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CRITERIOS DE DERIVACIÓN
A CARDIOLOGÍA
LAURA GÓMEZ FERRERUELA
CATERINA GRAMUGLIA NÚÑEZ
CS SAN JOSÉ NORTE
22 DICIEMBRE 2015
DISNEA
PALPITACIONES
SÍNCOPE
SOPLOS CARDÍACOS
ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARESPrincipal causa de
muerte y enfermedad
Flujo de pacientes en
consultas de Atención
Primaria
Atención Primaria
Cardiología
Criterios de derivación
bien definidos
DISNEASensación subjetiva de falta de aire y/o
percepción de dificultad para respirar
Evaluar las características, determinando:
Intensidad:
síntoma clínico doblemente subjetivo: lo que el paciente
percibe y lo que el médico interpreta.
New York Heart Association (NYHA) en grados
funcionales:
Grado I. Esfuerzos superiores a los que representa la
actividad habitual del paciente.
Grado II. Actividades habituales del paciente.
Grado III. Esfuerzos menores de los habituales.
Grado IV. De reposo.
DISNEA. MAP DEBE…
Evaluar las características, determinando:
Modo de presentación (de esfuerzo o de reposo,
ortopnea, disnea paroxística nocturna)
Apoyan origen cardiogénico: disnea de esfuerzo.
La disnea relacionada con el esfuerzo puede no estar
asociada con una patología de base.
Tiempo de evolución y velocidad de instauración:
Aguda, con un inicio más o menos brusco
Crónica (> 1 mes).
Factores que la provocan o agravan
Causas
Cardíaca y respiratoria (2 de cada 3 pacientes).
Antecedentes
DISNEA. MAP DEBE…
DISNEA. MAP DEBE…
Orientan a causas respiratorias:
Hábitos: Tabaquismo
Exposición Humos
Asbestos
Antecedentes respiratorios Bronquitis crónica
Enfisema
Asma
Tuberculosis
Neumonías
Derrames pleurales
Orientan a causas cardíacas:
Antecedentes familiares: Miocardiopatías
Antecedentes personales: Tratamiento de quimioterapia
Radioterapia torácica
Fiebre reumática/Chagas
Presencia de cardiopatía: Cardiopatía isquémica
Valvulopatía
Hipertensión arterial
Fibrilación auricular
Hábitos: Abuso de alcohol
Patologías asociadas Diabetes mellitus
Insuficiencia renal
Síndrome de apnea del sueño
El diagnóstico de IC puede ser difícil
estadios iniciales poco sintomáticos
pacientes con comorbilidad respiratoria
síntomas que aparecen de forma aislada
…poca especificidad de los síntomas
En estadios moderados o graves, los síntomas son
típicos y de reposo, y la exploración facilita la
confirmación diagnóstica.
DISNEA DE ORIGEN CARDIOLÓGICO
La falta de especificidad de los síntomas y signos de IC
ha llevado a agruparlos para aumentar su valor
predictivo positivo
CRITERIOS DE FRAMINGHAM
MAYORES MENORES
Disnea paroxística nocturna
Estertores crepitantes
Edema agudo de pulmón
Cardiomegalia radiológica
Tercer ruido cardíaco
Ingurgitación yugular
Aumento de la presión venosa
Reflujo hepatoyugular positivo
Pérdida de peso tras tratamiento específico
Disnea de esfuerzo
Edema en miembros inferiores
Derrame pleural
Hepatomegalia
Tos nocturna
Taquicardia (>120l/min)
Dos criterios mayores o bien uno mayor más dos menores, excluidas
otras causas.
Pruebas complementarias básicas ante sospecha
de IC en Atención Primaria:
ECG
Analítica con hematimetría, transaminasas, función renal
con electrolitos, TSH y BNP
Radiografía de tórax PA y lateral
DISNEA DE ORIGEN CARDIOLÓGICO
Péptidos natriuréticos tipo B (BNP)
Neurohormonas cardíacas que se secretan en el ventrículo izquierdo como respuesta al aumento del estrés parietal (sobrecarga de presión o de volumen).
BNP y NT-proBNP (fracción amino-terminal).
Evaluar en el ámbito de la urgencia el origen cardíaco o no de la disnea aguda
En pacientes ambulatorios como prueba de exclusión de la IC debido a su elevado valor predictivo negativo (98%). Un valor normal prácticamente excluye que la disnea sea debida a IC.
Sensibilidad y especificidad en el diagnóstico son algo menores en los pacientes no agudos.
DISNEA DE ORIGEN CARDIOLÓGICO
Otras causas de elevación de los BNP (la magnitud
de la elevación en la mayoría de estos casos es ligera o
moderada):
DISNEA DE ORIGEN CARDIOLÓGICO
TRANSITORIA-CARDÍACA MANTENIDA
Miocarditis Edad > 75 años
SCA Arritmias auriculares
Arritmias auriculares o ventriculares HVI
Cardioversión EPOC
Embolismo pulmonar Insuficiencia renal crónica
EPOC reagudizado
Insuficiencia renal
Sepsis/daño tisular/quimioterapia
RESPIRATORIA CARDÍACA (IC)
Historia clínica Larga y recurrente Progresiva
Auscultación pulmonar Roncus y sibilancias Crepitantes
Auscultación cardíaca Tonos apagados Galope, soplos
Rx tórax, silueta cardíaca Normal Cardiomegalia
Rx tórax, parénquima
pulmonar
Atrapamiento aéreo
Patrón intersticial
Lesiones residuales
Edema intersticial, edema
alveolar
Rx tórax, vasos Hipertensión pulmonar Redistribución vascular
Hipertensión veno-capilar
ECG Sobrecarga cavidades
derechas, bajo voltaje,
BCRD
HVI, isquemia-necrosis, BCRI
Espirometría Obstrucción Normal o restricción leve
Mejoría clínica con
diuréticos
- +++
Respuesta a
broncodilatadores
+++ -
Ecocardiograma y otras pruebas complementarias
Todo paciente con nuevo diagnóstico de IC precisa
una valoración por parte de cardiología
excepción ¿? pacientes en situaciones de comorbilidad grave o
avanzada y con problemas para los desplazamientos
principal objetivo: control de los síntomas.
Criterio de calidad: sospecha diagnóstica de IC en AP
valoración por cardiología con ecocardiograma en
un plazo menor a 30 días.
DISNEA
Papel del cardiólogo descartar o
identificar la presencia de anomalías
orgánicas o funcionales cardíacas
que justifiquen la clínica
Exploración física
ECG
Rx tórax
DISNEA
sin otra patología que la justifique u otros signos/síntomas de IC
Normales Alguno anormal
BNP > 100 pg/ml o
NT-proBNP > 300 pg/ml
Cardiología
• Análisis de la función cardíaca
• Ecocardiograma/otra prueba
SÍ
Diagnóstico de ICSeguimiento del
protocolo de IC
Anormal
NONormal
Atención Primaria
Considerar otro diagnóstico
Seguimiento en Atención Primaria
Sospecha de cardiopatía isquémica:
Clínica de angina no preexistente o con criterios de inestabilidad
Hipotensión (TAS < 100 mmHg, sintomática o hipoperfusión)
Taquipnea. Hipoxemia-cianosis
Síncope
Oligoanuria
Comorbilidad grave:
Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl)
Fiebre (>37ºC)
Arritmia (fibrilación auricular rápida, taquicardias ventriculares)
Alteración electrólitos (K>5’5 o Na<132 mEq/dl)
Situaciones de riesgo en IC. Criterios de derivación
de urgencia para estudio en hospital
Sensación molesta del latido cardíaco
Síntoma frecuente en las consultas de Atención Primaria
Hipertonía simpática (ejercicio físico, anemia, fiebre,
hipertiroidismo, ansiedad, tabaco, alcohol, exceso de cafeína, falta
de sueño, etc.), umbral de percepción disminuido o extrasístoles.
Leves y esporádicas . “Vuelcos en el corazón” o “falta de latidos”
Comienzo y fin progresivo taquicardias sinusales con
frecuencia desencadenante claro.
Palpitaciones intensas, duraderas, recurrentes y de comienzo
y fin súbitos taquicardias paroxísticas
Sí se acompañan de cuadros sincopales, disnea o dolor
torácico arritmias graves en pacientes con cardiopatía
estructural.
PALPITACIONES
En Atención Primaria, el paciente suele ser valorado
una vez finalizado el episodio.
Historia clínica, exploración, analítica (bioquímica básica
incluyendo función renal e iones, hemograma, hormonas
tiroideas) y, sobre todo, la correcta interpretación del ECG
elementos diagnósticos fundamentales
Cuando el paciente acude a consulta con las
palpitaciones aún presentes, el ECG inmediato suele
resultar diagnóstico y habrá que actuar en
consecuencia.
PALPITACIONES
ECG basal rigurosamente normal, sin sospecha clínica de patología cardíaca descarta razonablemente la presencia de cardiopatía estructural como causa de las palpitaciones.
Manejo desde Atención Primaria. No necesarios otros estudios por parte del cardiólogo
Tranquilizar al paciente, suprimir factores desencadenantes (tabaco, alcohol, cafeína…) o tratar causas desencadenantes (anemia, fiebre, hipertiroidismo, ansiedad)
En ocasiones… ansiolíticos o betabloqueantes.
PALPITACIONES
Circunstancias clínicas asociadas a cardiopatía de
base:
Episodios frecuentes y duraderos
Mal tolerados
Comienzo y fin súbito de los episodios
Cardiopatía previa conocida
Alteraciones en la exploración cardiovascular
Alteraciones en el ECG basal
Cardiomegalia radiológica
Edad avanzada
PALPITACIONES
Valoración por parte
del cardiólogo
Palpitaciones que cursen con síncope, disnea o dolor
torácico valoración cardiológica urgente.
Palpitaciones
Anamnesis
Exploración
ECG
Alteración del
ritmo cardíaco en
el ECG basal
Arritmia
sostenida
Sospecha de cardiopatía
estructural
Estados
hipercinéticos,
Ansiedad,
estrés adrenérgico
NO
Tratamiento
específico
Cardiólogo
• Ecocardiografía
•Hólter
•Estudio
electrofisiológico
SÍNOSÍ
Extrasistolia
Taquicardia
sinusal
No
tratamiento
Valorar tipo
de arritmia
SÍ NO
SÍNCOPE
Pérdida brusca de la conciencia y del tono
postural, por una hipoperfusión cerebral
global transitoria, de instauración brusca,
breve duración y recuperación espontánea
sin clínica neurológica residual.
Causa muy frecuente de consulta en AP:
Incidencia del 3% en la población general
Otras causas de pérdida de consciencia Alteraciones metabólicas
Hipoglucemia
Hipoxia
Anemia
Hiperventilación
Intoxicaciones
Causas psicógenas
Crisis de ansiedad
Desmayos histéricos
Causas neurológicas
Ataques epilépticos
AIT vertebrobasilares
Drop attacks
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CLASIFICACIÓN
Neuromediados o reflejos Vasovagales
Situacionales (tos, micción…)
Valsalva
Hipersensibilidad del seno carotídeo
Neuralgia del glosofaríngeo
Ortostáticos Por depleción de volumen:
Hemorragia
Deshidratación
Inducido por fármacos: Hipotensores
Vasodilatadores
Cardiogénicos Alteraciones del ritmo cardíaco
Cardiopatía estructural
PRONÓSTICO
Depende de la presencia de cardiopatía si existe mortalidad
anual 18-33%, y porcentaje muy elevado de muertes súbitas
BUEN PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO
Episodio<20 segundos
Ausencia de confusión
posterior
Ausencia de convulsiones
Falta de recurrencias
Enfermedad cardíaca subyacente
Síncope en decúbito
Síncope con duración prolongada
o tras esfuerzo
Síncope coincidiendo con dolor
torácico, cefalea o disnea
Síncope con focalidad neurológica
Síncope con soplos de estenosis
valvular
TIPOS DE SÍNCOPES
SÍNCOPES REFLEJOS “BENIGNOS”
SÍNCOPES CARDIOGÉNICOS
JóvenesCon pródromosECG basal normalBipedestación prolongadaDesencadenante claroCorta duraciónExploración normal
Edad avanzada (mayores de 60 años)Sin pródromosECG basal anormal En decúbitoCardiopatía conocida, portador de
marcapasos o DAIPrecedido de dolor torácico o
palpitacionesDurante el ejercicio intensoSoplo sistólico significativoHistoria familiar de muerte súbita
ECG EN SÍNCOPES CARDIOGÉNICOS
Bradicardia sinusal
Bloqueo del seno auricular
Bloqueos AV de segundo y tercer grado
Bloqueos bifasciculares
Signos de preexcitación
Trastornos intraventriculares de la conducción Síndrome de QTc prolongado
Síndrome de Brugada
Datos de cardiopatía isquémica crónica
Criterios de hipertrofia o sobrecarga ventricular
DIAGNÓSTICO
Inicialmente:
Historia clínica, exploracion física (incluyendo
neurológica) y ECG de 12 derivaciones
Diagnóstico de síncope neuromediado no mas
pruebas
Dx de sospecha pruebas de provocación
Sospecha de cardiopatía Cardiólogo
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
No derivar Neuromediado: ocasional con ECG normal
Derivar (prioridad normal) Neuromediado: muy frecuente o invalidante
Dudas sobre etiología
Derivar preferente Sospecha de cardiopatía en síncope no reciente (> 72 horas)
Síncope con alteraciones en el ECG basal
Derivar a urgencias Sospecha de cardiopatía en síncope reciente (< 72 horas)
Arritmia como causa del síncope
Compromiso hemodinámico
SOPLOS CARDÍACOSSonido audible con el
estetoscopio
ocasionado por el
paso de un flujo
sanguíneo turbulento
a través de una
válvula
CARACTERÍSTICAS
Localización
Sistólico (entre 1er y 2do ruido)
Diastólico (entre el 2do y el primer ruido)
Continuo (se inicia en sístole y termina en diástole)
Duración: A mayor, mas gravedad
Intensidad:Grado I: suave, de difícil audición
Grado II: suave, fácilmente audibles
Grado III: intenso
Grados IV y V: intenso con frémito (thrill)
Grado VI: muy intenso
CARACTERÍSTICAS (2)
Foco de máxima intensidad
CARACTERÍSTICAS (3)
Frecuencia Alta frecuencia o agudo membrana
Baja frecuencia o grave campana
Irradiación Patología de la arteria pulmonarespalda
Patología aórticaal cuello
Coartación de aortazona interescapular
Patología mitralaxila
Variación con ciertas maniobras Inspiración: aumenta los soplos derechos
Valsalva: aumenta miocardiopatía hipertrófica
Decúbito lateral izquierdo: aumenta soplo de origen mitral
TIPOS DE SOPLOS
Lo más importante al detectar un soplo en AP es definir si existe patología asociada, ya que no siempre la hay
Inocente o no patológico: Aparece en un corazón sano Sistólico
Débil
Varía con la posición
Aumenta de intensidad cuando aumenta la frecuencia cardíaca
Funcional, secundario a una alteración hemodinámica (anemia, hipertiroidismo, etc)
Orgánico, por una alteración anatómica.
EVALUACIÓN
Inicialmente
Anamnesis
Exploración física
Rx de tórax
ECG
Diagnóstico definitivo
ECOcardiograma
ACTITUD ANTE UN SOPLO CARDÍACO
García JH, Etxebeste IS, Tamayo JM, Irazusta IP. Criterios de derivación hospitalaria en los pacientes con síncope. Emergencias, 16, 68-73. 2004.
Fernández-Lerones MJ, de la Fuente-Rodríguez A et al. Síncope: manejo desde el Servicio de Urgencias de Atención Primaria. SEMERGEN-Medicina de Familia, 35(10), 511-516. 2009.
Barón-Esquivias G, Brotons Cuixart C, Bueno H et al. Procesos asistenciales compartidos entre Atención Primaria y Cardiología. Barcelona. Semfyc ediciones. 2015.
Falces C, Andrea R, Heras M et al. Integración entre cardiología y atención primaria: impacto sobre la práctica clínica. Rev Esp Cardiol. 2011;64:564-71.
Alehagen U, Lindstedt G, Eriksson H, Dahlström U. Utility of the amino-terminal fragment of pro-brain natriuretic peptide in plasma for the evaluation of cardiac dysfunction in elderly patients in primary health care. Clin Chem. 2003;49(8):1337-46.
BIBLIOGRAFÍA
¡MUCHAS GRACIAS y
FELICES FIESTAS!