Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.Centro de Atención a Usuario I-med al télefono 02-7149500 o visite el sitio web http://www.licencia.cl/
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MINISTERIO DE SALUD
Licencia Médica Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
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SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL
A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
B R I T OAPELLIDO PATERNO
B R I T OAPELLIDO MATERNO
C A R L O S A L F R ENOMBRES
6 7 1 1 0 0 6RUN
- 4
1 0 0 1 2 0 1 7FECHA OTORGAMIENTO
0 9 0 1 2 0 1 7FECHA INICIO REPOSO
6 3EDAD
MSEXO
1 0Nº DE DIAS
D I E ZNª DE DIAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR
Documento firmado electrónicamente
A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJOSólo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un año y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopción plena (Ley 18.867)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN
-
FECHA NACIMIENTO
A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL4 = ENFERMEDAD GRAVE NIÑO MENOR DE 1 AÑO5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO
RECUPERABILIDADLABORAL
1 1 = SI2 = NO
INICIO TRAMITEINVALIDEZ
2 1 = SI2 = NO
FECHA DEL ACCIDENTETRABAJO O DEL TRAYECTO
DIA MES AÑO
HORA MINUTOS
TRAYECTO 1 = SI2 = NO
FECHA DE LA CONCEPCIÓN
MES AÑO
1 1 = REPOSO LABORAL TOTAL2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
A = MAÑANAB = TARDEC = NOCHE
SÓLO PARAREPOSO PARCIAL
LUGAR DE REPOSO 1 1 = SU DOMICILIO2 = HOSPITAL3 = OTRO DOMICILIO
JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA TEHUALDA 33B, Viña del
Mar
TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 09-83243069
A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
E S C O B A RAPELLIDO PATERNO
M E N E S E SAPELLIDO MATERNO
C A R L O S A L F R ENOMBRES
7 1 9 8 1 4 0RUN
- 1
REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO
UROLOGÍAESPECIALIDAD
11 = MÉDICO2 = DENTISTA3 = MATRONA
32-2658000/TELÉFONO/FAX
ANABAENA 336, Viña del MarDIRECCIÓN FIRMA PROFESIONAL
Documento firmado electrónicamente
TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica dentro de los dos días hábiles contados de la fecha de emisión y dentro del período devigencia.
TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.Centro de Atención a Usuario I-med al télefono 02-7149500 o visite el sitio web http://www.licencia.cl/
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SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR
C.1 IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
F E R V A L I N V E R S I O N E S L T D ARAZON SOCIAL EMPLEADOR
7 6 0 2 8 3 8 9RUN
- 4 3 2 - 2 1 8 3 3 6 8TELEFONO
1 0 0 1 2 0 1 7FECHA DE RECEPCIÓN LICENCIA POR EL EMPLEADOR(DDMMAAAA)
C A M I N O I N T E R N A C I O N A L P A R C E L A 2 9 A 8 , C O N C Ó NDIRECCIÓN DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR
C O N C Ó NCOMUNA CÓDIGO COMUNAL USO COMPIN
ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR OCUPACION
6
0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICCULTURA Y PESCA.1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS.2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS.3 = CONSTRUCCION.4 = ELECTRICIDAD,GAS Y AGUA.5 = COMERCIO.6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES.7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES Y OTROS.8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES.9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA
1 9
11 = EJECUTIVO O DIRECTIVO.12 = PROFESOR.13 = OTRO PROFESIONAL.14 = TECNICO.15 = VENDEDOR.16 = ADMINISTRATIVO.17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL.18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR.19 = OTRO (ESPECIFICAR).
chofer de camion
C.2. IDENTIFICACIÓN DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
REGIMEN PREVISIONAL CALIDAD DEL TRABAJADOR SEGURO DE DESEMPLEO
2 1= D.L. 3501 INP.2= D.L. 3500 A.F.P.
CÓDIGO 8 LETRA (CAJA PREV)
NOMBREINT. PREV. PROVIDA
3
1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LEY N° 18.834.2 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTO A LA LEY N° 18.834.3 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO.4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTE.
Trabajador afiliado a AFC 1 1 = SI2 = NO
Contrato de duración indefinida 1 1 = SI2 = NO
1 7 0 6 1 9 8 1FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL (DDMMAAAA)
2 1 1 0 2 0 1 4FECHA DE CONTRATO DE TRABAJO (DDMMAAAA)
ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACIÓN
SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 ó 7
C A = SERVICIO DE SALUDB = ISAPREC = C.C.A.E.D = EMPLEADOR
SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 ó 6
E = SERVICIO DE SALUDF = MUTUALG = INPH = EMPLEADOR
L O S A N D E SNOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.Centro de Atención a Usuario I-med al télefono 02-7149500 o visite el sitio web http://www.licencia.cl/
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CONTINUACIÓN SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR
C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOSLOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA.LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1- 3063/80 ADEMÁS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B.
(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)
8 10 2016 30 $ 0 $ 1.174.110 $ 0 0
8 11 2016 30 $ 0 $ 1.224.073 $ 0 0
8 12 2016 30 $ 0 $ 1.244.595 $ 0 0
A B C D E
CÓDIGO
INSTITUCIÓN
PREVISIONAL
MES AL CUAL
CORRESPONDEN LAS
REMUNERACIONES
MES AÑO N° DÍAS
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978
IMPONIBLE DESAHUCIO PARATRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y
PUBLICOS
TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLESPARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 74.3 UF)
SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
LABORAL
MONTO Nº DÍAS
% DESAHUCIO
0 , 0
Remuneración imponible
previsional mes anterior inicio
licencia médica (tope 111.4
UF) para trabajador afiliado a
AFC
EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE
A B C D E
CÓDIGO
INSTITUCIÓN
PREVISIONAL
MES AL CUAL
CORRESPONDEN LAS
REMUNERACIONES
MES AÑO N° DÍAS
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978
IMPONIBLE DESAHUCIO PARATRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y
PUBLICOS
TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLESPARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 74.3 UF)
SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
LABORAL
MONTO Nº DÍAS
La información debe
corresponder a los 3 meses
anteriores al séptimo u
octavo mes que precede al
inicio de la licencia médica,
según se trate de trabajador
dependiente o independiente,
respectivamente.
Las remuneraciones
informadas deben
corresponder a los días
efectivamente trabajados.
C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES
(INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE)
ART. 13 El empleador deberá presentar la licenciamédica ante el Servicio de Salud o Isaprecorrespondiente, dentro de los tres días hábiles derecepcionado el documento
TOTAL DIASDESDE
DIA MES AÑO
HASTA
DIA MES AÑO
2 1 = SI2 = NO
Documento firmado electrónicamente
NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
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Comprobante de Licencia Médica Electrónica
N° 3 013773304-8Sucursal : CLÍNICA REÑACA S.A. - CLÍNICA REÑACA S.A.
Fecha Otorgamiento : 10-01-2017 18:15 hrs.Entidad que se pronuncia : FONASA
Empleador : FERVAL INVERSIONES LTDA
1. Datos ProfesionalProfesional : ESCOBAR MENESES, CARLOS ALFREDORut : 7198140-1Especialidad : UROLOGÍADirección : ANABAENA 336, Viña del Mar - Tel: 32-2658000
2. Datos TrabajadorNombre : BRITO BRITO, CARLOS ALFREDORut : 6711006-4Edad : 63Sexo : MasculinoTipo Licencia : 1. Enfermedad o Accidente ComúnCanal de contacto : Teléfono 83243069
3. Datos ReposoFecha Inicio : 09-01-2017N° Días : 10Fechatérmino
: 18-01-2017Tipo : Reposo Total
Lugar : DomicilioDirección : TEHUALDA 33B, Viña del MarTeléfono : 09-83243069
4. Estado de la licenciaEstado : Tramitada por Empleador para CCAFFecha Última Modificación : 11-01-2017 09:30 hrs.Motivo Anulación :
Motivo Rechazo :
Motivo Devolución :
5. Datos del EmpleadorRut del Empleador : 76028389-4Fecha de Recepción : 10-01-2017Fecha de envío a pronunciamiento : 11-01-2017 09:30 hrs.
6. Datos de pronunciamientoNo hay pronunciamientos para esta licencia.
Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl con el siguiente código de verificación: cca24bCentro de Atención a Usuario I-med al télefono 02-7149500 o al correo [email protected]
El que incurra en las falsedades del artículo 193 en el otorgamiento, obtención o tramitación de licencias médicas o declaraciones de invalidez será sancionado con las penas de reclusión menor en susgrados mínimo a medio y multa de veinticinco a doscientas cincuenta unidades tributarias mensuales.Si el que cometiere la conducta señalada en el inciso anterior fuere un facultativo se castigará con las mismas penas y una multa de cincuenta a quinientas unidades tributarias mensuales. Asimismo, eltribunal deberá aplicar la pena de inhabilitación especial temporal para emitir licencias médicas durante el tiempo de la condena.En caso de reincidencia, la pena privativa de libertad se aumentará en un grado y se aplicará multa de setenta y cinco a setecientas cincuenta unidades tributarias mensuales.Artículo 202 del Código Penal.
Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.Centro de Atención a Usuario I-med al télefono 02-7149500 o visite el sitio web http://www.licencia.cl/
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SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL
A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
B R I T OAPELLIDO PATERNO
B R I T OAPELLIDO MATERNO
C A R L O S A L F R ENOMBRES
6 7 1 1 0 0 6RUN
- 4
1 9 0 1 2 0 1 7FECHA OTORGAMIENTO
1 9 0 1 2 0 1 7FECHA INICIO REPOSO
6 3EDAD
MSEXO
1 5Nº DE DIAS
Q U I N C ENª DE DIAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR
Documento firmado electrónicamente
A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJOSólo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un año y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopción plena (Ley 18.867)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN
-
FECHA NACIMIENTO
A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL4 = ENFERMEDAD GRAVE NIÑO MENOR DE 1 AÑO5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO
RECUPERABILIDADLABORAL
1 1 = SI2 = NO
INICIO TRAMITEINVALIDEZ
2 1 = SI2 = NO
FECHA DEL ACCIDENTETRABAJO O DEL TRAYECTO
DIA MES AÑO
HORA MINUTOS
TRAYECTO 1 = SI2 = NO
FECHA DE LA CONCEPCIÓN
MES AÑO
1 1 = REPOSO LABORAL TOTAL2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
A = MAÑANAB = TARDEC = NOCHE
SÓLO PARAREPOSO PARCIAL
LUGAR DE REPOSO 1 1 = SU DOMICILIO2 = HOSPITAL3 = OTRO DOMICILIO
JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA Tehualda 33 b, Viña del
Mar
TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO)
A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
E S C O B A RAPELLIDO PATERNO
M E N E S E SAPELLIDO MATERNO
C A R L O S A L F R ENOMBRES
7 1 9 8 1 4 0RUN
- 1
REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO
UROLOGÍAESPECIALIDAD
11 = MÉDICO2 = DENTISTA3 = MATRONA
32-2658000/TELÉFONO/FAX
ANABAENA 336, Viña del MarDIRECCIÓN FIRMA PROFESIONAL
Documento firmado electrónicamente
TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica dentro de los dos días hábiles contados de la fecha de emisión y dentro del período devigencia.
TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.Centro de Atención a Usuario I-med al télefono 02-7149500 o visite el sitio web http://www.licencia.cl/
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SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR
C.1 IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
F E R V A L I N V E R S I O N E S L T D ARAZON SOCIAL EMPLEADOR
7 6 0 2 8 3 8 9RUN
- 4 3 2 - 2 1 8 3 3 6 8TELEFONO
1 9 0 1 2 0 1 7FECHA DE RECEPCIÓN LICENCIA POR EL EMPLEADOR(DDMMAAAA)
C A M I N O I N T E R N A C I O N A L P A R C E L A 2 9 A 8 , C O N C Ó NDIRECCIÓN DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR
C O N C Ó NCOMUNA CÓDIGO COMUNAL USO COMPIN
ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR OCUPACION
6
0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICCULTURA Y PESCA.1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS.2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS.3 = CONSTRUCCION.4 = ELECTRICIDAD,GAS Y AGUA.5 = COMERCIO.6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES.7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES Y OTROS.8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES.9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA
1 3
11 = EJECUTIVO O DIRECTIVO.12 = PROFESOR.13 = OTRO PROFESIONAL.14 = TECNICO.15 = VENDEDOR.16 = ADMINISTRATIVO.17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL.18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR.19 = OTRO (ESPECIFICAR).
C.2. IDENTIFICACIÓN DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
REGIMEN PREVISIONAL CALIDAD DEL TRABAJADOR SEGURO DE DESEMPLEO
2 1= D.L. 3501 INP.2= D.L. 3500 A.F.P.
CÓDIGO 8 LETRA (CAJA PREV)
NOMBREINT. PREV. PROVIDA
3
1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LEY N° 18.834.2 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTO A LA LEY N° 18.834.3 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO.4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTE.
Trabajador afiliado a AFC 1 1 = SI2 = NO
Contrato de duración indefinida 1 1 = SI2 = NO
1 7 0 6 1 9 8 1FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL (DDMMAAAA)
2 1 1 0 2 0 1 4FECHA DE CONTRATO DE TRABAJO (DDMMAAAA)
ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACIÓN
SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 ó 7
C A = SERVICIO DE SALUDB = ISAPREC = C.C.A.E.D = EMPLEADOR
SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 ó 6
E = SERVICIO DE SALUDF = MUTUALG = INPH = EMPLEADOR
L O S A N D E SNOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.Centro de Atención a Usuario I-med al télefono 02-7149500 o visite el sitio web http://www.licencia.cl/
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CONTINUACIÓN SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR
C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOSLOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA.LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1- 3063/80 ADEMÁS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B.
(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)
8 10 2016 30 $ 0 $ 1.174.110 $ 0 0
8 11 2016 30 $ 0 $ 1.224.073 $ 0 0
8 12 2016 30 $ 0 $ 1.244.595 $ 0 0
A B C D E
CÓDIGO
INSTITUCIÓN
PREVISIONAL
MES AL CUAL
CORRESPONDEN LAS
REMUNERACIONES
MES AÑO N° DÍAS
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978
IMPONIBLE DESAHUCIO PARATRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y
PUBLICOS
TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLESPARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 74.3 UF)
SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
LABORAL
MONTO Nº DÍAS
% DESAHUCIO
0 , 0
Remuneración imponible
previsional mes anterior inicio
licencia médica (tope 111.4
UF) para trabajador afiliado a
AFC
EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE
A B C D E
CÓDIGO
INSTITUCIÓN
PREVISIONAL
MES AL CUAL
CORRESPONDEN LAS
REMUNERACIONES
MES AÑO N° DÍAS
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978
IMPONIBLE DESAHUCIO PARATRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y
PUBLICOS
TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLESPARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 74.3 UF)
SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
LABORAL
MONTO Nº DÍAS
La información debe
corresponder a los 3 meses
anteriores al séptimo u
octavo mes que precede al
inicio de la licencia médica,
según se trate de trabajador
dependiente o independiente,
respectivamente.
Las remuneraciones
informadas deben
corresponder a los días
efectivamente trabajados.
C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES
(INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE)
ART. 13 El empleador deberá presentar la licenciamédica ante el Servicio de Salud o Isaprecorrespondiente, dentro de los tres días hábiles derecepcionado el documento
TOTAL DIASDESDE
DIA MES AÑO
HASTA
DIA MES AÑO
10 09 01 2017 18 01 2017
1 1 = SI2 = NO
Documento firmado electrónicamente
NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
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Comprobante de Licencia Médica Electrónica
N° 3 013916506-3Sucursal : CLÍNICA REÑACA S.A. - CLÍNICA REÑACA S.A.
Fecha Otorgamiento : 19-01-2017 20:11 hrs.Entidad que se pronuncia : FONASA
Empleador : FERVAL INVERSIONES LTDA
1. Datos ProfesionalProfesional : ESCOBAR MENESES, CARLOS ALFREDORut : 7198140-1Especialidad : UROLOGÍADirección : ANABAENA 336, Viña del Mar - Tel: 32-2658000
2. Datos TrabajadorNombre : BRITO BRITO, CARLOS ALFREDORut : 6711006-4Edad : 63Sexo : MasculinoTipo Licencia : 1. Enfermedad o Accidente ComúnCanal de contacto : Correo electrónico [email protected]
3. Datos ReposoFecha Inicio : 19-01-2017N° Días : 15Fechatérmino
: 02-02-2017Tipo : Reposo Total
Lugar : DomicilioDirección : Tehualda 33 b, Viña del MarTeléfono :
4. Estado de la licenciaEstado : Tramitada por Empleador para CCAFFecha Última Modificación : 20-01-2017 08:27 hrs.Motivo Anulación :
Motivo Rechazo :
Motivo Devolución :
5. Datos del EmpleadorRut del Empleador : 76028389-4Fecha de Recepción : 19-01-2017Fecha de envío a pronunciamiento : 20-01-2017 08:27 hrs.
6. Datos de pronunciamientoNo hay pronunciamientos para esta licencia.
Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl con el siguiente código de verificación: aafb5fCentro de Atención a Usuario I-med al télefono 02-7149500 o al correo [email protected]
El que incurra en las falsedades del artículo 193 en el otorgamiento, obtención o tramitación de licencias médicas o declaraciones de invalidez será sancionado con las penas de reclusión menor en susgrados mínimo a medio y multa de veinticinco a doscientas cincuenta unidades tributarias mensuales.Si el que cometiere la conducta señalada en el inciso anterior fuere un facultativo se castigará con las mismas penas y una multa de cincuenta a quinientas unidades tributarias mensuales. Asimismo, eltribunal deberá aplicar la pena de inhabilitación especial temporal para emitir licencias médicas durante el tiempo de la condena.En caso de reincidencia, la pena privativa de libertad se aumentará en un grado y se aplicará multa de setenta y cinco a setecientas cincuenta unidades tributarias mensuales.Artículo 202 del Código Penal.