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ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
DIRECCION DEL LABORATORIO:
Dr. José Sastre Pascual
COORDINACION DE CALIDAD DEL LABORATORIO:
Dr. Ricardo Molina Gasset
REVISION POR LA DIRECCION
SERVICIO DE LABORATORIO
HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS
SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD
Numero 4 – Fecha 30-01-2010
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
INFORMACION PARA
LA REVISION POR LA DIRECCION
1.- RESULTADOS DE LAS AUDITORIAS
Se ha realizado 1 auditoria interna:
? Auditoria Interna de Calidad ISO 9001:2000 realizada en fecha 30-10-
2009
Resultados de la Auditoria Interna de Calidad ISO 9001:2000 realizada en fecha
30-10-2009
? Como puntos fuertes cabe destacar en la auditoria interna:
? Control sobre los pedidos y almacenes mediante aplicación informática.
? Control de equipos mediante aplicación informática, con fichas abiertas de
casa uno de los equipos.
? Segregación de los residuos de papel y plásticos.
? Registro de incidencias de controles externos
? Registro y seguimiento de todos los controles internos del laboratorio
mediante una aplicación informática a tiempo real.
? Medición de la satisfacción de los pacientes y otros profesionales.
? Implicación de la Dirección del Servicio del Laboratorio con el Sistema de
Gestión de la Calidad.
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
? Seguimiento del Sistema con los Objetivos marcados y con los
Indicadores establecidos para su control.
Entre las áreas de mejora se citan en la auditoria:
? Mejorar la implicación del personal en el desarrollo de algunos puntos del
sistema de calidad implantado en el Servicio.
? Mejorar el control de las No conformidades y acciones preventivas
? Mejorar el funcionamiento de la sala de extracciones
El resumen de la auditoria es el siguiente:
? Los procesos Generales del Servicio están muy desarrollados y controlados mediante Indicadores, como son los tiempos de respuesta del laboratorio de urgencias, tiempos de respuesta en atención primaria, errores preanalíticos, temperatura de transporte de muestras, tiempos de respuesta en Microbiología.
? Conocimiento del Sistema de Calidad implantado por parte de los responsables de los procesos (Coordinador de Calidad, Supervisora, y personal del Servicio).
? Se ha mantenido en todo el Servicio el uso de aplicaciones informáticas, de creación propia, para la realización de las compras y el control de los almacenes. Y uso de otras aplicaciones informáticas para el control de la formación, y equipos. Así mismo se ha creado una aplicación informática para el seguimiento integral de los controles de calidad externos.
? El Sistema de Calidad esta bien integrado en la organización, y continua con un buen desarrollo documental.
? Los procesos están bien integrados en los profesionales del Servicio.
? Se observa un buen control de temperatura en todos los frigoríficos y congeladores. Hay que fijarse en que se consiguen buenas temperaturas mínimas, ya que las máximas pueden sobrepasar el rango establecido de forma puntual según la utilización del frigoríficoo congelador.
? Se verifica la buena gestión en la recogida de residuos.
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
? Se verifica un buen control en el mantenimiento de la mayoría de equipos, levantandose una No Conrfomidad en aquellos que no se ha realizado
2.- RETROALIMENTACION DEL CLIENTE
Se han realizado encuestas de satisfacción a Pacientes y se ha obtenido el
siguiente resultado de las mismas:
Cuestionario de Satisfacción (del Cliente)
Se han realizado encuestas durante Octubre, Noviembre y Diciembre del 2009 a
los pacientes que van a extraerse a los centros de extracción periféricos
(Centros de Salud). La encuesta consta de 6 preguntas con 4 posibles
respuestas (Largo/Malo, Regular, Corto/Bueno, y Muy Corto/Muy Bueno), y
además la encuesta incluye una pregunta adicional que supone una valoración
global del servicio recibido en el laboratorio, con la posibilidad de puntuar entre 1
y 10 puntos.
Se han analizado los cuestionarios recibidos, y se han obtenido los siguientes
resultados:
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PREGUNTAS MEDIA VALORACION
1 - ¿ Cómo considera el tiempo desde su llegada alcentro hasta que se ha realizado la extracción de sangre ? 2.7 Regular
2 - ¿ Cómo valora el trato que recibe de las enfermeras durante la extracción ? 3.1 Bueno
3 - ¿ Cómo considera la preparación y profesionalidad del personal de Enfermería que le ha realizado la extracción ? 3.3 Bueno
4 - ¿ Cómo valora la limpieza en el lugar de la extracción ? 3.2 Bueno 5 - ¿ Cómo considera la sala de espera ? 2.2 Regular 6- ¿ Cómo considera el tiempo de tardanza en recibir los resultados en otras ocasiones en que se haya realizado análisis en este laboratorio ?
2.6 Regular
7 – En general ¿Cómo puntuaría entre uno y diez la atención y el servicio recibido en el laboratorio
7.6 Notable
23
81
53
9
60
91
2
63
100
2
54
101
9
12
74
60
18
12
94
52
2
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5 6
Largo/Malo
Regular
Corto/Bueno
Muy Corto/MuyBueno
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En Diciembre del 2007 se realizo la misma encuesta y al compararla con la de
este año se puede destacar:
En las preguntas, ¿Cómo considera el tiempo desde su llegada al centro hasta
que le han realizado la extracción de sangre? que en el año 2007 obtuvimos una
valoración regular, ha empeorado ligeramente pasando de una media de 2.9 a
2.7. En la pregunta ¿Cómo considera el tiempo de tardanza en recibir los
resultados en otras ocasiones en que se haya realizado análisis en este
laboratorio?, que en el año 2007 obtuvimos una valoración regular (media 2.6) y
se ha mantenido. Respecto a la sala de espera la visión media de los pacientes
ha bajado, aunque sigue teniendo una puntuación regular.
En general la satisfacción por la atención y servicio ofrecido en el servicio ha
disminuido, pasando en una escala de 1-10 de 7.9 a 7.6.
2,92,7
3,43,1 3
3,3 3,23,2
2,62,2
2,62,6
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
1 2 3 4 5 6
CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN
año 2007
año 2009
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7,9 7,6
0
2
4
6
8
10
VALORACION GLOBAL DEL LABORATORIO
año 2007
año 2009
Los pacientes realizan las siguientes observaciones que se deberían tener en
cuenta:
? El personal es amable y afectuoso, considerándose la gente bién
atendida.
En general los pacientes están satisfechos con la atención y el servicio recibido
en los puntos de extracción periféricos, aunque hay tres áreas que se deben
mejorar:
1. El tiempo de espera del paciente hasta que se le realiza la extracción.
2. La sala de espera.
3. El tiempo de tardanza de recibir los resultados.
El punto 1 y 2 depende de la organización de cada centro de salud, aunque
desde la dirección de este servicio se pasan informes a la dirección de primaria
para intentar mejorar.
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Respecto al tiempo de tardanza en recibir los resultados, hay que especificar
que el laboratorio realiza el 85% dentro de las 24 horas después de la
extracción, y mediante el sistema Abucasis el 85% de los resultados estan
disponibles antes de 24 horas en la historia clínica informatizada del paciente.
Así esta percepción del paciente puede ser debida a la inadecuada información
que desde atención primaria se da a los pacientes respecto al tiempo de demora
de los análisis solicitados, usándose el laboratorio como excusa para modular la
demanda de las consultas de atención primaria. Desde este Servicio se
informará a los pacientes de los tiempos de respuesta en función del análisis
solicitado.
B.- Cuestionario de Satisfacción (de Facultativos solicitantes de
analíticas)
Se han realizado encuestas durante Octubre, Noviembre y Diciembre del 2009 a
los médicos de Atención primaria y que ha sido contestada por 43 médicos de
los distintos Centros de Salud del Departamento. La encuesta consta de 10
preguntas con 5 posibles respuestas.
Se han analizado los cuestionarios recibidos, y se han obtenido los siguientes
resultados:
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Susp.
bajo
Susp.
alto
Aprobado Notable Excelente
1 Accesibilidad para la realización de la analítica
2.3 2.3 7.0 32.6 55.8 2 Accesibilidad de los profesionales del
servicio 2.3 2.3 14.0 37.2 44.2
3 Comodidad y facilidad de uso del formato de solicitud
4.7 14.0 34.9 30.2 16.3 4 Capacidad de respuesta ante la
urgencia 2.3 4.7 9.3 44.2 39.5
5 Valoración de la fiabilidad de los resultados
0.0 0.0 4.7 53.5 41.9 6 Tiempo de respuesta de los
resultados 0.0 0.0 11.6 37.2 51.2
7 Actitud de los profesionales para solución de dudas
2.3 2.3 7.0 41.9 46.5 8 Utilización de la red "intralab" 7.0 4.7 20.9 39.5 27.9 9 Atención y servicio personalizado 2.3 2.3 20.9 41.9 32.6 10 Funcionamiento y Calidad del Servicio 2.3 2.3 16.3 48.8 32.6
2,32,37
32,6
55,8
2,32,3
14
37,2
44,2
4,7
14
34,9
30,2
16,3
2,34,7
9,3
44,2
39,5
004,7
53,5
41,9
0011,6
37,2
51,2
2,32,37
41,9
46,5
74,7
20,9
39,5
27,9
2,32,3
20,9
41,9
32,6
2,32,3
16,3
48,8
32,6
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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A la pregunta “ Accesibilidad para la realización de la analítica” el 88.4 % de
los encuestados consideran que este indicador esta entre notable y excelente,
por lo que la accesibilidad para realizar un análisis sigue siendo buena (datos del
2007: 90.9 %), aunque ha disminuido ligeramente, lo cual puede ser debido a
los inconvenientes que han surgido en la implantación del laboratorio online.
A la pregunta “Accesibilidad de los profesionales del servicio” el 81.4 % de
los encuestados consideran que este indicador esta entre notable y excelente,
por lo que la accesibilidad a los profesionales del servicio es buena, aunque ha
disminuido ligéramente (datos del 2007: 87 %),
A la pregunta “Comodidad y facilidad de uso del formato de solicitud” para
el 16.3 % de los usuarios es Excelente la facilidad y comodidad del formato de
solicitud, para el 30.2 % merece un Notable, para el 34.9 % solo merece aprobar
y la suspenden el 18.7 %.
Se ha pasado del 74.5 % en el año 2007 al 46.5 % en el año 2009 de considerar
el formato de solicitud como satisfactorio (Excelente+Notable). Esta bajada
coincide con la implantación de la hoja de solicitud informática (sistema Abucasis
II), con lo cual se deduce que hay descontento entre los médicos de atención
primaria, pués consideran que la solicitud via on line les dificulta el trabajo. Se ha
de trabajar para intentar facilitar las solicitudes analíticas, mejorando los perfiles
analíticos, incorporando nuevos parámetros.
A la pregunta “Capacidad de respuesta ante la urgencia” el 83.7 % de los
encuestados consideran que la respuesta ante la urgencia es satisfactoria. Las
muestras de los centros de salud llegan a las 11 A.M. a la recepción de
muestras del Servicios y antes de las 15 A.M. las solicitudes urgentes tienen los
resultados volcados en la historia clínica informatizada, o están disponibles en la
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WebLab.. Respecto al 2007 el nivel de satisfacción en este punto ha aumentado
(datos del 2007: 81.8 %),
A la pregunta “Valoración de la fiabilidad de los resultados” el 95.4 % de los
encuestados valoran los resultados emitidos por el laboratorio como fiables,
aunque este indicador ha disminuido ligéramente respecto al 2007 (datos del
2007: 98 %),
A la pregunta “Tiempo de respuesta de los resultados” el 88.4 % de los
encuestados consideran que este indicador esta entre notable y excelente, por lo
que aunque la mayoría de los profesionales consideran un buen tiempo de
respuesta (el laboratorio emite el 85 % de los resultados antes de 24 horas en
atención primaria), este indicador ha bajado respecto al 2007 (datos del 2007: 95
%), esto se debe a que la implantación del laboratorio online (Abucasis II), ha
generado muchos problemas a la hora de recibir los resultados, pués muchas
veces por mal funcionamiento de las líneas telefónicas, mal funcionamiento del
programa informático o mala utilización del Abucasis (no conciliación,
conciliación errónea, etc), ha llevado a que los resultados no se volcasen el la
historia clínica informatizada, lo cual lleva a retrasos en disponer los resultados y
a crear una sensación de desorganización y mal funcionamiento.
Todos estos problemas exceden la capacidad del laboratorio de solucionarlos,
pués solo podemos informar a los responsables del sistema Abucasis (los cuales
funcionan a nivel de toda la Comunidad Valenciana), para que tomen las
medidas necesarias y se resuelvan todas las incidencias que van apareciendo.
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A la pregunta “Actitud de los profesionales para solución de dudas” el 88.4
% de los encuestados consideran que el personal del laboratorio esta disponible
de forma accesible durante la jornada laboral, para responder a todas las
consultas que se planteen. Este indicador ha mejorado ligeramente respecto al
(datos del 2007: 85 %), lo cual nos corrobora que estamos en la actitud
adecuada de relación profesional con los médicos de atención primaria.
A la pregunta “Utilización de la red "intralab"” el 67.4 % de los encuestados
consideran que la WebLab es adecuada para la consulta de los resultados,
teniendo unos resultados similares a la encuesta del (datos del 2007: 65.5 %),
Hay que tener en cuenta que la WebLab ha quedado como sistema de apoyo
para la emisión o consulta de resultados en caso de que el laboratorio online
tenga algún problema y los resultados de las analíticas no pasen a la historia
clínica informatizada. Por todo esto es difícil que la utilización de la red WebLab
este bien valorada por los profesionales, pués cuanto se usa es debido a
problemas generados en el Abucasis, lo cual aumenta la perdida de tiempo y la
sensación de desorganización en los médicos de atención primaria.
A la pregunta “Atención y servicio personalizado” el 74.5 % de los
encuestados consideran que este indicador esta entre notable y excelente,
habiendo bajado respecto al (datos del 2007: 81.8 %), lo que significa que el
Servicio de Análisis Clínicos debe esforzarse en este capítulo.
A la pregunta “Funcionamiento y Calidad del Servicio” el 81.4 % de los
encuestados consideran que este indicador esta entre notable y excelente,
habiendo bajado respecto al (datos del 2007: 94.5 %), lo cual nos lleva ha
pensar que la implantación del laboratorio online ha perjudicado la percepción
de la calidad del servicio de análisis Clínicos por parte de Atención primaria.
Esta disminución se debe:
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- A la multitud de problemas que han ido apareciendo durante los meses
anteriores a lo largo de la implantación del laboratorio online
-A la formación inadecuada del personal (administrativas, auxiliares, enfermeras
y médicos) en el manejo del laboratorio online
-Al rechazo de la incorporación de nuevas tecnologías en el quehacer diario
0102030405060708090
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SATISFACCIÓN MÉDICOS ATENCIÓN PRIMARIA 2007-2009
2007 2009
En líneas generales en la mayor parte de los puntos los indicadores de
satisfacción de los médicos de Atención Primaria respecto al Servicio de Análisis
Clínicos ha disminuido, y como se ha comentado antes se debe a la
implantación del laboratorio online. Desde el Servicio se esta intentando que se
vayan resolviendo todos los problemas que van surgiendo con el Abucasis II,
pero debido a la gran cantidad de profesionales que intervienen en el proyecto
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Abucasis II y a la magnitud del mismo, muchas veces nos vemos incapacitados
para solucionar los problemas que van surgiendo.
Esperamos que con el mejor funcionamiento del sistema Abucasis II y la mejora
en la formación en el manejo del laboratorio online, este se implante de forma
efectiva y la satisfacción de los médicos de Atención primaria mejore, aunque
hay que tener en cuenta que la operatividad de respuesta de nuestro Servicio a
las solicitudes de mejora de funcionamiento o cambio organizativo quedan
disminuidas, ya que muchas de ellas dependen de personas ajenas al Servicio,
el cual solo puede informar en función de la mejora o problema, a los
profesionales adecuados (informáticos de la Conselleria, coordinados Abucasis
del departamento, Coordinador Funcional Abucaisis, informáticos de Rhapsody,
etc) de las necesidades del Servicio, siendo además su tiempo de respuesta
inadecuado (desde 10-15 días de problemas de comunicación de analíticas de
pacientes concretos, semanas la implantación de algún perfil nuevo, meses la
incorporación por los informáticos de los nuevos parámetros en los catálogos de
SIA, años la creación de códigos CRC de nuevos parámetros,etc).
A pesar de todo ello esperamos que con el tiempo la implantación del laboratorio
online mejore y sea mas flexible y funcional la introducción de cambios, lo cual
llevará a mejorar la visión del Servicio en Atención primaria.
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4.- DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS Y CONFORMIDAD DEL SERVICIO
INDICADORES 2009
A) Tiempos de respuesta en Urgencias
TIEMPO DE RESPUESTA TOTAL – URGENCIA AÑO 2009
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Media
Total 29.6 27.6 28.3 29.7 28.7 30.1 29.9 31.8 28.0 29.0 29.5 30.5 29.4
Turno 1 31.9 29.7 31.2 33.0 31.4 31.5 32.2 34.9 29.3 30.8 31.6 32.8 31.7
Turno 2 28.2 26.1 25.0 27.3 27.0 30.5 19.1 31.8 27.4 28.2 28.5 30.1 28.0
Turno 3 26.1 24.7 26.4 25.4 25.4 25.6 26.1 25.5 25.7 25.8 26.5 25.5 25.8
0
10
20
30
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem.
Tiempo de respuesta en Urgencias
Total Turno 1 Turno 2 Turno3
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NÚMERO DE MUESTRAS EN URGENCIAS AÑO 2008-2009
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Total
Total 2008 4124 3999 4022 4016 4061 3842 3907 3442 3886 3917 3888 4019 47123
Total 2009 4130 3680 4021 3835 4185 4190 4228 3867 3651 4184 4334 4364 48669
Turno 1 2008 1935 1913 1920 1949 1980 1840 1933 1674 1858 1927 1876 1954 22759
Turno 1 2009 1990 1744 1954 1858 1921 2046 1947 1722 1771 1976 1978 2052 22963
Turno 2 2008 1423 1426 1379 1340 1308 1231 1211 1093 1292 1343 1299 1333 15678
Turno 2 2009 1409 1317 1365 1248 1407 1346 1407 1276 1222 1450 1517 1503 16497
Turno 3 2008 762 659 722 724 770 766 760 675 736 646 713 732 8665
Turno 3 2009 729 616 702 729 856 796 871 866 657 753 835 803 9156
0500
10001500200025003000350040004500
Enero Marzo Mayo Julio Septiem. Novie.
CARGA DE TRABAJO 2008-2009 URGENCIAS
Total 2008 Total 2009
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
500
1000
1500
2000
2500
Enero Marzo Mayo Julio Septiem. Novie.
CARGA DE TRABAJO 2008-2009 URGENCIAS TURNO 1
Total 2008 Total 2009
0
500
1000
1500
Enero Marzo Mayo Julio Septiem. Novie.
CARGA DE TRABAJO 2008-2009 URGENCIAS TURNO 2
Total 2008 Total 2009
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0
500
1000
Enero Marzo Mayo Julio Septiem. Novie.
CARGA DE TRABAJO 2008-2009 URGENCIAS TURNO 3
Total 2008 Total 2009
TIEMPO DE URGENCIA AÑO 2008-2009
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Media
2008 29.2 28.4 28.7 28.0 28.7 28.2 28.9 31.5 29.3 29.0 29.6 29.51 29.0 Total
2009 29.6 27.6 28.3 29.7 28.7 30.1 29.9 31.8 28.0 29.0 29.5 30.5 29.4
2008 30.4 30.3 31.6 29.9 30.4 30.4 30.7 35.5 32.1 31.2 32.4 33.08 31.3 Turno 1
2009 31.9 29.7 31.2 33.0 31.4 31.5 32.2 34.9 29.3 30.8 31.6 32.8 31.7
2008 27.6 26.7 26.8 27.4 27.0 26.8 28.2 27.3 26.8 26.9 27.4 26.78 27.2 Turno 2
2009 28.2 26.1 25.0 27.3 27.0 30.5 19.1 31.8 27.4 28.2 28.5 30.1 28.0
2008 29.0 26.7 24.8 24.3 27.3 25.3 25.4 28.4 26.7 27.0 26.3 24.98 26.5 Tuno 3
2009 26.1 24.7 26.4 25.4 25.4 25.6 26.1 25.5 25.7 25.8 26.5 25.5 25.8
VARIACION TIEMPO RESPUESTA URGENCIAS MEDIA AÑO 2008 MEDIA AÑO 2009 DIFERENCIA %
TOTAL 29.0 29.3 +1
TURNO 1 31.3 31.7 +2.3
TURNO 2 27.2 28.0 +2.9
TURNO 3 26.5 25.8 -3.0
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
05
101520253035
Total Turno1
Turno2
Turno3
Tiempos respuesta 2008-2009 en Urgencias
Año 2008
Año 2009
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
5
10
15
20
25
30
EneroFebrero
MarzoAbril
MayoJunio
JulioAgosto
Septiem.
Octubre
Novie.
Diciem.
Tiempo de respuesta en Urgencias 2008-2009
2008 2009
0
5
10
15
20
25
30
35
EneroFebrero
MarzoAbril
MayoJunio
JulioAgosto
Septiem.
Octubre
Novie.
Diciem.
Tiempo de respuesta en Urgencias turno 1 2008-2009
2008 2009
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
5
10
15
20
25
30
35
EneroFebrero
MarzoAbril
MayoJunio
JulioAgosto
Septiem.
Octubre
Novie.
Diciem.
Tiempo de respuesta en Urgencias turno 2 2008-2009
2008 2009
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
5
10
15
20
25
30
35
EneroFebrero
MarzoAbril
MayoJunio
JulioAgosto
Septiem.
Octubre
Novie.
Diciem.
Tiempo de respuesta en Urgencias turno 3 2008-2009
2008 2009
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
Total Turno 1 Turno 2 Turno 30
5
10
15
20
25
30
Tiempos respuesta 2007-2009 en Urgencias
2007 2008 2009
Percentiles <= 30’ y <= 45’ año 2009
<= 30’ <= 45’ TOTAL 62 88
TURNO 1 55 85
TURNO 2 65 89
TURNO 3 72 92
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
<= 30'
<= 45'
Percentil <= 30' y <= 45' comparacion por turnos 2009
Turno 1 Turno 2 Turno 3
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
Total Turno 1 Turno 2 Turno 30
10
20
30
40
50
60
70
Percentil <= 30 minutos 2008-2009
2008 2009
Total Turno 1 Turno 2 Turno 30
102030405060708090
100
Percentil <= 45 minutos 2008-2009
2008 2009
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
TIEMPO DE RESPUESTA TNI – URGENCIA AÑO 2009
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Media
Total 37.7 32.6 32.6 33.0 35.8 34.0 42.5 46.4 36.5 37.2 37.5 40.1 37.2
Turno 1 43.3 33.6 35.6 36.2 43.6 35.2 44.2 46.5 37.9 39.5 39.2 42.7 40.3
Turno 2 36.8 33.8 31.2 31.0 32.4 34.9 45.5 52.9 36.8 36.5 39.5 41.8 38.8
Turno 3 35.3 28.2 29.9 30.9 32.4 29.7 36.9 37.3 33.5 34.2 32.0 35.1 33.5
0
10
20
30
40
50
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem.
Tiempo de respuesta en Urgencias TNI 2009
Total Turno 1 Turno 2 Turno3
VARIACION TIEMPO RESPUESTA URGENCIAS TNI MEDIA AÑO 2008 MEDIA AÑO 2009 DIFERENCIA %
TOTAL 34.1 37.2 +9.1
TURNO 1 35.9 40.3 +12.3
TURNO 2 34.0 38.8 +14.1
TURNO 3 31.5 33.5 +6.4
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
05
1015202530354045
Total Turno1
Turno2
Turno3
Tiempos respuesta TNI 2008-2009 en Urgencias
2008 2009
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
5
10
15
20
25
30
35
40
EneroFebrero
MarzoAbril
MayoJunio
JulioAgosto
Septiem.
Octubre
Novie.
Diciem.
Tiempo de respuesta en Urgencias TNI 2008-2009
2008 2009
05
101520253035404550
EneroFebrero
MarzoAbril
MayoJunio
JulioAgosto
Septiem.
Octubre
Novie.
Diciem.
Tiempo de respuesta en Urgencias TNI turno 1 2008-2009
2008 2009
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
10
20
30
40
50
EneroFebrero
MarzoAbril
MayoJunio
JulioAgosto
Septiem.
Octubre
Novie.
Diciem.
Tiempo de respuesta en Urgencias TNI turno 2 2008-2009
2008 2009
0
5
10
15
20
25
30
35
40
EneroFebrero
MarzoAbril
MayoJunio
JulioAgosto
Septiem.
Octubre
Novie.
Diciem.
Tiempo de respuesta en Urgencias TNI turno 3 2008-2009
2007 2008
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
La media del tiempo de respuesta del laboratorio de urgencias se mantiene
inferior a los 30 minutos excepto en el turno de mañanas que esta en 31
minutos.
Si lo analizamos por meses se ve que el mes de agosto, en el que el personal de
sustitución trabaja en el turno de mañanas la media del tiempo de respuesta
sube casi a 35 minutos por lo que afecta a la media global del año.
Cuando comparamos los resultados respecto al año 2008 se observa un
aumento en el turno 1 y 2, que con seguridad se puede explicar por lo ocurrido
durante el mes de agosto y porque en el año 2009 ha habido varias bajas
teniéndose que usar personal sustituto para cubrir los turnos a lo largo de
algunos meses.
Por todo esto no se ha cumplido el objetivo marcado para el 2009 de disminuir
los tiempos de respuesta en el laboratorio de urgencias. Aún así lo tiempos de
respuesta son aceptables según los estándares de calidad propuestos por las
sociedades científicas para la practica médica.
Si se analizan los resultados de porcentajes de analíticas que se informan en
menos de 30 minutos y entre 30 y 45 minutos y más de 45 minutos se puede
observar lo siguiente:
? Sobre el 60% de la analíticas tienen tiempos de respuesta menores o
iguales a 30 minutos
? Si miramos por turnos, el turno 1 de mañanas tiene un porcentaje < del
55% mientras que el turno 2 y 3 (menor presión asistencial) tiene un
porcentaje que ronda o sobrepasa al 70%.
? Las analíticas con mas de 45 minutos están sobre el 12% de manera
global, aunque en el turno 1 se suben al 15%,
Con estos resultados se debe proponer:
? Una mejor gestión del personal en tiempos de vacaciones.
? Incidir en la organización del trabajo en el turno 1 para que la demora en
la emisión de resultados disminuya.
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
? Concienciar al personal que cuando realice el turno de noche (con muy
poca presión asistencial) la demora de realización de las analíticas sea
consecuencia del propio procedimiento analítico, y no por causas ajenas
al mismo.
? Se debe recordar a todo el personal que cuando se soliciten nuevos
parámetros a peticiones que ya están en el laboratorio, se solicitará un
nuevo volante de petición y se introducirá con un nuevo número en el
SIL.
En cuanto al tiempo de respuesta del parámetro urgente Troponina I se observa
el mismo perfil que a nivel global, en el mes de agosto aumenta a 46 minutos,
mientras el resto del año esta sobre 37 minutos.
Si se analiza por turnos, el primero tiene el mayor tiempo de respuesta (40.3
minutos) mientras en el segundo (38.8 minutos) y en el tercero (33.5 minutos)
los tiempos disminuyen.
Si se comparan con los resultados del año 2008 se comprueba que hay un
aumento de los tiempos de respuesta de la troponina en todos los turnos,
aumentando 3 minutos si los analizamos de manera global. Esto puede ser
debido a los problemas de personal que ha habido durante las vacaciones y las
bajas por enfermedad, y al cambio de instrumentos para realizar la troponina.
Con el mayor uso de los instrumentos nuevos para realizar la troponina y una
mejor gestión del personal de urgencias se deberá bajar los tiempos de
respuesta de este parámetro.
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
B) Tiempos de respuesta en Microbiología
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Negativo Positivos Total
Variación tiempos respuesta Orinas 2007-2009
2007
2008
2009
TIEMPO RESPUESTA EN DIAS NEGATIVO POSITIVO TOTAL
ESTUDIO ORINA 0.64 3.18 1.91
PARASITOS 2.02 2.31 2.17
ROTAVIRUS/ADENOVIRUS 0.66 1.34 1.0
ANTIGENOS ORINA 0.29 0.47 0.38
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Negativo Positivos Total
Variación tiempos respuesta Parásitos 2007-2008
2007
2008
2009
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Negativo Positivos Total
Variación tiempos respuesta Rota/Adenovirus 2007-2009
2007
2008
2009
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
Página 34 de 77
AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
Negativo Positivos Total
Variación tiempos respuesta antígeno en orina 2008-2009
2008
2009
Respecto al año 2007 el tiempo de respuesta de la determinación en heces de
Rotavirus y Adenovirus ha disminuido mientras que el de parásitos se ha
mantenido.
Por otro lado el tiempo de respuesta del cultivo de orinas ha descendido en las
orinas con resultado negativo, mientras que en las que tienen un resultado
positivo ha aumentado. Esto puede ser debido a que el cribado automatizado de
las orinas, si da un resultado negativo se valida de forma rápida por el
facultativo, mientras que si da positivo, hay que hacer siembras en los medios de
cultivo y aislar el microorganismo.
Teniendo en cuenta el elevado número de bajas del personal TEL y de
enfermería que ha habido en el año 2009 en la unidad de microbiología, esto
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
debe haber influido en el aumento del tiempo de respuesta de las orinas
positivas, por el funcionamiento mas lento de la unidad de microbiología. Los
tiempos de respuesta del antígeno de legionella y neumococo no han variado
respecto al 2008.
C) Errores de Tomas de muestras
ERRORES TOTALES
CENTROS TOTAL AÑO 2008
O/OO ERRORES
2008
TOTAL AÑO 2009
O/OO ERRORES
2009 DIFERENCIA
C.S. BANYERES 106 21.47 58 12.02 -9.45 C.S. BENILLOBA 53 32.10 34 22.74 -9.36 C.S. CASTALLA 143 25.50 105 17.65 -7.85 C.S COCENTAINA 145 21.49 93 13.47 -8.02 C.S. IBI 331 21.20 284 16.94 -4.26 C.S. LA BASSA 271 26.23 158 15.68 -10.55 C.S. LA FABRICA 249 14.11 152 8.37 -5.74 C.S. MURO 143 18.19 129 15.51 -2.68 C.S. ONIL 114 24.60 71 17.34 -7.26 C.S. PLAÇA DE DINS 212 28.11 122 16.23 -11.88 CONSULTAS EXTERNAS 121 7.68 137 8.17 +0.49
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
05
101520
253035
C.S.Bañeres
C.S.Benilloba
C.S.Castalla
C.S. Cocentaina
C.S. IbiC.S. La Bassa
C.S. La Fabrica
C.S. Muro
C.S. Onil
C.S. PaÇa de Dins
Consultas Externas
Errores Totales 2008-2009
2008 2009
ERRORES TUBO BIOQUIMICA
CENTROS TOTAL AÑO 2009
Nº DE PETICIONES
O/OO ERRORES
C.S. BANYERES 6 4827 1,24 C.S. BENILLOBA 5 1495 3,34 C.S. CASTALLA 17 5948 2,86 C.S COCENTAINA 9 6903 1,30 C.S. IBI 20 16762 1,19 C.S. LA BASSA 10 10079 0,99 C.S. LA FABRICA 15 18170 0,83 C.S. MURO 10 8316 1,20 C.S. ONIL 5 4094 1,22 C.S. PLAÇA DE DINS 12 7516 1,60 CONSULTAS EXTERNAS 4 16767 0,24
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
00,5
11,5
22,5
33,5
C.S.Bañeres
C.S.Benilloba
C.S.Castalla
C.S. Cocentaina
C.S. Ibi
C.S. La Bassa
C.S. La Fabrica
C.S. Muro
C.S. Onil
C.S. PaÇa de Dins
Consultas Externas
Errores Tubo Bioquimica
ERRORES TUBO BIOQUIMICA
CENTROS O/OO ERRORES
2008
O/OO ERRORES 2009
DIFERENCIA
C.S. BANYERES 2.84 1,24 -1.6 C.S. BENILLOBA 1.82 3,34 +1.52 C.S. CASTALLA 1.61 2,86 +1.25 C.S COCENTAINA 2.07 1,30 -0.77 C.S. IBI 1.35 1,19 -0.16 C.S. LA BASSA 1.55 0,99 -0.56 C.S. LA FABRICA 1.02 0,83 -0.19 C.S. MURO 1.65 1,20 -0.45 C.S. ONIL 1.94 1,22 -0.72 C.S. PLAÇA DE DINS 1.86 1,60 -0.26 CONSULTAS EXTERNAS .32 0,24 -0.08
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
C.S.Bañeres
C.S.Benilloba
C.S.Castalla
C.S. Cocentaina
C.S. Ibi
C.S. La Bassa
C.S. La Fabrica
C.S. Muro
C.S. Onil
C.S. PaÇa de Dins
Consultas Externas
Errores Tubo Bioquimica 2008-2009
2008 2009
ERRORES TUBO HEMOGRAMA
CENTROS TOTAL AÑO 2009
Nº DE PETICIONES
O/OO ERRORES
C.S. BANYERES 14 4827 2,90 C.S. BENILLOBA 8 1495 5,35 C.S. CASTALLA 32 5948 5,38 C.S COCENTAINA 29 6903 4,20 C.S. IBI 103 16762 6,14 C.S. LA BASSA 42 10079 4,17 C.S. LA FABRICA 58 18170 3,19 C.S. MURO 48 8316 5,77 C.S. ONIL 25 4094 6,11 C.S. PLAÇA DE DINS 41 7516 5,46 CONSULTAS EXTERNAS 49 16767 2,92
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
01234567
C.S.Bañeres
C.S.Benilloba
C.S.Castalla
C.S. Cocentaina
C.S. Ibi
C.S. La Bassa
C.S. La Fabrica
C.S. Muro
C.S. Onil
C.S. PaÇa de Dins
Consultas Externas
Errores Tubo Hemograma
ERRORES TUBO HEMOGRAMA
CENTROS O/OO ERRORES
2008
O/OO ERRORES 2009
DIFERENCIA
C.S. BANYERES 7.90 2,90 -5.0 C.S. BENILLOBA 7.27 5,35 -1.92 C.S. CASTALLA 5.17 5,38 +0.21 C.S COCENTAINA 7.26 4,20 -3.06 C.S. IBI 5.64 6,14 +0.5 C.S. LA BASSA 4.74 4,17 -0.57 C.S. LA FABRICA 4.19 3,19 -1.0 C.S. MURO 5.98 5,77 -0.21 C.S. ONIL 4.10 6,11 +2.01 C.S. PLAÇA DE DINS 8.75 5,46 -3.29 CONSULTAS EXTERNAS 3.17 2,92 -0.25
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0123456789
C.S.Bañeres
C.S.Benilloba
C.S.Castalla
C.S. Cocentaina
C.S. Ibi
C.S. La Bassa
C.S. La Fabrica
C.S. Muro
C.S. Onil
C.S. PaÇa de Dins
Consultas externas
Errores Tubo Hemograma 2008-2009
2008 2009
ERRORES TUBO COAGULACION
CENTROS TOTAL AÑO 2009
Nº DE PETICIONES
O/OO ERRORES
C.S. BANYERES 21 4827 4,35 C.S. BENILLOBA 7 1495 4,68 C.S. CASTALLA 28 5948 4,71 C.S COCENTAINA 29 6903 4,20 C.S. IBI 68 16762 4,06 C.S. LA BASSA 48 10079 4,76 C.S. LA FABRICA 30 18170 1,65 C.S. MURO 25 8316 3,01 C.S. ONIL 15 4094 3,66 C.S. PLAÇA DE DINS 36 7516 4,79 CONSULTAS EXTERNAS 56 16767 3,34
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
1
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5
C.S.Bañeres
C.S.Benilloba
C.S.Castalla
C.S. Cocentaina
C.S. Ibi
C.S. La Bassa
C.S. La Fabrica
C.S. Muro
C.S. Onil
C.S. PaÇa de Dins
Consultas Externas
Errores Tubo Coagulación
ERRORES TUBO COAGULACION
CENTROS O/OO ERRORES
2008
O/OO ERRORES 2009
DIFERENCIA
C.S. BANYERES 6.28 4,35 -1.93 C.S. BENILLOBA 5.45 4,68 -0.77 C.S. CASTALLA 6.42 4,71 -1.71 C.S COCENTAINA 5.34 4,20 -1.14 C.S. IBI 4.68 4,06 -0.62 C.S. LA BASSA 5.32 4,76 -0.56 C.S. LA FABRICA 2.89 1,65 -1.24 C.S. MURO 4.71 3,01 -1.7 C.S. ONIL 6.47 3,66 -2.81 C.S. PLAÇA DE DINS 8.49 4,79 -3.7 CONSULTAS EXTERNAS 4.00 3,34 -0.66
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0123456789
C.S.Bañeres
C.S.Benilloba
C.S.Castalla
C.S. Cocentaina
C.S. IbiC.S. La Bassa
C.S. La Fabrica
C.S. Muro
C.S. Onil
C.S. PaÇa de Dins
Consultas Externas
Errores Tubo Coagulacion 2007-2008
2008 2009
ERRORES MUESTRAS ORINA
CENTROS TOTAL AÑO 2009
Nº DE PETICIONES
O/OO ERRORES
C.S. BANYERES 4 4827 ,83 C.S. BENILLOBA 4 1495 2,68 C.S. CASTALLA 13 5948 2,19 C.S COCENTAINA 7 6903 1,01 C.S. IBI 25 16762 1,49 C.S. LA BASSA 21 10079 2,08 C.S. LA FABRICA 9 18170 ,50 C.S. MURO 10 8316 1,20 C.S. ONIL 9 4094 2,20 C.S. PLAÇA DE DINS 3 7516 ,40 CONSULTAS EXTERNAS 2 16767 ,12
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
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3
C.S.Bañeres
C.S.Benilloba
C.S.Castalla
C.S. Cocentaina
C.S. Ibi
C.S. La Bassa
C.S. La Fabrica
C.S. Muro
C.S. Onil
C.S. PaÇa de Dins
Consultas Externas
Errores Muestras de orina
ERRORES MUESTRAS ORINA
CENTROS O/OO ERRORES
2008
O/OO ERRORES 2009
DIFERENCIA
C.S. BANYERES 4.05 ,83 -3.22 C.S. BENILLOBA 15.75 2,68 -13.07 C.S. CASTALLA 11.59 2,19 -9.4 C.S COCENTAINA 6.52 1,01 -5.51 C.S. IBI 8.90 1,49 -7.41 C.S. LA BASSA 13.74 2,08 -11.66 C.S. LA FABRICA 5.61 ,50 -5.11 C.S. MURO 5.72 1,20 -4.52 C.S. ONIL 11.22 2,20 -9.02 C.S. PLAÇA DE DINS 8.62 ,40 -8.22 CONSULTAS EXTERNAS .25 ,12 -0.13
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
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12
16
C.S.Bañeres
C.S.Benilloba
C.S.Castalla
C.S. Cocentaina
C.S. Ibi
C.S. La Bassa
C.S. La Fabrica
C.S. Muro
C.S. Onil
C.S. PaÇa de Dins
Consultas Externas
Errores Muestras de orina 2008-2009
2008 2009
ERRORES MUESTRAS ORINA 24 horas
CENTROS TOTAL AÑO 2009
Nº DE PETICIONES
O/OO ERRORES
C.S. BANYERES 0 4827 ,00 C.S. BENILLOBA 2 1495 1,34 C.S. CASTALLA 1 5948 ,17 C.S COCENTAINA 1 6903 ,14 C.S. IBI 4 16762 ,24 C.S. LA BASSA 1 10079 ,10 C.S. LA FABRICA 3 18170 ,17 C.S. MURO 4 8316 ,48 C.S. ONIL 4 4094 ,98 C.S. PLAÇA DE DINS 2 7516 ,27 CONSULTAS EXTERNAS 0 16767 ,00
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
0,5
1
1,5
C.S.Bañeres
C.S.Benilloba
C.S.Castalla
C.S. Cocentaina
C.S. Ibi
C.S. La Bassa
C.S. La Fabrica
C.S. Muro
C.S. Onil
C.S. PaÇa de Dins
Consultas Externas
Errores Muestras de orina 24 horas
ERRORES MUESTRAS ORINA 24 horas
CENTROS O/OO ERRORES
2008
O/OO ERRORES 2009
DIFERENCIA
C.S. BANYERES .41 ,00 -0.41 C.S. BENILLOBA 1.82 1,34 -0.48 C.S. CASTALLA .36 ,17 -0.19 C.S COCENTAINA .44 ,14 -0.30 C.S. IBI .64 ,24 -0.40 C.S. LA BASSA .87 ,10 -0.77 C.S. LA FABRICA .40 ,17 -0.23 C.S. MURO .51 ,48 -0.03 C.S. ONIL .86 ,98 +0.12 C.S. PLAÇA DE DINS .80 ,27 -0.53 CONSULTAS EXTERNAS .06 ,00 -0.06
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
0,5
1
1,5
2
C.S.Bañeres
C.S.Benilloba
C.S.Castalla
C.S. Cocentaina
C.S. Ibi
C.S. La Bassa
C.S. La Fabrica
C.S. Muro
C.S. Onil
C.S. PaÇa de Dins
Consultas Externas
Errores Muestras orina 24 horas 2007-2008
2008 2009
ERRORES POR TIPO DE ERRORES
CENTROS No tubo Sin Etiqueta
Tubo roto
Muestra Coagula.
Muestra Insufi.
Extrac. Labora.
Total
C.S. BANYERES 44 2 0 1 5 6 58 C.S. BENILLOBA 23 1 2 2 3 6 34 C.S. CASTALLA 68 8 0 8 6 15 105 C.S COCENTAINA 64 4 0 7 6 12 93 C.S. IBI 176 5 1 23 26 53 284 C.S. LA BASSA 110 10 1 11 6 20 158 C.S. LA FABRICA 93 9 1 17 10 22 152 C.S. MURO 78 12 1 18 6 14 129 C.S. ONIL 50 3 1 4 8 5 71 C.S. PLAÇA DE DINS 73 6 2 15 12 14 122 CONSULTAS EXTERNAS 103 3 1 8 11 11 137 TOTAL 882 63 10 114 99 175 1343
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
ERRORES POR TIPO ERRORES
CENTROS ERRORES
2008
O/OO ERRORES
2008
ERRORES 2009
O/OO ERRORES
2009 DIFERENCIA
NO TUBO 1532 15.45 882 8.74 -6.71 SIN ETIQUETA 47 .47 63 0.63 +0.16 TUBO ROTO 8 0.08 10 0.1 +0.02 MUESTRA COAGULADA 110 1.11 114 1.13 +0.02 MUESTRA INSUFICIENTE 83 .84 99 0.98 +0.14 EXTRAC. LABORATORIO 151 1.52 175 1.73 +0.21
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
02468
101214161820
No tubo
Sin Etiqueta
Tubo roto
Muestra coagulada
Muestra insuficiente
Extraccion Laboratorio
Errores por tipo de error 2007-2008
2007 2008 2009
Durante el año 2009 los errores de toma de muestras de forma global, han
disminuido respecto al 2008. Si lo analizamos por centros, todos han disminuido
entre el 3 O/OO y 12 O/OO , exceptuando las extracciones realizadas en la toma de
muestras del laboratorio que han aumentado ligeramente. Esta disminución es
fruto de la gran labor de la Supervisión del Servicio de Análisis Clínicos, que
junto a la confección de protocolos de extracción, ha desarrollado una formación
continua a las coordinaciones de los distintos Centros de Salud, para que dichos
protocolos se apliquen adecuadamente. La ligera subida en los errores de
extracción en el laboratorio debe ser debida a no estar optimizada la
organización de la toma de muestras en la sala de extracciones del laboratorio,
lo cual hace el personal cometa mas errores. Desde la Direccion se tomaran las
medidas necesarias para que los errores de extracción vayan disminuyendo.
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
Errores tubos de bioquímica
En general han sido bajos estando del 0.24 O/OO de las Consultas externas al
3.24O/OO de Benilloba,
Errores tubos de hemograma
En general los errores en el tubo de hemograma son mayores que en el de
bioquímica, estando entre el 2.90 O/OO de Banyeresa y el 16.14 O/OO de Ibi.
Errores tubo de coagulación
En el tubo de coagulación pasa algo similar que en el de hemograma, estando
los errores entre el 1.65 O/OO de La Fábrica y el 4.79 O/OO de la Plaza de Dins.
Errores con las orinas recientes
Los errores de este tipo de muestra van desde el 0.12 O/OO de Consultas
externas al 2.68 O/OO del Centro de Salud de Benilloba. Este tipo de errores han
disminuido mucho pasando el Centro de salud de Benilloba del 15.75 O/OO en el
2008 al 2.68 O/OO en el 2009, siendo la labor de la supervisora de enfermería
fundamental para insistir que en la consulta o en la cita previa se les informe a
los pacientes que deben presentarse a la extracción sanguínea con orina. La
pirámide de edad en este Departamento está invertida y algunas personas
mayores tienen mucha dificultad para entender incluso órdenes sencillas y por
tanto es pertinente insistirles e incluso explicarles claramente para que sirve el
frasco de plástico que se les proporciona. En las extracciones realizadas en el
laboratorio el número de errores de este tipo de muestras es tan bajo (0.0 O/OO )
porque a los pacientes que no traen la orina se les posibilita que la recojan en el
momento de realizar la extracción.
Errores con las orinas de 24 horas
Prácticamente no existen errores (van desde el 0 O/OO al 1.34 O/OO) porque en las
consultas se les explica muy bien cual es el procedimiento de recogida, lo
importantes que son y en algunos casos decisivas para un correcto diagnóstico
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
o para un cambio de actitud terapéutica, no son fáciles de recoger y una
segunda recogida es muy engorrosa por lo que también se suele insistir mucho
en cita previa.
Si analizamos por tipo de errores se ve que la no existencia del tubo es el error
mayoritario, estando en un 8.74 O/OO, aunque ha disminuido respecto al 2008 que
era del 15.45 O/OO.
En resumen podemos asegurar que en el año 2009 los errores en general han
descendido respecto del año anterior, pero que con el esfuerzo común de
Centros de Salud y del Servicio de Análisis Clínicos este indicador debe mejorar
cada año.
D) Controles de calidad internos y externos.
Los controles de calidad internos correspondientes al año en curso se pueden
ver de manera global y unificada en al aplicación informática PSM. Con dicha
aplicación podemos calcular el error sistemático y la imprecisión de los
diferentes analitos determinados en el laboratorio.
Los controles de calidad externos, los cuales nos miden la inexactitud de
nuestros resultados, están custodiados por los responsables de cada unidad en
que está dividida el Servicio.
Para consultar las incidencias que ha habido en los controles de calidad
externos se dispone de una base de datos centralizada denominada “controles
externos”, la cual es accesible desde diversos puestos de trabajo del Servicio.
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
E) Errores de datos demográficos del volante.
Con la implantación del sistema Abucasis el indicador de los errores
demográficos se anula.
F) Hora de llegada y temperatura de las neveras de transporte de
muestras.
Por un mal funcionamiento de la recepción de muestras no se recogen datos de
este indicador durante el año 2009
G) Tiempos de respuesta en Atención primaria
*Tiempos respuesta globales
TIEMPO DE RESPUESTA ATENCIÓN PRIMARIA AÑO 2008-2009 (HORAS) Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Media
N 5042 5423 4375 4754 5438 5512 4644 3158 4772 5907 5201 4449 58675
2008 32.8 38.3 21.8 31.2 24.4 22.4 22.2 17.99 16.8 25.9 21.12 27.2 25.5
N 4723 5451 5791 4275 5677 6282 5035 2829 3929 5283 4464 3275 60736
2009 21.1 27.3 50.6 90.3 60.6 44.0 43.3 84.1 29.7 34.18 26.22 26.56 44.84
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
2000
4000
6000
Enero Marzo Mayo Julio Septiem. Novie.
Carga de trabajo en Atención primaria (Nº peticiones)
2008 2009
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
20
40
60
80
100
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem.
Tiempo de respuesta Atención primaria (horas)
2008 2009
PERCENTILES TIEMPO RESPUESTA <= 24 HORAS 2008-2009 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Media
N 5042 5423 4375 4754 5438 5512 4644 3158 4772 5907 5201 4449 58675
2008 83 80 90 89 88 91 91 92 92 90 90 88 88
N 4723 5451 5791 4275 5677 6282 5035 2829 3929 5283 4464 3275 60736
2009 89 89 88 85 87 87 87 74 86 86 88 87 86
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0102030405060708090
100
Enero Marzo Mayo Julio Septiem. Novie. TOTAL
PERCENTILES TIEMPO RESPUESTA <= 24 HORAS 2008-2009
2008 2009
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
*Tiempos respuesta por secciones
01020304050607080
Bioquímica
Bioquímica II
Electroforesis
Fármacos
OrinasHormonas
Serología
Autoinmunidad
Marcadores Tumorales
Alergias
Hematimetrias
Coagulación
TIEMPO DE RESPUESTA EN HORAS POR SECCIONES 2009
TIEMPO DE RESPUESTA ATENCIÓN PRIMARIA POR SECCIONES AÑO 2009 (HORAS) Meses Total 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bioquimica 8.19 4.9 5.9 5.9 5.5 3.7 3.5 18.5 58.0 3.5 4.43 3.22 3.25
Bioquímica II 17.90 19.0 19.7 18.0 19.5 20.1 18.8 11.6 13.5 22.4 19.68 16.50 11.84
Electroforesis 9.6 16.5 13.3 10.4 17.9 7.3 5.1 8.3 5.4 6.8 7.72 7.08 4.96
Fármacos 5.55 3.2 4.5 3.5 7.9 6.4 4.5 5.9 26.7 3.8 3.58 2.56 3.34
Orinas 4.92 3.7 4.1 5.0 5.4 4.9 4.5 5.8 6.8 4.6 4.93 4.68 6.22
Hormonas 11.66 10.6 11.2 10.0 14.7 12.4 12.4 8.9 10.8 13.4 12.04 11.07 13.12
Serologia 29.18 25.0 30.0 30.5 33.1 28.2 30.8 19.6 27.9 26.6 40.60 26.04 33.3
Autoinmunidad 54.28 46.0 45.2 44.8 58.1 38.6 42.5 84.1 48.5 48.8 76.84 63.94 73.09
Mar. Tumorales 6.98 7.4 7.0 5.8 9.7 6.7 8.2 4.5 6.3 9.0 6.49 6.36 6.10
Alergias 79.63 57.8 38.9 57.8 114.3 91.8 103.5 49.8 61.1 152.7 89.45 55.54 59.53
Hematimetria 21.13 5.4 9.9 37.2 79.5 40.0 26.8 14.3 7.2 5.4 4.35 4.06 4.03
Coagulación 6.04 7.3 5.1 3.8 3.1 5.5 3.7 9.0 11.9 9.6 8.65 2.93 3.73
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
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30
40
50
60
70
80
Enero Marzo Mayo Julio Septiem. Noviembre
TIEMPO DE RESPUESTA ATENCIÓN PRIMARIA POR SECCIONES AÑO 2009 (HORAS)
Bioquimica Fármacos Orinas Hormonas Mar. Tumorales Hematimetria Coagulación
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ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO
ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
Página 58 de 77
AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
0
10
20
3040
50
60
70
8090
100110
120
130
140
150
160
Enero Marzo Mayo Julio Septiem. Noviembre
TIEMPO DE RESPUESTA ATENCIÓN PRIMARIA POR SECCIONES AÑO 2009 (HORAS)
Bioquímica II Electroforesis Serologia Autoinmunidad Alergias
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ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
TIEMPO DE RESPUESTA ATENCIÓN PRIMARIA POR SECCIONES AÑO 2009 (PERCENTIL <= 24 HORAS) Meses Total 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bioquimica 98 99 99 99 99 99 99 97 87 99 99 99 99
Bioquímica II 90 90 90 90 90 89 90 95 96 86 87 90 95
Electroforesis 97 90 100 96 90 97 97 96 95 100 95 97 99
Fármacos 98 100 96 100 90 96 96 100 79 100 99 99 99
Orinas 99 99 99 99 99 99 99 98 99 99 99 99 99
Hormonas 90 97 95 97 93 94 95 96 93 93 90 90 90
Serologia 79 82 80 80 78 79 72 88 86 81 70 80 69
Autoinmunidad 55 64 55 62 58 63 59 39 64 60 48 40 42
Mar. Tumorales 98 99 99 99 95 99 98 99 98 96 98 99 99
Alergias 54 57 71 56 41 40 43 64 56 42 52 68 64
Hematimetria 98 98 97 96 95 97 98 98 98 99 99 99 99
Coagulación 99 99 99 99 100 98 100 98 98 96 97 99 99
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Bioquímica
Bioquímica II
Electroforesis
Fármacos
Orinas
Hormonas
Serología
Autoinmunidad
Marcadores Tumorales
Alergias
Hematimetrias
Coagulación
PERCENTILES TIEMPO RESPUESTA <= 24 HORAS POR SECCIONES 2009
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Enero Marzo Mayo Julio Septiem. Noviembre
PERCENTILES TIEMPO RESPUESTA <= 24 HORAS POR SECCIONES 2009
Bioquimica Fármacos Orinas HormonasMar. Tumorales Hematimetria Coagulación
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Enero Marzo Mayo Julio Septiem. Noviembre
PERCENTILES TIEMPO RESPUESTA <= 24 HORAS POR SECCIONES 2009
Bioquímica II Electroforesis Serologia Autoinmunidad Alergias
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AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
La carga de trabajo de analíticas de atención primaria prácticamente no ha
cambiado en el 2009 respecto al 2008, aunque el tiempo de respuesta medio en
atención primaria a pasado de 25 minutos a 44 minutos. Si miramos el tiempo de
respuesta como el percentil en el cual las analíticas está en menos de 24 horas
vemos que en el 2009 ha pasado al 86% respecto al 88% del año 2008. Esto
puede ser debido al cambio de equipamiento en la sección de Bioquímica
automatizada y a las bajas laborales con la consiguiente entrada de personal
nuevo. Es de espera que con el asentamiento de los nuevos equipos y la
estabilidad del personal en el año 2010 mejore el tiempo de respuesta en
atención primaria.
Si se estudia el tiempo de respuesta por secciones, nos encontramos que
exceptuando serología, autoinmunidad y alergia tienen tiempos medios de
respuesta menores de 24 horas, estando los percentiles por enzima del 95%.
Estas tres secciones que tienen tiempos de respuesta mas largos se debe a que
algunas pruebas de ellas se trabajan al día sigiente e incluso alguna se hace 1
vez a la semana.
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5.- ESTADO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
Durante el año 2009 se han producido 7 no conformidades a las que se han
puesto sus correspondientes medidas correctivas que a continuación se
describen:
No conformidad AREA: CONEXIÓN ABUCASIS
Descripción y causa: Se detectan errores de citación y conciliación mediante el
programa Abucasis, lo cual lleva a la posibilidad de que se cruzen analíticas de
los pacientes.
Falta de formación en el manejo del módulo de extracción de sistema
informático Abucasis
Medida correctiva inmediata: Las administrativas revisan todos los volantes que
llegan del Abucasis y se corriguen los errores que se encuentran.
Acción correctiva: Se desplaza a los centros centro de salud el coordinador de
Abucasis del departamento 15 para explicar como deben hacerse la citación y
conciliación con el sistema Abucasis.
No conformidad AREA: MANTENIMIENTO DE EQUIPOS
Descripción y causa: Se observa que hay una serie de equipos que no se les ha
realizado o registrado el mantenimiento.
Los equipos son los siguientes:
Inmulite one, Inmuno cap 250
Modular Hitachi EE
Alicuotador V250LR
Liason
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La causa pude ser la falta de registro del mantenimiento en el programa de
averias y mantenimiento, o el olvido de aviso a la casa comerial para que realice
el mantenimiento correspondiente
Medida correctiva inmediata: Se comunica a los responsable de cada equipo la
necesidad de solicita o registrar el mantenimiento correspondiente a los diversos
aparatos.
Acción correctiva: Se comunicara con periodicidad mas corta los avisos de
solicitud de mantenimientos de equipos.
No conformidad
AREA: SALA DE EXTRACCIONES
Descripción y causa: Se detectan la falta de un registro adecuado en la sala de
extracciones, de los pacientes que no tienen cita.
La llegada de pacientes sin cita porque son tiempos reales (pacientes enviados
desde la consulta para que se les haga la extracción el mismo día), urgencias y
pacientes atendidos por ser conocidos del personal del laboratorio o del hospital,
produce una saturación y un desorden en la sala de extracciones, no quedando
registrada adecuadamente la actividad realizada.
Medida correctiva inmediata: Se comenta el problema con la Supervisora y el
Jefe de Servicio
Acción correctiva: Diseñar una base de datos en el que figuren las personas
atendidas sin cita y en el que queden diferenciados si son tiempos reales,
urgencias o pacientes sin cita sin más.
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No conformidad AREA: RECEPCIÓN DE REACTIVOS
Descripción y causa: Se me ha informado algunos reactivos vienen con fechas
muy cortas de caducidad, por lo que se llegan a caducar en el almacén del
laboratorio. Esto puede traer problemas de calidad a la hora de trabajar con
reactivos caducados.
En la recepción de los pedidos no se controla la fecha de caducidad, ya que si
esta es menor de 4 meses se deben devolver al proveedor.
Medida correctiva inmediata: Se procede a instruir a las personas que
recepcionan los pedidos que controlen las fechas de caducidad y si no son
adecuadas se proceda a la devolución de los productos afectados.
Acción correctiva: 1ª. Se comunica al Jefe de Servicio para que hable con los
responsables de las casas comerciales y se exijan productos con mayor fecha
de caducidad.
No conformidad AREA: CONTROL DE CALIDAD
Descripción y causa: Se observa que algunos de los controles de calidad
externos no se han registrado en la aplicación informática adecuada.
Los controles se comprueba que estan hechos pero no se han registrado las
incidencias de los mismos
Medida correctiva inmediata: Se comunica a los responsable de las unidades
implicada en dichos controles para que registren los mismos.
Acción correctiva: Se revisara con periodicidad mas corta las incidencias de los
controles externos.
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No conformidad AREA: LABORATORIO URGENCIAS
Descripción y causa: Se observa que algunos técnicos solo validan la
bioquímica, mientras que la hematología se queda sin validar si el técnico que
debiera hacerlo no esta presente por estar atendiendo el banco de sangre.
Falta dejar bien reglamentado como validar las urgencias en función de las
diversas situaciones que se presente.
Medida correctiva inmediata: Se debe reunir al personal de urgencias y
comunicar que una vez este hecha toda la analítica y confirmada que esta
correcta, no se debe quedar sin validar la hematología o alguna otra prueba, a la
espera de que venga el compañero.
Acción correctiva: Se dará por escrito unas normas de funcionamiento del
laboratorio de urgencias, debido a la complejidad existente por la cantidad de
personal que trabaja en esta unidad.
No conformidad AREA: RECEPCCIÓN DE MUESTRAS
Descripción y causa: Se detecta que no se han recogido los datos de transporte
de muestras, temperatura de las neveras, tiempo de llegada e incidencias en el
transporte de muestras. Además algunos días hay personas que al finalizar la
jornada laboral no han acabado su trabajo, pudiendo perderse algunas
muestras.
La rotación constante del personal, así como la falta de formación en el puesto
de trabajo, en la unidad de recepción de muestras, hace que dicha unidad no
funcione de manera adecuada.
Medida correctiva inmediata: Se debe instruir al personal en las tareas que
deben realizarse en la unidad de laboratorios externos.
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Acción correctiva: Habrá que intentar disminuir la rotación del personal en la
unidad, así como instruir adecuadamente a los técnicos que pasen a trabajar en
la unidad
6.- ACCIONES DE SEGUIMIENTO DE LAS REVISIONES POR LA DIRECCION PREVIAS
Respecto al objetivo de disminuir un 5% el tiempo de respuesta de las analíticas
urgentes no se ha cumplido. Cuando comparamos los resultados respecto al año
2008 se observa un aumento en el turno 1 y 2, que con seguridad se puede
explicar por la presencia de personal eventual durante la bajas del personal fijo y
vacaciones del mes de agosto y navidad. Por todo esto no se ha cumplido el
objetivo marcado para el 2009, pero aún así lo tiempos de respuesta son
aceptables según los estándares de calidad propuestos por las sociedades
científicas para la practica médica.
Con los indicadores preanalíticos de errores en la toma de muestra si se han
cumplido los objetivos propuestos y a nivel global se han disminuido un 6 O/OO,
por lo que la política de información permanente ha tenido un efecto positivo en
la disminución de los errores.
Para determinar la calidad percibida se han realizado encuestas de satisfacción
a los pacientes que van a realizar su extracción a los Centros de Salud y en
general la satisfacción por la atención y servicio ofrecido en el servicio se ha
mantenido, de manera que en una escala de 1-10 a pasado de 7.9 en el año
2007 a 7.6en el año 2009. Se han realizado encuestas a los profesionales de
Atención Primaria, dando como resultado de manera general un menor
satisfacción y peor percepción del funcionamiento del Servicio de Análisis
Clínicos, lo cual se puede achacar a la puesta en marcha del laboratorio online,
el cual además viene impuesto desde la Conselleria, con poca maniobra de
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acción por parte del Servicio de Análisis Clínicos para mejorar en un tiempo
adecuado el funcionamiento del mismo.
Respecto a la implantación de indicadores de tiempo de respuesta en atención
primaria, se ha alcanzado el objetivo determinándose el tiempo medio de
respuesta anual, por meses y el percentil de respuesta en menos de 24 horas.
En cuanto al mantenimiento de un grupo de TEL formado en los puestos clave
del laboratorio, se ha conseguido tener unos profesionales con un perfil
adecuado para cubrir las necesidades urgentes de Banco de sangre, urgencias,
etc. Y poder contratar a las personas mas idóneas según las circunstancias.
El año 2009 sé a potenciado la unidad de Biología molecular, se ha adquirido los
materiales necesarios (electroforesis capilar, etc.) para poder aumentar el
número de técnicas realizadas en la unidad.
El objetivo de automatizar la gestión de los pacientes en la toma de muestras no
se ha podido cumplir, pues no hemos contado con el presupuesto adecuado
para poder llevarla a cabo, dejándolo como objetivo para el año 2010.
Otros objetivos alcanzados eran poner en funcionamiento un módulo de
extracción mediante el sistema Abucasis y la implantación de la conexión con el
sistema Abucasis en todos los centros de salud del área.
7.- CAMBIOS QUE PODRIAN AFECTAR AL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD
No se preveen cambios que pudieran afectar al Sistema de Gestión de la
Calidad para el próximo periodo.
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8.- RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA
La utilización de estas recomendaciones para la mejora se potencia desde la
Dirección del Laboratorio, de la siguiente manera:
? Resultados de los Indicadores
? Las propuestas que realizan los pacientes
? Las propuestas que realizan los facultativos solicitantes de analíticas
? Las propuestas que realizan los profesionales
? Mediante los resultado de las encuestas realizadas a los pacientes,
facultativos solicitantes de analíticas, y profesionales.
? Resultados de las Auditorias Internas desarrolladas
Se han recibido recomendaciones para la mejora por parte de los profesionales,
especificadas anteriormente en el apartado de Satisfacción de los Profesionales,
y por parte de los pacientes en el apartado retroalimentación al cliente.
9.- REVISIONES DE LA POLITICA DE CALIDAD
Se ha establecido desde la Dirección la Política de Calidad para el Servicio de
Laboratorio, siendo comunicada a todos los profesionales.
Por ello se revisa la Política de Calidad, y se mantiene, dado que hasta la fecha
ha resultado adecuada para la buena gestión del Servicio.
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RESULTADOS PARA
LA REVISION POR LA DIRECCION
A.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LA MEJORA DE LA EFICACIA DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD Y SUS PROCESOS
Evaluación periódica y seguimiento y comunicación y reuniones de trabajo con
los profesionales
Construcción de los índices de satisfacción y tabulación, análisis e interpretación
de los resultados obtenidos
Formación a profesionales en las competencias básicas y negociación con la
Dirección de recursos humanos y gestión para contratación
Adquisición de los equipos y materiales necesarios para la renovación y mejora
de la Unidad de Bioquímica automatizada, Hematología y Urgencias.
Introducción de nuevos indicadores: tiempo de respuesta en atención primaria.
Desarrollo de nuevas técnicas de biología molecular, según necesidades de los
facultativos ( Detección de Chlamydias, etc)
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B.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LA MEJORA DEL SERVICIO EN RELACION CON LOS REQUISITOS DEL CLIENTE
RESPECTO A LOS REQUISITOS DE LOS PACIENTES:
En este apartado se revisará de forma periódica la opinión de los pacientes en el
proceso de hospitalización a partir de los resultados de los cuestionarios y las
observaciones y sugerencias realizadas de una forma verbal a los profesionales
del Servicio de Laboratorio, que serán comunicadas en cualquier caso a la
Dirección del mismo, y que se pretende que sean registradas para posteriores
revisiones y toma de decisiones
Por otro lado, tras la modificación del área de extracciones, con lo que se ha
conseguido un área mas cómoda y con mayor intimidad, se pretende intentar un
año mas automatizar la gestión de los pacientes en la toma de muestras, para
disminuir las incidencias que puedan ocurrir debido al acúmulo de pacientes en
la sala de espera.
RESPECTO A LOS REQUISITOS DE LOS FACULTATIVOS SOLICITANTES
DE ANALITICAS:
De la misma forma se procederá con los profesionales que solicitan pruebas al
laboratorio, obteniendo la retroalimentación adecuada mediante las sugerencias
u observaciones que realicen de una forma verbal o escrita, y mediante los
cuestionarios dirijidos a los médicos de atención primaria dejando para el 2010
los cuestionarios para los médicos de atención especializada .
Por otro lado se realiza la comunicación sistemática con frecuencia anual de los
resultados de los indicadores de errores preanalíticos a los centros de atención
primaria y a la Dirección de Atención Primaria, si bien si se observa en algún
centro un excesivo número de errores se les comunica telefónicamente a los
coordinadores el problema.
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C.- DECISIONES SOBRE LA REVISION DE LA POLITICA DE CALIDAD
Como se ha indicado en el punto 9 de este Acta, se decide no realizar cambios
por haber dado buenos resultados en la gestión del Servicio.
D.- OBJETIVOS, METAS, Y PROGRAMAS
En el Anexo A de este acta se especifican de forma detallada los objetivos,
metas, y programas. Así mismo se define el plazo de cumplimiento, y los
indicadores a utilizar.
E.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LAS NECESIDADES DE RECURSOS
RECURSOS FISICOS:
Se ha renovado la unidad de Bioquímica automatizada, hematología analítica y
urgencias, por lo que se han adquirido los equipos y materiales necesarios para
su desarrollo, incorporándose nueva tecnología para mejorar la capacidad de
respuesta del laboratorio.
RECURSOS HUMANOS:
Por lo demás no se prevén necesidades de recursos específicas para el
desarrollo del sistema de Gestión de la Calidad.
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Formación a profesionales en las competencias básicas y negociación con la
Dirección de recursos humanos y gestión para contratación en los periodos de
vacaciones y bajas por enfermedad.
F.- PROGRAMACION DE LAS AUDITORIAS INTERNAS
Con el fin de realizar un seguimiento más cercano al cumplimiento de los
objetivos marcados se ha realizado un Plan de Auditorias donde se planifican las
próximas auditorias previstas de Calidad.
G.- FORMACION DE LOS PROFESIONALES
Se ha confeccionado un Plan de Formación donde se prevén las acciones
formativas a realizar.
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DOCUMENTACION ANEXA
A LA REVISION POR LA DIRECCION
ANEXO A – OBJETIVOS, METAS Y PROGRAMAS
ANEXO B – PLAN DE FORMACION
ANEXO C – PLAN DE AUDITORIAS
Sistema de Gestión de la Calidad
SERVICIO DE LABORATORIO HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS
Acta de Revisión por la Dirección
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DIRECCION DEL LABORATORIO:
Dr. José Sastre Pascual
COORDINACION DE CALIDAD DEL LABORATORIO:
Dr. Ricardo Molina Gasset
REVISION POR LA DIRECCION
SERVICIO DE LABORATORIO
HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS
SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD
Numero 3 – Fecha 30-01-2010
Sistema de Gestión de la Calidad
SERVICIO DE LABORATORIO HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS
Acta de Revisión por la Dirección
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