Complicaciones Complicaciones gastrogastro--intestinalesintestinales
Toxicidad de la RadioterapiaToxicidad de la Radioterapia
2º Simposio GICOR2º Simposio GICOR
Luis A. Pérez Luis A. Pérez RomasantaRomasantaInstituto Instituto GalegoGalego de Medicina Técnicade Medicina TécnicaHospital do Hospital do MeixoeiroMeixoeiroVIGOVIGO
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Toxicidad GI por radioterapiaToxicidad GI por radioterapiaToxicidad GI por radioterapia
1. Efectos GI de la xerostomía2. Esofagitis3. Gastritis4. Pancreatitis5. Enfermedad hepática inducida por la Rx (RILD)6. Enteritis7. Proctitis
1.1. Efectos GI de la Efectos GI de la xerostomíaxerostomía2.2. EsofagitisEsofagitis3.3. GastritisGastritis4.4. PancreatitisPancreatitis5.5. Enfermedad hepática inducida por la Enfermedad hepática inducida por la RxRx (RILD)(RILD)6.6. EnteritisEnteritis7.7. ProctitisProctitis
Gastroenterology 1994;107:632
Efectos gastro-intestinales de la xerostomía
Efectos Efectos gastrogastro--intestinales intestinales de la de la xerostomíaxerostomía11
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Problemas GI secundarios a xerostomía
Problemas GI secundarios a Problemas GI secundarios a xerostomíaxerostomía
Disfagia
Disfunción motilidad esofágica
Esofagitis – Reflujo GE
Gastritis
Pancreatitis
DisfagiaDisfagia
Disfunción motilidad esofágicaDisfunción motilidad esofágica
EsofagitisEsofagitis –– Reflujo GE Reflujo GE
GastritisGastritis
PancreatitisPancreatitis
Dig. Dis. 1991; 9:210-218 - AmAm J J MedMed. 1991 Jun;90:701. 1991 Jun;90:701
Protectores gástricos en RadioterapiaProtectores gástricos en RadioterapiaEstudios clínicosEstudios clínicos
EsofagitisEsofagitisEsofagitis22
GastritisGastritisGastritis33
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Protectores gástricosProtectores gástricosSituaciones clínicasSituaciones clínicas
�� EsofagitisEsofagitis radioradio--inducidainducida�� Reflujo Reflujo gastrogastro--esofágicoesofágico�� DispepsiaDispepsia�� Gastritis por AINESGastritis por AINES�� Gastritis radioGastritis radio--inducidainducida�� Ulcera gástrica tras Ulcera gástrica tras esofagectomíaesofagectomía
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EsofagitisEsofagitis radioradio--inducidainducida
� RT de tumores torácicos � Alta incidencia en QT+RT (Tox. Limitante de dosis)� Frecuentemente asociada a candidiasis� Síntomas:
� disfagia � odinofagia (10-14 días)
� Histopatología:� cambios degenerativos � falta de organización epitelial � necrosis� infiltración lifocitaria
�� RT de tumores torácicos RT de tumores torácicos �� Alta incidencia en Alta incidencia en QT+RTQT+RT ((ToxTox. Limitante de dosis). Limitante de dosis)�� Frecuentemente asociada a Frecuentemente asociada a candidiasiscandidiasis�� Síntomas:Síntomas:
�� disfagia disfagia �� odinofagiaodinofagia (10(10--14 días)14 días)
�� HistopatologíaHistopatología::�� cambios degenerativos cambios degenerativos �� falta de organización epitelial falta de organización epitelial �� necrosisnecrosis�� infiltración infiltración lifocitarialifocitaria
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
EsofagitisEsofagitis radioradio--inducidainducidaHistopatologiaHistopatologia
Clin Cancer Res 1999;5:3970
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EsofagitisEsofagitis radioradio--inducidainducidaEndoscopiaEndoscopia
Radiotherapy and Oncology 2001;58:273-278
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EsofagitisEsofagitis radioradio--inducidainducidaTratamientoTratamiento
� Nutrición (Gastrostomía)� Alivio sintomático. Analgésicos tópicos. � Sucralfato� Antagonistas de calcio si espasmos� Inhibidores de la bomba de protones si RGE� Antifúngicos (Fluconazol 100mg/día x 14d)� Tratamiento profiláctico efectivo?
�Amifostina� rhGM-CSF
�� Nutrición (Nutrición (GastrostomíaGastrostomía))�� Alivio sintomáticoAlivio sintomático. . Analgésicos tópicosAnalgésicos tópicos. . �� SucralfatoSucralfato�� Antagonistas de calcio si espasmosAntagonistas de calcio si espasmos�� Inhibidores de la bomba de protones si RGEInhibidores de la bomba de protones si RGE�� AntifúngicosAntifúngicos ((FluconazolFluconazol 100mg/día x 14d)100mg/día x 14d)�� Tratamiento profiláctico efectivo? Tratamiento profiláctico efectivo?
�� AmifostinaAmifostina�� rhGMrhGM--CSFCSF
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EsofagitisEsofagitis radioradio--inducidainducidaSucralfatoSucralfato –– Ensayos clínicosEnsayos clínicos
Autor Referencia
n Fármacos Eficacia Toxicidad
McGinnis WL JCO 1997;15:1239
97 Sucralfato vs.
Placebo
No diferencias
Abandono del tratamiento 40% vs 4% Toxicidad gastrointestinal 58% vs 14% (P > .0001)
Sur RK Acta Oncol 1994;33:61
80 Sucralfato vs.
Alginato
Mayor alivio sintomático Menor tiempo de cicatrización de úlceras
Meredith R IJROBP 1997;37:275
106 Sol. Triple* + Sucralfato
vs. Sol. Triple
No diferencias
* Solución Triple: antiácido, difenhidramina y lidocaina viscosa
Belka C. Strahlenther Onkol. 1998 Jun;174(6):333-4
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EsofagitisEsofagitis radioinducidaradioinducida¿Por qué no es útil el ¿Por qué no es útil el sucralfatosucralfato??
Taal BG, et al. Assessment of sucralfate coating by sequential scintigraphicimaging in radiation-induced esophageal lesions.
…”These findings suggest that the inability of sucralfate to alleviate irradiation-induced odynophagia may be related to insufficient duration of adherence of this compound to damaged esophageal mucosa.”
Gastrointest Endosc 1995 Feb;41(2):109-14
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EsofagitisEsofagitis –– ProfilaxisProfilaxisAmifostina Amifostina –– Estudios fase IIIEstudios fase III
42% vs. 4%42% vs. 4%P=0P=0,001,001
RT vs. RT vs. RT+EthyolRT+Ethyol IVIV340mg/m2/d340mg/m2/d
146146AntonadouAntonadou D.D.SeminSemin RadRad OncolOncol 2002;12(1S1):502002;12(1S1):50--88I J R O B P 2001;51:915I J R O B P 2001;51:915--2222
P P n.sn.s..RCT vs.RCT vs.RCT+EthyolRCT+Ethyol IV IV 200 200 mgmg/m2/d/m2/d
SenzerSenzer N.N.SeminSemin OncolOncol 2002;29(6S19):382002;29(6S19):38--4141
70% 70% vsvs 43%43%P P n.sn.s..
RCT vs.RCT vs.RCT+EthyolRCT+Ethyol IV IV 740 740 mgmg/m2//m2/semsem
6060LeongLeong SS et al.SS et al.J J ClinClin OncolOncol. 2003;21(9):1767. 2003;21(9):1767--7474
8/15 vs. 3/188/15 vs. 3/18p = 0,061p = 0,061
84.4% 84.4% vsvs38.9% 38.9% P
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EsofagitisEsofagitis –– ProfilaxisProfilaxisAmifostina Amifostina –– Estudios fase IIIEstudios fase III
31% vs. 7,4% 31% vs. 7,4% p=0p=0,03 *,03 *
RCT vs.RCT vs.RCT+EthyolRCT+Ethyol500mg/3d500mg/3d
5353KomakiKomaki RRSeminSemin RadRad OncolOncol2002;12(1S1):462002;12(1S1):46--99
74% vs. 36%74% vs. 36%RCT vs.RCT vs.RCT+EthyolRCT+Ethyol340mg/m2/d340mg/m2/d
4545AntonadouAntonadou D D (fase II (fase II randomrandom))SeminSemin RadRad OncolOncol2002;12(1S1):502002;12(1S1):50--88
EsofagitisEsofagitiscrónicacrónica
EsofagitisEsofagitisagudaaguda
DiseñoDiseñonnRef.Ref.
* Administración de morfina* Administración de morfina
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EsofagitisEsofagitisrhGMrhGM--CSF CSF v.ov.o. . (disuelto en glicerol)(disuelto en glicerol)
52%52%Grado 3 Grado 3 →→ Grado 0/1Grado 0/1sin parar RTsin parar RT
Fase IIFase II3636KoukourakisKoukourakis MIMIClinClin CancerCancer Res. 1999;5:3970Res. 1999;5:3970--6 6
RespuestaRespuestaEfectoEfectoDiseñoDiseñonnRef.Ref.
EsofagitisEsofagitisNaproxenoNaproxeno v.ov.o. . (375 (375 mgmg/12h)/12h)
Sin diferenciasSin diferenciasEsofagitisEsofagitisFase IIIFase III2626Soffer EE Soffer EE Dig Dis Sci. Dig Dis Sci. 1994;39:6551994;39:655--60.60.
RespuestaRespuestaEfectoEfectoDiseñoDiseñonnRef.Ref.
800 µg of rhGM-CSF in 5 ml of water - dissolve in 20 ml 95% glycerol. 6 ml of the solution should be taken p.o. - stayin a supine position for 10 min and try to avoid swallowing. During the next 30-min period, the patient should avoidintake of any food or fluid. The procedure stated above should be repeated four times within 4–5 h.
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Reflujo Reflujo gastrogastro--esofágico (RGE)esofágico (RGE)
� Factores de riesgo en pacientes sometidos a RT:� Xerostomía� Sonda nasogástrica� Condiciones oncológicas: obstrucción gástrica, encamamiento, ascitis.
� Clínica - Complicaciones:� Pirosis� Disfagia� Sangrado� Laringitis crónica� Neumonía por aspiración
�� Factores de riesgo en pacientes sometidos a RT:Factores de riesgo en pacientes sometidos a RT:�� XerostomíaXerostomía�� Sonda Sonda nasogástricanasogástrica�� Condiciones oncológicas: obstrucción gástrica, Condiciones oncológicas: obstrucción gástrica, encamamientoencamamiento, ascitis., ascitis.
�� Clínica Clínica -- Complicaciones:Complicaciones:�� PirosisPirosis�� DisfagiaDisfagia�� SangradoSangrado�� Laringitis crónicaLaringitis crónica�� Neumonía por aspiraciónNeumonía por aspiración
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RGERGE¿Influye la ¿Influye la xerostomíaxerostomía??
Korsten MA, et al. Chronic xerostomia increases esophageal acid exposure
and is associated with esophageal injury.
CONCLUSIONS:Chronic xerostomia may predispose to esophagealinjury, at least in part, by decreasing the clearance of acid from the esophagus and altering 24-hour intraesophageal pH. Esophageal injury is a previously unreported complication of long-term salivary deficiency.
Am J Med 1991;90:701
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RGERGE¿influye la sonda ¿influye la sonda nasogástricanasogástrica??
Tumores estadio IV de oro-hipofaringe. T to. concomitante de quimio-radioterapia.
SNG GFP
n 40 50
Fallo mecánico 32/40 7/50
Infección de la herida - 2/50
Neumonía por aspiración 21 6
Peso/Indice Masa Corporal No diferencias
Imagen corporal Peor Mejor
Mov ilidad Peor Mejor
Calidad de v ida Peor Mejor
SNG: Sonda nasogástrica; GFP: Gastrostom ía fluoroscópica percutánea.
Magne N, et al. Comparison between nasogastric tube feeding and percutaneousfluoroscopic gastrostomy in advanced head and neck cancer patients. Eur Arch Otorhinolaryngol
2001;258:89-92
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RGERGETratamientoTratamiento
Tratamiento a corto plazo con inhibidores de la bomba de protones,
antagonistas de los receptores H2 y procinéticos para los síntomas similares a
los de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y enfermedad por reflujo
negativa por endoscopía
(Revisión Cochrane)van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J
Conclusiones de los revisores:… las drogas antisecretoras probablemente sean eficaces parael tratamiento empírico de los síntomas de RGE y para el tratamiento de la ERNE y además… los IBPs son superiores a los ARH2s para el tratamiento
empírico de los síntomas típicos de RGE.
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DispepsiaDispepsiaTratamiento empíricoTratamiento empírico
Tratamiento de la dispepsia(Revisión Cochrane)
Delaney BC, Innes MA, Deeks J, Wilson S, Oakes R, Moayyedi P, Hobbs FDR, Forman D
Conclusiones de los revisores:
Los IBPs son eficaces para el tratamiento de la dispepsiaen estos ensayos, que pueden no haber excluido de forma adecuada a los pacientes con enfermedad porreflujo gastroesofágico.
La eficacia relativa de los ARH2 y los IBP es incierta.
La investigación endoscópica temprana puede beneficiar a algunos pacientes con dispepsia.
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DispepsiaDispepsiaDispepsiaDispepsia no ulcerosano ulcerosa
Intervenciones farmacológicas para la dispepsia no
ulcerosa (Revisión Cochrane)Soo S, Moayyedi P, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D
RRR: Reducción del Riesgo Relativo
Fármacos N. ensayos
N. pacientes
RRR IC 95% p
Procinéticos 12 829 50% 30%/65%
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Gastritis por Gastritis por AINEsAINEs
�� MisoprostolMisoprostol�� 800 800 ug/dug/d fuefue superior a 400 superior a 400 ug/dug/d en la en la prevenciprevencióónn de de úúlceraslceras ggáástricasstricas (RR=0.17 (RR=0.17
y RR=0.39 y RR=0.39 respectivamenterespectivamente, p=0.0055). , p=0.0055). �� No se No se apreciaprecióó unauna relacirelacióónn dosisdosis respuestarespuesta parapara ulcerasulceras duodenalesduodenales. . �� OcasionOcasionóó diarreadiarrea, , significativamentesignificativamente mmááss a 800 a 800 ug/dug/d queque a 400 a 400 ug/dug/d (p=0.0012). (p=0.0012). �� ÚÚniconico agenteagente capazcapaz de de reducirreducir laslas complicacionescomplicaciones ulcerosasulcerosas ((perforaciperforacióónn, ,
hemorragiahemorragia y y obstrucciobstruccióónn))
�� H2RAsH2RAs�� ((dosisdosis standard) standard) efectivasefectivas en en reducirreducir el el riesgoriesgo de de úúlceralcera duodenal (RR=0.36; 95% duodenal (RR=0.36; 95%
CI: 0.18CI: 0.18--0.74) 0.74) peropero no de no de úúlceralcera ggáástricastrica (RR=0.73; 95% CI:0.50(RR=0.73; 95% CI:0.50--1.09). 1.09).
�� H2RAs H2RAs dosisdosis dobledoble e e IBPsIBPs�� ReducenReducen el el riesgoriesgo de de úúlceralcera duodenal y duodenal y úúlceralcera ggáástricastrica (RR=0.44; 95% CI:0.26(RR=0.44; 95% CI:0.26--
0.74 and RR=0.40;95% CI;0.320.74 and RR=0.40;95% CI;0.32--0.51 0.51 respectivamenterespectivamente) ) �� MejorMejor toleradostolerados queque misoprostolmisoprostol
Prevención de las úlceras gastroduodenales inducidas
por AINEs (Cochrane Review)
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Gastritis radioGastritis radio--inducidainducida
Radiother Oncol 1988;13:61-8 Acta Oncol 1988;27:123-9 Radiology 1975;117:135-40
•• Toxicidad agudaToxicidad aguda•• Estudios histopatológicosEstudios histopatológicos (Gastroenterology 1954;27:1) (Gastroenterology 1954;27:1)
•• Estudios funcionalesEstudios funcionales (JAMA 1939;112:1429)(JAMA 1939;112:1429)
•• Toxicidad crónicaToxicidad crónica•• Estudios experimentales animales Estudios experimentales animales ((AmAm J J RoentgenolRoentgenol 1944;10:1938)1944;10:1938)
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Gastritis radioGastritis radio--inducidainducidaCaracterísticasCaracterísticas
�� IirradiaciónIirradiación de linfomas, ganglios parade linfomas, ganglios para--aórticos, tumores aórticos, tumores gástricos y estómago gástricos y estómago traspuestotraspuesto tras cirugía esofágicatras cirugía esofágica
�� Clínica:Clínica:�� Dispepsia, anemia, HDA. Dispepsia, anemia, HDA. ((≅≅ recurrencia neoplásica) recurrencia neoplásica) �� Curso progresivo, sin respuesta al tratamiento médicoCurso progresivo, sin respuesta al tratamiento médico..
�� Radiología:Radiología:�� ulceración pilórica/bulbar, contracciones irregulares del antro,ulceración pilórica/bulbar, contracciones irregulares del antro,
engrosamiento de la mucosaengrosamiento de la mucosa duodenal duodenal ppostost--bulbarbulbar y estenosisy estenosis((Radiology 1975;117:135Radiology 1975;117:135))
�� Endoscopia:Endoscopia:�� ulceración, gastritis hemorrágica, fragilidad de la mucosa, ulceración, gastritis hemorrágica, fragilidad de la mucosa,
engrosamiento y congestión de pliegues gástricosengrosamiento y congestión de pliegues gástricos((EndoscopyEndoscopy 1979;11:1631979;11:163--55)) (Gastroenterology 1954;27:1) ((Gastroenterology 1954;27:1) (AmAm J J ClinClin OncolOncol. 1989;12:34) . 1989;12:34)
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ToleranciaTolerancia
65654545EstómagoEstómago
TD 50/5TD 50/5TD 5/5TD 5/5Dosis en Dosis en GyGy
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Gastritis radioGastritis radio--inducidainducidaFactoresFactores
Cosset JM, et al.Radiother Oncol 1988;13:61
Acta Acta Acta Acta OncolOncolOncolOncol. 1988;27:123. 1988;27:123. 1988;27:123. 1988;27:123
516 pacientes; EORTC trials H2 y H5 Est. I y II enfermedad de Hodgkin supra-diafragmático Irradiación infra-diafragmática, DT = 40Gy Lesiones crónicas gastro-intestinales.
N Complicación
25 Ulceras en estómago o duodeno
2 Gastritis severa
6 Obstrucción o perforación de intestino delgado
3 Ulceración + obstrucción
Total = 36 (7%)
Laparotomía
Si No p
11,5% 2,7%
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Gastritis radioGastritis radio--inducidainducidaTratamiento noTratamiento no--quirúrgicoquirúrgico
� Tratamiento médico� ARH2 dosis doble� IBP� Sucralfato� Antiácidos
� Acido amino-caproico Dig Dis Sci 1997;42:982� Alimentación parenteral� Electrocoagulación láser
� Argon Plasma Coagulator (Gastrointest Endosc 2000;51(4 Pt 1):498)
�� Tratamiento médicoTratamiento médico�� ARHARH22 dosis dobledosis doble�� IBPIBP�� SucralfatoSucralfato�� AntiácidosAntiácidos
�� AcidoAcido aminoamino--caproicocaproico Dig Dig DisDis SciSci 1997;42:9821997;42:982�� Alimentación Alimentación parenteralparenteral�� Electrocoagulación láser Electrocoagulación láser
�� Argon Plasma Coagulator (Argon Plasma Coagulator (GastrointestGastrointest EndoscEndosc 2000;51(4 Pt 1):498) 2000;51(4 Pt 1):498)
Gastroenterol Clin Biol 1988;22:232-4
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Gastritis radioGastritis radio--inducidainducidaTratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
� Tipo de cirugía: � resección gástrica con gastro-yeyunostomía
� Indicaciones:� perforación
� hemorragia
� obstrucción
� dolor intratable
� formación de fístula
� imposibilidad de descartar recurrencia
�� Tipo de cirugía: Tipo de cirugía: �� resección gástrica con resección gástrica con gastrogastro--yeyunostomíayeyunostomía
�� Indicaciones:Indicaciones:�� perforaciónperforación
�� hemorragiahemorragia
�� obstrucciónobstrucción
�� dolor intratabledolor intratable
�� formación de fístulaformación de fístula
�� imposibilidad de descartar recurrenciaimposibilidad de descartar recurrencia
Am J Surg 1977;134:314-7
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Ulcera gástrica tras Ulcera gástrica tras esofagectomíaesofagectomía
�� 12/62 (estudio 12/62 (estudio endoscópicoendoscópico))�� La RT La RT postoppostop. no aumenta la incidencia. no aumenta la incidencia�� Las úlceras tras RTLas úlceras tras RT
�� En la parte superiorEn la parte superior�� Más precocesMás precoces�� No asociadas a No asociadas a esofagitisesofagitis cervicalcervical�� Asociadas a gastritisAsociadas a gastritis
J Gastroenterol Hepatol. 2001;16:137-41
Terapia de soporteTerapia de soporteTerapia de soporte
Radioterapia deabdomen superior
Radioterapia deRadioterapia deabdomen superiorabdomen superior
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Tratamiento de soporteconvencional
Tratamiento de soporteTratamiento de soporteconvencionalconvencional
NutriciónEvaluación nutricional pre-tratamiento
Peso semanal
Tratamiento precoz de la deshidratación
Procinéticos (profilaxis antiemética)
Hemograma semanal
Profilaxis ulcerosa: anti-H2 o IBP
Soporte emocional
NutriciónNutriciónEvaluación nutricional Evaluación nutricional prepre--tratamiento tratamiento
Peso semanalPeso semanal
Tratamiento precoz de la deshidrataciónTratamiento precoz de la deshidratación
ProcinéticosProcinéticos (profilaxis antiemética)(profilaxis antiemética)
HemogramaHemograma semanalsemanal
Profilaxis ulcerosa: Profilaxis ulcerosa: antianti--H2 o IBPH2 o IBP
Soporte emocionalSoporte emocional
Pancreatitis por radiaciónPancreatitis por radiaciónPancreatitis por radiación44
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Efectos agudos de la radioterapia pancreática
Efectos agudos de la radioterapia Efectos agudos de la radioterapia pancreáticapancreática
Elevación transitoria de enzimas hepáticos
Hiperamilasemia leve y transitoria
Hipoinsulinemia
Intolerancia leve a la glucosa
Pancreatitis (sin significación clínica)
Elevación transitoria de enzimas hepáticosElevación transitoria de enzimas hepáticos
HiperamilasemiaHiperamilasemia leve y transitorialeve y transitoria
HipoinsulinemiaHipoinsulinemia
Intolerancia leve a la glucosaIntolerancia leve a la glucosa
Pancreatitis (sin significación clínica)Pancreatitis (sin significación clínica)
J Surg Oncol 1987;34:43-52 Clin Chem. 1986;32:609-10
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Pancreatitis crónica por radioterapia
Pancreatitis crónica por Pancreatitis crónica por radioterapiaradioterapia
Dolor abdominalEpisodios de pancreatitis agudaPseudoquiste pancreáticoEstenosis conducto biliar comúnObstrucción de la vena esplénicaEstenosis duodenalDiabetes mellitusEsteatorrea – asociada a enteritis (Digestion 1979;19:134)
Dolor abdominalDolor abdominalEpisodios de pancreatitis agudaEpisodios de pancreatitis agudaPseudoquistePseudoquiste pancreáticopancreáticoEstenosis conducto biliar comúnEstenosis conducto biliar comúnObstrucción de la vena esplénicaObstrucción de la vena esplénicaEstenosis duodenalEstenosis duodenalDiabetes Diabetes mellitusmellitusEsteatorreaEsteatorrea –– asociada a enteritis asociada a enteritis (Digestion 1979;19:134)(Digestion 1979;19:134)
..
6-20 años tras RT6-20 años tras RT
Anatomía PatológicaDaño vascularEdemaFibrosisInfiltrado inflamatorioHialinización de islotesFocos de necrosis
Acta Med Acad Sci Hung. 1980;37:183-90.
Necropsias en asintomáticos
Gastroenterology 1993;105:905-9
Enfermedad hepática por la radiación (RILD)Enfermedad hepática Enfermedad hepática por la radiación (RILD)por la radiación (RILD)55
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Causas de alteraciones en las PFH en pacientes con cáncer
Toxicidad de agentes citotóxicos por la radiaciónde las medicaciones de soporte
Hepatopatía inducida por la NPTInfiltración tumoral hepáticaHepatitis infecciosa: viral o fúngicaSepsisSíndrome Budd-Chiari (oclusión de la VCI o VH)
por hipercoagulabilidadpor obstrucción tumoral
Enfermedad injerto-contra-huesped en el TMOSíndrome paraneoplásico
síndrome de Stauffer en carcinoma renal (↑FA + ↑ T protrombina) HemolisisHepatopatía congestivaEnfermedad hepática no relacionada con el cáncer
Causas de alteraciones en las PFH en pacientes con cáncer
Toxicidad de agentes citotóxicos por la radiaciónde las medicaciones de soporte
Hepatopatía inducida por la NPTInfiltración tumoral hepáticaHepatitis infecciosa: viral o fúngicaSepsisSíndrome Budd-Chiari (oclusión de la VCI o VH)
por hipercoagulabilidadpor obstrucción tumoral
Enfermedad injerto-contra-huesped en el TMOSíndrome paraneoplásico
síndrome de Stauffer en carcinoma renal (↑FA + ↑ T protrombina) HemolisisHepatopatía congestivaEnfermedad hepática no relacionada con el cáncer
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RILDClínicaRILDRILDClínicaClínica
Ascitis no maligna
No ictericia (BRB < 2mg/dL)
Elevación de enzimas hepáticosFosfatasa alcalina [↑ > (x2)]Transaminasas*
Aparición: 2-16 semanas tras RTCurso subagudo
Ausencia de enf. maligna progresiva
Ascitis no malignaAscitis no maligna
No ictericia (BRB < 2mg/No ictericia (BRB < 2mg/dLdL))
Elevación de enzimas hepáticosElevación de enzimas hepáticosFosfatasaFosfatasa alcalina [alcalina [↑↑ > (x2)]> (x2)]TransaminasasTransaminasas**
Aparición: 2Aparición: 2--16 semanas tras RT16 semanas tras RTCurso Curso subagudosubagudo
Ausencia de Ausencia de enfenf. maligna progresiva. maligna progresiva* En pacientes con hepatocarcinoma (RILD no-clásico)
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Obstrucción de la vena cava suprahepática(Budd-Chiari)Toxicidad hepática por quimioterapia Enfermedad veno-oclusiva hepática (TMO)
Dolor e ictericia, curso agudo
Obstrucción de la vena cava Obstrucción de la vena cava suprahepáticasuprahepática((BuddBudd--ChiariChiari))Toxicidad hepática por quimioterapia Toxicidad hepática por quimioterapia
Enfermedad Enfermedad venoveno--oclusiva hepática (TMO)oclusiva hepática (TMO)
Dolor e ictericia, curso agudoDolor e ictericia, curso agudo
PatologíaPatologíaPatología
Enfermedad veno-oclusivaCongestión venosa centro-lobular; congestión sinusoidalFibrosis sinusoidalAfectación de pequeños vasos: fibrosis subendotelial y de la adventicia de la vena centro-lobular.
Enfermedad Enfermedad venoveno--oclusivaoclusivaCongestión venosa centroCongestión venosa centro--lobular; congestión sinusoidallobular; congestión sinusoidalFibrosis sinusoidalFibrosis sinusoidalAfectación de pequeños vasos: fibrosis Afectación de pequeños vasos: fibrosis subendotelialsubendotelial y de la y de la adventicia de la vena centroadventicia de la vena centro--lobular.lobular.
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Factores de riesgoFactores de riesgo
� Enfermedad hepática previa� Cirrosis� Hepatitis crónica
� Quimioterapia (Linfoma gástrico)� Tumor hepatobiliar primario vs. Metástasis hepáticas
� Sexo ♂
�� Enfermedad hepática previaEnfermedad hepática previa�� CirrosisCirrosis�� Hepatitis crónicaHepatitis crónica
�� Quimioterapia (Linfoma gástrico)Quimioterapia (Linfoma gástrico)�� Tumor Tumor hepatobiliarhepatobiliar primario vs. Metástasis primario vs. Metástasis hepáticas hepáticas
�� Sexo Sexo ♂♂
� Mortalidad : 50%�� Mortalidad : 50%Mortalidad : 50%
Dawson LA y colbs. IJROBP 2002
Cheng JCH y colbs. IJROBP 2002
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
ToleranciaRILD 2-6 sem tras RT
ToleranciaToleranciaRILD 2RILD 2--6 6 semsem tras RTtras RT
HaddadHaddad et al. IJROBP 1983;9:1313et al. IJROBP 1983;9:1313--9925 25 GyGy ((+QT+QT))100%100%
Cheng JCH,Cheng JCH, IJROBP 2002;54:156IJROBP 2002;54:156--16216228 28 GyGyD mediaD mediaRussellRussell AHAH I J R O B P 1993;27:117I J R O B P 1993;27:117--232333 33 GyGyVol. 100%Vol. 100%
DawsonDawson y y colbscolbs.. SemSem RadiatRadiat OncolOncol 2001200190 90 GyGy33%33%♥♥
DawsonDawson y y colbscolbs. . SemSem RadiatRadiat OncolOncol 2001200131 31 GyGy100%100%♥♥
DawsonDawson y y colbscolbs. IJROBP 2002. IJROBP 20024343♠♠ GyGy3131♠♠ GyGyD media*D media*
RefRefTD 50%TD 50%TD 5%TD 5%
Ref.Ref.TD 50%TD 50%TD 10%TD 10%
DawsonDawson y y colbscolbs. . SemSem RadiatRadiat OncolOncol 2001200147 47 GyGy66%66%♥♥
EmamiEmami et al. IJROBP 1991et al. IJROBP 199140 40 GyGy30 30 GyGy100%100%
Ref.Ref.TD 50%TD 50%TD 5%TD 5%VolumenVolumen
[♥ Irradiación uniforme] [* Volumen umbral = 25%] [♠♠ Dosis en fracciones de 1,5 Gy b.i.d.]
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NTCP NTCP –– Modelo LymanModelo Lyman
Lawrence TSLawrence TSIJROBP 1992IJROBP 1992
0,690,69
Cheng y Cheng y colbscolbs. . IJROBP 2002IJROBP 200243430,260,260,400,40DawsonDawson y y colbscolbs. . IJROBP 2001IJROBP 20014242
39*39*0,160,160,07*0,07*
0,940,940,78*0,78*
BurmanBurman y y colbscolbs. . IJROBP 1991IJROBP 199140400,150,150,320,32
DawsonDawson y y colbscolbs. . IJROBP 2002IJROBP 200243,3 43,3 ♠♠0,180,181,11,1RefRefTD 50TD 50mmnn
♠♠ Dosis en fracciones de 1,5 Gy b.i.d. *Tumor hepatobiliar primario
n = parámetro de efecto volumen; m = pendiente de la curva dosis-respuesta; TD50 = Dosis de tolerancia del 50% con una distribución uniforme de la dosis
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GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
ActuaciónActuaciónDiagnóstico � Exploración física: signos de ascitis
� Paracentesis diagnóstica: descartar malignidad � Monitorizar:
� Peso y balance hídrico � Fosfatasa alcalina � Transaminasas � Albúmina � Pruebas de coagulación � Urea, glucosa, iones
Terapeútico � Paracentesis evacuadora (sólo en pacientes sintomáticos) � Diuréticos: Furosemida, Espironolactona � Vitamina K (monitorizar actividad de protrombina) � Lactulosa oral � Mantener albuminemia > 2,5 g/dL (si es preciso, infusión
parenteral o nutrición parenteral) � Corticoides? si elevación marcada de transaminasas � Protección gástrica: Omeprazol (EFG)
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1897 – 20041897 – 2004
En1897, 2 años después del descubrimiento de
los rayos-x por Roentgen, se describió por
primera vez la lesión intestinal inducida por la
radiación
EnteritisEnteritisEnteritis66
ProcitisProcitisProcitis77
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Tolerancia Tolerancia
80805555RectoRecto
60604545ColonColon
65654545IntestIntest. delgado. delgado
TD 50/5TD 50/5TD 5/5TD 5/5Dosis en Dosis en GyGy
Emami B, Lyman J, Brown A, et al. Tolerance of normal tissue to
therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:109–122.
Emami B, Lyman J, Brown A, et al. Tolerance of normal tissue to
therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:109–122.
D D –– d d -- VV
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EnteropatíaEnteropatía agudaagudaFisiopatologíaFisiopatología
Radiación Células proliferantesCriptas intestinales
Repoblación
Retracción de vellosidades�Superficie absortiva
Alteración de la motilidad
STOP
Malabsorción-Diarrea
Ulceración - InflamaciónTranslocación bacterianaBacteriemia - Sepsis
Muerte Muerte clonogénicaclonogénica 5cGy5cGy--1Gy1GyApoptosisApoptosis
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IncidenciaIncidencia
2-5%(0,5-37%)
de pacientes que reciben irradiación abdómino-pélvica
2-5%(0,5-37%)
de pacientes que reciben irradiación abdómino-pélvica
20-50%de pacientes que reciben quimio-radioterapia pélvica
20-50%de pacientes que reciben quimio-radioterapia pélvica
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SSííntomas de ntomas de proctocolitisproctocolitisUrgenciaUrgenciaDiarreaDiarreaTenesmoTenesmoMoco rectalMoco rectalDolor anoDolor ano--rectal rectal SangradoSangrado
SSííntomas de enteritisntomas de enteritisnnááusea, vusea, vóómitosmitosanorexiaanorexiaccóólico abdominallico abdominaldefecacidefecacióón frecuenten frecuentediarrea acuosadiarrea acuosamalabsorcimalabsorcióónn
grasagrasalactosalactosasales biliaressales biliaresVitVit. B. B1212
2-3 semanas del inicio de la RT
ClínicaClínica
Am J Med. 1993;95:397Am J Med. 1993;95:397
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Enteritis agudaEnteritis aguda
� Diagnóstico - Laboratorio�� Diagnóstico Diagnóstico -- LaboratorioLaboratorio
Pruebas de laboratorioSS, Urea, electrolitosEvaluación nutricionalCultivo de hecesGrasas en heces
Pruebas de laboratorioSS, Urea, electrolitosEvaluación nutricionalCultivo de hecesGrasas en heces
No indi
cado
No indi
cado
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Enteritis agudaEnteritis aguda
� Diagnóstico radiológico�� Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico
Simple de abdomenInespecíficaÍleo, niveles
Tránsito intestinal baritadoSignos específicos
TCObstrucciónAbscesoFístula
ECOApendicitis
Simple de abdomenInespecíficaÍleo, niveles
Tránsito intestinal baritadoSignos específicos
TCObstrucciónAbscesoFístula
ECOApendicitis
No indi
cado
No indi
cado
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Enteritis agudaEnteritis aguda
� Endoscopia�� EndoscopiaEndoscopia
EdemaInflamaciónUlceración
EdemaInflamaciónUlceración
� Biopsia�� BiopsiaBiopsia
Hiperemia, edemaInfiltrado inflamatorio Acortamiento de vellosidades Abscesos en criptas Mucosa adelgazada
Hiperemia, edemaInfiltrado inflamatorio Acortamiento de vellosidades Abscesos en criptas Mucosa adelgazada
No indi
cado
No indi
cado
No indi
cado
No indi
cado
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Alcian blue periodic acid–Schiff staining of paraffin-embedded, formalin-fixed tissue.
GASTROENTEROLOGY 2004;126:796–808
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
VideoVideo capsulecapsule endoscopyendoscopy
Rev Rev EspEsp EnfermEnferm Dig. 2004;96:132Dig. 2004;96:132--7.7.
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Enteritis agudaEnteritis aguda� Evaluación general�� Evaluación generalEvaluación general
patrón normal de eliminación características de la diarrea
Duración - frecuenciatipo de hecesflatulencia
estado nutricional pesohábitos nutricionaleshidratación
exploración físicacoloración (anemia)abdomen doloroso e hiperactivomasa palpableregión perianal
estado general (IK)
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Enteritis agudaEnteritis aguda� Evaluación – Factores predisponentes�� Evaluación Evaluación –– Factores predisponentesFactores predisponentes
� Relacionados con el paciente� Edad� Obesidad� Enfermedad inflamatoria
intestinal IJROBP 2000; 46: 995� Enfermedades
vasculares:� Hipertensión� Diabetes� Arteriosclerosis
� Relacionados con el tratamiento� QT concomitante� QT tras enteritis radio-
inducida previa (recall)� Cirugía previa� Dosis y fraccionamiento � Tamaño y extensión
tumoral � Volumen de intest. delgado� Braquiterapia
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Enteritis agudaEnteritis aguda
� Evaluación – Clasificación�� Evaluación Evaluación –– ClasificaciónClasificación
Diarrea no complicadaCTC grado 1-2Sin factores de riesgo
Diarrea complicadaCTC grado 3-4Dolor cólico Emesis ≥ grado 2↓ PSFiebreSepsisNeutropeniaSangradoDeshidratación
JCO 2004;22:2918JCO 2004;22:2918
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Enteritis agudaEnteritis aguda
� Evaluación – Enteritis complicada�� Evaluación Evaluación –– Enteritis complicadaEnteritis complicada
Diagnóstico diferencial (Diarrea hemorrágica)Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano – Enterocolitis infecciosa (inmunodeprimidos)CMVTBCE. coliCampylobacterSalmonellaColitis pseudomembranosa (Clostridium difficile)Enfermedad inflamatoria intestinalColitis isquémica
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Enteritis agudaEnteritis aguda
� Tratamiento (enteritis no complicada)�� Tratamiento (enteritis no complicada)Tratamiento (enteritis no complicada)
antidiarreicos (loperamida) Gut 1993;34:476analgésicos (opiáceos)espasmolíticosantieméticossecuestradores biliares South Med J. 1987;80:1259
Con afectación rectalesteroides tópicosenemas de sucralfato
Dieta:lactosaalcoholsuplementos hiperproteicos
8-10 vasos “Gatorade”Comidas frecuentesRegistro
DeposicionesSíntomas alarmantes
Suprimir QT
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Tratamiento habitualTratamiento habitual
• Loperamida (Fortasec®)• Dosis inicial: 2 caps. (4 mg) po / 4 horas, • Dosis mantenimiento: 1 caps. (2 mg) po tras cada dps. • Dosis total diaria < 16 caps.
• Dipirona + Escopolamina (Buscapina compositum®) • 1-2 grag. po / 8 horas.
• Filicol (Efensol®)• Dosis: 2-3 sobres (6-9 g) po / día
• Triamcinolona enema (Proctosteroid®)• 1-2 aplic. / día después de la evacuación
• Crema barrera perianal
• Loperamida (Fortasec®)• Dosis inicial: 2 caps. (4 mg) po / 4 horas, • Dosis mantenimiento: 1 caps. (2 mg) po tras cada dps. • Dosis total diaria < 16 caps.
• Dipirona + Escopolamina (Buscapina compositum®) • 1-2 grag. po / 8 horas.
• Filicol (Efensol®)• Dosis: 2-3 sobres (6-9 g) po / día
• Triamcinolona enema (Proctosteroid®)• 1-2 aplic. / día después de la evacuación
• Crema barrera perianal
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Control de la diarreaControl de la diarreaMD MD AndersonAnderson 33--stepssteps programprogram ((QT+RTQT+RT en Recto)en Recto)
+ Morfina+ Morfina(liberación retardada + rescate)(liberación retardada + rescate)
>3dep/día>3dep/día33
LoperamidaLoperamida 1c/6h1c/6h(1/2h antes de las comidas y antes de dormir)(1/2h antes de las comidas y antes de dormir)
>3dep/día>3dep/día22LoperamidaLoperamida 1c/12h1c/12h>3dep/día>3dep/día11
IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys 2000:48(2000:48(supplsuppl):225 ():225 (AbstractAbstract 228)228)
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Enteritis agudaEnteritis aguda
� Tratamiento (enteritis complicada)�� Tratamiento (enteritis complicada)Tratamiento (enteritis complicada)
Ingreso hospitalarioIngreso hospitalarioExamen físico abdominalExamen físico abdominalOctreotideOctreotideLíquidos Líquidos ivivAB (AB (fluorquinolonafluorquinolona))Análisis de heces, Análisis de heces, hemogramahemograma, bioquímica, bioquímicaInterrumpir RT/QTInterrumpir RT/QT
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Enteritis agudaEnteritis aguda
� Nutrición�� NutriciónNutrición
productos sin lactosabajo contenido graso poca fibra dieta elemental¿glutamina?nutrición parenteral
productos sin lactosabajo contenido graso poca fibra dieta elemental¿glutamina?nutrición parenteral
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DietaDietaComidas desaconsejadasComidas desaconsejadas�� Leche y derivados lLeche y derivados láácteos, excepto yogur cteos, excepto yogur
(mejor enriquecidos con (mejor enriquecidos con lactobaciloslactobacilos), cuajada ), cuajada y queso curado. y queso curado.
�� Pan y cereales integrales Pan y cereales integrales
�� Frutos secos Frutos secos
�� Grasas y alimentos fritosGrasas y alimentos fritos
�� Fruta fresca y fruta secaFruta fresca y fruta seca
�� LentejasLentejas
�� Vegetales crudos; Vegetales crudos; brocolibrocoli, coliflor, guisantes, coliflor, guisantes
�� Pasteles Pasteles
�� Palomitas, patatas fritas y Palomitas, patatas fritas y pretzelspretzels. .
�� Condimentos fuertes o picantes Condimentos fuertes o picantes
�� Chocolate, cafChocolate, caféé, te y bebidas con cafe, te y bebidas con cafeíína. na.
�� Alcohol y tabaco.Alcohol y tabaco.
Comidas recomendadasComidas recomendadas�� Suplementos nutricionales libres de lactosa Suplementos nutricionales libres de lactosa
�� Pescado, pollo y carne cocida, asada al horno Pescado, pollo y carne cocida, asada al horno o a la parrillao a la parrilla
�� Bananas, compota de Bananas, compota de manzadamanzada, manzanas , manzanas peladas, zumos de manzana y uva. peladas, zumos de manzana y uva.
�� Pan blanco y tostadas. Pan blanco y tostadas.
�� Macarrones, fideos, pasta en general. Macarrones, fideos, pasta en general.
�� Patatas (cocidas, asadas o purPatatas (cocidas, asadas o puréé) )
�� Vegetales cocidos, blandos (puntas de Vegetales cocidos, blandos (puntas de espespáárragos, zanahorias, espinacas, calabaza). rragos, zanahorias, espinacas, calabaza).
�� Queso curado, huevos, mantequilla de Queso curado, huevos, mantequilla de cacahuete, cuajada y yogur (BIO).cacahuete, cuajada y yogur (BIO).
Otras recomendaciones Otras recomendaciones Otras recomendaciones Otras recomendaciones • Tomar la comida a temperatura ambiente • Beber 3000 cc de líquidos al día. • Eliminar el gas de las bebidas bicarbonatadas antes de ingerirlas• Comenzar una dieta baja en residuos el primer día de la RT
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Ensayos clínicosEnsayos clínicos
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Ensayos clínicosEnsayos clínicos
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Profilaxis de enteritisProfilaxis de enteritisEstudios con NutrientesEstudios con Nutrientes
EstEst. precl. preclíínicosnicosArgininaArgininaJ J SurgSurg Res 1998;74:149Res 1998;74:149J J SurgSurg Res 2000;89:121Res 2000;89:121
EstEst. precl. preclíínicosnicosProbióticosProbióticos((LactobaciloLactobacilo))
ClinClin RadiolRadiol 1988;39:4351988;39:435
EstEst. preclínicos. preclínicosGlutaminaGlutaminaCancerCancer 1990;66:621990;66:62Arch Arch SurgSurg 1990;125:10401990;125:1040NutrNutr HospHosp 1996;11:1671996;11:167AdvAdv BiosciBiosci 1994;94:2011994;94:201J J SurgSurg Res 2000;89:121Res 2000;89:121J J ParenterParenter EnteralEnteral NutrNutr 1990;14(4 1990;14(4 Suppl):106SSuppl):106S--108S.108S.
Fase IIFase II--IIIIIIDietas elementalesDietas elementalesJpnJpn J J ParenterParenter EnteralEnteral NutrNutr 1978;21:5731978;21:573ClinClin RadiolRadiol 1980;31:131980;31:13ClinClin RadiolRadiol 1980;31:191980;31:19ArchArch SurgSurg 1986;121:8791986;121:879AmAm J J ClinClin OncolOncol 1998;21:5731998;21:573
Enteritis Enteritis crónicacrónica
EnteritisEnteritisagudaaguda
NutrienteNutrienteRef.Ref.
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GlutaminaGlutamina--ArgininaArginina
� Prevención de la translocación bacteriana J Surg Res 1990; 48:1; The Lancet 1993;341:1363; J Surg Res 1998;74:149
� Aumento en altura y número de vellosidadesNutr Hosp 1996;11:167; J Surg Res 1998;74:149
� Prevención de atrofia intestinal en intestino sanoJ Surg Res 2002; 89:121-125
�� Prevención de la Prevención de la translocacióntranslocación bacteriana bacteriana J J SurgSurg Res 1990; 48:1; Res 1990; 48:1; TheThe LancetLancet 1993;341:1363; J 1993;341:1363; J SurgSurg Res 1998;74:149Res 1998;74:149
�� Aumento en altura y número de Aumento en altura y número de vellosidadesvellosidadesNutrNutr HospHosp 1996;11:167; J 1996;11:167; J SurgSurg Res 1998;74:149Res 1998;74:149
�� Prevención de atrofia intestinal en Prevención de atrofia intestinal en intestino sanointestino sanoJ J SurgSurg Res 2002; 89:121Res 2002; 89:121--125125
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InvestigaciónInvestigación
�� ““Los factores de crecimiento Los factores de crecimiento hematopoyético han convertido a la hematopoyético han convertido a la mucosa del aparato digestivo en órgano mucosa del aparato digestivo en órgano limitante de dosis con QT y RT”limitante de dosis con QT y RT”
�� “… necesidad urgente de modular la “… necesidad urgente de modular la toxicidad gtoxicidad g--i y las respuestas reparativas”i y las respuestas reparativas”
HauerHauer--JensenJensen M. et al: M. et al: BowelBowel InjuryInjury: : CurrentCurrent andand EvolvingEvolving ManagementManagement StrategiesStrategiesSemSem RadiatRadiat OncolOncol 2003;13:3572003;13:357
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Profilaxis de enteritisProfilaxis de enteritisSucralfatoSucralfato oraloral
No efectivo?No efectivo?SucralfatoSucralfato vs. vs. placeboplacebo3434
120120
VallsValls A, et al.A, et al.Med Med ClinClin 1991;96:4491991;96:449MedMed ClinClin 1999;113:6811999;113:681
ProctitisProctitis
No efectivoNo efectivo
SucralfatoSucralfato vs. vs. placeboplacebo
338338KneeboneKneebone A et al.A et al.I J R O B P 2001;51:628I J R O B P 2001;51:628
No efectivoNo efectivoSucralfatoSucralfato vs. vs. placeboplacebo
123123MartensonMartenson JAJAJ J ClinClin OncolOncol. 2000;18:1239. 2000;18:1239--4545
EfectivoEfectivoEfectivoEfectivoSucralfatoSucralfato vs. vs. placeboplacebo
7070HenrikssonHenriksson R et al.R et al.J J ClinClin OncolOncol 1992;10:9691992;10:969AmAm J J MedMed. 1991 ;91(2A):151S. 1991 ;91(2A):151S--157S. 157S.
EfectivoEfectivoEfectivoEfectivoSucralfatoSucralfato vs. vs. placeboplacebo
5151HenrikssonHenriksson R et al.R et al.EurEur J J GynaecolGynaecol OncolOncol. 1990;11:299. 1990;11:299
Enteritis Enteritis crónicacrónica
EnteritisEnteritisagudaaguda
DiseñoDiseñonnRef.Ref.
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Profilaxis de enteritis Profilaxis de enteritis Estudios clínicos y preclínicosEstudios clínicos y preclínicos--CitoprotectoresCitoprotectores
preclínicopreclínicoSOD SOD TransferTransfer. genética. genéticaJ J GastrointestGastrointest SurgSurg. 2003;7:229. 2003;7:229--3535
preclínicopreclínicoVitVit A A -- VitVit EEDisDis Colon Colon RectumRectum 1995;38:7161995;38:716RadiatRadiat MedMed 1997;15:11997;15:1AnnAnn SurgSurg 1995;222:5041995;222:504Life Life SciSci. 2000;66:1905 . 2000;66:1905 Dig Dig DisDis SciSci 1992;37:2051992;37:205
preclínicopreclínicoAmifostinaAmifostinaIntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys 1986;12:2111986;12:211DisDis Colon Rectum1995;38:716Colon Rectum1995;38:716CancerCancer 1994;74:23791994;74:2379
Fase I Fase I (enema)(enema)
Fase IIIFase IIIAmifostinaAmifostinaSemSem RadiatRadiat OncolOncol 2002;12:812002;12:81CancerCancer 1992;69:28201992;69:2820IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys. 1992;22:799. 1992;22:799IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys 1993; 26: 4071993; 26: 407
preclínicopreclínicoTirizaladTirizaladAnnAnn SurgSurg 1992;216:4171992;216:417IntInt J J RadiatRadiat BiolBiol 1998;73:2191998;73:219
preclínicopreclínicoRibosaRibosa--cisteínacisteínaDisDis Colon Colon RectumRectum 1995;38:7161995;38:716DisDis Colon Colon RectumRectum 1993;36:6811993;36:681
Fase III (crFase III (cróónica)nica)SODSODIJROBP 2004;59(5)IJROBP 2004;59(5)
ProctitisProctitisEnteritisEnteritisFármacoFármacoRef.Ref.
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Profilaxis de enteritisProfilaxis de enteritisEstudios preclínicos Estudios preclínicos -- CitoquinasCitoquinas
MejorMejoríía a enteropatenteropatííaacrcróónicanica
ReparaciReparacióón de n de tejidostejidos
PlaquetasPlaquetasTGFTGF--ββββββββBr J Cancer 1997;75:1454Int J Cancer 2000;86:53Gastroenterology 2000;119:1286
Bloqueo de ILBloqueo de IL--6 6 ↓↓↓↓↓↓↓↓inflamaciinflamacióónn
InflamaciónInflamaciónMuscularMuscularILIL--66Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58:427
ILIL--7 R “null” mas 7 R “null” mas sensiblessensibles
Proliferación Proliferación linfocitoslinfocitos--TT
M.OM.O..ILIL--77J Immunol 2001;166:2923
Protección de Protección de criptascriptas
MacrófagosMacrófagosILIL--11Radiat Res 1990;123:112Cancer Res1991;51:2280
QuimioQuimio --protecciónprotección
Inhibe Inhibe apoptosisapoptosisEstromaEstromaILIL--1515Gastroenterology 1996;111:1706
↑↑↑↑↑↑↑↑ supervivencia supervivencia tras RTtras RT
Protección de Protección de stemstem--cellcell
M.OM.O..ILIL--1111Blood 1994;83:33 int. J Cancer 1995;62:356Stem Cells 1996;14:452Lab Invest 1996;75:33
Bloqueo TNFBloqueo TNF--ααααααααProPro--inflamatoriainflamatoriaCelsCels. . inflamatoriasinflamatorias
TNFTNF--ααααααααIJROBP 2004;58:427
ExperimentoExperimentoAcciónAcciónOrigenOrigenFactorFactorRef.Ref.
TGFTGF: : TransformingTransforming GrowthGrowth Factor; Factor; TNFTNF: Tumor Necrosis Factor: Tumor Necrosis Factor
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Profilaxis de enteritisProfilaxis de enteritisEstudios preclínicos Estudios preclínicos -- CitoquinasCitoquinas
↑↑↑↑↑↑↑↑ Supervivencia tras Supervivencia tras RTRT
HipófisisHipófisisGHGHActa Oncologica 1998;37:179Dig Dis Sci 1999;44:2350J Surg Res 1999;85:66Rev Esp Enferm Dig. 1998;90:353Rev Esp Enferm Dig. 1998;90:163
ProtecciProteccióón intestinaln intestinalCrecimiento Crecimiento mucosa intestinalmucosa intestinal
HígadoHígadoInsulinInsulin--LikeLike
GFGF--11
Scand J Gastroenterol 1997;32:1118J Nutr. 2003;133:2109J Gastroenterol Hepatol2000;15:1132
QuimioQuimio protecciónprotección↓↓↓↓↓↓↓↓ apoptosisapoptosisIntestinoIntestinoGLPGLP--22Cancer Res 2001;61:687J Surg Res 2000;91:77
↓↓↓↓↓↓↓↓apoptosisapoptosis
Mucosa y endotelioMucosa y endoteliomúltiplemúltipleFGFFGF--2 (2 (bFGFbFGF))Radiat Res 1998;150:204
Science 2001;293:293Am J Physiol 1999;39:G249
↓↓↓↓↓↓↓↓apoptosisapoptosismúltiplemúltipleFGFFGF--1 (1 (aFGFaFGF))Radiat Res 1998;150:204Science 2001;293:293
↓↓↓↓↓↓↓↓apoptosisapoptosismúltiplemúltipleVEGFVEGFRadiat Res 1998;150:204Science 2001;293:293
↑↑↑↑↑↑↑↑ supervivencia tras supervivencia tras RTRT
↑↑↑↑↑↑↑↑ proliferaciproliferacióón de n de stemstem--cellcell
FibroblastosFibroblastosKGFKGF--1 (FGF1 (FGF--7)7)
KGFKGF--2 (FGF2 (FGF--10)10)
Cancer Res 1998;58:933Radiat Res 1997;148:248
ExperimentoExperimentoAcciónAcciónOrigenOrigenFactorFactorRef.Ref.
GLPGLP: : GlucagonGlucagon--likelike PeptidePeptide; ; KGFKGF: : KeratinocyteKeratinocyte GrowthGrowth FactgorFactgor; FGF: ; FGF: FibroblastFibroblast GrowthGrowth Factor; VEFG: Factor; VEFG: VasculoVasculo--endotelial endotelial GrowthGrowth FactorFactor
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Profilaxis de enteritisProfilaxis de enteritisEstudios preclínicos Estudios preclínicos -- CitoquinasCitoquinas
Antagonista del receptor Antagonista del receptor de NK1de NK1
NerviosNerviosNK1NK1Gen Pharmacol 1998;31:741
QuimiotaxisQuimiotaxisleucocitarialeucocitaria
EndotelioEndotelioICAMICAM--11
VCAMVCAM--11
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57:264
Antagonista del receptor Antagonista del receptor de la de la sustsust. P. P
NerviosNerviosSustancia PSustancia PInt J Radiat Biol 1998;74:625
Protección mucosa Protección mucosa intestinalintestinal
Mucosa Mucosa intestinalintestinal
ITFITFGastroenterology 2004;126:796
ProtecciProteccióón intestinaln intestinalInflamaciInflamacióónnMacrófagosMacrófagosMIPMIP--1a1aDig Dis Sci 2001;46:2608
TGFTGF--α, α, α, α, α, α, α, α, CTGF, CTGF, HGFHGF
Protección intestinalProtección intestinal↑↑↑↑↑↑↑↑ mitosismitosisMúltipleMúltipleEGFEGFSurgery. 1994;115:626
Protección mucosa Protección mucosa intestinalintestinal
NerviosNerviosNeurotensinaNeurotensinaEur Surg Res. 1992;24:77
MúltipleMúltipleCelsCels. T. TMCGF (ILMCGF (IL--3)3)Radiat Res 1995;142:12
ExperimentoExperimentoAcciónAcciónOrigenOrigenFactorFactorRef.Ref.
MIP: MIP: MacrophageMacrophage InflammatoryInflammatory ProteinProtein; CAM: ; CAM: CellCell AdhesionAdhesion MoleculeMolecule; ITF: Intestinal ; ITF: Intestinal TrefoilTrefoil Factor; HGF: Factor; HGF: HepatocyteHepatocyte GrowthGrowth Factor; NK: Factor; NK: NeurokininaNeurokininaCTGF: CTGF: ConnectiveConnective TissueTissue GrowthGrowth FactorFactor
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Tratamiento de enteritisTratamiento de enteritisAntiAnti--inflamatoriosinflamatorios
EfectivoEfectivoFase IIFase IISalazopirinaSalazopirina44Am J Am J GastroenterolGastroenterol. 1976;65:201. 1976;65:201
EfectivoEfectivoFase IIIFase III
Fase IIFase II
SulfasalazinaSulfasalazina8787RadiotherRadiother OncolOncol 2000;57:1252000;57:125StrahlentherapieStrahlentherapie 1972;143:6601972;143:660
ContraindicadoContraindicado
InefectivoInefectivo
Fase IIIFase III55--ASAASA
MesalazinaMesalazina
7373ClinClin OncolOncol 1993;5:191993;5:19RadiotherRadiother OncolOncol 1997;44:591997;44:59
ContraindicadoContraindicadoFase IIIFase IIIOlsalazinaOlsalazinaIJROBP 1996;35:299IJROBP 1996;35:299
Efectivo tópicoEfectivo tópicopreclínicopreclínicoTirilazadTirilazadIntInt J J RadiatRadiat Biol. 1998;73:219Biol. 1998;73:219Am J Am J SurgSurg. 1993;166:492. 1993;166:492
PreclínicoPreclínicoIndometacinaIndometacinaJ J SurgSurg OncolOncol 1992;49:2311992;49:231
No efectivoNo efectivoFase IIFase IIIbuprofenoIbuprofenoIJROBP 1979:5:2049IJROBP 1979:5:2049
↓↓↓↓↓↓↓↓ diarrea, dolor diarrea, dolor y flatulenciay flatulencia
Fase IIFase IIAspirinaAspirina28281010
Lancet 1975; 2:942Lancet 1975; 2:942J Can Assoc J Can Assoc RadiolRadiol. 1985;36:138. 1985;36:138
ResultadoResultadoEstudioEstudioFármacoFármaconnRef.Ref.
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Profilaxis de enteritis Profilaxis de enteritis Estudios clínicos y preclínicosEstudios clínicos y preclínicos--CitoprotectoresCitoprotectores
preclínicopreclínicoIndometacinaIndometacinaJ J SurgSurg OncolOncol 1992;49:2311992;49:231Am J Physiol. 1991;261(1 Pt 1):G145Am J Physiol. 1991;261(1 Pt 1):G145
Retrospectivo*Retrospectivo*cafeínacafeínaIJROBP 1994;30:411IJROBP 1994;30:411
Fase IIFase II--IIIIIIMisoprostolMisoprostolsupositoriossupositorios
preclínicopreclínicoProstaglandinasProstaglandinasProstaglandina E2Prostaglandina E2
EnprostilEnprostil
MisoprostolMisoprostol
RadiatRadiat Res 1983;96:393Res 1983;96:393SurgSurg GynecolGynecol ObstetObstet 1984;158:391984;158:39DigDig DisDis SciSci 1992; 37: 2051992; 37: 205--1414DigestionDigestion 1992;53:1011992;53:101RadiatRadiat Res 1994;137:405Res 1994;137:405AmAm J J GastroenterolGastroenterol 2000;95:19612000;95:1961
preclínicopreclínicoPentoxifilinaPentoxifilinaStrahlentherStrahlenther OnkolOnkol 1994;170:4151994;170:415IJROBP 1989;17:101IJROBP 1989;17:101
ProctitisProctitisEnteritisEnteritisFármacoFármacoRef.Ref.
*En pacientes con cáncer de *En pacientes con cáncer de cérvixcérvix
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Ensayos clínicos Ensayos clínicos –– TratamientoTratamientoInhibición pancreáticaInhibición pancreática
Efectos antitumorales y Efectos antitumorales y antiangiogénicosantiangiogénicos
Inhibición de la secreción y motilidad Inhibición de la secreción y motilidad gastrogastro--intestinalintestinal
Disminución del flujo sanguíneo intestinalDisminución del flujo sanguíneo intestinal
(NEJM 1996;334:246)(NEJM 1996;334:246)
↓↓↓↓↓↓↓↓ DiarreaDiarreaFase IIIFase IIIOctreotideOctreotide6161IJROBP 2000; 54:195IJROBP 2000; 54:195
PrevenciPrevencióón de n de lesiones agudas lesiones agudas
y cry cróónicasnicas
preclpreclííniconicoOctreotideOctreotideSurgSurg Forum 1993;44:150Forum 1993;44:150IJROBP 1999;45:1289IJROBP 1999;45:1289J J PharmacolPharmacol ExpExp TherTher 2001;297:352001;297:35
ResultadoResultadoEstudioEstudioFármacoFármaconnRef.Ref.
Estudios preclínicos: Estudios preclínicos: La reducción de la secreción La reducción de la secreción enzimáticaenzimática pancreáticapancreáticaatenúa la lesión radioatenúa la lesión radio--inducida en la mucosa intestinalinducida en la mucosa intestinalGastroenterologyGastroenterology 1967;53:923;1967;53:923;SurgSurg Forum 1967;18:387; Forum 1967;18:387; Proc Soc Exp Proc Soc Exp BiolBiol Med 1967;124:937; Med 1967;124:937; ArchArch SurgSurg 1970;101:586; 1970;101:586; Gastroenterology 1972;Gastroenterology 1972;62:796; 62:796; Cancer 1984;54:2396Cancer 1984;54:2396; Acta ; Acta RadiolRadiol OncolOncol 1985;24:555; 1985;24:555; Surgery 1992;112:587; Surgery 1992;112:587;
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Ensayos clínicos Ensayos clínicos –– Tratamiento Tratamiento OctreotideOctreotide
Yavuz MN, Yavuz AA, Aydin F, Can G, Kavgaci H.The efficacy of octreotide in the therapy of acute
radiation-induced diarrhea: a randomized controlled study.
IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys 2000; 54:195Phys 2000; 54:195--202202
OctreotideOctreotide 100 100 µµgg/8 h /8 h scscvs.vs.
DifenoxilatoDifenoxilato 10mg/d10mg/d
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
↑
↑
IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys 2000; 54:195Phys 2000; 54:195--202202
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
↑
↑
↑
IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys 2000; 54:195Phys 2000; 54:195--202202
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Enteritis agudaEnteritis agudaOctreotideOctreotide (análogo de (análogo de somatostatinasomatostatina))
Baillie-Johnson HR.
Octreotide in the management of treatment-related diarrhoea.
Anticancer Drugs 1996;7(S1):11-5
Octreotide appears to have a major therapeutic effect in the management of diarrhoea related to cancer therapy. This effect is seen in the acute diarrhoea following radiation therapy and chemotherapy, and also in late radiation enteritis. As well as providing improved symptom control, early treatment can prevent potentially important morbidity in patients who are vulnerable to infection and fluid loss.
EfectosEfectos•• ↑↑ absorciabsorcióón intestinal de electrolitosn intestinal de electrolitos•• ↓↓ secrecisecrecióón intestinal de electrolitosn intestinal de electrolitos•• Prolonga el tiempo de trProlonga el tiempo de tráánsitonsito•• Disminuye el flujo sanguDisminuye el flujo sanguííneo mesentneo mesentééricorico
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Estudios Estudios prepre--clínicos clínicos Antiagregantes Antiagregantes -- AnticoagulantesAnticoagulantes
EfectivoEfectivo(aguda y cr(aguda y cróónica)nica)
preclpreclííniconicoHirudinHirudin((inhinh. Trombina). Trombina)
AmAm J J ClinClin PatholPathol 2000;114:3002000;114:300
EfectivoEfectivo(aguda y cr(aguda y cróónica)nica)
preclpreclííniconicoClopidogrelClopidogrelThrombThromb HaemostHaemost 2002;87:1222002;87:122
ResultadoResultadoEstudioEstudioFármacoFármaconnRef.Ref.
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
EnteropatíaEnteropatía crónicacrónicaFisiopatologíaFisiopatología
Radiación Células endotelialesModelo: “efecto indirecto”
Tejido conectivoModelo: “célula diana”IJROBP 2001;50:1105
Radiother Oncol 2002;63:129
Arteritis obliterativaTrombosis
IsquemiaNecrosis
Cambios crónicosCambios crónicosAlteraciones estructuralesAlteraciones estructurales•• Atrofia mucosaAtrofia mucosa•• Fibrosis Fibrosis -- EstenosisEstenosis•• Esclerosis vascularEsclerosis vascularAlteraciones funcionalesAlteraciones funcionales•• MalabsorciónMalabsorción•• HiposecreciónHiposecreción•• Bloqueo drenaje linfáticoBloqueo drenaje linfático•• Disfunción Disfunción neuromuscularneuromuscular•• Alt. MotilidadAlt. Motilidad ((sobrecrecimientosobrecrecimiento bacteriano)bacteriano)
Células clonogénicasModelo: “daño consecuente”Radiother Oncol 2001;61:223
¿¿ProteasasProteasas??RadiatRadiat ResRes 1956;4:3031956;4:303
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Modelo “célula diana”Modelo “célula diana”¿cuál es la célula diana?¿cuál es la célula diana?
EndotelioEndotelio
Células intersticiales Células intersticiales de de CajalCajal
Marcapasos intestinalMarcapasos intestinal
MiofibroblastosMiofibroblastossubepitelialessubepiteliales(lámina propia)(lámina propia)Marcapasos Marcapasos VilliVilli
Fibras de músculo Fibras de músculo liso*liso*
FibrocitosFibrocitos((submucosasubmucosa))
Fibras de músculo lisoFibras de músculo liso
MuscularMuscularSubmucosaSubmucosa y y Lámina propiaLámina propia
VasosVasos
PatholPathol Res Res PracPrac 1994;190:8511994;190:851
*Las fibras musculares son las principales formadoras de colágen*Las fibras musculares son las principales formadoras de colágeno intestinalo intestinal
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
EnteropatíaEnteropatía crónicacrónicaMecanismo molecularMecanismo molecular
RadiaciónRadiación RadicalesRadicaleslibreslibres
CTGFCTGFTGF TGF -- ββ11
Lesiones repetidasLesiones repetidas•• MecánicasMecánicas•• Metabólicas (Metabólicas (ProteasasProteasas))•• InfecciosasInfecciosas•• InmunológicasInmunológicas•• OtrasOtras
FibrosisFibrosisSíntesis de colágenoSíntesis de colágeno
Alt. Estructural/funcional*Alt. Estructural/funcional*Fallo IntestinalFallo Intestinal
ClínicaClínica
RetroalimentaciónRetroalimentación
++
++
IFNIFN--γγ
IFNIFN--γγ
IFNIFN--γγ
TGF TGF –– ββ11↑↑FibrosisFibrosisProPro--inflamatoriainflamatoriaAmAm J J PatholPathol 1998;153:15311998;153:1531IJROBP 1998;42:169IJROBP 1998;42:169CancerCancer 2002; 95:11512002; 95:1151RadiatRadiat Res. 2004;161:299Res. 2004;161:299Am J Am J PhysiolPhysiol GastrointestGastrointest Liver Liver PhysiolPhysiol2004;287:G8752004;287:G875
*En el intestino no irradiado*En el intestino no irradiado((IntInt J J RadiatRadiat BiolBiol 2003;79:437)2003;79:437)
CTGFCTGFConnectiveConnective TissueTissueGrowtGrowt FactorFactorIJROBP 2003;56:561IJROBP 2003;56:561
CTGFCTGF
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
EnteropatíaEnteropatía crónicacrónicaCurso temporalCurso temporal
9 m9 m10,5 m10,5 m18 m18 m
RectorragiaRectorragiaTenesmoTenesmoObstrucciónObstrucciónPerforaciónPerforación
ActaActa ChirChir BelgBelg. 1995;95(4 Suppl):190. 1995;95(4 Suppl):190
EstenosisEstenosisUlceraciónUlceración
Adherencias serosasAdherencias serosas
Lesiones tardíasLesiones tardíasLesiones precocesLesiones precoces
Hum Hum PatholPathol. 1996;27:774. 1996;27:774
EnfermedadEnfermedadlentamentelentamenteprogresiva en progresiva en > 50% de los > 50% de los pacientespacientesLancet. 1985;1(8440):1257Lancet. 1985;1(8440):1257
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
IncidenciaIncidencia
�� Incidencia “cruda”: nº total de pacientes tratados Incidencia “cruda”: nº total de pacientes tratados (5%)(5%)�� Incidencia actuarial: nº supervivientes en un momento Incidencia actuarial: nº supervivientes en un momento
dado dado (19% a 5 años)(19% a 5 años)
¿¿QuèQuè ponemos en el denominador?ponemos en el denominador?
RT RT postoppostop CaCa. Rectal . Rectal –– Incidencia actuarial 5 añosIncidencia actuarial 5 años•• Diarrea crónica: Diarrea crónica: 1919--40%40%•• Obstrucción intestino delgado: Obstrucción intestino delgado: 99--30%30%
IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys 1994; 28:5971994; 28:597IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys. 1999;43:817Phys. 1999;43:817
RadiotherRadiother OncolOncol 1994; 32:1161994; 32:116
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
� Diagnóstico clínico�� Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico
dolor abdominal cólicodiarrea crónica (hemorrágica)deposición frecuenteesteatorreapérdida de pesonáusea y vómitos6 sem -3 años tras radioterapiacurso crónico y progresivo
EnteropatíaEnteropatía crónicacrónica
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
EnteropatíaEnteropatía crónicacrónica
� Complicaciones�� ComplicacionesComplicaciones
obstrucción intestinal (dolor cólico)perforación intestinal
dolor agudoperitonismosepsis
fistulizacióndefecación vaginalneumaturia
hemorragia severa
Desca
rtar
Desca
rtar
recidiv
a tum
oral
recidiv
a tum
oral
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
ProctopatíaProctopatía crónicacrónica
�� HematoqueciaHematoquecia�� UrgenciaUrgencia�� TenesmoTenesmo�� AnemiaAnemia�� Curso recurrenteCurso recurrente
� Diagnóstico clínico�� Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico
Desca
rtar
Desca
rtar
recidiv
a tum
oral
recidiv
a tum
oral
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
EnteropatíaEnteropatía crónicacrónica
� Evaluación�� EvaluaciónEvaluación
Anemia - Sangre ocultaTests de malabsorción intestinalTránsito intestinal*TC abdominal*Colonoscopia (biopsia)
Objetivos:Objetivos:•• Evaluar pérdidas Evaluar pérdidas hemáticashemáticas•• Evaluar fisiopatologíaEvaluar fisiopatología
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Enteropatía crónicaEnteropatíaEnteropatía crónicacrónica
� Evaluación�� EvaluaciónEvaluación
Diagnóstico diferencialObstrucción intestinalTumor gastrointestinalDiverticulitisPerforaciónS. Sobrecrecimiento bacteriano
Diagnóstico diferencialObstrucción intestinalTumor gastrointestinalDiverticulitisPerforaciónS. Sobrecrecimiento bacteriano
BrBr J J SurgSurg 1987; 74: 7421987; 74: 742 AmAm J J SurgSurg 1988;155: 5171988;155: 517 AmAm J J SurgSurg 2001; 182: 2372001; 182: 237DigDig DisDis SciSci 1992;37:10651992;37:1065
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
EnteropatíaEnteropatía crónicacrónica
� Evaluación (examen físico)�� Evaluación (examen físico)Evaluación (examen físico)
Pérdida de peso (malabsorción)Palidez (anemia)Palpación abdominal dolorosaSignos peritoneales (perforación)Masa palpable (plastrón inflamatorio) Ruidos intestinales hiperactivos (obstrucción) Tacto rectal doloroso y restos hemáticos (proctitis)
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
EnteropatíaEnteropatía crónicacrónica
� Biopsia�� BiopsiaBiopsia
Regeneración mucosaDegeneración endotelialTapones de fibrinaCélulas espumosas (foam cells) bajo la íntima (patognomónico) Fibrosis submucosaObliteración de pequeños vasos (isquemia). Isquemia mucosa; después submucosa y serosa. Necrosis isquémica, ulceración y fístula
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
EnteropatíaEnteropatía crónicacrónica
� Diagnóstico radiológico�� Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico
Signos radiológicosválvulas conniventes engrosadas
"thumbprinting"engrosamiento de la pared
separación de asasengrosamiento de los pliegues mucososulceración estenosis adherencias senos y fístulas
TC abdominal*engrosamiento de la pared
signo de la dianafijación de asas en la pelvisAustralasAustralas RadiolRadiol. 2003;47:450. 2003;47:450--2.2.
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Estenosis yeyunal
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Mujer de 31añosCáncer de cervix IB 2 años antes, RT 40-Gy + BTPérdida de pesoDiarreaCuadros pseudo-obstructivos
Pliegues engrosados (flechas)
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Enema opaco (doble contraste) Estrechamiento e irregularidad de contornos en colon transverso (flecha)
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Paredes intestinales engrosadas (flechas rectas) Aumento de partes blandas presacras (flechas curvas)
Rev Esp Enferm Dig. 1991;80:243Rev Rev EspEsp EnfermEnferm Dig. 1991;80:243Dig. 1991;80:243
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Fisiopatología y DiagnósticoFisiopatología y Diagnóstico
Pruebas radiológicasPruebas radiológicasTestTest del alientodel alientoCultivo jugo intestinalCultivo jugo intestinal
DiarreaDiarreaS. Asa ciega con S. Asa ciega con sobrecrecimientosobrecrecimientobacterianobacteriano
TestTest del alientodel alientoDiarreaDiarreaRecirculación de Recirculación de ácidos biliaresácidos biliares
ManometríaManometría intestinalintestinalPruebas radiológicasPruebas radiológicasTránsito isotópicoTránsito isotópico
MeteorismoMeteorismoEstreñimientoEstreñimientoDiarreaDiarrea
Alteración de la Alteración de la motilidadmotilidad
TestTest absorción lactosaabsorción lactosaTestTest SchillingSchillingGrasa fecalGrasa fecalTestTest permeabilidad mucosapermeabilidad mucosa
Intolerancia lactosaIntolerancia lactosaDéficit Déficit VitVit BB1212EsteatorreaEsteatorrea
Disfunción mucosaDisfunción mucosa
DiagnósticoDiagnósticoClínicaClínicaFisiopatologíaFisiopatología
SeminSemin RadiatRadiat OncolOncol 2003;13:3572003;13:357--7171
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Fisiopatología y TratamientoFisiopatología y Tratamiento
LoperamidaLoperamida, , OctreotideOctreotideAntibióticosAntibióticos
DiarreaDiarreaS. Asa ciegaS. Asa ciega
ColestiraminaColestiraminaDiarreaDiarreaRecirculación de Recirculación de acac. biliares. biliares
Analgésicos (opiáceos), Analgésicos (opiáceos), espasmolíticosespasmolíticosProcinéticosProcinéticosLaxantes (Laxantes (reblandecedoresreblandecedores))
Dolor cólicoDolor cólicoMeteorismoMeteorismoEstreñimientoEstreñimiento
Alteración de la motilidadAlteración de la motilidad
Corrección de Corrección de déficitsdéficits (Fe, B(Fe, B1212…)…)Dieta baja en grasasDieta baja en grasas--libre de lactosalibre de lactosaEnzimas pancreáticosEnzimas pancreáticosDieta elementalDieta elementalNPTNPT
Intolerancia Intolerancia lactosalactosaDéficit Déficit VitVit BB1212EsteatorreaEsteatorrea
Disfunción mucosaDisfunción mucosa
TratamientoTratamientoClínicaClínicaFisiopatologíaFisiopatología
SeminSemin RadiatRadiat OncolOncol 2003;13:3572003;13:357--7171
EN NIÑOS: EN NIÑOS: DietaDieta fraccionadafraccionada, , bajabaja en en residuosresiduos, , bajabaja en en grasasgrasas, , librelibre de gluten, de gluten, lecheleche y y derivadosderivados lácteoslácteos. .
Cancer. 1975;35:1167Cancer. 1975;35:1167
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
ProctopatíaProctopatía crónicacrónica� Tratamiento inicial�� Tratamiento inicialTratamiento inicial
Enemas de sucralfato
No No efectivoefectivo
PrevenciónPrevención
SucralfatoSucralfato vs. placebovs. placebo
8686O`BrienO`Brien PC et al.PC et al.RadiotherRadiother OncolOncol 1997;45:1171997;45:117
EfectivoEfectivoSucralfatoSucralfato Vs.Vs.
Esteroides + ASAEsteroides + ASA
3737KochharKochhar R et al.R et al.DigDig DisDis SciSci 1991;36:1031991;36:103
crónicacrónicaagudaagudaDiseñoDiseñonnRef.Ref.
Otros enemasAcidos grasos de cadena corta (Dis Colon Rectum 1999;42:788)Acido butírico (Lancet 2000;356:1232)5-ASA (Dig Dis Sci 1989;34:758) No efectivo
Otras medidas: tratamiento de la urgencia y frecuenciaLoperamidaFibra
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Proctopatía crónicaProctopatíaProctopatía crónicacrónica
� Tratamiento avanzado (hemorragia-úlcera)�� Tratamiento avanzado Tratamiento avanzado (hemorragia(hemorragia--úlcera)úlcera)Formalina Dis Colon Rectum 1996;39:196; Am J Gastroenterol 1986;81:44; Am J Surg
1999;177:396
Endoscopia intervencionistaArgon laser Gastrointest Endosc 1993; 39: 641
Nd:YAG laser Obstet Gynecol 1982;59(S6):65; Endoscopy 1996;28:497
BICAP (electrocoagulación) Gastrointest Endosc 1997;45: 20KTP laser Gastrointest Endosc 2000; 52: 353APC (argon plasma coagulator) IJROBP 2001;51:636
Vitamina E Gastroenterology 1999 ; 116 : A895Vitamina A Dis Colon Rectum. 2003;46:679HBO Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38: 619; Presse Med. 1999;28:1053; Am J Gastroenterol 1998; 93: 1700; Dis Colon Rectum 1993; 36: 962
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
EnteropatíaEnteropatía crónicacrónicaCirugíaCirugía
� Indicaciones:� perforación� hemorragia� obstrucción� formación de fístula� Malabsorción severa� Dolor intratable
�� Indicaciones:Indicaciones:�� perforaciónperforación�� hemorragiahemorragia�� obstrucciónobstrucción�� formación de fístulaformación de fístula�� MalabsorciónMalabsorción severasevera�� Dolor intratableDolor intratable
� Opciones quirúrgicas� Resección de asas� By-pass� Enterostomía� Estricturoplastia
�� Opciones quirúrgicasOpciones quirúrgicas�� Resección de asasResección de asas�� ByBy--passpass�� EnterostomíaEnterostomía�� EstricturoplastiaEstricturoplastia
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
CirugíaRecomendaciones
CirugíaCirugíaRecomendacionesRecomendaciones
Conservar todo lo posible – Disecar lo imprescindibleEvitar resección abdómino-perineal:
morbilidad 12-65%; mortalidad 0-13%Dificultad para identificar las asas dañadas (lesiones “out-field”)By-pass: menos mortalidad y dehiscenciaEnterostomía temporalResección: menos hemorragia, perforación y fístulizaciónAnastomosis con intestino sano (menor dehiscencia); “Stapler”?? Dilatación de estenosis (riesgo: perforación) Fístulas rectovaginales – Colostomía Simpatectomía presacra si dolor intratable
SurgSurg GynecolGynecol ObstetObstet 1976 Mar; 142: 3251976 Mar; 142: 325
AmAm J J SurgSurg 1986 Feb; 151: 2721986 Feb; 151: 272
DisDis Colon Colon RectumRectum 1991; 34: 8651991; 34: 865
AmAm SurgSurg 1992 Feb; 58: 1321992 Feb; 58: 132
Am J Surg. 2001;182:237Am J Surg. 2001;182:237
SurgerySurgery 1986 ;99: 1331986 ;99: 133
Archives Archives ofof SurgerySurgery 1983; 118: 9051983; 118: 905
DiseasesDiseases ofof thethe Colon Colon andand RectumRectum 1984;27: 891984;27: 89
BrBr J J SurgSurg. 1973;60:814. 1973;60:814--8.8.
SurgSurg ClinClin North Am.1991;71:977North Am.1991;71:977
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Enteropatía crónicaEnteropatíaEnteropatía crónicacrónica
� Nutrición�� NutriciónNutrición
Alimentos mal tolerados: Ricos en fibra peor que los que contiene grasas o lactosa
pan integral frutasbroccoli, berza, repolloensalada de lechuga alubias, lentejasnueces
SatnamSatnamSatnamSatnam SekhonSekhonSekhonSekhon, , , , ChronicChronicChronicChronic RadiationRadiationRadiationRadiation Enteritis: Enteritis: Enteritis: Enteritis: Women'sWomen'sWomen'sWomen's FoodFoodFoodFood TolerancesTolerancesTolerancesTolerances afterafterafterafter RadiationRadiationRadiationRadiationTreatmentTreatmentTreatmentTreatment forforforfor GynecologicGynecologicGynecologicGynecologic CancerCancerCancerCancer, JADA 100(8): 941, JADA 100(8): 941, JADA 100(8): 941, JADA 100(8): 941----943 (943 (943 (943 (AugustAugustAugustAugust 2000).2000).2000).2000).
DIETA• Baja en grasas • Baja en residuos• Libre de lactosa • Sin fibra insoluble
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Fallo intestinalReducción grave de la absorción intestinal requiriendo el aporte
de suplementos de macronutrientes y/o agua y electrolitos
Fallo intestinalFallo intestinalReducción grave de la absorción intestinal requiriendo el aporteReducción grave de la absorción intestinal requiriendo el aporte
de suplementos de de suplementos de macronutrientesmacronutrientes y/o agua y electrolitosy/o agua y electrolitos
Ann R Ann R CollColl SurgSurg Engl. 2000;82:198Engl. 2000;82:198
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Nutrición parenteral domiciliaria
Indicaciones
Nutrición Nutrición parenteralparenteral domiciliariadomiciliaria
IndicacionesIndicaciones
Diagnóstico de Fallo Intestinal con desnutrición o deshidrataciónDiagnóstico etiológico del Fallo IntestinalTratamiento previo fallido con nutrición enteralBuen estado general y capacidad de cooperaciónCircunstancias socio-familiares apropiadas
Nutrición Nutrición parenteralparenteral domiciliaria en domiciliaria en enteropatíaenteropatía por radiaciónpor radiaciónAm J Am J GastroenterolGastroenterol. 2002;97:662. 2002;97:662
NutrNutr Hosp. 2003;18:29Hosp. 2003;18:29Mayo Mayo ClinClin Proc. 1999;74:217Proc. 1999;74:217ClinClin NutrNutr 1999;18(suppl):491999;18(suppl):49
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Prevención médicaPrevención médica
PlanificaciPlanificacióón RTn RTFotones > 6MVFotones > 6MV
≥≥ 3 campos3 campos
PlanificaciPlanificacióón 3Dn 3D
Contraste en intestinoContraste en intestino
d = 180 d = 180 cGycGy
Vejiga llenaVejiga llena
PronoProno –– ““Belly boardBelly board””
IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys 1985;11:1379Phys 1985;11:1379IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys 1986; 12: 1565Phys 1986; 12: 1565Oncology 1988;2:21Oncology 1988;2:21IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys 1990;19:469 Phys 1990;19:469 IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys 1991;20:835Phys 1991;20:835IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys 1993;27:1051Phys 1993;27:1051RadiotherRadiother OncolOncol 1994;31:1101994;31:110ClinClin OncolOncol (R (R CollColl RadiolRadiol) 1995; 7: 188) 1995; 7: 188EurEur J Cancer. 1995;31A:1361J Cancer. 1995;31A:1361
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Prevención quirúrgicaPrevención quirúrgicaClips (localización del “boost”)
Mallas biodegradables (Dexon – Vicryl) Am J Clin Oncol 1988; 11: 25; J Pediatr Surg. 1994;29:917Dis Colon Rectum 1988;31:17;
Dis Colon Rectum 1989; 32: 628;
Cancer 1991;68:2545;
Arch Surg. 2000;135:1212
Expansores pélvicosSurg Clin North Am 1997;77:261; Eur J Surg Oncol. 2004;30:900.
Prótesis inflablesSurgery 1986;100:494
Omentopexia abdómino-pélvicaInt J Radiat Oncol Biol Phys 1984; 10: 55; Dis Colon Rectum. 1992;35:1157Radiother Oncol. 1994;33:269;
Sutura de la vejiga al sacro
Reconstrucción del peritoneo pélvicoDis Colon Rectum. 1992;35:897
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Pronóstico Pronóstico -- EnteritisEnteritis
�� Supervivencia a 5 años 36Supervivencia a 5 años 36--78%78%�� Factores de mal pronósticoFactores de mal pronóstico
�� Longitud de intestino funcional 45 años�� Nutrición Nutrición parenteralparenteral�� PerforaciónPerforación--FístulaFístula�� Lesión en ileonLesión en ileon�� Factores de riesgo vascularFactores de riesgo vascular
Dig Liver Dis. 2004;36:46; Dig Dig Liver Dis. 2004;36:46; Dig DisDis SciSci. 1992;37:1065; . 1992;37:1065; GynecolGynecol OncolOncol. 1991;43:270; Am J . 1991;43:270; Am J SurgSurg. 1988;155:517; . 1988;155:517; Lancet 1985;1(8440):1257; Lancet 1985;1(8440):1257; AmAm J J SurgSurg 2001; 182: 237; 2001; 182: 237; BrBr J J SurgSurg 1987; 74: 7421987; 74: 742
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Pronóstico Pronóstico -- ProctitisProctitisGrupo Características % Pronóstico
Grupo I Sangrado escaso 44 15% mortalidad
35% resolución 6 m
70% resolución 18m
5% cirugía
Grupo II Sangrado abundante
Transfusiones
36 25% mortalidad
Grupo III Sangrado abundante
Dolor
Disfunción intestinal
20 41% mortalidad
100% cirugía
Gilinsky NH, Burns DG, Barbezat GO, Levin W, Myers HS, Marks
IN. The natural history of radiation-induced proctosigmoiditis: an
analysis of 88 patients. Q J Med. 1983 Winter;52(205):40-53.
GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004
Ria de Vigo desde el Hospital do Meixoeiro