Date post: | 12-Dec-2015 |
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ICTERICIA FISIOLÓGICA
• Es un disbalance evidente entre la producción y la eliminación.
• Clínicamente después de las 24 horas de vida, entre 2 y 5 día.
• Alcanza niveles máximos en el tercer o cuarto día de vida.
• Niveles séricos de bilirrubinas totales menor o igual de 14 a 17.5mgdl
• Duración máxima de una a dos semanas
MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE LA ICTERICIA• Mayor volumen circulante de eritrocitos.• Vida media más breve.• Un pico temprano más elevado de
producción de bilirrubina.• Mayor circulación enterohepática.• Menor cantidad de bacterias a nivel
intestinal.• Mayor actividad de la enzima B-
glucoronidasa.• Menores niveles de Ligandina.• Menor actividad de la UDPGT a nivel
hepático.
• Hijos de madre con diabetes gestacional.
• Retardo en el pinzamiento de cordón umbilical.
• Bajo ingreso calórico y pérdida de peso
• Lactancia materna.• Evacuación de meconio
ICTERICIA DEL RECIÉN NACIDO SANO
• Niveles promedio de bilirrubinas en la sangre de cordón umbilical desde 1.4 a 1.9mg/dl.
• “ictericia fisiológica” no excede 17,5mg/dl.
ENFOQUE DEL RECIÉN NACIDO ICTÉRICO
• Identificación de la ictericia clínicamente significativa.
• Progresión cefalocaudal de la ictericia.
• Medición de niveles de bilirrubinas por métodos no invasivos.
MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIÉN NACIDO MAYOR A 35 SEMANAS
Comité Provisional para la Mejoramiento de la Calidad y el Subcomité de Hiperbilirrubinemia de la Academia Americana de Pediatría
• Promover la lactancia materna• Establecer protocolos para la
identificación y evaluación de la hiperbilirrubinemia
• Medición de niveles séricos de BT o BTc en recién nacidos con ictericia en las primeras 24 horas de vida
• Reconocer que la estimación visual tiene errores.
• Interpretar todos los niveles de bilirrubinas acorde a la edad en horas.
• Proveer una evaluación sistemática previa al alta.
• Tratar a los recién nacidos, cuando lo requieran, con fototerapia y/o exanguineo transfusión.
ICTERICIA
MEDIR NIVELES DE
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
TIPOS SANGUINEO
S,, Rh, Coombs,
hematocrito, morfología
de los eritrocitos,
reticulocitos
Aumento de Bilirrubina
Directa
Aumento de Bilirrubina Indirecta
AUMENTO DE BILIRRUBINA DIRECTA
• Infecciones intrauterinas (complejo TORCH).
• Atresia Biliar• Deficiencia de a-antitripsina• Sepsis• Tapones biliares• Quiste de coledoco• Fibrosis quistica• Galactosemia• Tirosinosis
AUMENTO DE BILIRRUBINA INDIRECTAPRUEBA DE
COOMBS POSITIVA
ISOINMUNIZACIONRhABOGrupos Sanguíneos menores
PRUEBA DE COOMBS NEGATIVA
HEMATOCRITO
ELEVADOTransfusión entre gemelosTransfusión maternofetalClampeo tardío del cordónRN PEG
NORMAL O BAJO
MORFOLOGIA DE ERITROCITOS
Morfología anormal• Esferocitosis• Eliptocitosis• Picnocitosis• Incompatibilida
d a ABO• Deficiencia de
G6PD• Alfa talasemia
Morfología normal• Cefalohematoma,
equimosis• Lactancia materna• Obstrucción del
intestino• Deglución de sangre• Deficiencia
congénita de glocoroniltransferasa
• Hipotiroidismo• Hijos de madres
diabeticas• Ingesta calórica
inadecuada
• Condición inmunológica potencialmente fatal donde los eritrocitos son destruidos por anticuerpos maternos adquiridos transplacentariamente.
• Incidencia de 1.4/1000 recién nacidos.• 13% del hidrops fetal es secundario a
isoinmunización a Rh severa
Factores de riesgo:• Grupo sanguíneo materno Rh negativo• Grupo sanguíneo de la pareja Rh
positivo• Sensibilización por transfusión previa• Aborto no reconocido con hemorragia
transplacentaria• No aplicación de inmunoglobulina
anti-D (RhoGAM) durante o embarazos previos
Fisiopatología:• Hemolisis condiciona anemia• Menor entrega de oxígeno a nivel
tisular• Daño endotelial• Eritropoyesis extramedular• Insuficiencia cardiaca congestiva• Incremento en la permeabilidad capilar• Hipoproteinemia y ascitis• Hematopoyesis extramedular y falla
hepática• Disminución síntesis de proteínas• Hidrops fetal
DIAGNOSTICO PRENATAL
• Mamá Rh negativa. Antecedentes, Coombs indirecto.
• Titulación de anticuerpos >1:16. Evaluación por especrofotometría del líquido aminiotico.
• Esquema de Liley hasta la semana 27, y modificada por Sentíes en embarazos mayores.
• Cordocentesis
INDICADORES PARA PREDECIR EVOLUCION
Grupo I. Baja morbilidad y nula mortalidad
Variables prenatales: hermanos con enfermedad hemolítica leve o ausente, título de anti-D materno < 1:8, espectrofotometría en zona I o zona IIa.
Variables neonatales: buenas condiciones generales, Hb >12gr/dl de cordón, Bilirrubinas <5mg/dl, Coombs directo <1:4. Aumento de bilirrubina <0.5mg/hora (términos) ó 0.25mg/hora (pretérmino).
Grupo II. Alta morbilidad y baja mortalidad
Variables prenatales: Hermanos que requirieron exanguinotransfusión, título anti-D 1:16 a 1:64, esquema en zona IIb.
Variables neonatales: Buenas condiciones generales, Hb cordón 10 a 12gr/dl, bilirrubinas <5mg/dl, Coombs directo de 1:4 a 1:32. Aumento horario de bilirrubinas de 0.5mg/hora (término) y 0.25mg/hora (pretérmino).
Grupo III. Alta morbilidad y alta mortalidad
Variable prenatal: Antecedente de muertes perinatales previas. Título de anti-D >1:64, hay datos de hidropesía fetal. Esquema en zona IIc o zona III. Antecedente de transfusión intrauterina.
Variables neonatales: malas condiciones al nacimiento, frecuentemente asfixia grave, Hb de cordón <10gr, datos de falla cardiopulmonar, ascitis, derrame pleural, anasarca, ictericia grave.
TIPOS DE FOTOTERAPIA
Fotoquímica de la bilirrubina
a) Isomerización configuracional (fotoisomerización). 20% de la BST. Isomero 4Z,15Z a 4Z,15E. Su eliminación es lenta (30min-15 horas).
b) Isomerización estructural. Se forma lumirrubina. Se excreta tanto en bilis y orina. Del 2 a 6% de BST. Depuración mas rápida.
c) Fotooxidación. Proceso lento.
Factores que determinan la dosis y efectividad:
1) Espectro de luz emitida. Longitud de onda con espectro azul-verde
2) Irradiación de la fuente de luz. 425 a 475nm.
3) Diseño de la unidad de luminoterapia
4) Superficie desde la fuente de luz al lactante.
5) Distancia desde la fuente de luz al lactante.