Sociedad Argentina de Pediatría
5º Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología
y Nutrición Pediátricas
13, 14, 15 y 16 de Agosto de 2014
Dr.Guido IantornoHospital de gastroenterología
Dr.C.B.UdaundoSección
Motilidad Digestiva
Constipación funcional refractaria al tratamiento
Queja digestiva más común en la población general
Habitualmente puede ser manejada a nivel de atención primaria
Gasto en medicamentos (cientos de millones de dólares).
Constipación crónica
Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología Estreñimiento: una perspectiva mundial . Noviembre de 2010
Criterios Roma III para Constipación Funcional
2 o más de los siguientes 6 síntomas presentes en más del 25% de las deposiciones durante los últimos 3 meses con
inicio de por lo menos 6 meses antes del diagnóstico
Esfuerzo evacuatorio Heces duras Sensación de evacuación incompleta Sensación de obstrucción anorrectal / bloqueo Maniobras manuales para facilitar la defecación
Menos de 3 deposiciones por semana
Ausencia de síntomas de alarma o causas secundarias
Constipación Crónica FuncionalSubtipos
Clasificación y causas
• Idiopática o primaria• Secundaria
Constipación crónica
Prevalencia
20 por ciento
Dependiendo en parte de los criterios utilizados para definirla.
Constipación crónica
• Laboratorio• Rx.Abdomen• C x E• RSC . Biopsia rectal• MAR• TEB• EMG• TTC• Defecografia• Manometría colónica
Colonic mass movements
Tests fisiológicos de la función motora del
colon
Constipación crónica
Educación Modificación de la conducta Entrenamiento de hábitos DesimpactaciónMantenimiento Fibra Laxantes Fármacos proquinéticos
Para la disfunción anorrectal: Terapia BiofeedbackToxina Botulínica
Cirugía
Manejo
Constipación crónica
Constipación crónica
Suplemento de fibra25 g - 2 semanas
Tránsito colónicoManometría anorectalTest de expulsión del balón
Tránsito normal Función del piso
pélvico normal
Tránsito prolongadoFunción del piso
pélvico normal
Constipacióntránsito lento
Sii conconstipación
Dolor abdominal +
Constipaciónfuncional
Tránsito normal Función del pisopélvico anormal
Disinergia del piso pélvico
Dolor abdominal -
Diagnósticoy
estrategias
Constipación crónica
Fármacos
Constipación crónica
Laxantes1. Agentes formadores de masa (mucílagos)
Salvado,Plantago Ovata, Psyllium, celulosa y metilcelulosa
2. Agentes suavizantes o lubrificantes del contenido intestinal.Docusato sódico o dioctilsulfosuccinato
3. Agentes osmóticos.Salinos: sales de Magnesio y de Sodio (fosfatos, hidróxidos, citratos y
sulfatos)Derivados de azúcares: lactulosa, lactitol y sorbitol
4. Estimulantes por contacto de la mucosa intestinal.Derivados antraquinónicos: cáscara sagrada, aloe, ruibarbo, dantrona,
frángula, senDerivados del difenilmetano: bisacodilo, picosulfato sódico y fenolftaleínaAceite de ricino
5. Fármacos que contrarrestan la acción de otros:naloxona,colinérgicos.
6. Procinéticos.
7. Otros
Abuso de LaxantesCausa más común de constipación
Mayor intervalo necesario para rellenar el colon se malinterpreta como constipaciónUso repetido
Pérdida enteral de agua y sales causa la liberación de aldosterona => Estimula la reabsorción en el intestino, pero aumenta la excreción renal de K + => Doble pérdida de K provoca hipokalemia, que a su vez reduce el peristaltismo. => Este es entonces a menudo mal interpretado como constipación=> Uso de laxantes repetidas
World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Constipation:a global perspective November 2010
Bases de para el tratamiento de la constipación crónica basada en evidencia
Velusetrag y Naronapride
Plecanatide Elobixibat
• Activa selectivamente los canales de cloruro tipo 2 (CLC-2) en la membrana apicaldel tracto gastrointestinal
• Aumento de la secreción de fluidos en el lumen dando como resultado heces más voluminosas y más suaves
Linaclotide• Agonista de la guanilato ciclasa C• Actúan estimulando la secreción ileal y aumentando así el agua fecal. • La activación de la guanilato ciclasa C estimula la secreción de bicarbonato y cloruro
en las células epiteliales intestinales que conducen a un incremento de fluidos luminales y la aceleración de tránsito
• Agonista alta selectivos de del receptor 5-HT4• Actúa sobre el sistema nervioso entérico• Estimula la motilidad del colon
- Aumenta las contracciones de gran amplitud - Acelerates tránsito colónico
Lubiprostone
Prucalopride
• Antagonista del receptor mu-opioide• Indicado para los cuidados paliativos • Para el uso a corto plazo (<4 meses) • Efectos secundarios - dolor abdominal y flatulencia
Metilnaltrexone
Otras opciones farmacológicas
ColchicinaIndice terapéutico estrecho. Toxicidad y efectos adversos graves. Uso limitado a casos en los que no hay otras opciones, incluyendo la cirugía.
A3309Inhibidor ileal del transportador de ácidos biliares, acelera el tránsito colónico
PiridostigminaInhibidor de la colinesterasa,disponible en el mercado farmacéutico desde hace muchos años, acelera el tránsito colónico y mejora los síntomas en pacientes constipados con diabetes tipo 2 .
Roubille F, Antiinflamm Antiallergy Agents Med Chem 2013; 12: 14-23 Wong BS,. Am J Gastroenterol 2011; 106: 2154-2164Chey WD,.Am J Gastroenterol 2011; 106: 1803-1812 Bharucha AE,. Gut 2013; 62: 708-715
BiofeedbackMAR: Ausencia de relajación coordinada de esfínter externo, durante en pujo
Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología Estreñimiento:una perspectiva mundial.Noviembre de 2010
Nivel 1—Recursos limitados
a) Anamnesis y examen físico general
b) Examen ano rectal. Diario de movimientos intestinales durante 1 semana
c) Estudio del tránsito con marcadores radiopacos
d) TEB
Constipación severa y refractaria al tratamiento
Opciones en cascada para investigarla
Nivel 2—Recursos intermedios
a) Anamnesis y examen físico general
b) Examen ano rectal. Diario de movimientos intestinales durante 1 semana
c) Estudio del tránsito con marcadores radiopacos
d) TEB o defecografía
Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología - Estreñimiento: una perspectiva mundial . Noviembre de 2010
Constipación severa y refractaria al tratamientoOpciones en cascada para investigarla
Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología - Estreñimiento: una perspectiva mundial . Noviembre de 2010
Nivel 3—Recursos amplios
a) Anamnesis y examen físico general
b) Examen ano rectal. Diario de movimientos intestinales durante 1 semana
c) Estudio del tránsito con marcadoresradiopacos
d) TEB
e) Defecografía RNM
f) MAR
g) EMG
Constipación severa y refractaria al tratamientoOpciones en cascada para investigarla
Tratamiento . Esquema para el manejo general de la constipación
1. Anamnesis del paciente + examen físico
2. Clasificar el tipo de estreñimiento del paciente
3. Abordaje médico en casos de estreñimiento de tránsito normal no complicada y sin
síntomas de alarma
4. En estreñimiento resistente al tratamiento, las investigaciones especializadas a menudo
pueden identificar una causa y orientar el tratamiento
5. Si el tratamiento fracasa, continuar con pruebas especializadas (esto tal vez solo se aplique al nivel de “recursos amplios”)
6. Tratamiento de CTL con programas de laxantes agresivos
• Fibra, leche de magnesia • Agregar lactulosa / PEG • Agregar bisacodilo / picosulfato de sodio • Ajustar la medicación a demanda
• Laboratorio. Evaluación anatómica del colon.• Manejar la constipación subyacente a la patología • La mayoría de pacientes tiene evaluación clínica normal
• Identificar tránsito lento con TTC• Excluir trastornos de evacuación con MAR y TEB• Evaluar defectos anatómicos con defecografía
• Fibra, leche de magnesia, lactulosa / PEG• Prucalopride, lubiprostone• Si no mejora agregar picosulfato de sodio/bisacodilo• Constipacion refractaria:
Pocos pacientes seleccionados pueden beneficiarse de cirugía Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología Estreñimiento: una perspectiva mundial . Noviembre de 2010
Cambios en el estilo de vida y la dieta •Interrumpir o reducir medicaciones que producenconstipación•Fibra u otros agentes formadores de volumen (gradual) •Aumento de la ingesta de líquidos
Constipación crónica
Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología - Estreñimiento: una perspectiva mundial . Noviembre de 2010
Constipación crónica
Cascada para el tratamiento de los trastornos de la evacuación
Pacientes sin síntomas de alarma pero con sospecha de trastorno evacuatorio
Principales síntomas: esfuerzo, sens. / evacuación incompleta, sens. /bloqueo
Nivel 1— Recursos limitados a) Asesoramiento nutricional y comportamental (fibra, líquidos, entrenamiento intestinal) b) Terapia para la constipación crónica
Nivel 2— Recursos intermedios a) Asesoramiento nutricional y comportamental (fibra,líquidos,entrenamiento intestinal) b) Terapia para constipación crónica c) Terapia de biofeedback
Nivel 3— Recursos amplios a) Asesoramiento nutricional y comportamental (fibra,líquidos,entrenamiento intestinal) b) Terapia para constipación crónica c) Terapia de biofeedbackd) Evaluación quirúrgica
Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología - Estreñimiento: una perspectiva mundial . Noviembre de 2010
Constipación crónica
Estimulación electrogalvánicaNo hay ensayos controlados
Toxina botulínica: Inyecciones locales (en pacientes seleccionados) Evidencia escasa y se basa en estudios no controlados Debe limitarse a pacientes que no responden a ningún otro tratamiento médico disponibles.
Estrategias quirúrgicas: Se debe tener en cuenta que la cirugía puede crear o agregar un mayor daño a un intestino que ya no funciona correctamente.
Enemas anterógrados: Experiencia limitada en adultos .Es un procedimiento quirúrgico relativamente invasivo exitoso en niños
Colectomía subtotal con anastomosis ileorectal
Neuromodulación sacra
Pacientes refractarios - Otros enfoques terapéuticos
Chiarioni G, et al Dis Colon Rectum 2004; 47: 346-353 Starr JA, et alFemale Pelvic Med Reconstr Surg 2013; 19: 260-265
Maria G,et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2570-2575 Faried M, et al. J Gastrointest Surg 2010; 14: 1235-1243
Siddiqui AA, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52: 574-580
Sohn G, et al. J Korean Soc Coloproctol 2011; 27: 180-187
Maeda Y, et al. Dis Colon Rectum 2011; 54: 1443-1460
Constipación crónica
Conclusión
• La refractariedad al tratamiento sigue siendo un problema importante.
• Algunas opciones se puede ofrecer a ciertos pacientes refractarios a los tratamientos convencionales de primera línea.
• Sin embargo, para la mayoría de ellas, la evidencia de apoyo es escasa.•• Se requiere más investigación para resolver estos problemas.
• Combinación de fármacos: aprovechando diferentes mecanismos de acción, impediría incrementos de dosis excesivas de fármacos individuales y/o la pérdida de eficacia a largo plazo como posible consecuencia de la tolerancia.
Constipación crónica