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37° CONGRESO DE LA 37° CONGRESO DE LA ASOCIACION ARGENTINA ASOCIACION ARGENTINA
DE NEUROCIRUGIADE NEUROCIRUGIA
Curso de Neurotraumatología
17 – 19 de Agosto del 2002
LESIONESLESIONES TRAUMATICAS TRAUMATICAS DE LOS PLEXOS Y DE LOS PLEXOS Y
NERVIOS PERIFERICOSNERVIOS PERIFERICOSHoja de rutaHoja de ruta
Dr. Mario Alberto RottCórdoba, 18 de agosto del 2002
SECCION DE UN NERVIO PERIFERICOSECCION DE UN NERVIO PERIFERICO
EPINEURO
MESONEURO
PERINEURO
ENDONEURO
FASCICULO
AXON
CLASIFICACION DE CLASIFICACION DE SEDDONSEDDON
• Neuroapraxia
• Axonotmesis
• Neurotmesis
CLASIFICACION DE CLASIFICACION DE SUNDERLANDSUNDERLAND
• I: Bloqueo de la conducción.
• II: Disrupción axonal.
• III: Disrupción axonal y endoneural.
• IV: Disrupción axonal, endoneural y perineural.
• V: Discontinuidad axonal, endoneural, epineural y perineural.
• VI: Combinación de los cuatro primeros grados, con preservación de algunas fascículos sensitivos.
GRADOS DE SUNDERLANDGRADOS DE SUNDERLAND
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
EPINEURO PERINERURO ENDONEURO AXON
COMPARACION ENTRE COMPARACION ENTRE CLASIFICACIONES ANTERIORESCLASIFICACIONES ANTERIORES
SEDDON SUNDERLAND CARACTERISTICA
NEUROAPRAXIA I BLOQUEO DE CONDUCCION
AXONOTMESIS II
III
IV
DISRUPCION AXONAL
DISRUPCION AXONAL Y ENDONEURAL
DISRUPCION AXONAL , ENDONEURAL Y PERINEURAL
NEUROTMESIS V DISCONTINUIDAD AXONAL, ENDO, EPI Y PERINEURAL
CLASIFICACION DE MILESSI Y KOVAKCLASIFICACION DE MILESSI Y KOVAK
• Fibrosis tipo A
• Fibrosis tipo B
• Fibrosis tipo C
FIBROSIS TIPO AFIBROSIS TIPO A
Involucra fundamentalmente el epineuro epifascicular.
Se divide en dos grados:
Primer grado: I A
Segundo Grado: II A
Se puede producir recuperación espontánea, puede ser ayudada con una neurolísis externa.
FIBROSIS TIPO BFIBROSIS TIPO B
Se divide en tres grados: I B, II B y III B, siendo ésta última una combinación de los dos primeros.Incluye la cicatriz en el epineuro interfascicular lo que puede dificultar la recuperación espontánea en el primer o segundo grado.El tercer grado es la combinación de una lesión epifascicular con una interfascicular (III B)
FIBROSIS TIPO CFIBROSIS TIPO C
Es la fibrosis que se desarrolla entre el espacio endoneural, puede ser imposible la regeneración axonal por la colagenización y en estos casos la resección y restauración de la continuidad está indicada.En otros casos el crecimiento axonal puede penetrar en el segmento dañado y desarrollar un neuroma y en otros casos superar el mismo. En estos casos donde hay un sector con regeneración y otro severamente dañado se debe hacer una disección interfascicular.
ETIOLOGIAETIOLOGIA• Laceración y sección:
– Cuchillos, vidrios, latas, proyectiles, fracturas– 12 a 15% de las lesiones cortantes en
miembros– Pueden producir: a) transección completa
b) lesión en continuidad
• Contusión: – Fracturas, proyectiles, aplastamientos, etc..
• Tracción:Axonotmnesis o neuroapraxia la mayoría de las veces.La lesión más frecuente es la lesión del plexo braquial (accidentes por moto en adultos y parálisis obstetrica).Otras: lesión del radial por fractura de húmero, lesión del CPE por fractura de peroné, parálisis de Erb: lesión de tronco superior y medio del plexo braquial por trauma obstétrico, y parálisis de Klumpke: lesión del tronco inferior del plexo braquial de igual etiología a la anterior.
ETIOLOGIAETIOLOGIA
• Isquemia por compresión:Sindromes de atrapamiento, torniquetes, hematomas fracturarios, parálisis isquémica de Volkmann.
Luego de ocho horas de isquemia hay daño irreversible del nervio
ETIOLOGIAETIOLOGIA
• Lesiones por electricidad.
• Lesiones iatrogénicas por inyecciones: nervio radial y ciático.
El grado de lesión dependerá de la sustancia inyectada.
• Lesiones térmicas.
ETIOLOGIAETIOLOGIA
EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA
• Recuperación motora.
• Recuperación sensitiva
• Signos clínicos de regeneración
• Electrodiagnóstico
LESIONES DE LOS LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOSNERVIOS PERIFERICOS
• CAMBIOS PROXIMALES:Degeneración traumática que depende del tipo de lesión y la proximidad con el cuerpo neuronal
• CAMBIOS DISTALES: Degeneración Walleriana
PRINCIPIOS PARA LA REPARACION PRINCIPIOS PARA LA REPARACION DE LOS NERVIOS PERIFERICOSDE LOS NERVIOS PERIFERICOS
• Técnica microquirúrgica.• Ausencia de tensión en la reparación.• Eventual uso de injerto de nervio.• Evaluación cuidadosa de los extremos lesionados
con orientación vascular.• Reparación primaria término terminal si es
posible.• Ante la imposibilidad de reconstrución primaria,
reparar los extremos para cirugía diferida, con o sin injerto de nervio.
LESIONES CERRADASLESIONES CERRADAS
OBSERVACION DE CUATRO A SEIS SEMANAS
EMG - ECN
RECUPERACION NO RECUPERACION
RECUPERACION: PUM RECUPERACION: PUM PRESENTESPRESENTES
EVALUACION CLINICA Y ELECTROFISIOLOGICA
MENSUAL
CONTINUA LA CONTINUA LA RECUPERACIONRECUPERACION
OBSERVACION
FALLA EN LA FALLA EN LA RECUPERACIONRECUPERACION
Cirugía
LESIONES CERRADASLESIONES CERRADAS
OBSERVACION DE CUATRO A SEIS SEMANAS
EMG - ECN
RECUPERACION NO RECUPERACION
TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO
SE EMPLEARA LA TECNICA SEGUN EL ESTADO DEL NERVIO
LESIONES ABIERTASLESIONES ABIERTAS
TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO
NERVIO EN CONTINUIDAD NERVIO EN DISCONTINUIDAD
NERVIO EN CONTINUIDADNERVIO EN CONTINUIDAD
Se manejará siguiendo los criterios mencionados para las lesiones
cerradas
TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO
NERVIO EN CONTINUIDAD NERVIO EN DISCONTINUIDAD
NERVIO EN NERVIO EN DISCONTINUIDADDISCONTINUIDAD
CORTE AGUDO LIMPIO LESION CONTUSA, DESGARRADA O SUCIA
LESION CORTANTE LIMPIALESION CORTANTE LIMPIA
Reparación primaria
NERVIO EN NERVIO EN DISCONTINUIDADDISCONTINUIDAD
CORTE AGUDO LIMPIO LESION CONTUSA, DESGARRADA O SUCIA
LESION CONTUSA, LESION CONTUSA, LACERADA O “SUCIA“LACERADA O “SUCIA“
Aproximación y reparo de los cabos nerviosos.
A partir de las 3 semanas y antes de los 3 meses tratamiento quirúrgico sin o con injerto
HERIDAS DE BALA EN HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOSNERVIOS PERIFERICOS
Hoja de ruta
Presentan características particulares.Frecuentemente son abiertas aunque no expuestas, y se comportan como heridas cerradas.Son infrecuentes las secciones o laceraciones totales.Habitualmente son contusiones, lesiones térmicas e isquémicas.En la práctica civil es infrecuente la lesión por onda de choque y cavitación. La ausencia de recuperación espontánea entre los 45 y 90 días en heridas de bala habilita la exploración quirúrgica.
HERIDAS DE BALA EN HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOSNERVIOS PERIFERICOS
Hoja de ruta
Lesión quirúrgica asociada (generalmente vascular)
Sin lesión quirúrgica asociada
Exploración del nervio en el mismo acto
Manejo según las pautas del trauma cerrado
HERIDAS DE BALA EN HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOSNERVIOS PERIFERICOS
Hoja de ruta
Exploración quirúrgica del nervio (posterior a la
reconstrucción vascular)
Nervio no seccionadoNervio seccionado
Manejo de trauma cerrado
HERIDAS DE BALA EN HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOSNERVIOS PERIFERICOS
Hoja de rutaExploración quirúrgica del nervio (posterior a la
reconstrucción vascular), hallazgo de nervio seccionado
No solucionar en agudo, ya que se desconoce la extensión proximal de la lesión.
Deben repararse los cabos suturándolos a tejidos blandos (aponeurosis) lejos de la sutura arterial.
La cirugía definitiva se efectuará entre la tercera y la cuarta semana con resección proximal hasta observar el patrón fascicular y sutura sin tensión, sin o con injerto.
HERIDAS DE BALA EN HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOSNERVIOS PERIFERICOS