20. Liquidos y Reuqerimientos Hidricos

Fluidoterapia en

Pediatría

Dra. González I

UCIP- SAHUM

Objetivos

Conocer los aportes hidro-

electrolítico del niño

Calcular en base a sus

necesidades

Saber la corrección de los

trastornos electrolíticos en el

niño

Contenido

Fisiología del agua y electrolitos

Conceptos básicos

Necesidades hidro-electrolítica

Cálculo de la hidratación de

mantenimiento – balance hídrico

Composición de soluciones

Manejo de la Hipoglucemia

Trastornos del Na, K, Ca y Mg

Conclusiones

BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO

Mantenimiento de la

homeostasis

Ayuda a regular y mantener

la función celular

Control de la perfusión

celular

Mantiene el balance ácido

básico

Bockenkamp and Vyas, 2003


El mal manejo de los líquidos

ocasiona hipoosmolaridad o

hiperosmolaridad, lo cual

conduce a daño celular cerebral

Bockenkamp and Vyas, 2003


En los niños la capacidad

renal de dilución y

concentración de la orina

esta disminuida, lo cual

ocasiona balance hídrico

anormal. La capacidad para

diluir y concentrar la orina la

alcanza entre los 3 y 6

meses.Bockenkamp and Vyas, 2003

AGUA CORPORAL

Solvente universal

Todos los procesos

metabólicos celulares

Pardo y col, 1998

AGUA CORPORAL

Distribución

Intracelular

Extracelular

Intravascular o plasma

Extravascular o intersticial

Transcelular

Pardo y col, 1998

RELACIÓN AGUA INTRACELULAR Y

EXTRACELULAR

EDAD %H20

TOTAL cc

%LEC cc %LIC cc

RN 80 45 35

6M 70 30 40

1-2 A 60 25 35

5 A 60 20 40

Pardo y col, 1998

COMPOSICIÓN DE ELECTROLITOS EN

LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS

Electrolitos Liquido extracelular

meq/lt plasma

Liquido intracelular

(músculo) meq/lt

agua

Cationes

Sodio 140 +/- 10

Potasio 4 160

Calcio 8-11 3,3

Magnesio 2 26

Aniones

Cloro 104 +/-2

Bicarbonato 25 +/- 8

Fosfato 2 95

Sulfato 1 20

Ácidos orgánicos 6 -

Proteínas 13 55

Pardo y col, 1998

COMPOSICIÓN DE SOLUTOS

EN FLUIDOS CORPORALES

ORIGEN NA MMOL/LT K MMOL/LT CL MMOL/LT HCO3 MMOL/LT

Plasma 135-145 3,5-5 98-110 18-25

Liquido intersticial 145 4,1 117 27

Liquido intracelular 10 159 3 7

Saliva 10-25 20-35 10-30 2-10

Gástrico 20-80 5-20 100-150 0

Duodeno 140 5 80 0

Vías biliares 145 5 100 35

Yeyuno 130-150 5-10 100-130 10-20

Páncreas 140 5 75 115

Ileon 50-150 3-15 20-120 10-50

Colon 10-90 10-80 10-110 20-70

Sudor (normal) 10-30 3-10 10-35 0

Trasudado extracelular* 50-130 5-25 50-110 0

Quemaduras 140 5 110 20

*Incluye de 30 a 50 gramos de proteínas / litro.

Parsons y col, 2000

SOLUCIONES PARA REPOSICIÓN

Pérdidas GI Solución

Gástrica G 5% + Salina 0,45% + 30 mEq KCl

/ L

Duodenal 0,9% + 10 mEq KCl / L

Biliar Ringer Lactato

Pancreática Ringer Lactato + 40 mEq HCO3Na /

L

Ileon Ringer Lactato

Colon Salina 0,45% + 30 mEq KCl / L + 20

mEq HCO3Na / L

Parsons y col, 2000

BALANCE HÍDRICO

Ingestas: Medicamentos

Dieta

Fluidoterapia

Hemoderivados

Agua metabólica

Otros

Excretas: Pérdidas: Drenajes, SNG, etc.

Piel y pulmones: pérdidasinsensibles

Orina, vómitos, etc.

Pardo y col, 1998

FACTORES QUE DISMINUYEN

LOS REQUERIMIENTOS

Gases humidificados X 0.75

Parálisis X 0,7

ADH alta (IPPV o coma) X 0,7

Hipotermia -12% x ºC < 37ºC

Humedad ambiental alta X 0,7

Falla renal. X 0,3(+ GU)

Pearson 2002

FACTORES QUE AUMENTAN

LOS REQUERIMIENTOS

Actividad completa y

alimentación oral

X 1,5/ líquidos extras

Fiebre +12% x ºC >37 ºC

Temperatura ambiental >

31ºC

+30% x ºC

Hiper-ventilación X 1,2

RN pretérmino < 1,5 kgs. X 1,2

Lámpara radiante X 1,5

Fototerapia X 1,5

Quemadura día 1 + 4 % x 1% SCQ

Quemadura día 2 y mas +2% x 1% SCQ

Pearson 2002

CONSIDERACIONES EN EL

MANTENIMIENTO DE LÍQUIDOS

Sudoración Aumentar 10-25 cc/ 100 kcal

GEB

Fiebre 10-12 cc/kg por c/°C por

encima de 37°C

Hiperventilación Aumentar 10-60 cc/100 kcal

GEB

Hipertiroidismo Aumentar mantenimiento 25-

50%

Pérdidas GI o renales Medir y analizar pérdidas,

ajustar de acuerdo a la

terapia

Falla renal Mantenimiento = pérdidas

insensibles (300 cc/m2) +

eliminación urinaria (cc/cc)

Velásquez O, 2007

PERDIDAS DE AGUA

PERDIDAS INSENSIBLES.

Se pierde a través de la piel y pulmones.

Fuente variable de gasto hídrico.

Perdidas dependiente del peso y EG

PESO ( GRS ) PI ( ml/kg/día )

< 1000 grs 60 - 70

1.000 – 1.250 grs 50 - 65

1.251 – 1500 grs 30 - 45

1.501 – 1750 grs. 15 - 30

1.751 – 2.000 grs 15 - 20

PÉRDIDA INSENSIBLE EN PREMATUROS MENORES DE 2000 GRS

PERDIDAS DE AGUA

PESO GR PI ORINAS PERDIDAS

TOTALES

< 1000 GR 65 ( 100 ) 45 110 ( 145 )

1000-1250 55 ( 80 ) 45 100 ( 125 )

1251-1500 38 ( 60 ) 45 83 ( 105 )

<1500 17 ( 25 ) 45 62 ( 70 )

( ) AUMENTO EN CAMA DE CALOR RADIANTE.

PÉRDIDA DE LIQUIDOS EN INCUBADORA CERRADA.

BALANCE HÍDRICO: FÓRMULAS

SC: peso x 4 +7 / peso + 90 .

Perdidas insensibles : 400 a 600

cc x m2 SC x día

Agua metabólica 5 a 10 cc x Kg.

x día o 200 cc x m2 SC x día.

(Ingestas + Agua Metabólica) –

(Excretas + PI)

Pardo y col, 1998

BALANCE HÍDRICO: FÓRMULAS

GU: 1 – 2 cc/kg/h, 40-60 cc/h

GF: pañal sucio – pañal limpio /

peso / N° horas. VN: < 10

cc/kg/h

VN BH:

Otras edades: +/- 100

RN +/- 20

Pardo y col, 1998

REQUERIMIENTOS

FISIOLÓGICOS MÍNIMOS

La menor cantidad de agua que

el organismo es capaz de

manejar para mantener en

balance su medio interno y

prevenir el déficit.

Pardo y col, 1998

REQUERIMIENTOS HÍDRICOS

POR GRUPO ETARIO

Edad cc x kg x día

RN pretérmino 90-100?

RN a término 60-70

RN 4ta semana 150

Lactantes 120 - 150

Preescolares 80 - 100

Escolares 60 - 80

Adolescentes 30 - 50

Adultos 15 - 25

RNPT. NECESIDADES

HIDRICAS

PESO grs 1° DIA

cc/kg/día

2-5 DIAS

cc/kg/día

> 5 DIAS.

cc/kg / día

<1000 grs 100 140 150

1001-1250 80 - 100 120 150

1251-1500 80 100 – 120 150

1501-2000 65 - 80 100 150

> 2000 65– 80 100 150

NECESIDADES HÍDRICAS:

HOLYDAY - SÉQUART

Peso Líquidos en 24h Líquidos en cc/h

< 10 kg 100 cc/kg 4 cc/kg/h

10 – 20

kg

1000 cc + 50 cc/kg > 10

kg

40 cc/h + 2 cc/ (kg > 10

kg)/h

> 20 kg 1500 cc + 20 cc/kg > 20

kg

60 cc/h + 1 cc/ (kg > 20

kg)/h

Máximo ♂ 2500 cc

♀ 2000 cc

Velásquez O, 2007

FÓRMULAS PARA CALCULAR

LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO EN

NIÑOS

Según SC (> 10 kg):

1500-2000 cc/m2/día

Según pérdidas insensibles:

300 cc/m2 + eliminación urinaria

diaria

Velásquez O, 2007

Necesidades Calóricas

Edad Calorías (kcal/kg/día)

Prematuro 120 - 140

Lactantes 100 - 120

Pre-escolar 80 - 90

Escolar 70 - 80

Adolescente 60 - 70

Adulto 40 - 50

Gasto Calórico 1er año

Gasto kcal/kg/día %

Metabolismo basal* 55-75 48

Crecimiento * 15-20 16

Actividad física* 20-25 21

Acción dinámica de

los alimentos

10-12 8

Excretas 8-10 7

Total 100

Se basan en el cálculo de calorías *

Necesidades de CHO

Edad gr/kg/día

0-12 m 10-12

13 m – 3 a 10-12

4 – 12 a 8-10

13 – 15 a 7-10

FLUJO METABÓLICO:

Tenor de Glucosa

RN: 6-8 mg/kg/min

Niños: 4-6 mg/kg/min

Necesidades de Lípidos

Edad gr/kg/día

0 - 6 m 3-6

6 - 12 m 3-4

13 m – 3 a 3-3.5

3 – 12 a 2.5-3

Colesterol < ó = 300 mg/día, no más

Necesidades de Proteínas

Edad gr/kg/día

Neonatos 2,5 - 3

Lactantes 2 - 2,5

Niños 1,5 - 2

Adolescentes 0.8 – 2

Ruza, 2002

REQUERIMIENTO NORMAL DE

ELECTROLITOS

Electrolitos Requerimiento diario

Na 3-4 mEq/kg ó 30-50 mEq/m2

K 2-3 mEq/kg ó 20/40 mEq/m2

Cl 2-3 mEq/kg

Mg 0.25-0.5 mEq/kg

Ca

Lactante 300-400 mg/kg

Niños 100-200 mg/kg

Adolescentes 50-100 mg/kg

P

Lactante 1-1.5 mmol/kg

Niños 1 mmol/kg

Adolescentes 0.5-1 mmol/kg

Handbook of Parenteral Nutrition Children’s Hospital, Boston

Composición de Soluciones

Orales

Solución Na mEq/l Cl mEq/l K mEq/l Citrato

mEq/l

Glucosa

gr

Osmolari

dad

mmol/l

SRO

estándar

OMS

90 80 20 10 111 111

SRO nueva

OMS

75 65 20 10 75 245

Rehydralyte 90 80 20 30 2.5% 310

Rnfur 50 40 20 36 25 284

Pedialyte 45

Hidraplus 45

45 35 20 30 2.5% 250

Pedialyte 30

Hidraplus 30

30 30 20 28 5% 155

Agua de

arroz

90 20 30 80 2.5% -

Gatorade 23.5 < 1 17 - 2.5% 377

Coca cola 1.6 < 1 - 13.4 - 656

Velásquez O, 2007

Composición de las soluciones

parenterales

Solución Na mEq/l Cl mEq/l K mEq/l Acetato

mEq/l

Lactato Glucosa

gr

Osmoliri

dad

mmol/l

Dextrosa

5% en AD

- - - - - 5% 278

Dextrosa

5% en SS

38 38 - - - 5% -

Salina

Isotónica

0.9%

154 154 - - - - 308

Hartman o

Rnger

lactato

130 110 4 - 28 - 274

Solución

90,

polielectrol

ítica o

Pizarro

90 20 20 - 30 20 331

Velásquez O, 2007

CALCULO DE VELOCIDAD

DE GOTEO

1 cc = 20 gotas

1 gota = 3 microgotas

Gotas/min = volumen de

perfusión (cc) / duración de la

perfusión (h) x k

K: para 16 gotas/ml = 3.75

para 20 gotas/ml = 3

Velásquez O, 2007

CALCULO DE VELOCIDAD

DE GOTEO

Macrogotas: (volumen a

perfundir (cc) / número de horas

a perfundir) x 3

Microgotas: volumen a perfundir

(cc) / número de horas a

perfundir

TOLERANCIA MÁXIMA

La mayor cantidad de agua que

un individuo puede ingerir y

excretar por el riñón en la

unidad de tiempo sin que altere

la homeostasis.

Pardo y col, 1998

REQUERIMIENTOS ÓPTIMOS

La diferencia entre los

requerimientos fisiológicos

mínimos y la tolerancia máxima.

Pardo y col, 1998

PRIMER ESPACIO

Es el volumen plasmático,

que constituye el 5 % del

EEC

BARLETT 1997

SEGUNDO ESPACIO

Son los líquidos

intersticiales, que

corresponden al 15 %

del EEC.

Bartllet , 1997

TERCER ESPACIO

Es el liquido extracelular que noes funcional, no participa en eltransporte de nutrientes a lacélula, ni en el transporte desustancias de desecho que vana ser eliminados. Composiciónelectrolítica equivalente a la delplasma.

Bartlett , 1997

DIFERENCIA ENTRE

CRISTALOIDES Y COLOIDES

Oncótico: La atracción que

ejercen las proteínas

plasmáticas sobre el agua.

Bartlett, 1997

NORMAS GENERALES PARA EL USO

DE FLUIDOTERAPIA IV

No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV para cada

cuadro clínico

Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente.

Pautar líquidos en función de los déficit calculados.

Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica

(insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia

hepática).

Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica.

Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y pérdidas.

Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia por

incrementar el volumen extravascular.

Evitar soluciones glucosados en enfermos neurológicos. Se comportan

como hipotónicos y pueden favorecer la aparición de edema cerebral.

Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a

fluidoterapia intensiva: presión arterial, diuresis/hora, FC, PVC,

ionograma, osmolaridad, etc.

Miguel Ángel Muñoz Alonso y col, Centro Asistencial Castilla de Málaga, 2001

REGLA DE 3 : 1

En fluidoterapia después de

perdidas agudas de sangre: se

necesitan 3 ml de cristaloides por

cada ml de sangre perdida, solo la

tercera parte de los cristaloides

administrados permanecerá

dentro de la célula

Parsons y col, 2000

INDICACIONES PARA RESTRINGIR

LOS APORTES HÍDRICOS

1. Edema cerebral (discutible)

2. Insuficiencia renal agudaoligoanúrica no dializada

3. Insuficiencia cardiaca

4. Edema agudo de pulmón

5. Postoperatorio de cirugía cardiacaextracorpórea y cerebral

López-Herce, 2009

HIPOGLICEMIA

Definición: glicemia < 60 mg/dl

Causas:

Aportes de glucosa demasiado bajos enrelación al metabolismo

Sepsis

Insuficiencia hepática

Hiperinsulinismo (endógeno o exógeno)

Déficit de glucagón, GH, T4, cortisol, etc.

Desórdenes enzimáticos

Clément de Cléty S, 2001

HIPOGLICEMIA

Clínica: Neurogénicos (autonómicos):

Temblores

Palpitaciones

Ansiedad

Sudoración

Apetito

Parestesias

Neuroglucopénicos: Confusión

Sensación de calor

Debilidad

Fatiga

Cambios de comportamiento

Colvulsiones, como y muerte

Correa y col, 2006

HIPOGLICEMIA

Diagnóstico:

Correa y col, 2006

Confirmar la hipoglucemia

Obtener la muestra crítica de laboratorio en sangre y orina

Cetonas en orina ++, +++ Cetonas en orina – ó +

Ácidos orgánicos en orina Insulina sérica

Elevada SuprimidaPatrón no

diagnóstico

Patrón diagnóstico:

Aciduria oráanica

Hepatomegalia No hepatomegalia Hiperinsulinismo Desórdenes de la

oxidación de AG

Enfermedad de depósito de glucógeno

Déficit F 1,6 difosfatasa

Hipoglucemia cetócica hipopituitarismo

Déficit sintetasa del glucógeno

HIPOGLICEMIA

Química de

laboratorio

Hormonas Metabolismo

de ácidos

grasos

Orina

• glucosa

• gases venosos

• electrolitos

• lactato/piruvato

• ácido úrico

• aminoácidos

• insulina

• cortisol

• hormona del

crecimiento

• péptido C

• hormonas

tiroideas

• cuerpos

cetónicos

• AG libres

• acil carnitinas

• cuerpos

cetónicos

• citoquímico de

orina

• acilglicinas

• ácidos

orgánicos

Muestra crítica de laboratorio en el

diagnóstico de hipoglucemia

Correa y col, 2006

HIPOGLICEMIA

Tratamiento: Si la hipoglicemia persiste a pesar de

los aportes normales para la edad y lasituación, considerar el diagnósticodiferencial!!!

Glucosa 10%: 2 cc/kg

Controlar la glicemia 15 min a 1 horadespués de toda hipoglicemia!!!

Recordar: la hipoglicemia es deletéreapara el cerebro!!!


Trastornos del Equilibrio Acido-Básico

Acidosis Metabólica

Es un trastorno que resulta

de la reducción del HCO3

plasmático; se caracteriza

por hipocapnia secundaria

resultante de la estimulación

de la ventilación por la

acidemia

Patiño, 1998

Trastornos del Equilibrio Acido-

Básico

López-Herce, 2004

SITUACION PH CO3H EB

NORMAL 7.35 - 7.45 20 - 24 0 a -4

ACIDOSIS LEVE 7.25 - 7.34 17 - 19 - 5 a -7

ACIDOSIS

MODERADA

7.15 - 7.24 13 - 16 -8 a -11

ACIDOSIS

SEVERA

< 7.15 < 13 > - 11



Anion-Gap o Brecha Aniónica:

Mide la diferencia entre cationes

y aniones no mesurados

Formula: Na + K – (Cl + HCO3)

VN: ± 12 mEq/l ± 2

Véliz y col, 1998




Informa sobre alteraciones

electrolíticas

Puede alertar ante presencia de

tóxicos en sangre (aniones no

medidos que se escapan)

Patiño, 1998, http://tratado.uninet.edu/c020105.html




Cargas (+) = Cargas (-)

Na + K + Cationes no medidos = Cl + HCO3 + Aniones no medidos

(Na + K) – (Cl + HCO3) = Aniones no medidos (AN) – Cationes no medidos (CN)

Brecha Aniónica = An – CN

AG = Na – (Cl + HCO3)

AG = 10 +/- 2

Patiño, 2005

Acidosis Metabólica Con Brecha Aniónica

Normal (Hiperclorémica). Causas

Pérdida extrarrenal de bicarbonato

Diarrea

Fistula de drenaje intestinal, pancreática o biliar

Ureterosigmoidostomia

Fármacos

Cloruro de Ca++

Sulfato de Mg++

Colesteramina

Perdida renal de bicarbonato

Acidosis tubular renal proximal

Primaria

Transitoria

Genética o idiopática

Deficiencia, inhibición o alteración de la anhidrasa carbónica

Fármacos: acetazolamida, sulfanilamida, acetato de mafenida

Deficiencia de anhidrasa carbónica II

Síndrome de Fanconi

Defectos de acidificacion urinaria

Acidosis tubular renal distal (tipo I)

Disfunción generalizada del nefrón distal

Deficiencia primaria de mineralocorticoides

Hipoaldosteronismo hiporreninemico

Hiperpotasemia resistente a mineralocorticoides

Sobrecarga acida

Cloruro de amonio

Hidrocloruro de arginina y lisina

Alimentación parenteral

Veliz y col, 1998

Acidosis Metabólica Con Brecha Aniónica

Aumentada (Normoclorémica). Causas

Cetoacidosis Diabetes mellitus

Errores innatos del metabolismo Alteraciones del metabolismo de los aminoácidos

Acidemias orgánicas

Alteraciones del metabolismo de los carbohidratos

Intoxicaciones Salicilatos

Etilenglicol

Metanol

Aldehídos

Insuficiencia renal

Acidosis láctica Tipo A: hipoperfusión tisular e hipoxia

Tipo B: sin hipoperfusión ni hipoxia (fármacos, toxinas o errores congénitos del metabolismo)

Veliz y col, 1998

Acidosis Metabólica. Tratamiento

Causa

Déficit de HCO3-

Kg x 0.3 x EB = mEq

1 – 3 mEq x kg

HCO3Na 5%; 1 cc = 0.59 mEq

Dilución 1:1

Perfusión a 1 cc x min

Agua destilada, sol glucosada 5%

HIPERKALEMIA

Definición: K+ > 5.5 mEq/l

La hiperkalemia mata!!!!!

La hiperkalemia es mucho

más peligrosa que la

hipokalemia


HIPERKALEMIA

Causas:

Insuficiencia renal

Aportes excesivos(transfusiones múltiples, etc.)

Acidosis metabólica (pH 0.1 K+ 0.2 – 0.4 mEq/l)


HIPERKALEMIA

Causas:

Necrosis tisular importante

Diuréticos ahorradores de K+

Inhibidores ECA

Falsa hiperkalemia (muestra

hemolizada)


HIPERKALEMIA

Síntomas:

Debilidad muscular, parestesias,tetania

Modificación del ECG: onda Tritmo de la unión

ensanchamiento QRS

bradicardia taquicardiaventricular fibrilación ventricular


HIPERKALEMIA

Tratamiento:

Parar todos los aportes de K+ (IV,VO, parenterales, etc.)

Si está sintomático

- CaCl2: 0.1-0.2 cc/kg cada 5-10 min

- Corregir la acidosis metabólica,originar una alcalosis metabólica (elCa++ y el HCO3 son incompatibles!!)


HIPERKALEMIA

Tratamiento:

Si está sintomático

- Lasix IV 1 mg/kg

- Kayexalate cálcico: 1 gr/kg SG o IRcada 4 horas

- Glucosa 20%: 2-5 cc/kg en 1-2 horas

En general, la hiperkalemia responde a lacorrección de la acidosis, a lossuplementos de Ca++ y a la glucosa +/-Lasix o Kayexalate


HIPERKALEMIA

Tratamiento:

En caso de hiperkalemia refractaria

- Glucosa 0.5 gr/kg + insulina 0.05

UI/kg en 2 horas. Monitoreo

frecuente de la glicemia porque hay

riesgo de hipoglicemia +++

- Diálisis peritoneal


HIPOKALEMIA

Definición: K+ < 3.5 mEq/l

Causas:

Aportes insuficientes

Alcalosis metabólica (pH 0.1 K+ 0.2-0.4 mEq/l)

Medicamentos (amfotericina, etc.)

Diuréticos no ahorradores de K+

Diuresis osmótica

Pérdidas digestivas


HIPOKALEMIA

Síntomas:

Debilidad muscular, tetania,parestesias

Modificaciones del ECG:onda T, inversión de la onda T onda U arritmia auriculary/o ventricular


HIPOKALEMIA

Tratamiento:

Etiología según la causa

Si está asintomático:

- Aumentar los aportes en el

mantenimiento

- Aportes máximos en la hidratación:

10% (10 mEq/100 ml)!!!


HIPOKALEMIA

Tratamiento:

Si está sintomático:

- El KCL es la única sal útil entodas las circunstancias dedepleción de K+, mientras quelas otras sales son inefectivas sila depleción de Cl- estámanteniendo la hipopotasemia.

Tejedor A, 1999

HIPOKALEMIA

Tratamiento:


- La VO debe preferirse siemprea la IV, reservándose ésta paralos casos mas urgentes:intolerancia a la VO, parálisis,intoxicación digitálica, arritmias,íleo paralítico, coma hepáticoinducido por hipokalemia, etc.

Tejedor A, 1999

HIPOKALEMIA

Tratamiento:


Bomba de potasio:

- Velocidad máxima de perfusión: 0.5– 1 mEq/kg/h

- Anotar y señalar la presencia de labomba (sobre la jeringa o cilindro, la víade infusión y la llave de 3 vías!!!)

- Monitoreo del ECG

- Ionograma por hora


HIPOKALEMIA

Tratamiento:

Cálculo del déficit (K ideal – K real) x kg x 0.6 = mEq

Sumamos el mantenimiento: Niño eutrófico: 1-3 mEq/kg/día

Niño distrófico: 3-6 mEq/kg/día

En infusión continua: 0.3-0.6 mEq/kg/h


HIPOKALEMIA

Tratamiento:


- Cuando se suministra el KCl por vía IV, puedenutilizarse concentraciones de hasta 40 mEq/l, consuero glucosado al 5% o salino al 0.9%, a unavelocidad de hasta 10 mEq/h. Si se requierenconcentraciones mayores, es necesario usar unCVC, por donde pueden administrarse hasta 60mEq/l. Sin embargo, al usar la VCS debe evitarse elque la punta del catéter esté en la AD, debido alriesgo de arritmias. Si es necesario restringir elvolumen infundido, puede usarse 20 mEq/100 ml desuero, e inyectarlo por vía central con una bombade infusión hasta un máximo de 40 mEq/h

Tejedor A, 1999

HIPOKALEMIA

KCL 7.5% (K 1 cc = 1 mEq)

KCL 15% (K 1 cc = 2 mEq)

Dilución: 1:2, 1:4

Perfusión: 1 hora

VO, IV

HIPOCALCEMIA

Definición: Ca++ inónico < 4 mg/dl ó <1 mmol/l ó < 2 mEq/l (normal: 1.1-1.3mmol/l ó 4.4- 4.8 mg/dl)

Ca++ sanguíneo: 45% ligado a lasproteínas, 5% complejo, 50%ionizado. Ca++ ionizado = sóloimportante a nivel hemodinámico

Tender a niveles normales de Ca++(no tiene beneficio terapéutico losniveles supra-normales


REGULACION DEL CALCIO

Gordillo, 1988

HIPOCALCEMIA

Causas:


Transfusiones (el citrato precipita elCa++)

Medicamentos (amfotericina, etc.)

Diuréticos (Lasix, etc.)

Alcalosis respiratoria

Déficit de PTH (Di George, deleción 22),en vit D 5ORC, aportes insuficientes,etc.), hiperfosfatemia


HIPOCALCEMIA

Síntomas:

Debilidad muscular, tetania,

fasciculaciones

Depresión miocárdica,

trastornos del ritmo

Convulsiones


HIPOCALCEMIA

Tratamiento:

Precauciones:

- La extravasación de Ca++causa necrosis cutánea

preferir la vía IVC

- El Ca++ precipita con elbicarbonato y los derivadossanguíneos citratados


HIPOCALCEMIA

Tratamiento:

Precauciones:

- Pasar IV lento!!! El Ca++ en IVrápido causa bradicardia

- La hipercalcemia acrecienta latoxicidad de la digoxina, es tóxicaen caso de isquemia-anoxia yengendra un aumento de laposcarga miocárdica


HIPOCALCEMIA


Ca++ Total disminuido?

Ca++ iónico disminuido?

Síntomas de hipocalcemia?

Bolus de Ca++

Aumentar mantenimiento

Repetir calcemia

Aumentar mantenimiento

VO o IV

Si

Si

Si

No

No

No

No actuar

No actuar

HIPOCALCEMIA

Tratamiento:

Recordar:

1 mEq/l = 0.5 mmol/l = 20 mg/l

Gluconato de Ca++ 10%: 0.22 mmol/ml =0.45 mEq/l = 9 mg Ca++

Cloruro de Ca++ 10%: 0.45 mmol/l = 0.9mEq/l = 18 mg Ca++

Lactato de Ca++ VO: 0.5 mEq/ml

Carbonato de Ca++ VO: comprimidos de 10mEq


HIPOCALCEMIA

Tratamiento:

Gluconato de Ca++ 10%: 1 cc = 100 mg

Corrección 1 cc/kg

Dilución: 1:2

Vía: IV, VO

Perfusión: 30 min – 1 h

Máximo: 20 cc en 40 cc sol

HIPOCALCEMIA

Tratamiento:

Corrección de a sérico según[albúmina] sérica:

[(albúmina normal – albúmina delpaciente) x 0.8] + Ca total real(paciente)

HIPERCALCEMIA

Definición: concentración de

calcio total superior a 11 mg/dl o

de calcio iónico superior a 2.7

mmol/L

Gordillo, 1988

REGULACION DEL CALCIO

Gordillo, 1988

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA

Gordillo, 1988

HIPERCALCEMIA

Síntomas:

Letargia, irritabilidad, cefalea,

debilidad, prurito, hipotonía,

hiporreflexia, convulsiones

Anorexia, náuseas, vómitos,

deshidratación, estreñimiento

Bradicardia, HTA, acortamiento

intervalo QT

Polidipsia, poliuria, litiasis renal

Gordillo, 1988

HIPERCALCEMIA

Tratamiento:

Causa

Sol. 0.9%: La hipercalcemiaocasiona pérdida renal de sodio ydeshidratación. Al aumentar ladepuración renal de sodio seincrementa la depuración de calcio

Furosemida: Se incrementa ladepuración de sodio

Gordillo, 1988

HIPOMAGNESEMIA

Definición: Mg++ sérico total < 0.7-0.8 mmol/l ó < 1.4-1.6 mEq/l en un adulto y niño mayor, < 0.6 mmol/l ó < 1.2 mEq/l en el RN

Mg++ iónico = es importante a nivelhemodinámico, pero muy difícil demedir

Tender a niveles de Ca++ normales(no hay beneficios terapéuticos deniveles supra-normales)


HIPOMAGNESEMIA

Causas:


Pérdidas renales excesivas

(diuréticos, amfotericina,

ciclosporina, etc.)

Transfusiones sanguíneas con

derivados citratados

Post-CEC


HIPOMAGNESEMIA

Síntomas:

Debilidad muscular

Depresión miocárdica

Trastornos del ritmo

ventricular: taquicardia,

fibrilación, torsade de pointe


HIPOMAGNESEMIA

Tratamiento:

MgSO4 12% : 1 mEq = 1 ml(0.5-1 mEq/L / kg)

MgSO4 50% : 0.1-0.2 cc/kgEV en 1 hora; 1 cc = 4 mEq


HIPERMAGNESEMIA

Definición: concentración sérica

por encima de 2.5 mEq/L ó 1.25

mmol/L

Gordillo, 1988

HIPERMAGNESEMIA

Causas

Gordillo, 1988

HIPERMAGNESEMIA

Síntomas:

Letargia, irritabilidad, cefalea,

debilidad, prurito, hipotonía,

hiporreflexia, convulsiones

Anorexia, náuseas, vómitos,

deshidratación, estreñimiento

Bradicardia, HTA, acortamiento

intervalo QT

Polidipsia, poliuria, litiasis renal

Gordillo, 1988

HIPERMAGNESEMIA

Tratamiento:

Causa

Administrar gluconato Ca++

10%: 1-2cc/kg/dosis en 1

hora

Diurético

Diálisis en IR

Gordillo, 1988

HIPONATREMIA

Definición: Na+ < 135 mEq/l

Síntomas:

En función de la velocidad deinstalación (> 0.5 mEq/h) y laimportancia (< 120 mEq/l)

Apatía y letargia

Náuseas y vómitos

Convulsiones, coma, muerte


HIPONATREMIA

Causas

Gordillo, 1988

HIPONATREMIA

Fisiopatología

Disminución GC

Disminución volumen circulante

Disminución GC renal

Aumentan catecolaminas Aumenta fracción filtrada Disminuye GFR

Aumenta angiotensina Aumenta reabsorción

proximal

Aumenta vasopresina

Aumenta aldosterona

Aumenta reabsorción distal

de Na+ y/o H2O

Retención renal de H2O y de Na+


HIPONATREMIA

Tratamiento

Restricción hídricaExpansión con 0.9%

Na+U > 20Na+U < 10Na+U > 20Na+U < 10Na+U > 20

IRA, IRCS. nefrótico,

cirrosis, ICC

Estrés, SIHAD,

dolor, déficit de

glucocorticoides

Pérdidas extra-

renales

Pérdidas renales

Aumento importante VECAumenta +/-VECDisminuye Volumen EC

Exceso de Na+ y H2O Exceso de H2ODéficit de H2O y Na+


HIPONATREMIA

Tratamiento

Corrección:

Na ideal – Na real x kg x 0.6 =

mEq

Al déficit se le suma el

mantenimiento

Tiempo: lento, 8, 12, 24h

HIPONATREMIA

Tratamiento

Na corregido:

Na real + [1.5 x (Glucosa – 150 /

100)]

NO corregir cuando la glucosa <

150 mg%

HIPERNATREMIA

Definición: Na+ > 150 mEq/l

Síntomas:

En función de la velocidad deinstalación

Letargia-Irritabilidad, rigidez de nuca,hipertonía, hiperreflexia, tetania,convulsiones, coma, muerte

Fiebre

Náuseas, vómitos sanguinolentos

Edema pulmonar

Hipocalcemia, hiperglicemia

Gordillo, 1988

HIPERNATREMIA

Terapéutica

Gordillo, 1988

HIPERNATREMIA

Tratamiento:

Causa

Corregir en 48 horas

Hidratar en deshidratación: soldextrosal 0.45%

Agua libre: Peso x 0.6 [(Na real /Na ideal: disminuir 5-10 mEq/L) –1] x 1000 (mg) / 2 = R / 30 (cc) =R2 / 4 (tomas)

Onzas VO c/6h

UCAIEPI, SAHUM

YATROGENIA DE LA TERAPUETICA

CON LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Gordillo, 1988

CONCLUSIONES

El manejo hidro-electrolítico es

simplemente un ejercicio de

determinación de la excreción,

calculo de déficit, y nuevas perdidas

y equiparar las ingestas con las

perdidas, utilizando soluciones bien

caracterizadas para la reposición.

Bartllet, 1997

CONCLUSIONES

Calcular las necesidades hídricas,

sodio, potasio, cloruro, calorías,

proteínas, en 24 horas.

Requerimiento diario básico, sustituir

el déficit, y las perdidas previstas y

la necesidad nutricional especial de

cada paciente.

Bartllet, 1997

CONCLUSIONES

Sumar las cantidades de cadacategoría.

Determinar la solución o liquidoque se va a utilizar parasatisfacer dichas necesidades.

Totalizar la ingesta total en 24horas.

Bartllet, 1997

CONCLUSIONES

La elección del soluto paraexpandir, de forma más racional,necesita un buen conocimientode la fisiopatología del agua y delas propiedades farmacológicasde los solutos propuestos

Laugier, 2003

Preguntas?

Bibliografía recomendada

Gordillo: Agua y electrolitos en

pediatría, México, 1988

Fernández J y col: líquidos y

electrolitos en pediatría, Distribuna,

Colombia, 2008

Ruza, F: Tratado de cuidados

intensivos pediátricos, 3ra edición.

Ediciones Norma-Capitel. Madrid,

España, 2003

GRACIAS

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20. Liquidos y Reuqerimientos Hidricos

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