5 años, SM. Procedente de Montevideo.
Buen crecimiento y desarrollo. CEV atrasado.
Sin antecedentes patológicos a destacar
AF: hermana con Psoriasis.
MSEC: Aceptable. Vive con sus padres y 2
hermanas.
AA: Mascotas intradomiciliarias. Perro fallecido
por Parvovirus canino. Gato sin control
veterinario.
Caso clínico
MC: fiebre
EA: comienza el 5 de abril con fiebre, intermitente al inicio,
a las 48 hs se torna continua de 39-40°C a predominio
vespertino y nocturno. Durante los episodios febriles
refiere dolor en pies que desaparece con el descenso
térmico. Sin otros síntomas.
Presenta buen estado general y examen físico sin
alteraciones.
Valorado en policlínica en varias oportunidades se realizan
estudios en forma ambulatoria y recibe ATB empírica
(Amoxicilina-Clavulánico) durante 7 días.
EA: el 23 de abril agrega exantema que se extiende en
forma progresiva del sector distal al proximal,
comprometiendo MMII, MMSS y rostro. Dolor intenso con
la fiebre, que impide la deambulaciòn.
Agrega artralgias de pequeñas articulaciones distales,
decaimiento y anorexia.
Se decide su ingreso para completar valoración general y
etiológica.
5/4
10/4 12/4
GB 14mil NT 69% Hb 9,9 HCM 24,5
VCM 74,5 PCR 0,1
F y E hepático Normal RxTx Normal
Ex Orina Normal Monoslide Urocultivo
Monoslide Negativo Urocultivo negativo
Hemograma Exudado faríngeo
CMV Toxoplasmosis Función renal F y E hepático
15/4
GB 16.800 NT 64,5% Hb 10 HCM 24,3
VCM 75,7 PLT 284 mil Ex. Faríngeo negativo
CMV IgM e IgG Negativo Toxo IgM e IgG Negativo
F y E hepático Normal Función renal Normal
ATB x 7 días
24/4
Mal estado general
Exantema doloroso
Ingreso
Evolución: 19 días
Ex. Físico:
Decaido, tax 39,5°C. Bien hidratado y perfundido. No SFR.
PA: 100/60 mmHg. Mucosas sanas, normocoloreadas.
Piel: palidez cutánea.
Exantema morbiliforme, que desaparece con la
digitopresión y se extiende hasta 1/3 inferior de los 4
miembros comprometiendo palmas plantas. En rostro se
extiende en ambas mejillas.
MMII: edema frío subyacente que deja signo de godet. En
plantas se destacan máculo-pápulas eritematosas
dolorosas al tacto. MMSS: impresionan edematizados, no
signo de godet; lesiones maculo-papulares similares en
cara lateral de los dedos.
Ex. Físico:
OA: dolor con la palpación y movilización pasiva de
pequeñas articulaciones en los 4 miembros. No
limitación funcional. No tumefacción articular. Sin
elementos fluxivos. Grandes articulaciones sin
alteraciones.
CV: RR 110 cpm. SL. Pulsos periféricos presentes. PA:
106/55 mmHg. PP: eupneico. BEAB, sin estertores.
ABD: no vísceromegalias. LG: no adenopatías. BF: sin
alteraciones. PNM: no rigidez de nuca.
Resto del examen sin alteraciones
Qué diagnósticos plantea?
Cómo continúa la valoración?
Solicitaría interconsultas con especialistas?
Cuáles?
Diagnósticos al Ingreso
Escolar 5 años
Buen crecimiento y desarrollo.
Sindrome febril prolongado + Exantema
Infeccioso?
Inmunológico?
Estudios de
laboratorio en sala
Hemograma: GB 20.900 (NT 78,6%)
Hb 9,3 mg%; VCM 72,2 fL; HbCM 23,5
PLT 432.000 cél/mm3
PCR: 119,6 VES: 120
F y E hepático Normal
Función renal Normal
Examen de orina Normal
Hemocultivo : Sin desarrollo
Urocultivo: Flora polimicrobiana (contaminado)
Bartonella Henselae (IFI): IgM POSITIVA, IgG NEGATIVA
PV B19: pendiente resultado
Ecografía abdominal y Ap. Urinario: Normal
ECG y Ecocardiograma Doppler: Normal
PPD: Negativo
Estudios de
laboratorio en sala
ANA Negativo IgG 1030 mg/dl (N)
ANCA (C, IFI) Negativo IgM 87 mg/dl (N)
FR <10 Ul/ml (N) IgE 68 Ul/ml (N)
C3 151 mg/dl (N) IgA 297 mg/dl (N)
C4 31 (N)
Ferritina 321 ng/ml (N) CPKt 23 (N)
Proteinemia total 6,66 g/dl (N) LDH 701 U/L ( )
Fibrinógeno 520 ( )
PEF y AELO: resultado pendiente
Estudios de
laboratorio en sala
Interconsultas con
especialistas
Oftalmológo:
Fondo de ojo: papilas con limites difusos,
no trazados a lápiz.
TC de cráneo: sin elementos patológicos
Fondo de ojo con fotocolor de retina: pendiente
Interconsulta con
especialistas
Dermatólogo: Panarteritis nodosa cutánea (PAN)
Capiloroscopìa negativa (Dra. de Anda)
Reumatólogo Pediatra: PAN cutánea. (Dr. Cameto)
Indica Ibuprofeno reglado.
Infectólogo Pediatra: Enf. por arañazo de gato
probable desencadenante.
(Dra. Pujadas)
Evolución en sala
Nódulos dolorosos en maléolo, planta y caras laterales
de pie derecho, y cara interna de pie izquierdo que
aumentan con la fiebre.
Mantiene picos febriles diarios de 39,4°C que ceden
durante 12 horas coincidiendo con administración de
GCC (1 dosis i/v) durante la TC.
3 días de Ibuprofeno reglado a dosis de 40 mg/K/día la
fiebre remite y mejoran los sìntomas.
Ex. Fís: remite totalmente edemas y exantema. Nódulos
definidos, dolor leve.
Diagnósticos al alta
Prescolar 5 años
Buen crecimiento y desarrollo
PAN cutánea + enfermedad por arañazo de
gato.
Indicaciones al alta
Ibuprofeno (40 mg/kg/día en tres dosis)
Azitromicina 7 días (10 mg/Kg/día)
Prednisolona (0,5 mg/kg/día)
Definición
Síndrome febril prolongado o fiebre de origen
desconocido :
Temperatura axilar igual o mayor a 38°C, con una
duración de 3 semanas o màs, sin causa aparente a
pesar de una evaluación clínica y exámenes básicos de
laboratorio.
Etiologías
Infecciones
50%-60%
Bacterianas Localizada: pielonefritis aguda,
tuberculosis, abcesos (abdominales),
oseas, endocarditis
Sistémicas: tuberculosis, enf de Lyme,
bartonelosis, brucelosis, rickettsiosis,
fiebre tifoidea…
Virus: VEB, CMV…
Hongos : Aspergilus . Parásitos: leishmania, malaria.
Conectivopatías
10%-20%
Artritis ideopatica juvenil,fiebre reumática, LES,
vasculitis, enf inflamatoria intestinal, enf Kawasaki…
Oncohematólogicas
5%
Leucemias, linfomas ( Hodgkin) tumores solidos, sind
mielodisplasicos, histiocitosis…
Otras
10%
Sind Munchausen, fiebre facticia, origen
endocrinológico/metabolico (hipertiroidismo,
deshidratación), farmacos, origen SNC…
Orientación diagnóstica
a partir del examen físico.
Exantemas
• Maculo
papuloso
• En vespertilo
• Eriema nodoso
• Purpurico.
Fiebre tifoidea, mononucleosis, artritis reumatoide LES, dermatomiositis TBC, colitis ulcerosa,Crohn, estreptococo CMV, endocarditis, leucemias, histocitosis
Adenopatias
• Infeciones
• Colagenosis
• Neoplasias
• Otras causas
TBC, CMV, mononucleosis, arañazo de gato Artritis reumatoide Leucemias, linfomas, histiocitosis Sarcoidosis
Esplenomegalia
• Infecciones
• Colagenosis
• Hematologicos
TBC, toxoplasma, paludismo, endocarditis LES, artritis reumatoide Linfomas, leucemias, histicitosis, sind hemofagocitico
Artritis
• Infecciones
• Colagenosis
• Neoplasias
TBC, Lyme, brucelosis, yersinia, estafilococo Fiebre reumatica, LES, artritis reumatoide Leucemias
Analíticas Micribiológicas Imagen Otras
1er Nivel Hemograma Lámina Perif. FR, FyE hep. PCR, LDH, AELO Ex. Orina
Hemo, Uro y Coprocultivo. PPD, Ex. Faríngeo. Serología (CMV, VEB, Toxo, Bartonella, VHB)
RxTx Eco ABD y Ap. urinario
2do Nivel Ferritina. Crasis H. Tiroideas Proteinograma. Inmunoglobulinas Complemento ANA, ANCA, FR
Coproparasitario Basiloscopía Artrocentesis
Centellograma DMSA Ecocardiograma
Mielograma Punción lumbar Biopsia/PAAF
3er Nivel Alfafetoproteina Enz. Musculares. Catecolaminas
TAC/RNM Endoscopías (pulm/dig) CUGR
Laparoscopía Histología
Pruebas complementarias