2014 Terapia Manual Del Pie. Interés y Modalidades en Podología

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Terapia manual del pie. Intersy modalidades en podologa

G. Barette, A. Cerioli, X. Dufour, A. Faugouin, P. Ghossoub

En terapia manual de los trastornos ortopdicos del pie se necesita, en primer lugar,un diagnstico preciso en buscadecausastisularesydeposiblescontraindicaciones. Seexplora el tejidomusculoaponeurtico (deteccin detensionesydehipoextensibilidades)y, en especial, lasmovilidadesarticulares(restricciones), sin olvidarlosposiblesnexosconla rodilla, lacaderaylacolumnavertebral. Lastcnicasqueseusan paraeltratamientode lasdisfuncionesdependen delascausas: inhibicin muscular, sobre todo en lafaseaguda, liberacionesdetensin ymovilizacin delas fascias. Esteenfoquesecompletacon tcnicasarticulares especiales para tratar de restaurar lasmovilidades especficas(deslizamientos, descompresin). Esteenfoquedeliberacin tisular puedecompletarsecon tcnicasde fortalecimiento y de estabilizacin muscular, a lo que se anaden losconsejos dehigienepodal.

2014 Elsevier MassonSAS. Todos losderechosreservados.

Palabras clave: Terapia manual; Pie; Restriccin; Contractura; Movilizacin especfica;Distensin; Fascia

Plan

Introduccin 1

Terapia manual 2Definiciones 2Modalidades 2

Biomecnica del pie 3Generalidades 3Biomecnica 3

Indicaciones de la terapia manual 5Tendinopatas 5Fascitis plantar 5Esguince 5Artrosis 5Hallux valgus 6Hallux rigidus y limitus 6Metatarsalgias 6

Contraindicaciones 6Contraindicaciones relativas 6Edad 6

Traumatismo 6Enfermedades sistmicas 6 Valoracin en terapia manual 6Enfoque musculoaponeurtico 6Enfoque articular 7

Tcnicas de movilizacin articular 11Articulacin tibioperonea superior 11Articulacin tibioperonea inferior 11Articulacin talocrural 12Articulacin subastragalina 12Mediopi 13Escafoides 13

Cuboides 13Cuneiformes 13Metatarsianos 13Metatarsofalngicas e interfalngicas 14

Conclusin 14

Introduccin

Las terapias manuales del pie pueden revelarse tilespara el tratamiento de las lesiones del tobillo, del piey del miembro inferior. Aunque estas tcnicas no estnincluidas en las atribuciones profesionales del pedicuro-

podlogo, tenerlas en cuenta en la valoracin diagnsticay teraputica contribuye a la eficiencia de la prestacin.Algunas tcnicas permiten afinar el diagnstico o mejorarel tratamiento. Este enfoque va a permitir que el podlogotenga un mejor conocimiento de la interdisciplinariedad

EMC- Podologa 1Volume 16> n2 > abril 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(14)67281-3
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(14)67281-3http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(14)67281-3


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derivada de la ndole complementaria de los mtodosteraputicos, a efectos de manejar los costes de la aten-cinde cada paciente. La comprensin de losmecanismosde prdida de movilidad permite entender las disfuncio-nes de las articulaciones prximas a la lesin. Equilibrarlas inmovilizaciones del tobillo y del pie es un requi-sito previo [1] para mejorar el tratamiento podolgico ylos diversos enfoques de las correcciones o estimulacionesortsicas. El efecto de la correccin tambin se manifiesta

en la postura del paciente.En primer lugar, las resenas generales y biomecnicaspermitirn comprender mejor las lesiones posibles y lascontraindicaciones de la terapia manual.Despus, la valoracin diagnstica en terapia manual

permite establecer el tratamiento con base en las tcnicasde liberaciones de tensin, de inhibicin, de fasciaterapiao de movilizaciones especficas.

Terapia manual

Definiciones

La terapia manual se define como el arte de curar con

las manos. Esta definicin bastante vaga agrupa distin-tas tcnicas complementarias que se desarrollarn en losepgrafes siguientes. Sin embargo, encierra dos ideas clave.La primera, tratar, que supera el mero alivio de

un sntoma y, por tanto, exige un diagnstico preciso;la segunda, con las manos, las cuales adquieren unasensibilidad muy fina despus de un entrenamiento sufi-ciente y un proceso de formacin adecuado. El uso dela mano para curar est descrito desde la Antigedad. Sugran sensibilidad sensorial y su amplia representacin enel homnculo sensorial y motor las convierten en unaherramienta de alta precisin en trminos diagnsticos yteraputicos.Se estudiarn cuatro tcnicas basadas en principios de

accin vinculados a un diagnstico tisular diferencial: las

liberaciones de tensin, las tcnicas de inhibicin mus-cular, la movilizacin de las fascias y las movilizacionesespecficas.El trmino general disfuncin se usa en terapia

manual y expresa cualquier prdida de movilidad: arti-cular, muscular, neural, fascial y visceral.

Modalidades

Estas tcnicas tienen principios de accin totalmentedistintos pero un objetivo comn: restituir la movilidadde los tejidos blandos y articulares. Los procedimientosdependen de los resultados de la valoracin diferencial. Para las liberaciones de tensin se usa la tcnica de

contraer-relajar en recorrido externo indoloro deun msculo, luego de un diagnstico de exceso detensin del cuerpo carnoso [2].

Con las tcnicas de inhibicinmuscular se busca la rela-jacin mediante postura, la mayora de las veces enposicin corta no mxima, previa deteccin de pun-tos sensibles representados en una cartografa [3]. Lasreglas biomecnicas musculares se basan ms bien enla fisiologa muscular descrita en los estudios de Korr,Sherrington y Kabat, validados segn algunos autorespor Fryer et al [4].

Con las tcnicas fasciales se trata de restaurar losplanos de deslizamiento de un tejido conjuntivo fibro-sado, mediante tcnicas de fibrlisis diacutnea conganchos (crochetage) y de friccin profunda con

movilizacin [5]. Las movilizaciones especficas permiten devolver a lasarticulaciones afectadas la movilidad fisiolgica per-dida, en uno o ms planos, por razones disfuncionalesde origen traumtico o degenerativo [6].

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2

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(2)

(1)

Figura 1. Regla de la concavidad. Cuando se moviliza unsegmento cncavo con relacin a un segmento convexo, elmovimientomayor(rodamiento) seproduce enelmismosentidoque el movimiento menor (deslizamiento). 1.Lmite anatmicodelmovimiento; 2. lmite fisiolgicodelmovimiento; 3. reposooposicin de reposo; 4. lmite patolgico del movimiento.

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Figura 2. Regla de la convexidad. Cuando se movil iza unsegmento convexo con relacin a un segmento cncavo, elmovimiento menor (deslizamiento) se produce en sentido con-trario al movimiento mayor (rodamiento). 1.Lmite anatmicodel movimiento; 2.lmite fisiolgico del movimiento; 3.lmitepatolgico del movimiento; 4.reposo o posicin de reposo.

Las movilizaciones son especficas en dos sentidos: poruna parte, afectan a una articulacin determinada, lo

que no siempre es fcil en el tobillo y el pie a causa delnmero de articulaciones y del pequeno tamano de algu-noshuesos, que necesitan agarres precisos y movimientosdirigidos. La otra especificidad consiste en la bsqueda delas llamadasmovilidades combinadas (con elmovimientomayor de una articulacin se producen los movimientosmenores asociados [Figs. 1 y 2]) y las tracciones indispen-sables para la fisiologa de la articulacin (Fig. 3). Estastcnicas se ajustan a las reglas biomecnicas derivadasde los estudios de Kaltenborn [7], Mennel [8], Maitland [9]

y Mulligan [10], y su conocimiento es fundamental desdeel punto de vista articular. Por ejemplo, la restriccin demovilidad del peron repercute sobre la movilidad deltobillo durante los movimientos de flexin dorsal de laarticulacin talocrural.

Los estudios cientficos en su conjunto se orientanhaciaun tratamiento global de la disfuncin articular en losplanosmusculoaponeurtico y articular. A la luz de los tra-bajos recientes de Lorimer Moseley [11], el tratamiento deldolor, sobre todo del dolor crnico y sus causas tisulares,

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+y

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I

II

III IV

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yI yII yIII

bIa b bII bIII

-z

+x -x

Figura 3. Traccin.

necesita un enfoque global. Estas teoras se encuentranen las neurociencias y las ciencias de la educacin en lacomprobacin de la complementariedad de dos modelosde salud, el biomdico curativo, en el que se cura antetodo una disfuncin orgnica o tisular o una enfermedad(paciente pasivo), y el sistema global no positivista queconcibea la persona comoun todo con elmedio ambientey que, integrando el modelo biomdico curativo, tieneen cuenta dimensiones ambientales y educativas paraconvertir al paciente en protagonista de su propio trata-miento [12].

Biomecnica del pieGeneralidades

El pie participa en las funciones de equilibrio (sensorpodal), de sostn (contactos estticos), de propulsin y derecepcin del cuerpo (contactos dinmicos con el suelo).Las aferencias exteroceptivas de la piel plantar, acopla-

das a las aferencias propioceptivas de los msculos del piey del tobillo, son fundamentales para la regulacin de labipedestacin.Estas aferencias procedentes del pie son integradas por

los centros nerviosos del sistema postural, en paralelo conlas informaciones sensoriales procedentes del vestbulo,del ojo, de los msculos de la columna vertebral y de la

piel que los reviste, para la orientacin y la estabilizacindel cuerpoen situacin esttica y dinmica [13,14]. Durantela movilizacin de los segmentos corporales, los ajus-tes posturales necesarios para la estabilizacin del cuerposiempre son controlados de forma parcial por los mscu-los de las piernas y los pies, y slo la aplicacin de fuerzasen los pies puede desplazar el centro de gravedad e iniciarun desplazamiento corporal.De ah la importancia de preservar la movilidad, la

fuerza muscular y la sensibilidad del pie para controlarel equilibrio, sobre todo en personas de edad avanzada enlas que el riesgo de cada es ms elevado [15,16].La forma del pie y de la bveda plantar se ha compa-

rado a la de una bveda sostenida por tres arcos, a unaarmadura de tejado y a una hemicpula de convexidad

externa [13,17].Adems de los trastornos sensoriales y mecnicos loca-

les, las disfunciones estticas o dinmicas del pie puedenrepercutir en las rodillas, la cadera, la columna lumbar yel crneo [18,19].

Preservar o intentar restaurar la funcin de ambos siste-mas, es decir, la piel y las estructuras musculoesquelticasde los arcos de la bveda, son los objetivos de la terapiamanual del pie, secundada por la confeccin de ortesispara una accin local o a distancia.

Biomecnica

Despus de un enfoque general hay que considerar cadagrupo articular desde el punto de vista biomecnico. Esteanlisis permite orientar el diagnstico y el tratamientoen terapia manual.

Biomecnica general

El tobillo es un complejo articular formado por la pinzatibioperonea inferior, a su vez estrechamente ligada a laarticulacin tibioperonea superior y al retropi, consti-tuido por el astrgalo y el calcneo. Su funcin principales unir la pierna al pie y permitir el movimiento de fle-xin plantar y dorsal necesario para la marcha, en cadenaabierta y con inversin del punto fijo.El pie se descompone en tres zonas: retropi, medio-

pi y antepi. Cada una es indispensable para el correctodespliegue del pie y de las zonas de apoyo. El retro-pi est formado por la articulacin subastragalina y laalmohadilla calcnea, y el mediopi est delimitado porla articulacin transversa del tarso (Chopart) posterior-

mente y la tarsometatarsiana (Lisfranc) hacia delante, ascomo por las articulaciones entre el escafoides del tarso,los cuneiformes por dentro y el cuboides por fuera [20]

(Fig. 4).Cada una de las articulaciones es indispensable para el

despliegue del paso y de las zonas de apoyo. La prdida demovilidad de una de estas articulaciones puede provocardolor por tensin de los elementos capsuloligamento-sos y tendinosos o, al contrario, inhibir la contraccinmuscular, entorpeciendo la marcha y la distribucin delos apoyos. Una exploracin minuciosa en modo pasivo,simtrica y comparativa de la movilidad de cada articu-lacin es la mejor forma de diagnosticar un defecto demovilidad. Las exploraciones motrices simples mediantela demostracin de diversas acciones musculares son la

primera etapa didctica, que necesariamente debe com-pletarse con una exploracin ms funcional, una pruebade los apoyos plantares con un podoscopio y un anli-sis de la marcha. Cabe senalar la dificultad para analizaruna prdida de fuerza muscular por varias causas, algunas

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Figura 4. Articulaciones del pie.

inherentes al msculo y otras al dolor y la inhibicinpor las vas suprasegmentarias. Aunque el fortalecimientomuscular se justifica en los primeros casos, en la segundahiptesis puede resultar deletreo porque expone a unaumento del dolor. La exploracin fsica permite despejaresta ambigedad en la primera consulta.

Caractersticas articulares

Articulacin talocrural

El astrgalo tiene varias peculiaridades. El hueso estmal vascularizado, sobre todo en su parte media. En casode traumatismo sera indispensable detectar la aparicinde signos de necrosis.La falta de inserciones musculares confiere al astr-

galo una movilidad especial en la pinza tibioperonea. Suestabilidad anteroposterior est controlada por un fac-tor seo, la cpula astragalina, ms ancha por delanteque por detrs, y un factor muscular, el flexor largo delprimer dedo (FLPD), que lo coapta en la pinza. Esto con-fiere a la pinza tibioperonea una buena estabilidad conel tobillo en flexin dorsal. La pinza se abre de forma

pasiva gracias a la participacin de la parte ancha delastrgalo.El cierre se produce de forma activa por contrac-cinde losmsculos retromaleolaresque van a asegurar laestabilidad de la pinza. La accin conjunta de los mscu-los tibial posterior (TP), flexor largo de los dedos (FLD)y FLPD, en el plano medial, y de los peroneos cortoy largo, en el plano lateral, permite cerrar la pinza deforma activa. La estabilidad del tobillo encuentra aquuno de sus lmites, ya que, en caso de desestabilizacinms rpida o ms fuerte que la reaccin de proteccin deestos msculos, la inestabilidad va a causar un esguincede tobillo, que afecta con una muy alta prevalencia alfascculo anterior del ligamento colateral peroneo. Estose produce ms fcilmente porque la inervacin de lazona capsuloligamentosa es distinta a la de los msculosimplicados.

Articulacin subastragalina

Esta doble trocoide invertida a menudo se ignora enla fisiologa del pie. Clsicamente, se admite que bascula,

gira y se desliza (frontal, horizontal y sagital) en cadenaabierta para el calcneo y en cadena cerrada para elastrgalo. Esta articulacin dispone de pocos medios deabsorcin de las grandes fuerzas a las que est sometida;es ms mvil sin apoyo y autoestable con apoyo [20]. Losdeslizamientos sagitales y laterales participan en la absor-cin de estas fuerzas. Su conformacin invertida con unligamento interseo corresponde a una necesidad de esta-bilidad. Despus de un traumatismo, el calcneo puede

perder una parte de su movilidad indispensable para con-trolar las fuerzas mencionadas.

Mediopi

Intercalado entre el retropi en los movimientos devaro/valgo y la paleta metatarsiana en los apoyos varia-bles durante el ciclo de la marcha, el mediopi debe tenerbuenamovilidad para permitir las movilidades disociadasde las extremidades. En los traumatismos del pie, o segnel calzado, puede sufrir presiones capaces de restringir sumovilidad.Adems, es el punto de partida de tendones que asegu-

ran la estabilidad del tobillo (TP, flexor corto [FC] y flexorlargo [FL]). En caso de lesin puede entorpecer la accinde estos msculos.La funcindelmediopi est sujeta a la posicin de fun-

cin de la articulacin subastragalina. Si sta se encuentraen pronacin, el ngulo de divergencia astragalocalcneoaumenta y los ejes del escafoides y del cuboides se tornanparalelos, lo que facilita la movilidad y la adaptacin delpie al suelo.Si la articulacin subastragalina est en supinacin, el

ngulo de divergencia astragalocalcneo disminuye y losejes del escafoides y del cuboides convergen, lo que rigi-diza el pie para asegurar la estabilidad, sobre todo durantela fase de propulsin de la marcha [21].Durante la marcha en cadena cerrada, la movilidad

del escafoides y del cuboides adopta un componente depronacin-supinacin segn un eje anteroposterior parala adaptacin del pie al suelo [22].

Articulacin astragaloescafoideaLa flexibilidad del ligamento glenoideoprovee la estabi-

lidad del arco interno. La articulacin astragaloescafoideatiene un papel preponderante en la transmisin de lasfuerzas del antepi al retropi. Es fundamental mante-nerla intacta y preservar la indemnidad del TP que lamoviliza, so pena de aumentar las presiones sobre elarco interno y desestabilizar la articulacin subastraga-lina [23,24].

Antepi

La articulacin tarsometatarsiana (Lisfranc) es una suce-sin de superficies planas, con un punto fijo creadopor el encajonamiento del segundo metatarsiano entrelos cuneiformes 1. y 3.. Sirve de eje a la pronacin-

supinacin del antepi. Los dedos tambin puedenpresentar deformaciones vinculadas a los msculos largosy cortos o por lesiones articulares.La transmisin al antepi de los movimientos de

inversin-eversin se produce directamente a travs de loscuneiformes y la parte interna de la articulacin de Lis-franc (articulacin astragaloescafoidea para los tres radiosdel arco interno y por la articulacin calcaneocuboideapara el arco externo).La escasa movilidad de las interlneas tarsometatar-

sianas permite una adaptacin exacta del pie segn lasnecesidades y una distribucin de los apoyos de las cabe-zas metatarsianas.Los movimientos principales son la extensin y la

flexin. La flexin tiene tendencia a aumentar el arco

anterior [17].Cabe senalar la importancia de los msculos intrnse-

cos del pie, sobre todo los interseos que alivian el apoyode las cabezas metatarsianas por un doble mecanismo deaumento de la bveda plantar anterior y de estabilizacin

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en flexin de las falanges proximales, evitando los dedosen garra y favoreciendo el apoyo de los pulpejos digitalesdurante la contraccin de los flexores largos [17].

Caractersticas musculares

Trceps sural

Debido a la constitucin del trceps, es fundamentalverificar la amplitud de la flexin dorsal del tobillo y de larodilla en extensin, para evaluar la tonicidad del gastroc-nemio, y de la rodilla en flexin, para evaluar la tonicidaddel sleo. Un tendn de Aquiles corto limita la flexindorsal del tobillo y representa un factor que favorece lasentesopatas del tendn, el valgo del calcneo y la sobre-carga del arco interno.

Grupo retromaleolar

Los msculos FLPD, FL, FC y TP son retromaleolaresantigravitacionales y, con el trceps, controlan la posicinsagital de la proyeccin del centro de gravedad del cuerpoen bipedestacin esttica por delante del eje del tobillo yla estabilidad del pie en el plano frontal y transversal enapoyo unipodal.

Msculos del cuello del pie

Son tres, incluso cuatro (tercer peroneo), y su accinconsiste en frenar el pie en el contexto de la marcha. Elextensor de los dedos es el msculo eversor en ausen-cia del tercer peroneo y asegura la estabilidad lateral deltobillo. Su insuficiencia propioceptiva puede provocar unesguince lateral.

Indicaciones de la terapiamanual

Tendinopatas

El aumento de las tensiones sobre el tendn puededeberse a una causa local o regional, o bien generarse adistancia.Localmente, cuando un msculo se contrae, el tendn

se pone en tensin de forma progresiva bajo dos condi-ciones: que la articulacin sobre la cual acta sea mvily que el cuerpo carnoso no sea hipoextensible. Las tcni-cas musculares o de movilizacin especfica se usan comocomplemento de las plantillas ortopdicas.Regionalmente, un genu valgum adquirido genera un

componente pronador del pie que pone en tensin altibial posterior y el FLPD. La eficacia de una correccinpodal puede ser mayor si el tratamiento del genu valgumtambin consiste en equilibrar las tensiones musculares,estirar el plano lateral (tensor de la fascia lata [TFL] enespecial) y fortalecer el plano medial (msculos de la patade ganso).A distancia, un trastorno postural puede dar origen a

una lnea de gravedadms o menos anterior con relacinal eje de movilidad talocrural, poniendo en tensin a lasestructuras mioaponeurticas posteriores.

Fascitis plantar

La fascitis plantar es una inflamacin dolorosa de lafascia del mismo nombre.La fascitis se caracteriza en general por dolor en el

taln, a menudo interno. El dolor se presenta en oca-siones en toda la fascia o cerca de sus orgenes sobrelos dedos. Tambin puede afectar a las inserciones de losmsculos intrnsecos del pie (flexor corto de los dedos

[FCD], abductor del primer dedo, abductor del quintodedo).A menudo el dolor se manifiesta al salir de la cama

tras un largo perodo de inactividad. Disminuye deforma gradual durante la marcha (pero no desaparece

forzosamente). El dolor puede sentirse en una superficieblanda o dura. La palpacin del taln en el punto de inser-cin de la aponeurosis plantar puede generar dolores, enespecial en tensin, por ejemplo, debido a la flexin dorsalde los dedos.La terapia manual se enfoca como en las lesiones de los

tejidos conjuntivos. La finalidad es restaurar la movilidadperdida o disminuida. Las tcnicas para las fascias puedenasociarse aqu a las de fibrlisis diacutnea con ganchos.

Esguince

El tobillo tiene varias caractersticas anatmicas y bio-mecnicas que permiten explicar la prevalencia de losesguinces del tobillo en inversin, con lesin del fascculoanterior del ligamento colateral peroneo del tobillo.Con el fin de favorecer la cicatrizacin del ligamento

afectado, el tratamiento es inicialmente la inmoviliza-cin. Las contenciones con vendas adhesivas o vendajeneuromuscular son ms eficaces que una frula semirr-gida. La inmovilizacin total slo se indica en caso deesguince grave con desprendimiento seo, ya que la cica-trizacin tisular est guiada por la tensin mecnica. Lainmovilizacin total produce una cicatrizacin desorga-

nizada y anrquica del tejido conjuntivo.En una segunda etapa, el tratamiento de la cicatriz

ligamentosa puede resultar indispensable si se han for-mado adherencias. La movilizacin transversal profunda,descrita por Cyriax y Troisier, permite recuperar la movi-lidad de los planos de deslizamiento y as, de formaindirecta, disminuir el dolor.En ocasin del traumatismo, en las articulaciones del

mediopi y del retropi podra haberse producido unbloqueo articular. Los bloqueos pueden generarse porun exceso de tensin muscular del tibial posterior y de losperoneos.La terapia manual permite restaurar la movilidad nece-

saria para el alivio del dolor y la recuperacin de la flexindorsal del tobillo, a menudo limitada despus de unesguince, factor que favorece la recidiva de ste [25]. Cabesenalar que, en caso de esguince, se detecta con frecuenciauna prdida demovilidad del retropi y delmediopi. Estareduccin de movilidad puede generar compensacionesde la rodilla, de la cadera y de la movilidad lumbo-plvica [18,26]. La recuperacin rpida de las amplitudesfuncionales de todas las articulaciones del pie permiteevitar que estas compensaciones se vuelvan sintomticas.Con frecuencia se detectan dolores de las articulacionesbloqueadas, mucho ms que en el ligamento estirado enocasin delmovimiento traumtico.

Artrosis

En caso de revestimiento cartilaginoso defectuoso, lapresin en el hueso subcondral aumenta y provoca dolor.Este caso extremo est fuera del alcance de la terapiamanual y en general exige tratamiento quirrgico conartrodesis o prtesis, segn la articulacin de la que setrate, o mdico mediante la inyeccin intraarticular decido hialurnico, por ejemplo.El dolor artrsico puede tener otra explicacin. Es posi-

ble observar una reaccin qumica seudoinflamatoria,visible por un ligero edema resultado de la liberacinde lquido intersticial. En este caso est indicado un tra-tamiento farmacolgico antiinflamatorio. Sin embargo,la reabsorcin del lquido y la inmovilizacin relativadurante esta fase favorecen una prdida de movilidad delos tejidos afectados, sobre todo periarticulares, ligamen-

tosos, sinoviales y tendinosos. Al perder movilidad, estoselementos pueden causar dolores de forma secundariacon los movimientos pasivos y activos. La terapia manualpuede proporcionar entonces soluciones teraputicas porrestitucin de la movilidad.

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Hallux valgus

El hallux valgus unilateral se acompana a menudo deuna lesindel retropi amodo de calcneo valgo. Durantela marcha, el valgo esttico se exagera y acelera la fasevalguizanteal caminar. El ngulo de divergencia astragalo-calcneo aumenta, generando sobrecarga del arco internocon empuje hacia abajo del astrgalo sobre el escafoides yhorizontalizacin del primer radio. El desequilibrio mus-

cular resultante favorece el desarrollo del hallux valgus. Laterapia manual, al reorientar el retropi y actuar sobre elhallux valgus a travs de la tcnica de inhibicin, influyede forma favorable sobre el componente mecnico y eldolor que ste ocasiona, y funciona como complementode la ortesis.

Hallux rigidus y limitus

Para la marcha normal es necesario que el primer dedose flexione a 80. Segn Hicks, la flexin dorsal activa opasivadel primer dedo hace ms profundo yms rgido elarco interno. El hallux rigidus o limitus modifica el pasodel pie que se encuentra en situacin posterior y generacompensaciones del pie o de la cadera [2729]. El hallux

rigidus no puede tratarse con terapia manual de maneraeficaz, mientras que el hallux limitus puede mejorar enalgunamedida con tcnicas especficas destinadas a recu-perar el deslizamiento del primer dedo sobre el primermetatarsiano.

Metatarsalgias

Al flexionar la falange proximal sobre el primer meta-tarsiano, los interseos y el flexor corto del primer dedono slo permiten que el FLPD y el FLD sean eficaces, sinoque tambinprotegen las cabezasmetatarsianasde las pre-siones. La terapia manual, al evaluar y tratar de reforzarlos msculos citados, siempre dbiles en estas afecciones,

puede tener una accin eficaz.La presencia de dolor permite inferir posibles causasmecnicas. Esta primera parte se completa con la explo-racin fsica, que consiste en palpacin, movilizacin einspeccin. El objetivo de la exploracin es reproducir eldolor mediante la palpacin y la movilizacin, con el finde determinar la estructura o estructuras responsables delproblema o del dolor a partir de la aplicacin de tensionesmecnicas simples.

Contraindicaciones

Se basan en el principio de las banderas naranja o ama-rilla (contraindicaciones relativas) y las banderas rojas

(contraindicaciones absolutas). Establecen las orientacio-nes principalesdel diagnstico de exclusin que permitenevitar el tratamiento de algunas lesiones.

Contraindicaciones relativas

Son: enfermedad inflamatoria confirmada o sospechada; traumatismo inicial, reciente o no investigado; repeticin constante de los sntomas; trastornos psiquitricos; imposibilidad de apoyar el pie; hematoma plantar; dolor nocturno.

Edad

La edad en sus extremos debe invitar a la prudencia y ala moderacin de las tcnicas de movilizacin especfica

o de liberaciones de tensin. Las estructuras vasculares,seas y condrales pueden dar pruebas de fragilidad, sinque sea posible evaluarlas con un mtodo fiable.

Traumatismo

Los traumatismos deben incitar a la prudencia y en unprimer momento hay que prescindir de la terapiamanual.El riesgo de fractura contraindica de forma expresa la

movilizacin especfica. La radiografa estndar es prefe-rible para detectar posibles lesiones seas.Algunos traumatismos producen lesiones seas sin sig-

nos radiolgicos y a veces se acompanan de doloresdurante mucho tiempo. Por eso, para demostrar las lesio-nes se indica una resonancia magntica (RM).

Enfermedades sistmicas

La terapia manual est contraindicada en las lesionesinflamatorias y cancerosas. El horario nocturno del dolordebe llamar la atencin (en el tobillo y el pie puedenaparecer los primeros signos de una artritis reumatoide).La prdida de peso inexplicada, un estado de cansan-

cio crnico o antecedentes de cncer deben alertar sobreel riesgo potencial de una lesin tumoral (presencia denumerosos marcadores sanguneos).

Valoracin en terapiamanual

Consta de tres partes: unestudio localde cada tejido enbusca de datos sobrelas disfunciones. Respecto al dolor, una prdida de des-lizamiento es significativa. La reproduccin del dolormediante palpacin sirve para revelar la estructura afec-tada (Fig. 5);

una valoracin regional para evitar olvidos oerrores de interpretacin que puedan llevar a unfracaso teraputico. Permite captar los conceptos decadena ascendente y descendente y la interaccinarticular (exploracin de la cadera y la rodilla);

una exploracin a distancia, en especial de lacolumna vertebral y, sobre todo, del segmento lumbar(por ejemplo, dolor proyectado de origenL5 o S1).

Enfoque musculoaponeurtico

Las tensiones de causametablica suelen ser crnicas,incluso de larga data, y pueden alterar el equilibriopostural. La exploracin fsica revela dos indicadoresprincipales: la hipoextensibilidad y el aumento de la reni-

tencia muscular (tensin muscular permanente, inclusofuera delmantenimiento de la postura) [2]. Se demuestranpor palpacin transversal en el cuerpo muscular y se aso-ciana una prdida de la extensibilidadmuscular (signo dela lesin conjuntiva del msculo y de la antigedad de ladisfuncin).Durante la exploracin se detectanmsculoslargos afectados, a menudo poliarticulares.La contractura mioelctrica se caracterizapor una per-

cepcin dolorosa y aumento de la sensacin de tensindesde que comienza el estiramiento, pero sin trastornoconjuntivo palpable. Estn afectados sobre todo los ms-culos cortos.Este anlisis del estado de tensin conduce a proponer

tres estrategias teraputicas.Para tratar una tensin de tipo mioelctrico se usan

las tcnicas de relajacin posicional en acortamiento. Sesupone que disminuyen la tensin del huso neuromus-cular. Para una tensin musculoaponeurtica de origenmetablico se prefieren las tcnicas de liberaciones de ten-siones.

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Rigideces articulares

Puesta en tensin

activa dolorosa

La relajacin poliarticulardisminuye la molestia

Explicacin radiolgica

Explicacin radiolgica

Estiramiento a distanciadoloroso

Dolor

Elemento articular

Msculo/tendn

Friccin encuestin

Nervio

Dolor simtrico

Msculos/tendonesMono-poliartritis

S

Elemento noarticular

S

S

S

No

No

No

No

S

S

S S

Cargaestticadolorosa

Cargadinmicadolorosa

Cpsulasinovial

Ligamento

No S

Elemento poliarticularen cuestin

Elemento monoarticularen cuestin

Elementomuscularretrado

Ligamento/cpsularetrado

Elemento fibroso/muscular

Hueso/cartlago

Menisco

Figura 5. rbol de decisiones. Conducta prctica ante las rigideces articulares.

Liberaciones de tensin

Esta tcnica kinesiterpica se desarroll en Francia en ladcada de 1980 bajo el impulso de Pninou [2].Despus de una evaluacin de la tensin (aumento de

la renitencia, dismorfismo por la posicin del msculoen recorrido interno, dolor frente a la contraccin y elestiramiento), la tcnica se aplica del modo siguiente:colocacin en recorrido externo soportable del msculo,contraccin esttica contra resistencia manual, relajaciny estiramiento pasivo.

Inhibicin muscular

Los trabajos de Jones [3], derivados de los de Hoover ycorroborados por Chaitow, han permitido elaborar unacartografa de puntos cuya denominacin vara en fun-cin de los autores.La tcnica consiste en poner al paciente en una posi-

cin de mxima relajacin, lo que en teora permite elalivio total del dolor. La mayora de las veces se trata dela posicin interna, pero rara vez en recorrido internomximo. Sin embargo, algunos puntos son descritos ala inversa, es decir, en ligero recorrido externo. Luegode encontrar la posicin ms adecuada, hay que man-tenerla durante 90 segundos. Este lapso es el mnimodeterminado porJones y a partir del cual todos los puntosceden.Hay diversas explicaciones complementarias para el 60-

80% de buenos y muy buenos resultados de esta tcnicasegn los estudios.La palpacin sigue predominando en lo que se refiere al

diagnstico y la prctica de esta tcnica. El paciente par-ticipa ayudando al terapeuta a encontrar la posicin ms

indolora, pero en ningn caso lo hace de forma activa, yaque el retorno a la posicin neutra se efecta de manerapasiva y sobre todo lenta.Las Figuras 6 a 10 ilustran estas dos orientaciones tc-

nicas.

Movilizacin de las fascias

Las zonas fibrosadas, sobre todo en la aponeurosis delsleo (Fig. 11) y la fascia plantar (Fig. 12), pueden tra-tarse por destensado y friccin profunda [5].

Enfoque articular

El pie y el tobillo tienen un fuerte sistema ligamentosoy aponeurtico, pero las superficies seas de prensinson reducidas. Estos dos parmetros conjugados explicanpor qu las movilizaciones especficas del tobillo y del pienecesitan precisin para ser eficaces.

Exploracin fsica

Prerrequisito indispensable de cualquier prcticamanual dirigida a una articulacin, la exploracin fsicadebe empezar por una apreciacin global de la movilidaddel pie. Le sigue una apreciacin analtica en funcin del

estudio global en busca de restricciones. Por ejemplo, undficit de extensin global del pie afecta en primer lugar ala articulacin talocrural, despus a la astragaloescafoideay finalmente a la subastragalina [29].

Pruebas generales

Talocrural

Puede efectuarse una traccin (Fig. 13) de la articula-cin, envolviendo el cuello del astrgalo con la primeracomisura, o una movilizacin en flexin-extensin deltobillo con un agarre podal y un contraagarre en el tercioinferior de la pierna. Si estas pruebas generales revelanunarestriccin de movilidad, se puede considerar un anlisisespecfico de la talocrural y de la tibioperonea inferior.

Subastragalina

Para un agarre del calcneo, con la talocrural enposicin neutra, se efecta una abduccin-aduccin delcalcneo (Fig. 14).

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A B

Figura 6. Tibial posterior.A. Liberaciones de tensin. Paciente en decbito supino con la rodilla flexionada. El terapeuta coloca el pie del paciente en eversin ysolicita una contraccin muscular en el sentido de la inversin.B. Tcnica de inhibicin. Abertura del arco medial del pie.

A B

Figura 7. Tibial anterior.A. Liberaciones de tensin. El terapeuta coloca el pie en flexin plantar con pronacin y solicita una contraccin en el sentido de lainversin.B. Tcnica de inhibicin. Flexin dorsal, inversin hacia el punto sensible.

A B

Figura 8. Trceps sural.A. Liberaciones de tensin. Miembro inferior estirado y pie en eversin. Se solicita una extensin.B. Tcnica de inhibicin. Flexin plantar con la rodilla flexionada y traccin posterior del calcneo.

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A B

Figura 9. Flexor largo del primer dedo.A. Liberaciones de tensin. Paciente en decbito supino con la rodilla flexionada. El terapeuta coloca el pie en eversin y solicita unacontraccin muscular en el sentido de la inversin, con extensin del primer dedo y flexin de los otros dedos del pie.B. Tcnica de inhibicin con el pie en flexin plantar. Insistir en la postura del primer radio.

Figura 10. Flexor largo de los dedos. Liberaciones de ten-sin: paciente en decbito supino con la rodilla flexionada. Elterapeuta coloca el pie en eversin y solicita una contraccinmuscular en el sentido de la inversin, sin estirar el primer dedoy con los otros dedos levantados.

Mediopi y antepi

Pueden evaluarse mediante pronacin (rotacinmedial)-supinacin (rotacin lateral) con un agarre en eldorso del pie. El tobillo se coloca en posicin neutra y seapoya la primera comisura sobre la cara dorsal del pie.Es posible hacer una valoracin general de las articula-ciones transversa del tarso (Chopart) y tarsometatarsiana(Lisfranc) (Fig. 15).

Pruebas especficas

Tibioperonea inferior

Se efecta un contraagarre rodeando el extremo dis-tal de la tibia. El malolo lateral se coge entre el pulgar

Figura 11. Friccin profunda de la aponeurosis del sleo.

Figura 12. Destensado de la fascia plantar.

y el ndice de la otra mano para analizar los movi-mientos de deslizamientos anteroposteriores (Fig. 16).

Astrgalo

Paraevaluar el deslizamiento posterior se coge el pie porel borde lateral y, aplicando el pulpejo del pulgar frentea la cabeza del astrgalo, se coloca al tobillo en flexin

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Figura 13. Traccin de la articulacin talocrural.

Figura 14. Movilizacin de la articulacin subastragalina enabduccin-aduccin.

Figura 15. Movilizacin del mediopi y del antepi.

Figura 16. Movilizacin de la articulacin tibioperonea infe-rior.

Figura 17. Movilizacin del astrgalo en deslizamientoposte-rior.

Figura 18. Movilizacin del calcneo en distintos planos.

dorsal, empujndolo con el pulgar para que se produzca eldeslizamiento (Fig. 17). La disminucin del deslizamiento

posterior se asocia a la disfuncin del bloqueo calcaneo-pedio (signos clnicos: limitacin de la flexin dorsal conla rodilla flexionada, dolor o molestia estrictamente en elcuello del pie).

Calcneo

Con un contraagarre se envuelve a la vez el extremoinferior de la tibia y el cuello del astrgalo, fijndolos enposicin neutra. Un agarre pasa a la cara plantar del piepara coger el calcneo con la palma de la mano. El ante-brazo debe entrar en contacto con la planta del pie paraobtener un bloque calcneo-resto del pie debajo delastrgalo. De este modo, se evalan los movimientos delcalcneo en los tres planos y, sobre todo, los movimientoscombinados en el eje de Henk, llevando el calcneohacia delante y hacia dentro, es decir, en varo (hay quebuscar una disfuncin posteroexterna del astrgalo), ydespus hacia atrs y hacia fuera, es decir, en valgo (sedebe buscar una disfuncin anteromedial del astrgalo)(Fig. 18).

Escafoides y cuboides, cuneiformes y metatarsianos

Se mantiene el tobillo en posicin neutra y con uncontraagarre se inmoviliza el calcneo. El agarre se hacecon la primera comisura, que envuelve el pie lateral-mente del lado opuesto al hueso en estudio. De este modopuede aplicarse el pulpejo del ndice sobre la cara dorsal,mientras que el del pulgar se apoya sobre la cara plantar(Fig. 19). Se analizan los movimientos de rotacin medial(pronacin: la cara dorsalmira hacia dentro) y de rotacinlateral (supinacin: la cara dorsal mira hacia fuera).

Elmismo agarre puede usarse para los cuneiformes y losmetatarsianos, pero en este caso efectuando deslizamien-tos superoinferiores.Cabe senalar que la movilidad de los dedos se evala de

modo clsico.

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Figura 19. Movilizacin del escafoides.

Tcnicas de movilizacinarticular

Constituyen la primera parte del tratamiento corres-pondiente a la fase de liberacin.

Articulacin tibioperonea superior

En el esguince lateral del tobillo asociado a un movi-miento forzado en inversin, por ejemplo, la tensinproducida por el ligamento en el momento del trau-matismo, favorece el descenso y la anteriorizacin delmalolo lateral. As, es posible observar el descenso y undficit de deslizamiento anterior de la cabeza del peron.La movilizacin de esta estructura es factible fijando latibia y empujando y/o tirando con un agarre manual enel planode las superficies articulares, para lo cual la rodilladebe estar flexionada con el fin de relajar el bceps femoral(Fig. 20).Cuando la rodilla est intacta se usa una tcnica para

recuperar el deslizamiento anterior. Tomando el tercio

inferior de la pierna y colocando una mano, o incluso eltercio inferior del antebrazo entre el muslo y la cabeza delperon (rodilla en flexin y rotacin lateral) para simularun ngulo, y aumentando entonces la flexin de la rodi-lla, el ngulo induce el deslizamiento buscado de la cabezadel peron (Fig. 21).En el caso de un dficit de movilidad de la talocrural y

en las secuelas de un esguince lateral, hay que investigarla articulacin tibioperonea superior.

Articulacin tibioperonea inferior

Es plana, con superficies articulares ms o menos sagi-tales. Debido a la estructura anatmica del astrgalo, sus

medios de unin anterior y posterior se estiran con la

Figura 20. Movilizacin de la cabeza del peron en desliza-miento posterior.

Figura 21. Movilizacin de la cabeza del peron en desliza-miento anterior por efecto de ngulo.

Figura 22. Movilizacin del malolo lateral en deslizamientoposterior.

flexin dorsal de la talocrural y es ms difcil obtenerlos deslizamientos. Adems, la falta de libertad articularpuede generar un dficit de flexin dorsal del tobillo [30].Enel esguince lateral, el malolo lateral puede desplazarsehacia abajo y hacia delante, lo que hace que el desliza-miento posterior sea deficitario. El paciente se coloca endecbito supino, con la cadera y la rodilla en flexin. Elpie descansa sobre la camilla, con el tobillo en flexinplantar. El terapeuta inmoviliza la tibia con un agarre enel tercio inferior de la pierna. Luego apoya la eminen-cia tenar enfrente del borde anterior del malolo lateral yempujahaciaatrs para inducir el deslizamiento posterior(Fig. 22). Para obtener un deslizamiento anterior,ms quetirar hacia delante es preferible que el paciente se acueste

en decbito ventral, con el pie y el tobillo fuera de la cami-lla (Fig. 23). Tras inmovilizar la tibia con una mano, seempuja el malolo hacia delante apoyando la eminenciatenar. Los elementos vasculonerviosos presentes en estazona exigen delicadeza y prudencia.

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Figura 23. Movilizacin del malolo lateral en deslizamientoanterior.

Figura 24. Movilizacin del astrgalo en deslizamientoposte-rior.

Articulacin talocrural

El dficit de movilidad de la talocrural en flexin dorsalrepercute en la marcha y aumenta el trabajo de los ms-culos de la cadera y los erectores de la columna vertebral.Retomando el ejemplo del esguince lateral del tobillo,puede esperarse que el astrgalo quede en disfuncin enunaposicin anterolateral.As, el deslizamiento posterior,la inclinacin medial y, por consiguiente, la flexin dor-

sal del tobillo son deficitarios [31]. Por lo tanto, el objetivoes la reintegracin del astrgalo a la pinza tibioperonea,es decir, la ganancia en deslizamiento posterior, inclina-cin medial y flexin dorsal (Fig. 24). Con el paciente endecbito supino, el terapeuta toma el retropi con una

Figura 25. Movilizacin por una disfuncin del astrgaloanteromedial.

pinza bimanual bilateral. El pulgar de la mano lateral seapoya sobre el cuello del astrgalo y el otro pulgar esten la cara plantar. Los dedos de esta mano se dirigen a lacara dorsal y refuerzan el apoyo sobre el cuello del astr-galo. La pierna est ligeramente elevada respecto al planode la camilla. Se imprime entonces una fuerza de trac-cin en el eje de la pierna a efectos de descomprimir laarticulacin. Luego, y manteniendo la decoaptacin, elterapeuta efecta una maniobra hacia abajo y hacia den-tro. As se dispone el tobillo en flexin dorsal y ligeraeversin, produciendo el deslizamiento posterior delastrgalo.Para mejorar el deslizamiento anterior en un posible

dficit de flexin plantar, se coloca al paciente en dec-bito supino con la rodilla y la cadera flexionadas. El pie seinmoviliza sobre la camilla, rodendolo con una mano, ymediante un apoyo en el tercio inferior del borde anteriorde la tibia se empuja sta hacia atrs. Por reciprocidad seproduce entonces un deslizamiento anterior.

Articulacin subastragalina

Se recuerda que esta articulacin bascula en el plano

frontal, gira en el plano horizontal y se desliza en el planosagital. Astrgalo anteromedial: paciente en decbito supino ycon los pies en el borde de la camilla. El terapeuta sesita por dentro del tobillo que se va a tratar. Coloca laeminencia tenar de lamano izquierda sobre la cara late-ral del calcneo y el borde cubital del 5. metacarpianode la mano derecha sobre el borde medial de la cabezaastragalina. Efecta la movilizacin girando hacia laderecha y dirigiendo el antebrazo derecho hacia atrsy hacia fuera (Fig. 25).

Astrgalo posterolateral: paciente en decbito supino ycon los pies en el borde de la camilla. El terapeuta seubica por fuera del tobillo que se va a tratar. Colocala eminencia tenar de la mano derecha sobre la cara

medial del calcneo y el borde cubital del quinto meta-carpiano de la mano izquierda, sobre el borde lateral dela cabeza astragalina. Efecta la movilizacin girandohacia la izquierda y dirigiendo el antebrazo izquierdohacia abajo, hacia delante y hacia dentro (Fig. 26).

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Figura 26. Movilizacin por una disfuncin del astrgaloposterolateral.

Mediopi

Est formado por el escafoides y el cuboides. Estoshuesos estn sometidos a grandes fuerzas rotatorias y decompresin, sobre todo durante la fase de propulsin dela marcha, en la cual las cabezas de los metatarsianosse apoyan en el suelo y el retropi debe ser mvil. Seraimportante destacar que en los pies planos autnticos, enlos que el descenso del borde medial se manifiesta inclusocon lapersona de puntillas, pueden producirse problemasde hipermovilidad o de laxitud. No es por tanto factiblela perdurabilidad de los resultados de una movilizacinespecfica. Estos huesos tienen superficies articulares pla-nas, pero, debido a sus medios de unin especficos, elmovimiento principal es rotatorio. As, por consenso, larotacin lateral corresponde a una subida de la partemedial y a un descenso de la parte lateral. Retomando elejemplo del esguince lateral del tobillo, es posible obser-var un dficit de rotacin medial del escafoides, ya queste se encuentra entonces en rotacin lateral debido a sudeslizamiento y a la accin del tibial posterior.En este caso se trata de una movilizacin del medio-

pi con relacin al retropi. Adems, en las maniobras detraccin las articulaciones estn forzosamente intercala-

das. Antes de empezar un tratamiento hay que asegurarsede que estas articulaciones estn sanas.

Escafoides

Si la movilidad del escafoides est restringida en rota-cin lateral, la indicacin de la terapia manual dependedela posicin de este hueso con relacin al cuboides. Conel paciente en decbito supino, el terapeuta se ubica late-ralmente y apoya la eminencia hipotenar sobre la carasuperior del escafoides, ms precisamente contra la partemedial de ste. La otra mano se apoya en la cara plantardel pie y los dedos se pueden cruzar en el borde medial.El antebrazo de la mano superior se dispone en el eje dela pierna. La mano plantar ayuda a colocar el tobillo en

posicinneutra, y el apoyodorsal empuja hacia abajo parahacer descender el borde medial del hueso, que entoncesse desliza por abajo y genera una rotacinmedial (Fig. 27).Si la rotacin lateral es deficitaria, la mayora de las vecesse trata de un descenso del arco interno, en cuyo caso la

Figura 27. Movilizacin del escafoides en rotacin medial.

tcnica descrita no es eficaz. El fortalecimiento musculardel tibial posterior puede ser necesario y el vendaje neu-romuscular, una alternativa. El apoyo tambin se realizaclsicamente en el borde medial, pero en la cara plantardel hueso. Con la mano dorsal se sostiene el pie y con laotra se empuja hacia arriba en el eje de la pierna.

Cuboides

Al igual que el escafoides, el cuboides puede tener un

dficit de rotacin medial (secuela de esguince externo) olateral. En un dficit de rotacin [32], el terapeuta coge elpie demodo bilateral con el paciente en decbito supino.El pulgar se coloca en la cara dorsal. Los dedos de la otramano se aplican sobre el pulgar para optimizar el apoyo.La eminencia tenar se apoya en el borde lateral del cuboi-des. El tobillo est en posicin neutra. Con una traccinhacia abajo en el eje de la pierna, se efecta un desliza-miento de la parte lateral del hueso y una rotacin lateralde ste (Fig. 28).Para efectuar una rotacin medial, el paciente se coloca

en decbito prono y con la rodilla a 90. Con unamano sesostiene la pierna en el tercio inferior, y con la eminenciatenar de la otra mano se empuja sobre la cara plantar delborde lateral del cuboides en el eje de la pierna (Fig. 29).

Cuneiformes

El cuneiforme medial se comporta desde el punto devistafisiolgicocomo el escafoides y su tratamiento puedeser el mismo. Los movimientos de los otros dos cunei-formes se limitan a los deslizamientos inferior y superior.Con unamano se rodea el bordemedial del pie para inmo-vilizar el escafoides y el cuboides. Con una pinza bidigitaldorsoplantar, entre el pulgar y el ndice, se realiza el des-lizamiento inferior empujando hacia abajo (Fig. 30) y eldeslizamiento superior empujando hacia arriba.

Metatarsianos

Del mismo modo, y considerando estas articulacionesplanas, con un agarre se inmovilizan los cuneiformes yel cuboides rodeando el pie por su borde medial, mien-tras que con una pinza bidigital dorsoplantar se efectan

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Figura 28. Movilizacin del cuboides en rotacin lateral.

Figura 29. Movilizacin del cuboides en rotacin medial.

Figura 30. Movilizacin de los cuneiformes en deslizamientoinferior.

Figura 31. Movilizacin de las articulaciones de los dedos delpie.

los deslizamientos. Cabe senalar que en los metatarsia-nos quinto y primero pueden usarse agarres ms anchos,apoyando la eminencia hipotenar en la base de stos.

Metatarsofalngicas e interfalngicas

Las superficies articulares de los segmentos caudales soncncavas y responden a la regla homloga. As, para obte-ner una ganancia en flexin, se trabaja el deslizamiento

inferior y se usan los agarres bidigitales (Fig. 31). Es inte-resante senalar que el trabajo del deslizamiento lateral seindica en las lesiones de hallux valgus.

Conclusin

Las tcnicas de terapia manual aplicada al pie debenpermitir al podlogo comprender el enfoque teraputico.Aunqueno formanparte directamentede sus atribucionesprofesionales, es lgico considerar que el conocimientode las evaluaciones y de las tcnicas pueda ayudarlo ensu prctica cotidiana. En este artculo se pone nfasis enel enfoque basado en la liberacin tisular. Puede seracertado, sobre todo en caso de lesiones crnicas, aso-

ciar tcnicas activas de fortalecimiento y de estabilizacinmuscular (mantener), as como consejos teraputicos(visita regular al podlogo, reposicin de las plantillas,ejercicios simples que el paciente puede hacer solo). Setrata, por tanto, de una terapia de mantenimiento.

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G. Barette, Masseur-kinsithrapeute, cadre de sant, ostopathe DO, ergonome, directeur gnral de lInstitut de thrapie manuelle deParis, codirecteur de CFPO ([email protected]).IFMK, cole dAssas, 56, rue de lglise, 75015 Paris, France.

ITMP, 40, rue du Gnral-Malleret-Joinville, 94400 Vitry, France.A. Cerioli, Masseur-kinsithrapeute, cadre de sant, thrapeutemanuel certifi, cadre pdagogique lIFMKCEERRF, enseignant en IFMKet en formation continue.IFMK-CEERRF, 36, rue Pinel, 93200 Saint-Denis, France.

X. Dufour, Masseur-kinsithrapeute, ostopathe DO, ergonome, enseignant en IFMK et en formation continue, directeur de rechercheet de dveloppement de lITMP.IFMK, cole dAssas, 56, rue de lglise, 75015 Paris, France.ITMP, 40, rue du Gnral-Malleret-Joinville, 94400 Vitry, France.

A. Faugouin, Masseur-kinsithrapeute, ostopathe DO, posturologue, enseignant en IFMK et en formation continue.IFMK, cole dAssas, 56, rue de lglise, 75015 Paris, France.

P. Ghossoub, Masseur-kinsithrapeute, ostopathe DNO, enseignant en IFMKet en formation continue, directeur pdagogiquede lITMP.IFMK, cole dAssas, 56, rue de lglise, 75015 Paris, France.ITMP, 40, rue du Gnral-Malleret-Joinville, 94400 Vitry, France.

Cualquierreferencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Barette G, Cerioli A, Dufour X, Faugouin A, Ghossoub P. Terapiamanual del pie. Inters y modalidades en podologa. EMC - Podologa 2014;16(2):1-15 [Artculo E 27-130-C-10].

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2014 Terapia Manual Del Pie. Interés y Modalidades en Podología

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