PATOLOGÍA DEL CRISTALINOALFREDO GARCIA LAYANA
DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZAVISUAL
RELACIÓN CON OTROS TEMAS
• TEMA 1: Concepto de oftalmología. Anatomía yfisiología oculares
• TEMA 27: Leucocoria
• TEMA 7: Uveítis intermedias y posteriores
• TEMA 11: Patología escleral y uveítis anteriores
• TEMA 16: Ataque agudo de glaucoma
• TEMA 24: Otras alteraciones oculares por enfermedadessitémicas
OBJETIVOS DE LA CLASE
• Describir los métodos más actuales del tratamiento dela catarata y sus indicaciones
• Concepto de afaquia y pseudoafaquia
• Conocer las ventajas de la corrección de la afaquiamediante lentes intraoculares (LIO).
• Conocer las principales complicaciones de la cirugía decatarata.
• INTRODUCCIÓN
• TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD
• ECTOPIA LENTIS
• ANOMALIAS DE LA FORMA DELCRISTALINO
• CATARATA ADQUIRIDA
INTRODUCCIÓN
• Anatomía:
- Estructura biconvexa, avascular y transparente
- Opacidad del cristalino: catarata
- Rodeado por una cápsula responsable de modelar elcontenido durante la acomodación
- Un anillo de fibras zonulares mantiene suspendido elcristalino del cuerpo ciliar
- Se añaden continuamente fibrassubcapsulares al cristalino
• INTRODUCCIÓN
• TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD
• ECTOPIA LENTIS
• ANOMALIAS DE LA FORMA DELCRISTALINO
• CATARATA ADQUIRIDA
CATARATA ADQUIRIDA
• Catarata relacionada con la edad:• Clasificación morfológica
- Catarata subcapsular anterior* Asociada con metaplasia fibrosa delepitelio del cristalino
- Catarata subcapsular posterior* Aspecto vacuolado, granular osimilar a una placa
* Efecto más profundo sobre la visiónque la catarata nuclear o cortical
* Visión cercana más afectada que la delejos
CATARATA ADQUIRIDA
• Catarata relacionada con la edad:• Clasificación morfológica
- Catarata nuclear
* Exageración del cambio normalrelacionado con la edad
* Induce miopía
* Tono amarillento por pigmentourocrómico
* Catarata brunescente de consistenciadura
CATARATA ADQUIRIDA
• Catarata relacionada con la edad:• Clasificación morfológica
- Catarata cortical
* Afecta a la corteza anterior, posterior oecuatorial
* Opacidades como hendiduras yvacuolas entre las fibras del cristalino
* Opacidades cuneiformes o en radiosde bicicleta
* Blanca con la iluminación oblicua
* Negras recortadas contra el reflejorojo con retroiluminación
CATARATA ADQUIRIDA
• Catarata relacionada con la edad:• Clasificación morfológica
- Catarata en árbol de Navidad
* Infrecuente
* Depósitos llamativos, policromáticos,como agujas
* En la corteza profunda y el núcleo
* Solitarios o asociados con otrasopacidades
CATARATA ADQUIRIDA
• Catarata relacionada con la edad:• Clasificación según la madurez
- Inmadura
- Madura
- Hipermadura
- Morgagniana
* Cristalino parcialmente opaco
* Cristalino completamente opaco
* Contracción de catarata
* Arrugas en la cápsula anterior
* Licuefacción total de corteza
CATARATA ADQUIRIDA
• Catarata presenil:
- Diabetes mellitus
* Puede presentar cualquier variedad
* Catarata diabética clásica• Cifra elevada de glucosa en el humoracuoso que difunde al cristalino• Acumulación de sorbitol• Sobrehidratación osmótica• Afecta al índice de refracción en grado leve• Vacuolas líquidas corticales y opacidadesfrancas• Opacidades corticales como copos de nieve
* Afecta a su amplitud de acomodación
CATARATA ADQUIRIDA
• Catarata presenil:- Diabetes mellitus
* Catarata relacionada con la edad• Más precoz en la diabetes mellitus• Opacidades nucleares frecuentes queprogresan rápidamente
* Presbiopía prematura• Flexibilidad reducida del cristalino
- Distrofia miotónica
* Opacidades iridiscentes corticales finas e inocuas
* En la tercera década de la vida
* Evolucionan a catarata subcapsular posteriorestrellada incapacitante en torno a los 50 años
CATARATA ADQUIRIDA
• Catarata presenil:
- Dermatitis atópica
* Entre la 2ª y 4ª décadas de la vida
* Opacidades bilaterales que maduranrápidamente
* Placa subcapsular anterior densa enescudo
* Opacidades subcapsulares posteriores
CATARATA ADQUIRIDA
• Catarata traumática:
- Lesión penetrante directa
- Contusión:
- Radiación infrarroja
- Shock eléctrico y rayos
- Radiaciones ionizantes
* Anillo de Vossius
* Catarata en roseta
* Tumores oculares
* Exfoliación de la cápsula anterior del cristalino
* Distinto de pseudoexfoliación
CATARATA ADQUIRIDA
• Catarata inducida por fármacos:
- Corticoides
- Clopromazina
* Opacidades subcapsulares
* Reducir dosis al mínimo posible
* Depósitos granulares finos
* Cristalino, endotelio y estroma corneal
CATARATA ADQUIRIDA
• Catarata secundaria:
- Uveítis anterior crónica
- Glaucoma de ángulo cerrado congestivo agudo
* Es la causa más frecuente
* Brillo policromático en polo posterior
* Opacidades subcapsulares sipersiste la inflamación
* Opacidad progresa más rápidamentesi hay sinequias posteriores
* Asociado con la formación de opacidades capsulares osubcapsulares anteriores en la zona pupilar (glaukomflecken)
* Infartos focales epitelio cristalino
CATARATA ADQUIRIDA
• Catarata secundaria:
- Miopía alta (patológica)
- Distrofias hereditarias del fondo del ojo
* Opacidades subcapsulares posteriores
* Esclerosis nuclear precoz
* Se incrementa el error de refracciónmiópico
* Retinitis pigmentaria, atrofia gyrata, etc
* Opacidades subcapsulares posteriores
* Cirugía de cataratas mejora la agudeza visual
• INTRODUCCIÓN
• TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD
• ECTOPIA LENTIS
• ANOMALIAS DE LA FORMA DELCRISTALINO
• CATARATA ADQUIRIDA
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Introducción:• Indicaciones de la cirugía
- Indicaciones cosméticas
- Mejoría visual
* Sólo si no se pueden realizar actividades diarias esenciales
* Raras
* Recuperar pupila negra en ojo ciego
- Indicaciones médicas
* Catarata afecta a la salud del ojo
* Dificulta monitorización o tratamiento en patologíasdel fondo de ojo
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Introducción:
- Examen oftalmológico detallado y adecuado
* Respuestas pupilares, anexos oculares, córnea,cristalino, PIO, fondo de ojo, etc...
• Evaluación preoperatoria
• Biometría
- Calcular la potencia de la LIO
- Parámetros oculares
* Queratometría
* Longitud axial
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Introducción:• Anestesia local
- Bloqueo retrobulbar (acinesia)
- Bloqueo peribulbar
- Bloqueo parabulbar (acinesia variable)
- Anestesia tópica en el interior de la cámara
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Lentes intraoculares:• Aspectos básicos
- Colocación
- Diseños
* LIO-CA o LIO-CP
* Rígidas o plegables
* Una o tres piezas
* Mono o multifocales
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Cirugía de la catarata:• Principios
- Extracción extracapsular dela catarata (EECC)
* Incisión límbica grande
* Extracción núcleo cristalino
* Se aspira materia cortical
* Se inserta LIO
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Cirugía de la catarata:• Principios
- Facoemulsificación
* Aguja hueca unida a cabezalpiezoeléctrico
* Vibración longitudinal a frecuenciasultrasónicas
* Emulsificación y retirada del núcleodel cristalino
* Colocación de la LIO
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Complicaciones operatorias:
* Profundización de la cámara anterior
- Rotura de la cápsula posterior
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Complicaciones operatorias:
* Profundización de la cámara anterior
- Rotura de la cápsula posterior
* Migración posterior del material delcristalino
- Pérdida posterior de fragmentosde cristalino
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Complicaciones operatorias:
* Profundización de la cámara anterior
- Luxación posterior de la LIO
* Implantación inadecuada
- Rotura de la cápsula posterior
* Migración posterior del material delcristalino
- Pérdida posterior de fragmentosde cristalino
- Hemorragia supracoroidea
* Sangrado en el espacio supraaracnoideo
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria aguda:• Causas
- Agentes causales* Estafilococos coagulasa negativos(5-7 días postoperatorio)
* Otros grampositivos ygramnegativos (2-4 díaspostoperatorio)
- Fuente de contagio* Flora bacteriana presente en el ojo del paciente
* Instrumentos contaminados
* Flora ambiental
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD
- Tratamientos antes de cirugía deinfecciones preexistentes
- Antibióticos profilácticos
* Inyección postoperatoria
* Irrigación intraoperatoria
• Endoftalmitis postoperatoria aguda:• Prevención
- Instilación de povidona yodada
- Meticulosa colocación del campo quirúrgico
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria aguda:• Signos clínicos
- Endoftalmitis grave
* Dolor
* Perdida visual marcada
* Edema palpebral
* Quemosis
* Inyección conjuntival
* Secreción purulenta
* Infiltrados corneales
* Gran hipopión
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD
- Endoftalmitis leve
* Dolor ligero
* Hipopión ausente o muy pequeño
* Cierto grado de reflejo rojo
* Capacidad de visualizar algunosdetalles del fondo de ojo conoftalmoscopio indirecto
• Endoftalmitis postoperatoria aguda:• Signos clínicos
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria aguda:• Diagnóstico diferencial
- Material del cristalino retenido
- Reacción tóxica a líquidos irritanteso a materiales extraños
- Cirugía difícil o prolongada
* Asociado a uveítis anterior grave
* Rara vez reacción fibrosa intensa
* Tratar con corticoides
* Uveítis y edema corneal
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria aguda:• Tratamiento
- Identificación del microorganismocausal
* Muestra de acuoso
* Muestra de vítreo
- Vitrectomía en casos graves
- Antibióticos* Intravítreos
• Vancomicina y Amikacina/Ceftazidima* Perioculares
• Vancomicina y Ceftazidima
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria aguda:• Tratamiento
- Antibióticos
* Tópico: eficacia limitada
* Sistémico: discutido
- Resultados
* Dependen del germen y de laprontitud del tratamiento
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria crónica tardía:• Signos clínicos
- Microorganismo de baja virulencia atrapadoen bolsa capsular
- Signos
* Uveítis anterior poco intensa
* Vitritis
* Placa blanca en cápsula posteriorcristalino (P. acnes)
* Deterioro visual leve
- Presentación
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria crónica tardía:
- Exploraciones
* Cultivo de acuoso y vítreo
* PCR
- Evolución clínica
* Corrección de inflamación con corticoides
* Recidiva tras acabar tratamiento
* Inflamación refractaria
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria crónica tardía:
- Tratamiento
* Corticoides tópicos y perioculares
* Inyecciones intravítreas
• Vancomicina sola
• Combinada con vitrectomía de la pars plana
* Retirada de la LIO
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Opacificación capsular postoperatoria:
- Signos
- Tratamiento
* Perlas de Elschnig (células vacuoladas)
* Fibrosis capsular
- La fibrosis provoca contracción capsular anteriory capsulofimosis
• Opacificación capsular posterior (OCP)
• Opacificación capsular anterior (OCA)
* Abertura en cápsula posterior con láser Nd:YAG
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Otras complicaciones postoperatorias:
- Edema corneal
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Otras complicaciones postoperatorias:
- Edema corneal
- Prolapso del iris
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Otras complicaciones postoperatorias:
- Edema corneal
- Prolapso del iris
- Malposición de la LIO
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Otras complicaciones postoperatorias:
- Edema corneal
- Prolapso del iris
- Malposición de la LIO
- Desprendimiento de retina
TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Otras complicaciones postoperatorias:
- Edema corneal
- Prolapso del iris
- Malposición de la LIO
- Desprendimiento de retina
- Edema macular cistoide
• INTRODUCCIÓN
• TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD
• ECTOPIA LENTIS
• ANOMALIAS DE LA FORMA DELCRISTALINO
• CATARATA ADQUIRIDA
ANOMALIAS DE LA FORMA DELCRISTALINO
- Coloboma del cristalino
* Agenesia segmentaria inferior
- Lenticono posterior
* Protuberancia desde zona posterior delcristalino al interior del vítreo
* Progresión de la catarata variable
* Unilaterales y esporádicos
ANOMALIAS DE LA FORMA DELCRISTALINO
- Lenticono anterior* Proyección de superficie anterior delcristalino en cámara anterior
* Síndrome de Alport
- Microfaquia
* Cristalino de ∅ menor que lo normal
* Asociado a síndrome de Lowe
- Microesferofaquia
* Cristalino de ∅ pequeño y forma esférica* Miopía lenticular, desplazamiento y luxación totaldentro de la cámara anterior
• INTRODUCCIÓN
• TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD
• ECTOPIA LENTIS
• ANOMALIAS DE LA FORMA DELCRISTALINO
• CATARATA ADQUIRIDA
ECTOPIA LENTIS
• Sin asociaciones sistémicas:
- Ectopia lentis familiar
* Desplazamiento del cristalinosuperotemporal simétrico
- Ectopia lentis y de la pupila
* Cogénita y bilateral
* Desplazamiento de pupila ycristalino en direcciones opuestas
*Catarata
ECTOPIA LENTIS
• Con asociaciones sistémicas:• Síndrome de Marfan
- Ectopia lentis
* Bilateral y simétrica
* Subluxación superotemporal
* Acomodación intacta
- Anomalía angular
- Trastorno amplio de tejido conectivo
ECTOPIA LENTIS
- Desprendimiento de retina
* Asociado con degeneración reticular
- Otros signos
* Hipoplasia del músculo dilatador de la pupila
* Transiluminación del iris periferico
* Estrabismo, córnea plana y esclerótica azul
• Con asociaciones sistémicas:• Síndrome de Marfan
ECTOPIA LENTIS
• Con asociaciones sistémicas:• Síndrome de Weill-Marchesani
- Ectopia lentis
* Bilateral e inferior
* Microesferofaquia
- Glaucoma de ángulo cerrado secundario
* Debido a bloqueo pupilar
- Trastorno de tejido conectivo contrario al de Marfan
- Otros signos
* Longitudes axiales asimétricas
* Licuefacción vítrea presenil
ECTOPIA LENTIS
• Con asociaciones sistémicas:• Homocistinuria
- Herencia AR
- Acumulación de homocisteína y metionina
- Anomalías esqueléticas con hábitomarfanoide
- Pelo escaso
- Tendencia a episodios trombóticos
* Disminución de actividad de una enzima hepática
ECTOPIA LENTIS
• Con asociaciones sistémicas:• Homocistinuria
- Ectopia lentis
* Inferonasal* Se pierde la acomodación pordesintegración de la zónula
- Glaucoma de ángulo cerrado secundario
* Bloqueo pupilar• Por incarceración del cristalino en lapupila• Por luxación total dentro de cámaraanterior
ECTOPIA LENTIS
• Tratamiento:
* Error de refracción* Distorsión óptica por astigmatismo y/o
efecto borde* Glaucoma
- Principales complicaciones
- Corrección con gafas
- Extirpación quirúrgica
* Técnicas microquirúrgicas intraocularescerradas
CONCEPTOS IMPORTANTES A RECORDAR
*Las cataratas se deben operar cuando el paciente tienedificultades en sus actividades cotidianas
*La técnica de elección es la facoemulsificación conimplante de lente intraocular de cámara posterior
*La endoftalmitis es una complicación postoperatoriagrave y rara
* La opacificación de la cápsula posterior es frecuente yse soluciona con láser
DUDAS YPREGUNTAS