Dolor muscular como síntoma principal en pacientes adultos que presentan Transtornos Temporomandibulares. Jimmy Richard Gamboa Reyes.
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II. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO
2.1.1 ANTECEDENTES GENERALES
SHORE Y SARNAT (41,38). En los años 60 describen a los dolores
musculares y de ATM como trastornos más frecuentes, aceptando a la
disarmonía oclusal y el stress emocional, como principales factores
etiológicos. El interés a estos temas fue en ascenso y se consideran a otros
factores etiológicos.
SOLBERG, GROSFELD, SCHIFFMAN e INGERVALL ; en 1979, 1985,
1989, y 1990 respectivamente (39, 45, 19 y 15) estudiaron la prevalencia de
signos y síntomas de la disfunción de la ATM y concluyeron lo siguiente: El
signo más común incluye el ruido articular, dolor muscular y articular,
limitación y desviación mandibular en el rango del movimiento. Los síntomas
frecuentes incluye dolor facial, dolor de cabeza, ruidos articulares y
dificultades para la función mandibular.
AGERBERG y BERHENHOLOZ (1) determinaron en 1989 en 4 grupos
poblacionales en el Oeste de Bothnia-Suecia alta prevalencia de signos y
síntomas de disfunción hallando algunas diferencias significativas con
respecto al sexo femenino.
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NUNES y Col. (29) en 1989: realizaron un estudio epidemiológico
aplicando el índice de Hélkimo en 200 estudiantes entre las edades de 14 a
20 años; 28% no relataron sintomatología, 34% relataron síntomas leves de
disfunción, 38% relataron sintomatología grave de disfunción. Se registró una
prevalencia de 72% de pacientes que relataron alguna sintomatología de
disfunción.
HELM y PETERSON (17) en 1989 realizaron un estudio longitutidinal de
20 años en 176 individuos con el propósito de relacionar las maloclusiones
morfológicas en la infancia como predisponente de disfunción
craneomandibular (TTM) en la adultez. No encontraron asociación
estadísticamente significativa entre varios rasgos morfológicos de maloclusión
y disfunción cranomandibular. Sin embargo encontraron una ligera pero
significativa relación entre dolor muscular y articular a la palpación en
individuos con maloclusión clase II de división 2 de Angle.
Trabajos de GAGE (1989) (13) y DIAZ FERNANDEZ y col. (1990) (6)
plantean que estos síntomas (dolor muscular y en la ATM, chasquido (click) y
posición de primer contacto a posición de máxima intercuspidación) dominan
el patrón de la enfermedad, los cuales conllevan a la impotencia funcional,
con algunas diferencias de frecuencia en la aparición de los mismos.
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HERSTEIN y FARREL (18) en 1990 realizaron estudios sobre
equilibración oclusal como tratamiento del síndrome de dolor disfunción
miofascial, concluyendo que los síntomas se alivian al poco tiempo de iniciado
el mismo, pero que se necesita más estudios en esta área para conocer mejor
la relación entre estas dos variables.
Otros investigadores como NIELSEN, MARSEL, CHUN y MILLER (27)
en 1990 estudiaron los patrones de movimientos mandibular de los pacientes
con disfunción craneomandibular (TTM) mencionando que los movimientos
mandibulares representan una interacción entre la función muscular y la
morfología craneomandibular; encontraron en su trabajo que los sujetos que
sólo exhibían dolor muscular no presentaban patrones de movimiento
mandibular anormal y que la ATM debe ser afectada para que un sujeto
exhiba patrones anormales.
Otros estudios señalan que los trastornos disfuncionales son muy
frecuentes en adolescentes (SHIAN Y, CHANGE C. 1991) (40). El sexo
femenino fue el más propenso a padecer la enfermedad (WESTHIN L,
MATTRASSON A. y BAKERKW, CATONIA JA; 1991) (50).
En 1992 MACHADO y col. (22) realizaron un estudio en 72
adolescentes. Se encontró un alto porcentaje de disfunción (80.6%) con
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independencia de sexo y edad. El dolor muscular a la palpación, el dolor de la
ATM y la posición de relación céntrica diferente a la posición de máxima
intercuspidación; fueron las afecciones funcionales más frecuentes asociadas
con la disfunción craneomandibular (TTM).
Entre los estudios realizados en nuestro país tenemos el de VALDIVIA
(48) en 1986 utilizando el índice de Hélkimo reportó una prevalencia de 89,4%
de TTM en sujetos desdentados parciales con edades entre 20 a 40 años. Así
también halló diferencias significativas mayores para el sexo femenino.
En 1988 PAREDES (31) en una muestra de 80 individuos de el
Hospital Nacional Hipólito Unanue, entre 18 a 65 años, halló una frecuencia
de 86.5% de TTM según el Índice de Hélkimo. Así mismo encontró diferencias
significativas para el sexo femenino. El grupo estáreo comprendió entre 29-40
años presentó 100% de frecuencia de disfunción clínica.
PASCO en 1988 (34) investigó la frecuencia de la disfunción del
sistema masticatorio en la comunidad rural de Hualis en el departamento de
Junín, donde se encontró una frecuencia de 94.11% en la muestra de 68
individuos mayores de 8 años el grupo más joven fue el que presentó más
casos de disfunción anamnésica severa con 17.65% seguido del grupo de
mayor edad (48 a más años) con 11.76%; el sexo masculino tuvo menor
disfunción anamnésica severa que el femenino.
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NUGENT (28) en 1988 determina una prevalencia de 87.17% de TTM
en una muestra de 19 individuos de una comunidad nativa del distrito de San
Luis de Shuaro, provincia de Chanchamayo, Departamento de Junín.
En 1994 MOLINA (25) determinó una prevalencia de 88% de
disfunción craneomandibular (TTM) aplicando el índice de Hélkimo en 148
cadetes de la escuela de oficiales de la PNP cuyo rango etáreo estuvo
comprendido entre 17 a 20 años.
En 1998 PAREDES (33) realizó otro estudio en 288 personas de
ambos sexos de 17 a 65 años en tres asentamientos humanos del Callao se
halló una prevalencia de 85.9% de disfunción, los síntomas más frecuentes
fueron: el dolor de cabeza 66.7% y sonidos en la ATM (39.9%) los signos más
prevalentes fueron: desviación mandibular en apertura y cierre (64%) y
limitación del movimiento mandibular (55.26%), dolor muscular a la palpación
33.77%, el músculo más afectado fue el masetero con 31.58%. El grupo
etáreo más afectado fue de 31 a 40 años, no se hallaron diferencias
significativas de disfunción entre el sexo femenino y masculino. La
prevalencia de ansiedad, manifiesta según el índice de Zung fué de 41,23%.
ARROYO (3) en 1999 examinó 205 estudiantes de odontología
UNMSM encontrando el 46,8% de TTM además no se halló diferencias
significativas entre dolor de los músculos masetero (11.7%) y temporal (8.8%)
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según interferencias oclusales. Pero si se halló diferencias entre síntomas de
TTM e interferencia en no trabajo y mordida cruzada. No se halló diferencia
significativa entre TTM y deslizamiento en céntrica.
2.1.2 ANTECEDENTES ESPECIFICOS
PEREZ (35) en 1986: Estudió 243 pacientes que presentaban pérdida
de dimensión vertical por presencia de una sola arcada dentaria sin prótesis
en la arcada opuesta y por desuso de prótesis en pacientes totalmente
desdentados, con el objetivo de considerar la influencia de estas variantes en
el desarrollo del síndrome de disfunción dolorosa miofascial. El sexo femenino
presentó mayor sintomatología y además el 97.1% resultó negativo al examen
físico. Se concluye que no debe considerarse aisladamente a esta afectación
estructural como responsable de la aparición de estos síntomas, debido a la
demostrada capacidad de adaptación de la ATM y de todo el sistema
estomatológico.
KERSTEIN y WRIGHT (20) en 1991 estudiaron electromiográficamente
y con análisis computarizado los movimientos mandibulares en pacientes con
TTM antes y después de cambiar completamente la guía anterior, afirmando
que la etiología del síndrome de dolor-disfunción miofascial crónico puede
estar ligado a prolongados tiempos de desoclusión, lo que incrementa la
contracción muscular, estas excesivas contracciones pueden acumularse
progresivamente por años y puede fatigar los músculos.
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VELASQUEZ (49)) en 1991; hizo un estudio en 100 estudiantes de
odontología con edad promedio de 22 años con el fin de evaluar la incidencia
de algunos factores etiológicos relacionados con el síndrome de disfunción
dolorosa miofascial, entre los cuales se estudió la función muscular, el
aspecto psicológico de la personalidad, test, anmnésico y examen clínico
detallado. El 81% de los estudiantes presentaron algún grado de disfunción
aunque los signos y síntomas fueron siempre mayores en mujeres, los signos
clínicos más frecuentes fueron: dolor a la palpación de ATM (58%), salto final
uni o bilateral (58%), dolor a la palpación muscular (49%). El 82% presentaron
parafunción. A mayor índice de neuroticismo, mayor grado de disfunción. La
oclusión dinámica tuvo alta incidencia en el grado de disfunción. Los
individuos que presentaban alto neuroticismo y desarmonías en la oclusión
funcional tenían disfunción alta.
En 1993, DIAZ y Col. (8), hicieron un estudio longitudinal de 328
pacientes con síndrome de disfunción miofascial doloroso en un período de 5
años, con la finalidad de evaluar las principales características clínicas de la
afección. En la investigación se encontró que 9 de cada 10 de estos enfermos
son mujeres; la tercera década de vida es la de mayor prevalencia
diagnóstica; las desarmonías oclusales consecutivas al tratamiento
estomatológico, fundamentalmente protéstico, pueden ser la causa del
síndrome en alrededor del 15% de los afectados, no hubo una correlación
directa.
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DOMINGUEZ y col. (9) en 1993 estudiaron a 200 pacientes con
diagnóstico de síndrome de disfunción miofascial de cabeza y cuello de origen
de la ATM, con edad promedio de 26.5 años. El tiempo de evolución promedio
era de 1 año, la localización del dolor tuvo un predominio temporocervical, de
intensidad en escala normal análoga mayor de 8 en 96% de los casos; en
76% de los pacientes manifestaron trastornos del sueño y bruxismo; con
presencia de espasmo muscular en los maseteros 96%, temporales 88% y
músculos cervicales 72%.
KLAUS y col. (21) en 1994, se realizaron un estudio donde la
prevalencia de síntomas de desórdenes craneomandibulares (TTM) fueron
evaluados usando un cuestionario en una población aleatoria de 76 a 86 años
de edad. Los síntomas fueron reportados con una baja prevalencia con
incremento de la edad. Del grupo total (364), 34% reportaron conciencia de
uno a más síntomas de TTM, pero sólo el 2% presentaron síntomas
extremadamente severos. 30% reportaron dolor en la cabeza y región del
cuello y 4% tuvo dolor de cabeza diariamente.
HAGBERG y col. (16) en 1994 evaluaron los síntomas músculo-
esqueléticos generales, situaciones de stress emocional en condiciones
psicosociales estresantes en el trabajo y disturbios del sueño; fueron
comparadas entre pacientes con desórdenes cranoemandibulares (TTM) (56
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mujeres, 24 varones) y otra población control aleatoria simple (88 varones y
86 mujeres). Se utilizó un cuestionario de elección múltiple. Las mujeres
tuvieron un aumento considerable de apretamiento dentario y dolor muscular
facial en comparación con los varones. Las mujeres con TTM mostraron
incremento del riesgo para dolor músculo esquelético en varias partes del
cuerpo como cuello, hombro, espalda, muñeca, mano y rodilla en
comparación con mujeres de la población control. En la comparación entre
varones con TTM y varones de la población control no se encontró ninguna
clara diferencia en prevalencia de síntomas músculo esquelético generales.
Sin embargo los varones con TTM se diferenciaron en reportar altos
resultados por demandas psicológicas en el trabajo y además tuvieron más
disturbios del sueño.
DIAZ F. y Col. (7) realizaron un estudio longitudinal entre 1989 a 1991
con el propósito de evaluar las características clínicas de 148 pacientes con
dolor en la región de la cabeza y cuello. En más de la mitad se confirmó el
diagnóstico primario del síndrome del dolor miofascial, y entre las afecciones
asociadas más frecuentes se hallaron las disfunciones de ATM y la cefalea
vascular. Se identificaron factores modificadores de los síntomas del
síndrome de dolor miofascial, así como los trastornos psicológicos, de
conducta y posturales que lo acompañan.
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GIL y Col. (14) en 1998 en un estudio analizaron comparativamente la
ocurrencia de sintomatología dolorosa en áreas asociadas (cabeza, pecho,
hombros y costillas) entre pacientes portadores de PPR. Con esta finalidad 60
pacientes sintomáticos fueron evaluados con una anamnesis y un examen
clínico, encontrándose una prevalencia de sensibilidad dolorosa en áreas
asociadas en pacientes portadores de PPR con arcos parcialmente
desdentados unilateralmente, así también se encontró una asociación positiva
entre ciertos hábitos parafuncionales y dolor en regiones asociadas.
SIQUEIRA, TURBINO y NASRI (44) en 1998 discutieron 3 casos,
cuyas quejas iniciales eran semejantes pero los diagnósticos finales fueron
diferentes llegando a la conclusión de la coexistencia de varios factores
locales o sistémicos los cuales pueden aumentar el riesgo para un
desencadenamiento o mantenimiento del dolor en el sistema masticatorio.
Esto debe ser comprendido para aplicación de un tratamiento correcto y
algunas veces específico.
ZIELINSKI (51) en 1998, plantea la necesidad de priorizar el dolor en
los desórdenes temporomandibulares (TTM) en especial cuando deviene en
cronicidad. Recomendando uso de los enfoques más modernos en la mejora
del conocimiento, la llamada: modelo y “diatesis orgánica-psicosomática” que
utiliza la llamada clasificación biaxial, interrelacionado las afecciones
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orgánicas de los TTM (eje 1) y los factores que actúan en el stress emocional
(eje 2), ya que ambos tipos de causas interactúan, el tratamiento debe
realizarse en ambas áreas.
SIQUEIRA (43) en 1999 en un estudio retrospectivo de 80 pacientes
desdentados totales, provenientes de una muestra general de 397 con queja
de dolor craneofacial y supeditada a disfunción temporomandibular (TTM)
dolorosa, 75 mujeres y 5 varones con edad media de 52 años, los pacientes
fueron evaluados concluyendo que 46 pacientes eran portadores de TTM
doloroso primario, 20 tenían TTM secundaria o asociada, 5 tenían dolor por
otra naturaleza y 7 tenían lesiones traumáticas por las prótesis.
SILVA (42) en el 2001 afirma que la disfunción temporomandibula
(TTM) así como los dolores de origen muscular son causas más frecuentes en
las regiones craneo-cervico-maxilofaciales. Los dolores miofasciales son
provenientes de estructuras musculares, tendinosas y fascias que sufren
estiramientos, esfuerzos excesivos en la contractura, isquémia e hiperemia,
así como los procesos traumáticos de naturaleza inflamatoria.
En el 2002 ZIELINSKI (52) encuentra que el dolor crónico orofacial no
guarda una relación causal demostrable con el bruxismo pero, sin embargo,
puede coexistir o no. La llamada vinculación del stress emocional con el dolor
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es parte de un fenómeno más complejo con las que se llama fenómenos
vivenciales. Manifiesta que el dolor crónico no es curable y el tratamiento
debe ser más rehabilitativo que curativo.
2.2 BASES TEÓRICAS
2.2.1 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Denominación
Es importante que el odontólogo general y en especial el que realiza
rehabilitación oral deba comprender los orígenes de las alteraciones
articulares y musculares y la forma de diagnosticarla e interpretar el
significado para evaluar las consecuencias que estas puedan tener sobre el
resultado final de cualquier tratamiento y a tomar muy en cuenta en un
tratamiento protésico, la patología del sistema estomatognático se clasifica
desde un punto de vista genérico en trastornos orgánicos o estructurales y
trastornos funcionales, constituyendo los primeros un 10% de todos los
trastornos, frente a un 90% que representan los segundos. Así pues dada la
elevada frecuencia y la importancia que representan los trastornos
funcionales, se debería prestar más atención a ellos (2,4).
Desde que Costen en 1939 describía el síndrome que lleva su nombre,
el cual sostenía que el desplazamiento distal del cóndilo producía tensión
después de perder premolares y molares por la comprensión del nervio
aurículo temporal o presión directa sobre las estructuras del conducto de
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Eustaquio en el oído y que luego Zimmerman en 1951 desmintió esta
hipótesis. La profusión de términos para referirse a la misma entidad
nosológica ha sido muy amplia, hasta el término introducido por Bell y
aceptado por la ADA; síndrome de trastornos temporomandibulares (5).
Según MOHL y Col (24) los desórdenes craneomandibulares(TTM) son
un término colectivo que abarca varios problemas clínicos que involucran la
musculatura masticatoria y la articulación temporomandibular.
Los desórdenes craneomandibulares (TTM) comprenden alteraciones
de la morfología o función de la mandíbula con respecto a su articulación con
el cráneo y la función neuromuscular asociada de manera directa o indirecta
con dicha articulación (Cooper B.C 1988). A su vez estos desórdenes pueden
ser destacados como intrínsecos y extrínsecos, los primeros reflejan patología
en la ATM y los segundos reflejan disturbios en el sistema neuromuscular
(Bell W.E. 1985). Los desórdenes craneomandibulares (TTM) extrínsecos a
menudo involucran el sistema músculo esquelético craneo cervical y pueden
ser considerados bajo el rubro general de disfunción músculo esquelético de
cabeza y cuello (33).
Aunque para Ash en muchos casos no es posible diferenciar los signos
y síntomas de las alteraciones musculares y tampoco es necesario para el
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tratamiento, en realidad es importante intentar diferenciar ambas para poder
hacer un correcto diagnóstico etiológico y por lo tanto un correcto enfoque
terapéutico (4).
La American Academy of Orofacial Pain (AAOP) define al dolor
orofacial como “trastornos dolorosos que se asocian con los tejidos blandos y
duros de la cabeza, la cara, el cuello y todas las estructuras intraorales”. La
AAOP define a los TTM como “un término genérico en el que engloba una
serie de problemas clínicos que afectan a la musculatura masticatoria, la
articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas o ambas”.
El TTM es un tipo de dolor orofacial, pero este último no siempre es un TTM
(5).
Epidemiología
Los signos y los síntomas asociados al síndrome de trastornos
temporomandibulares, tienen una incidencia y una prevalencia muy elevada
en la población según los diferentes estudios epidemiológicos realizados por
los diferentes autores. Dichos estudios revelan que un promedio de 45% de
sujetos estudiados presentaban al menos un síntoma y el 58% presentaban al
menos un signo clínico. Sin embargo cuando se analizan los sujetos que
presentaban síntomas severos que precisan de tratamiento, esta prevalencia
disminuye hasta un 5-12% (4).
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Según Alonso (2), las estadísticas internacionales arrojan que sólo el
17% de la población está libre de problemas a nivel articular, el 43% presenta
manifestaciones leves de TTM y el 40% restante se considera con
alteraciones entre moderadas y graves.
Con respecto a la distribución de los TTM según el sexo y la edad,
clásicamente se describe una mayor incidencia en mujeres, aunque en los
últimos años la proporción mujeres/varones afectados a disminuido,
existiendo incluso estudios que demuestran que no existen diferencias entre
ambos, siendo su manifestación más frecuente en las edades medias de la
vida (4).
Etiopatogenia
La etiopatogenia de los desórdenes craneomandibulares (TTM) incluye
anormalidades estructurales, estrés que induce hiperactividad muscular y
trauma por sobrecarga (3).
También Egermark y Vanderas consideran la etiopatogenia de los TTM
como de tipo multifactorial. Estado emocional, maloclusión, trauma y
parafunción son los factores conocidos (11,47).
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La etiopatogenia de los TTM en el momento actual es considerada
multifactorial, prueba de esto son las múltiples teorías emitidas que tratan de
justificar todos los aspectos involucrados en el cuadro clínico, sin lograr
resultados satisfactorios. Así teorías estiopatogénicas se reúnen a cuatro
grupos, teorías Mecánicas, T. Miogénicas, T. Psicológicas y T. Multifactorial.
En la actualidad cada vez son más los partidarios de un factor etiológico multi
o pluricausal (4).
Los problemas que dan origen a los TTM comienzan con la ruptura del
equilibrio armónico de esta articulación, es decir cualquier factor que
modifique alguno de los elementos básicos que componen el sistema
(articulaciones, dientes, sistema neuromuscular, o los ligamentos) influirán
directamente sobre los otros y ante esta situación se pondrá en marcha toda
la serie de mecanismos protectores que el sistema posee para lograr la
adaptación al cambio que se ha impuesto. Cuando los mecanismos de
adaptación no logran contrarrestar estos factores patogénicos que están
afectando la articulación se produce lo que se conoce como un cuadro de
disfunción. Si bien en la práctica los orígenes de este cuadro pueden ser muy
variados, se puede decir que hay dos factores fundamentales que raras veces
están ausentes en este tipo de enfermedad y estos factores son una mala
oclusión sumada a una tensión psíquica exagerada (2).
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Signos y síntomas
Aunque los signos y síntomas de trastornos del sistema masticatorio
son frecuentes, puede resultar muy complejo comprender su etiología porque
no hay una etiología única que explique todos estos signos y síntomas. Hay
muchas alteraciones que pueden afectar la función masticatoria. Además,
según las estructuras afectadas, pueden darse diversos trastornos. Para
simplificar la manera en que aparecen los síntomas del TTM, se sugiere la
siguiente fórmula: (30)
FUNCIÓN EL > TOLERANCIA => SÍNTOMAS
NORMAL SUCESO FISIOLÓGICA DEL TTM
Clásicamente se caracterizó al síndrome de disfunción
craneomaldibular (TTM) por una triada sintomatológica caracterizada por:
dolor (en el área preauricular, ATM, o muscular), disfunción y ruidos
articulares, pudiendo además encontrarse alteraciones como son: dolor
desencadenado a la palpación o durante la función y relaciones oclusales
estáticas y dinámicas alteradas (2).
Los TTM son responsables de la mayoría de los dolores orofaciales y
se ha estudiado extensamente, las disfunciones son visualmente
diagnosticadas utilizando los signos y síntomas característicos. El signo más
+
> =>
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común incluye el ruido articular, dolor muscular y articular, limitación y
desviación mandibular en el rango del movimiento. Los síntomas más
frecuentes incluyen dolor facial, dolor de cabeza, ruidos y dificultad para la
función mandibular. Las manifestaciones principales de la disfunción pueden
resumirse de las siguiente manera: dolor de los músculos masticatorios,
asociados con dolor de cabeza, dolor facial, cuello y hombros, dolor de las
estructuras de la ATM e irregularidades en el movimiento de la mandíbula,
cansancio y rigidez de la mandíbula, sonidos en la ATM, alteración de la
audición, dolor y/o sensación de ruidos en el oído, desgaste parafuncional de
los dientes, tensión y dolor periodontal, resquebrajamiento del esmalte y
erosiones cervicales típicos denominadas absfracción dentaria (33,46).
2.2.2 DOLOR MUSCULAR EN LOS TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES
Los trastornos funcionales de los músculos masticatorios son quizá la
causa más común por la cual los pacientes demandan tratamiento. Los
síntomas más frecuentes son dolor, disfunción e hipertrofia muscular. El dolor
es sin duda el síntoma más común (50-95%) y puede ir desde una ligera
molestia hasta una intensidad extrema. Si el dolor está localizado en el
músculo se denomina mialgia. Este dolor debido a alteraciones funcionales de
los músculos masticatorios está englobado dentro de los denominados
dolores faciales caracterizados por una sensación subjetiva de incomodidad y
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desagrado dentro de la zona de inervación correspondiente del V por craneal
(4,37).
El dolor producido mayormente por un espasmo muscular, está dado
por un ciclo consistente en dolor/espasmo/dolor, es decir que ante un dolor la
respuesta muscular es una contracción isométrica; es decir, el espasmo, que
es debido a la acumulación del ácido láctico, el que a su vez aumenta el dolor
y éste recicla el espasmo muscular. (2,37).
El aumento de la tensión muscular es la causa más común de los
problemas de la ATM. El paciente puede tener distintos problemas a nivel
local y sistémico pero hasta que no se produzca un aumento de su tensión
psíquica como consecuencia de una hiperactividad no experimentará
síntomas de dolor muscular o articular. También se puede asociar con
problemas de orden emocional ante el que el organismo responde de una
manera natural y constante frente al estímulo impetuoso de una vida agitada,
inestable o de frustraciones (2,37).
Mayormente la localización es unilateral en el 60 a 90%, los lugares
más frecuentes son: alrededor de ambas ATM, oído, región temporal, frontal e
infraorbitaria, arco cigomático, región malar y ángulo de la mandíbula. En un
músculo con espasmo hay zonas de mayor dolor llamadas zonas gatillo cuya
estimulación puede dar dolor referido en zonas alejadas del punto de
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palpación.
Así el espasmo del masetero superficial provoca un dolor referido a nivel
de los molares superiores e inferiores y también en las encías, región
supraorbitaria y del globo ocular. En tanto que los fascículos profundos
ocasionan dolor referido a la ATM, la zona periarticular y al oido (2,4,37). El
temporal anterior da un dolor referido en la zona del arco supraorbitario, y a
los incisivos superiores, el temporal medio en las zonas de los caninos,
premolares superiores y región supraorbitaria y ocasionalmente hacia la ATM,
y la fibras posteriores el dolor se percibe en la zona de las molares superiores
y región occipital (37).
El espasmo del pterigoideo externo, o lateral, tiene repercusión directa
entre la ATM y en la región maxilar profunda. Cuando existen puntos gatillo
específicos en el pterigoideo interno el dolor es referido hacia la lengua
paladar duro y también a la ATM. En los músculos del cuello el trapecio y el
esternocleidomastoideo son dos músculos que tienen tendencia a desarrollar
trastornos de tensión y dolores referidos a regiones ya afectadas por los
músculos ya mencionados sin embargo el tono del dolor es diferente. La zona
gatillo de la parte supraescapular del trapecio da dolores referidos en el
ángulo de la mandíbula, en la zona lateral del cuello, en la región mastoidea y
en la supraorbitaria, en la parte posterior de la órbita y dolor suave en los
molares mandibulares y en la región occipital, se puede llegar al extremo de
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crear un verdadero cuadro de tortícolis en un paciente, con limitaciones de los
movimientos funcionales de la cabeza y de la mandíbula. En el caso del
esternocleidomastoideo, las zonas donde se acentúan más los dolores
referidos son: la región frontal, la supraorbitraria; el ángulo interno del ojo, el
oído medio, la zona auricular posterior, la región geniana, la faringe, con dolor
difuso en la mejilla y frecuentemente en la zona de molares; en el maxilar y la
mandíbula. Se deduce de estos cuadros dolorosos miofasciales, la íntima
relación que existe entre los procesos disfuncionales del sistema
estomatognático y los aspectos morfofuncionales de la unidad cabeza-cuello
(2,4,37).
El dolor esta vinculado con estructuras anatómicas específicas del
sistema nervioso central y el periférico. Cuando tales estructuras se
desconectan, la sensación de dolor cesa. Pero la intensidad de la sensación
dolorosa depende del nivel de conciencia, de la elaboración racional y
emocional, de las experiencias de la primera infancia, y del medio cultural al
que pertenece el individuo (37).
El comienzo suele ser gradual, aunque también puede presentarse de
forma aguda. Puede aparecer por la mañana y desaparecer durante el día, o
bien ir empeorando a lo largo del mismo; en general es un dolor sordo, pero
puede ser también constrictivo y urente. La duración generalmente es corta,
horas o días y su intensidad moderada, aunque se relaciona directamente con
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el músculo afectado, siendo durante la función cuando el paciente se hace
conciente al dolor (4,5).
Con respecto a la etiología del dolor, aunque se han barajado múltiples
factores implicados como los microtraumatismos localizados en los músculos,
o como consecuencia del edema debido a la contracción mantenida, siendo la
hiperactividad muscular la más extendida. Aunque no hay conclusiones en
relación con los mecanismos fisiológicos responsables del dolor. Para
Magdaleno y col, aceptar la hiperactividad muscular como factor etiológico
implica la participación de diversos mecanismos neurológicos, tanto
neurofisiológicos como neurobioquímicos no bien conocidos (4).
Los problemas musculares pueden tener su origen en factores locales
o sistémicos : los locales son alteraciones que modifican de forma aguda los
estímulos sensitivos o de propiocepción en estructuras masticatorias,
traumatismos de estructuras locales, traumatismo por uso excesivo o inusual
de las estructuras masticatorias, apertura excesiva de la boca . En los
factores sistémicos quizá el factor más importante sea el estrés emocional,
aunque también se implican factores constitucionales de cada paciente (edad,
sexo, dieta, predisposición genética), trastornos emocionales sobre todo la
ansiedad y la depresión o personalidad específica del paciente (ansioso,
autocrítico, perfeccionista). Pero no todos los tipos de alteraciones
musculares son iguales clínicamente, Okeson (30) distingue varios tipos: (Fig
1).
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o Co-contracción protectora. Es la primera respuesta del músculo ante la
alteración, siendo una respuesta del SNC ante una agresión y es un
mecanismo de defensa normal, pero si es prolongada puede dar lugar a
síntomas miálgicos. La etiología suele ser alteraciones en los estímulos
sensitivos o propioceptivos en estructuras asociadas o por estrés,
clínicamente se manifiesta con una debilidad muscular, no existiendo dolor
en reposo, aunque puede aparecer durante la función. Dura unos pocos
días pero si no resuelve puede dar lugar a un trastorno miálgico como el
dolor muscular local.
o Dolor muscular local. También se le denomina mialgia no inflamatoria y es
un trastorno caracterizado por alteraciones en el entorno local del tejido
muscular que producen liberación de sustancias algogénicas. La etiología
es la co-contracción prolongada, traumatismos locales o un uso excesivo.
Clínicamente existe dolor a la palpación que aumenta a la función, la
disfunción es frecuente y existe una verdadera debilidad muscular.
o Dolor miofascial o mialgia por puntos gatillo. Caracterizado por áreas
locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible llamadas
puntos gatillo y cuya palpación desencadena dolor. La etiología es
compleja y no se conoce con exactitud, aunque se menciona factores
locales y sistémicos asociados como: traumatismos, más estado físico,
fatiga, infecciones víricas, estrés, etc. La exploración clínica pone de
manifiesto áreas de tejido muscular duro, hipersensible y doloroso o la
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palpación. Pero la manifestación clínica más frecuente son los dolores
referidos, hiperalgesia secundaria o respuestas del sistema nervioso
autónomo.
o Mioespasmos. No es un trastorno frecuente y se trata de una contracción
tónica inducida por el SNC. Su etiología no es clara, citándose entre otros
los traumatismos musculares locales o el estímulo doloroso profundo.
Clínicamente es fácil identificar por la disfunción que produce ocasionando
cambios en la posición de la mandíbula según los músculos afectados, a
la palpación los músculos se encuentran duros.
o Mialgia crónica de mediación central (miositis crónica). Este es un
trastorno que se debe predominantemente a efectos del SNC que se
perciben a nivel periférico en los tejidos musculares. Los síntomas iniciales
son similares a los de un trastorno inflamatorio del tejido muscular y
debido a ello a veces se emplea el término miositis. Sin embargo esta
anomalía no se caracteriza por los signos clínicos clásicos de la
inflamación (p. ej., eritema, hinchazón). La mialgia crónica de mediación
central se debe a un impulso nociceptivo que se origina en el SNC
(inflamación neurógena) y actúa a nivel del tejido muscular.
La causa más frecuente de la mialgia crónica de mediación central es
el dolor muscular local prolongado o dolor mioaponeurotico. En otras palabras
cuanto más dure el dolor miógeno, mayores son las probabilidades de que se
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trate de una mialgia crónica de mediación central. Esta guarda una mayor
relación con la continuidad del dolor muscular que con la duración real de
dicho dolor. Muchos trastornos dolorosos musculares son episódicos, con
intervalos libres de dolor. Los episodios periódicos de dolor muscular no
producen mialgia crónica de mediación central. Sin embargo un dolor
constante y prolongado puede llegar a producir mialgia crónica de mediación
central la cual tiene como característica clínica, producir un dolor miógeno
molesto y constante. El dolor persiste en reposo y se acentúa durante la
función. Los músculos son muy sensibles a la palpación y es frecuente una
disfunción estructural. El rasgo clínico más corriente es la gran duración de
los síntomas (30).
Cuando existen factores perpetuantes y el dolor muscular se hace
cíclico es posible que el paciente desarrolle un trastorno miálgico sistémico
crónico como la fibromialgia. Esta anomalía consiste en un cuadro doloroso
músculo esquelético global que a menudo puede confundirse con un trastorno
muscular masticatorio agudo (30).
El dolor miógeno es un dolor de corta duración y que generalmente con
un tratamiento adecuado se resuelve, pero si persiste puede dar lugar a un
dolor crónico, el que dura seis meses o más de forma constante (sin periodos
de remisión). En este caso la eficacia del tratamiento local es menor, siendo
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en general el tratamiento mucho más complejo (4).
El dolor de origen músculo esquelético es variable y continuo durante
un período de semanas a meses. La mialgia aparece por resistencia a la
contracción, al mascado, al estiramiento y a la palpación. La exploración debe
determinar que el origen del dolor se localiza en el propio músculo, no en una
estructura próxima. La presencia de mialgia representa un proceso
inflamatorio localizado, que se agrava y exacerba por un traumatismo
muscular en desarrollo. La mialgia no remitirá espontáneamente durante
horas o días sin dolor entre los episodios (5).
FIGURA 1. EVOLUCIÓN DE LAS ALTERACIONES EN LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS (*)
AGUDO TIEMPO CRÓNICO
Función Normal
Alteración
Efectos del SNC sobre el valor
muscular
Resolución
Co-contracción protectora
Molestias musculares
locales
Trastornos musculares regionales Dolor miofascial Mialgia de mediación central
Mioespasmo Dolor miálgico Sistémico Fibromialgia
(*)modelo de músculos masticadores. Se describe las relaciones entre diversos trastornos de dolor muscular identificables, junto con algunas consideraciones eitológicas. Okeson J.P.A., oclusión y afecciones temporomandibulares: 1999.
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2.2.3 FACTORES OCLUSALES
Históricamente el campo de los trastornos temporomandibulares (TTM)
se ha concentrado en dos aproximaciones teóricas: la teoría diente músculo
(estructura función) y la teoría psicofisiológica. La primera establece que el
principal factor etiológico de los TTM se basa en la discrepancia entre la
oclusión de los dientes y la posición de la articulación temporomandibular.
Esta falta de armonía puede provocar problemas en la capacidad del cerebro
para posicionar la mandíbula. Esto establece a su vez un circuito en los
ganglios del tronco cerebral-cerebelo-basales que se traduce en una tensión
muscular masticatoria mientras el cerebro intenta proteger los dientes cuando
la mandíbula esta en posición de intercuspidación o céntrica habitual. Esta
teoría no ha sido aceptada en su totalidad (5).
Pullinger y Cols. Concluyeron que no existía ningún factor oclusal aislado
que permitiera diferenciar a los pacientes disfuncionados de los sujetos
sanos. No obstante, encontraron cuatro rasgos oclusales que aparecían
frecuentemente en pacientes con TTM y eran muy raro en los sujetos sanos;
la presencia de una mordida abierta anterior esquelética, deslizamiento en
centrica superior a 2mm., resaltes superiores a 4 mm. y cinco o más dientes
posteriores perdidos y no sustituidos. Pullinger y col. concluyeron que muchos
de los parámetros oclusales que tradicionalmente eran considerados
influyentes, sólo contribuyen escasamente a modificar el riesgo en el análisis
multifactorial utilizado en su estudio, además sólo se podían diferenciar
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claramente los grupos de enfermedad en intervalos extremos selectivos, y
sólo en casos contados. Debido a ello concluyeron que no se puede
considerar que la oclusión sea el factor más importante en la etiología de los
TTM. Conviene señalar que en estos estudios se han analizado las relaciones
estáticas de los dientes y el patrón de contacto en diferentes movimientos
excéntricos. Puede que estas relaciones estáticas sólo puedan aportar datos
limitados sobre el papel de la oclusión en el TTM (30).
La mayoría de pacientes no tienen una coincidencia entre la posición
de relación céntrica y la de máxima intercuspidación (95%), cuando se lleva al
paciente a la posición de relación céntrica mayormente se encuentra un
contacto dentario y cuando el paciente trata de juntar los dientes realiza un
deslizamiento anterior, el cual puede ser sagital o lateral. El deslizamiento
anterior sagital se considera normal cuando no excede a los 0.8 mm. Cuando
el deslizamiento tiene un componente lateral es común encontrar condiciones
patológicas en los músculos, periodonto, ATM o dientes ante la mínima
presencia de tensión psíquica (32).
Se concluye que el estado oclusal “puede” ocasionar TTM de dos
maneras distintas. La primera consiste en la introducción de modificaciones
agudas del estado oclusal. Aunque los cambios agudos pueden inducir una
respuesta de co-contracción muscular que da lugar a un cuadro de dolor
muscular, lo más frecuente es que se desarrollan nuevos engramas
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musculares y que el paciente se adapte con pocas consecuencias negativas.
La segunda forma en que el estado oclusal puede generar TTM se da en
presencia a inestabilidad ortopédica. La inestabilidad ortopédica debe ser
importante y debe haber una carga. Esto se puede recordar de la siguiente
manera: Los problemas que llevan a los dientes a la posición de
intercuspidación tienen su respuesta en los músculos. Una vez que los
dientes entran en oclusión, los problemas de la carga en las estructuras de
masticación tienen su respuesta en las articulaciones. También es importante
indicar que el bruxismo es un factor etiológico a tomar en cuenta en las TTM.
Aunque las pruebas existentes parecen confirmar esta hipótesis conviene
señalar también que el bruxismo es un fenómeno muy frecuente en la
población general, esto quiere decir que la existencia de bruxismo no indica
necesariamente que sea factor causante del TTM. El odontólogo debe
investigar todos los posibles factores para determinar la causa más probable
de la disfunción masticatoria (30).
2.2.4 FACTORES PSICOLÓGICOS
Ansiedad
Para algunas personas (dos tercios de los cuales son mujeres) la
ansiedad puede llegar a ser tan inquietante y persistente que puede decirse
que padecen un trastorno determinado por la ansiedad. La ansiedad es parte
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de la experiencia cotidiana felizmente para la mayoría, las sensaciones
ocasionales de inquietud no implican el sufrimiento intenso de lo que padecen
verdaderos trastornos determinados por la ansiedad. Hay tres tipos
importantes: el trastorno de ansiedad generalizado; en que en una persona se
siente inexplicablemente tensa e inquieta. El trastorno fóbico, en que una
persona se siente irracionalmente temerosa de determinado objeto o cierta
situación: y el trastorno obsesivo- compulsivo, en que ciertos pensamientos o
actos repetitivos perturban a una persona (26).
“La ansiedad es un conjunto de sensaciones molestas y de tendencias a
la acción que le permiten darse cuenta de que ocurren o puedan ocurrir
hechos desagradables y que le avisan de que tendría que hacer algo al
respecto. Así pues, la ansiedad surge cuando usted desea algo y ve que es
posible que no lo obtenga, o cuando no lo desea y se da cuenta de que corre
el peligro de tener que pasar por ello. Hay muchos tipos y niveles de ansiedad
y algunos de ellos son muy malsanos y autodestructivos. La ansiedad sana a
la que se puede definir como inquietud o precaución que ayuda a tener más
de lo que quiere y menos de lo que no quiere, especialmente lo que no se
desea podría herir o provocar la muerte” (12).
En conclusión la ansiedad sana o la inquietud por las cosas preservan la
vida y conducen a buenos resultados; la ansiedad malsana en cambio, puede
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ocasionar daños potenciales. La malsana toma forma de pánico, terror, horror,
fobias, temblores, estallos de shock, estremecimiento y todo tipo de
reacciones físicas y psicosomáticas que le alertan de alguna manera, contra
posibles peligros, pero que muy a menudo no hacen más que interferir en el
buen manejo de esas situaciones (10,12).
Muy a menudo, los miedos irrealistas y malsanos llevan a fuertes
estados de ansiedad cuando, realmente, no hay peligro alguno o es de muy
poca magnitud, la ansiedad irrealista es producto de un pensamiento
incorrecto y exagerado -común entre los seres humanos- la persona se
preocupa excesivamente o entra en estado de pánico. Para más complicación
el pánico interfiere entonces en las acciones y provoca, ahora sí, el “desastre”
que la persona preveía (12).
Todo esto ocurre muy probablemente porque la ansiedad
autoprotectora se vuelve hiperprotectora y, por tanto, autodestructiva. La
ansiedad se construyó en nuestras cabezas, corazones y acciones hace
decenas de miles de años, cuando la vida en la tierra era extraordinariamente
peligrosa. Los hombres son animales de piel fina si los comparamos con otros
animales y es fácil herirlos o matarlos. Así que, en los viejos tiempos había
que ser muy ansioso para poder sobrevivir. En el mundo de hoy ya no se
hace necesario ese grado de ansiedad; sin embargo es posible que siga
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instaurado en nuestro organismo. Por eso, no solo reaccionamos con
precaución e inquietud ante peligros realistas, sino que también llegamos a
experimentar pánico y extrema ansiedad ante peligros insignificantes e
imaginarios sea como sea, casi todo el mundo es propenso a la ansiedad y al
miedo tanto realista como irracional. Es frecuente que reaccionemos con
precaución e inquietud ante un riesgo o peligro, pero también es bastante fácil
que nos preocupemos en exceso o entremos en estado de pánico por alguna
tontería. Algunos síntomas de la ansiedad son los siguientes: (12).
Síntomas respiratorios y pectorales:
Falta de respiración.
Respiración acelerada.
Respiración superficial.
Presión en el pecho.
Nudo en la garganta.
Sensaciones de ahogo.
Tartamudeo.
Reacciones cutáneas
Sudor.
Picores.
Escalofríos.
Sonrojos.
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Reacciones de la presión:
Pulso acelerado.
Palpitaciones.
Desfallecimientos o desmayos.
Aumentos de la presión sanguínea.
Descensos de la presión sanguínea.
Síntomas intestinales:
Pérdida de apetito.
Náuseas y vómitos
Molestia y dolor intestinal.
Síntomas musculares:
Temblores.
Parpadeo involuntario.
Tics nerviosos.
Dar vueltas de un lado a otro.
Flaqueo en las piernas.
Rigidez.
Posibles Fuentes de Ansiedad (12)
Socializar.
Hablar en público.
Buscar trabajo.
Practicar deportes.
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Sucesos traumáticos.
Trastorno de estrés por traumatismo.
Enfermedades físicas.
Cuestionario de ansiedad estado rasgo (STAI)
La construcción del STAI comenzó en 1964, con el objetivo de
desarrollar una única escala que permitiera medidas objetivas de
autoevaluación de la ansiedad tanto de estado como de rasgo.
Durante el curso de los estudios, los resultados vinieron a introducir
cambios en la concepción teórica de la ansiedad y especialmente en lo que se
refiere a ansiedad rasgo; en consecuencia, se introdujeron modificaciones en
el proceso de la construcción del STAI. El STAI comprende escalas
separadas de autoevaluación que miden dos conceptos independientes de la
ansiedad como estado (E) y como rasgo (R).
Aunque originalmente fue ideado como instrumento para investigar los
fenómenos de ansiedad en adultos ”normales” (sin alteraciones psiquiátricas).
El STAIT ha mostrado ser útil para medir ambos conceptos tanto en escolares
de estudios medios como en pacientes de diversos grupos clínicos.
La ansiedad estado (A/E) está conceptualizado como un estado o
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condición emocional transitoria del organismo humano, que se caracteriza por
sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión
así como por una hiperactividad del sistema nervioso autónomo. Puede variar
con el tiempo y fluctuar en intensidad.
La ansiedad rasgo (A/R) señala una relativamente estable propensión
ansiosa por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las
situaciones como amenazadoras y a elevar consecuentemente su ansiedad
estado (36).
Estrés
El estrés es el proceso total mediante el cual se juzga y responde a los
hechos, denominados estresantes, que amenazan o desafían. Los agentes
estresantes pueden tener efectos positivos, porque excitan y motivan para
resolver los problemas, el estado resultante producto del estrés es la
ansiedad (26).
El estrés psicológico forma parte integrante de la vida de las personas.
No es un trastorno emocional inusual que tan sólo se dé en determinados
pacientes. El estrés no siempre es negativo. A menudo es una fuerza
motivadora que nos estimula a llevar a cabo una tarea y a alcanzar el éxito
(30).
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Es importante resaltar que el organismo reacciona ante un factor
estresante creando algunas demandas de reajuste o adaptación (la respuesta
de lucha/huida), el grado de estas demandas está en relación con la
intensidad del factor estresante. El estrés puede ser considerado como una
energía creada en el organismo que debe ser liberada de alguna forma.
Existen dos tipos de mecanismo de liberación. El primero de ellos es el
externo y lo constituyen actividades como gritar, insultar y golpear o tirar
objetos. El segundo mecanismo es el interno, mediante el cual el individuo
libera el estrés internamente y presenta un trastorno psicofisiológico, como el
síndrome del colon irritable, hipertensión, un trastorno cardíaco, asma o
aumento de la tonicidad de los músculos de la cabeza y el cuello. Siendo
prevalente el aumento de la tensión muscular como mecanismo de liberación
del estrés. El aumento del nivel de estrés emocional que experimenta el
paciente no sólo puede aumentar la tonicidad de los músculos de la cabeza y
el cuello, sino que también puede incrementar la actividad muscular no
funcional, como el bruxismo o el rechinar de dientes (4,30).
El estado emocional del paciente en gran medida depende del estrés
psicológico que experimente. Hans Selye, investigó durante 40 años sobre el
estrés y lo describió como una respuesta inespecífica del organismo ante
cualquier demanda que se le plantee. Selye formulo su teoría del síndrome de
adaptación general (GAS) tras comprobar que muchos tipos de estrés físico y
psicológico provocan la secreción de hormona adrenocorticotropina (ACTH)
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de la hipófisis y glucocorticoides de la corteza suprarrenal. Para Selye el GAS
tiene tres fases: Fase 1, reacción de alarma; consecuencia de la súbita
activación del sistema nervioso simpático. El ritmo cardíaco se eleva, la
sangre se dirige a los músculos y se percibe la debilidad del shock. Fase 2, la
resistencia; la temperatura, la presión sanguínea y la respiración continúan
siendo elevadas y hay un súbito aflujo de hormonas, si persiste el estrés con
el tiempo puede agotar las reservas corporales. En la Fase 3, se da el
agotamiento; con el cual la persona es más vulnerable o la enfermedad, o
incluso, en los casos extremos, al colapso y la muerte (5,26).
El estrés es una alteración sistémica frecuente que influye en la función
masticatoria. Los centros emocionales del cerebro puedan tener una
influencia en la función muscular. El hipotálamo, el sistema reticular y, en
especial, el sistema límbico son los principales responsables del estado
emocional del individuo. Estos centros influyen en la actividad muscular por
medio de las vías gammaeferentes. El estrés puede afectar el organismo
mediante una activación del hipotálamo, que a su vez prepara al organismo
para la respuesta (sistema nervioso autónomo). El hipotálamo, con unas vías
nerviosas complejas, aumenta la actividad de las gammaaferentes, y de esta
manera las fibras intrafusales del uso muscular se contraen. Ello sensibiliza el
huso muscular de forma que cualquier leve distensión del músculo causará
una contracción refleja. El efecto global es el aumento de la tonicidad del
músculo (30).
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El sistema nervioso autónomo vigila y regula constantemente
numerosos sistemas subconscientes que mantienen la homeostasis, una sus
funciones es la regulación del flujo sanguíneo en el organismo, pero también
se sabe que el sistema nervioso simpático está estrechamente relacionado
con el reflejo de lucha/huida activado por factores estresantes. En
consecuencia, en presencia de estrés, el flujo sanguíneo capilar en los tejidos
externos se reduce y la sangre se acumula en los órganos internos más
importantes. Una actividad prolongada del sistema nervioso simpático puede
afectar tejidos como los músculos, pudiendo aumentar el tono muscular y por
lo tanto originar dolor muscular. Se concluye que el estrés emocional
interviene como alteración sistémica y cómo factor sistémico en la tolerancia
fisiológica (30).
2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
2.3.1 Trastornos temporomandibulares:
Es el trastorno o desorden en la función del sistema masticatorio al
que también se le conoce como disfunción. Esto comprende alteraciones de
la morfología y/o función de la mandíbula con respecto a su articulación con el
cráneo y la función neuromuscular asociada directamente (30).
2.3.2 Dolor muscular temporomandibular:
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Es el dolor de tipo que se presenta espontáneamente o a la palpación,
por efecto de alguna alteración en los músculos de la masticación, los que
mayormente producen repercusión en los músculos cervicales. Este dolor se
caracteriza por ser mayormente crónico y periódico (30).
2.3.3 Puntos Gatillo:
Son áreas localizadas de bandas de tejido muscular duro o de sus
inserciones tendinosas las cuales son hipersensibles a la palpación, estos
puntos producirán un dolor referido (46).
2.3.4 Mioespasmo:
Contracción de todas las unidades motoras de un músculo, provocando
el acortamiento de su longitud y su endurecimiento (30).
2.3.5 Interferencias oclusales:
Son puntos dentarios desalineados o mal restaurados que forman una
pared física que impide realizar movimientos hacia la céntrica y excéntricas
(2).
2.3.6 Ansiedad:
Es el estado exagerado de alerta que implica un comportamiento de
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inquietud, esto mayormente se desarrolla por situaciones estresantes (físicas
o psicológicas). La ansiedad puede producir algunos síntomas y entre ellos le
tensión muscular (12).
2.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
2.4.1 Área Problema
En la consulta diaria el odontólogo atiende a muchos pacientes ya sea
de manera particular o pública, estos pacientes acuden para encontrar una
solución a sus diferentes problemas de salud bucal que pueden ser funcional,
estético o ambos. Algunos de estos problemas pueden ser más complejos
como son los trastornos temporomandibulares (TTM) el que puede producir
dolor de los músculos masticatorios y de algunos músculos cervicales, así lo
demuestran últimos estudios. Esta sintomatología desarrolla episodios
dolorosos que pueden estar interfiriendo con el desempeño normal del
paciente y que le impiden interactuar normalmente en su vida cotidiana.
Estos estudios evalúan la interrelación clínica entre áreas de
referencia, específica de dolor primario y secundario de la región cráneo facial
y los diferentes puntos desencadenantes de dolor localizados en la mayor
parte de los músculos de la cabeza y cuello. Debido a la falta de información
acerca de este tema existe un cierto desconocimiento por parte del
odontólogo. Así mismo es necesario identificar y describir mediante estudios
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la frecuencia del dolor muscular en pacientes que acuden a la atención
estomatológica.
2.4.2 Delimitación del problema
El presente trabajo de investigación pretendió identificar la presencia y
las características del dolor muscular que aquejan a los pacientes que
presentan trastornos temporomandibulares los cuales acuden al triaje del
Servicio de Odontoestomatología, del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
2.4.3 Formulación del problema
¿Cuál será la frecuencia del dolor muscular en pacientes de 18 a 61
años que presentan trastornos temporomandibulares, los que acuden al triaje
del Servicio de Odontoestomatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
2.5 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
A nivel general:
Entre los diferentes estudios realizados sobre el tema de TTM, se ha
encontrado que los signos y síntomas más comunes son; el dolor articular y el
dolor muscular no habiéndose encontrado clara evidencia de cual de los dos
signos y síntomas se origina primero.
Debido a esto, el presente estudio pretendió identificar la presencia del
dolor muscular como signo y síntoma más frecuente en la evaluación clínica
de los pacientes con TTM.
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Esto servirá de ayuda a los odontólogos en el diagnóstico temprano de
esta enfermedad, así el profesional tendrá que variar su plan de tratamiento
convencional y tomar en cuenta a los TTM como parte de los tratamientos
prioritarios y dentro de ellos el dolor muscular.
A nivel Institucional:
Los resultados obtenidos servirán como datos estadísticos de la
frecuencia de visitas de pacientes con TTM y con presencia de dolor muscular
al triaje del Servicio de Odontoestomatología del Hospital mencionado.
Así también servirá como base para sugerir la coordinación con otros
servicios relacionados para el tratamiento multidisciplinario de los pacientes
que presentan dolor muscular como síntoma más frecuente en esta
enfermedad.
A nivel laboral:
Actualmente se está buscando cada vez más la mayor eficacia de la
capacidad productiva de las empresas, en lo que respecta a bienes y
servicios. Es por tal motivo que las empresas deben tener en cuenta que los
recursos humanos son la base de su institución y por ende estos deben de
gozar de una óptima salud física y mental para que puedan mejorar su
capacidad laboral. Es así que este estudio va aportar como antecedente en la
prevalencia de los TTM y del dolor muscular como problemas de salud
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ocupacional en el personal.
2.6 LIMITACIONES DEL PROBLEMA
• El conjunto de signos y síntomas estudiados pueden ser distorsionados por
varios elementos incluyendo la cooperación y el estado de ánimo de los
pacientes y la experiencia que tiene el examinador.
• El método de entrevista personal y llenando de un cuestionario consume
tiempo y puede ser afectado por datos erróneos que proporciona el
encuestado.
2.7 OBJETIVOS
2.7.1 Objetivo general
• Determinar la frecuencia del dolor muscular en pacientes de 18 - 61 años de
edad que presentan TTM los cuales acuden al triaje del Servicio de
Odontoestomatología del Hospital Arzobispo Loayza.
2.7.2 Objetivos específicos
• Determinar la frecuencia del dolor muscular en la muestra estudiada y su
relación con la edad y el sexo.
• Determinar la frecuencia de los TTM en la muestra estudiada y su relación
con la edad y sexo.
• Identificar los músculos masticatorios y músculos cervicales más afectados
en pacientes con TTM.
Dolor muscular como síntoma principal en pacientes adultos que presentan Transtornos Temporomandibulares. Jimmy Richard Gamboa Reyes.
Derechos reservados conforme a Ley
Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM
• Determinar la frecuencia de los niveles de ansiedad en la muestra estudiada.
• Determinar la frecuencia de las interferencias oclusales en la muestra
estudiada.
• Relacionar los niveles de ansiedad y las interferencias oclusales como
factores asociados al dolor muscular.
2.8 HIPÓTESIS
El dolor muscular es un síntoma frecuente en pacientes adultos que
asisten al triaje del Servicio de Odontoestomatología del Hospital Nacional
Arzobispo Loayza que presentan trastornos temporomandibulares.
2.9 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable Dimensiones Indicador Escala Valor
Trastornos Temporomandibulares (Variable Independiente)
Trastornos articulares Trastornos musculares
Índice de Hélkimo Ordinal Leve Moderado
Severo
Dolor muscular Temporomandubular
(Variable Dependiente)
Dolor en los músculos masticatorios y músculos cervicales relacionados
Dolor a la palpación Nominal Presenta No presenta
Nivel de ansiedad (Variable interviniente)
Estado aumentado de alerta
Test de ISTAI Ordinal Leve Moderado
Severo
Interferencias oclusales (variable Intervieniente)
Puntos dentarios que impiden los movimiento funcionales en céntrica y
excéntrica
Interferencias En céntrica
En protrusión En lateralidad
Nominal Presenta No presenta
Sexo (Variable moderadora)
Género Nominal M F
Edad (Variable moderadora)
Grupo etáreo Razón 1. 18-28 2. 29-39 3. 40-50 4. 51-61