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33
Presentación 5
I. Introducción 7
II. Perspectivas y Desafíos de la Seguridad Social en América Latina en elÁmbito Regulatorio 11
III. El Contexto de los Sistemas de Regulación de los Sistemas de Saludde América Latina: Principales Tendenciasy Desafíos 15
IV. Latinoamérica: Sistemas de Salud, Sistemas de Regulación y Estadísticas 21Sistema de Salud de Argentina 22Sistema de Salud de Brasil 23Sistema de Salud de Chile 30Sistema de Salud de Colombia 37Sistema de Salud de Ecuador 38Sistema de Salud de México 39Sistema de Salud de Paraguay 45Sistema de Salud de Perú 48Sistema de Salud de República Dominicana 54Sistema de Salud de Uruguay 59
V. Tópicos de Regulación (Resultados del Panel y Mesas de Trabajo) 63Panel: Sistemas de Regulación de Salud en Latino América 63Mesas de Trabajo: Presentaciones y Discusión 69
VI. Comentarios Finales 93
Anexo N°1: Programa del Seminario 95Anexo N°2: Acta de Santiago 97Anexo N°3: Encuesta Sobre Sistema de Regulación en Salud 100
55
Presentación
Este primer libro presenta las perspectivas y desafíos de la seguridad social en América Latina
en el ámbito regulatorio; en segundo lugar, se presenta un resumen de los sistemas de salud
en Latinoamérica (sistemas de regulación y estadísticas), y en tercer lugar se presentan tópicos
de regulación, donde se expone el trabajo y los resultados desarrollados en el marco de la
realización del “III Congreso de Órganos Reguladores y Control de los Sistemas de Salud: La Regulación en los Sistemas de Protección Social en América Latina”
celebrado en Santiago de Chile, los días 16 y 17 de noviembre del 2009.
Asistieron representaciones de 9 países, cuyo trabajo esperamos se vea suficientemente reflejado
en estas páginas.
El citado Congreso, fue convocado y organizado por la Superintendencia de Salud de Chile
en corresponsabilidad con la Superintendencia de Salud del Paraguay y auspiciado por la
Organización Panamericana de la Salud (OPS).
La Universidad Andrés Bello de Chile a través de su Instituto de Políticas Públicas y Gestión en salud,
Salud y Futuro, en su condición de entidad universitaria dedicada al estudio, análisis y propuestas en
el ámbito de Políticas Públicas para los sistemas de salud, ha sido invitada a participar con el objeto
de aportar un marco conceptual, teórico y una metodología para orientar el análisis y discusión de
la información que aportaron los diferentes países en relación a sus respectivos marcos regulatorios,
con el objeto de lograr en forma sistemática información que permita a los diferentes países sacar
conclusiones para sus propias realidades; a partir de las experiencias, avance y orientación de los
marcos regulatorios de todos los sistemas de salud insertos en un contexto más amplio como es el
de la seguridad social. Dentro de las responsabilidades asumidas por Salud y Futuro en su condición
de Secretaría Técnica del último Congreso de autoridades reguladoras está la de producir y editar
este libro conjuntamente con la Organización Panamericana de la Salud.
6
El título del libro tiene un alto sentido para los involucrados en esta maravillosa aventura de
crear una mejor salud para nuestros ciudadanos. Su propósito final es permitir a todos los países,
sin excepción, poder mostrar la realidad de sus actuales sistemas de regulación, intercambiar
experiencias y poder compartir visiones, que permitan extraer lecciones e insumos para
la definición de cambios, perfeccionamientos y desarrollo de los marcos regulatorios de los
sistemas de salud en beneficio de los ciudadanos de nuestra América.
77
I. Introducción
La mayoría de los países de América Latina han desarrollado modelos de salud mixtos segmentados,
donde coexisten los sistemas públicos y privados en los ámbitos asegurador y prestador; los
que presentan diferentes realidades producto de su historia de desarrollo, de la naturaleza de
sus estructuras sociales, políticas y económicas, y de los problemas de salud que han debido
enfrentar.
Durante los noventa varios de estos sistemas han vivido importantes procesos de transformación,
que en primera instancia dieron origen a una serie de reformas, seguidas de procesos de cambios
no menos profundos durante los primeros años de la década del 2000. Transformaciones que se
siguen sucediendo en los años recientes.
Los primeros cambios estuvieron enfocados en aspectos organizacionales y de eficiencia en
el manejo de los recursos, principalmente, financieros en el sector público y apuntando a una
participación más estructurada del sector privado. Posteriormente, surgieron nuevos desafíos
vinculados a temas relacionados con la equidad en el acceso y el financiamiento de los sistemas de
salud, motivados con un contexto de grandes cambios demográficos y epidemiológicos, para en
los últimos años centrarse en temas de derechos de las personas y satisfacción de los usuarios.
Hoy en día, los sistemas de salud son el resultado de los procesos descritos y que se desarrollaron
en distintas épocas con diferentes orientaciones y profundidades, que tienen como elementos
comunes, a lo menos, las siguientes características:
Prácticamente todos son segmentados por riesgo, por nivel de ingresos y tipo de seguridad
social a la cual están adscritos los trabajadores. Todos enfrentan un conjunto de problemas de salud relacionados con el envejecimiento de la
población y la pobreza.
8
Todos tienen en mayor o menor grado problemas de eficiencia en el manejo de los recursos
y de calidad en los productos que entregan. Todos sufren problemas de inequidad en el acceso y en el financiamiento de su sistema de
salud. En todos coexisten los sistemas públicos y privados en los ámbitos aseguradores y
prestadores, con diferentes grados de integración y en muchos casos con un desarrollo
tipo estanco, en el cual existen pocos canales de comunicación.
En este entorno, los países han ido desarrollando sistemas de regulación con disímiles
características y enfocadas a problemas diversos, permitiendo contar con valiosas experiencias
respecto del rol del Estado en relación con los sistemas de salud. En efecto, hay países con
marcos regulatorios más o menos desarrollados y con institucionalidades de diferente origen
y naturaleza, que regulan a los seguros privados y en menor medida a los seguros públicos.
Respecto del ámbito de la prestación de servicios de salud, fármacos e insumos y tecnología
hay avances muy dispares en relación con el grado de perfeccionamiento de los instrumentos
regulatorios y de la institucionalidad desarrollada para aplicarlos, lo que redunda directamente
en los niveles de seguridad y calidad de los servicios que la gente recibe y, por otro lado, en los
niveles de equidad ofrecidos.
Así, cada país ha seguido un camino propio, acumulando experiencias y conocimientos
importantes de compartir, y que permiten mirar el futuro de la regulación en América latina
desde la perspectiva que brinda el participar del análisis en conjunto para “definir el rumbo
referente a la evolución probable y deseable de la regulación, para enfrentar con éxito los
principales desafíos que los sistemas de salud tienen actualmente en nuestros respectivos
países”.
Es por lo anterior que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) auspicia la realización
de congresos que posibilitan fomentar la transferencia de experiencias y conocimientos,
estableciendo instancias de coordinación entre los órganos reguladores del sector salud entre
los países de América Latina. El primer Congreso se desarrolló el año 2006 en Colombia; el
segundo tuvo lugar el año 2008 en República Dominicana y el año 2009 se realizó el tercero
en Chile.
La tercera versión del “Congreso de Órganos Reguladores y Control de los Sistemas de Salud:
La Regulación en los Sistemas de Protección Social en América Latina” tuvo lugar en Santiago
de Chile, los días 16 y 17 de noviembre del 2009. Contó con la participación de autoridades
provenientes de México; República Dominicana; Brasil, Colombia; Ecuador; Perú; Paraguay;
Uruguay y Chile, país que organizó el evento y contó con el auspicio de la Organización
9
Panamericana de la Salud (OPS-Chile), con el patrocinio de la Organización Interamericana de
Seguridad Social (OISS) y del Instituto de Políticas Públicas y Gestión en Salud, Salud y Futuro,
de la Universidad Andrés Bello, entidad que además prestó asistencia técnica.
El objetivo principal de este tercer encuentro fue consolidar una instancia de colaboración
activa en el intercambio de experiencias y traspaso de conocimientos que surgen de las
vivencias de cada país en el área de la regulación, fiscalización y supervigilancia en salud.
Como objetivos específicos este evento consideró, en primer lugar, dar a conocer y compartir
las particularidades de la regulación por parte de los países participantes; en segundo lugar,
mostrar y dar a conocer experiencias de los distintos países en términos de regulación,
fiscalización y supervigilancia en salud para intercambiar conocimientos producto de las
diversas prácticas y realidades y, por último, extraer conclusiones y consensos en relación a las
tendencias en regulación, fiscalización y supervigilancia en salud para la región.
Durante la preparación y desarrollo se realizaron una serie de actividades que en su conjunto
se han transformado en un acervo de conocimiento y experiencias en materias de regulación
y control de los sistemas de salud de los países participantes.
Entre las actividades realizadas podemos destacar: valiosas presentaciones de las autoridades
participantes del congreso; discusión y presentaciones de las mesas de trabajo (regulación
de prestadores, regulación de los seguros, resolución de conflictos en salud, fiscalización en
salud); resultados de encuestas sobre sistemas de regulación en salud y el “Acta de Santiago”,
esta última resume las principales conclusiones y acuerdos logrados en el encuentro.
En el punto número 6 del acta de Santiago, se solicitan una serie de actividades a la
Superintendencia de Salud de Chile, con la colaboración técnica del Instituto de Políticas
Públicas y Gestión en Salud, Salud y Futuro de la Universidad Andrés Bello. Una de esas
actividades consiste en la elaboración, publicación y lanzamiento de un libro en el que se
sistematicen los conceptos, información, presentaciones y resultados de las mesas de trabajo
del Congreso.
Este libro se organiza de la siguiente manera: en primer lugar se presentan las perspectivas y los
desafíos de la seguridad social en América Latina en el ámbito regulatorio; en segundo lugar,
se presenta un resumen de los sistemas de salud en Latinoamérica (sistemas de regulación
y estadísticas); en tercer lugar se presentan tópicos de regulación (se expone el trabajo y
resultados del Congreso) y, por último, se presenta la metodología del seminario.
1111
II. Perspectivas y Desafíos de la Seguridad Social en América Latina en el Ámbito Regulatorio
Dr. Rubén TorresRepresentante OPS/OMS en Chile
La mayoría de los países de América Latina han desarrollado sistemas de salud mixtos segmentados, en que
coexisten subsectores públicos, privados y de la seguridad social en los ámbitos asegurador y prestador;
y todos ellos presentan diferentes realidades producto de la historia de su desarrollo, la naturaleza de sus
sistemas sociales, políticos y económicos y de los problemas de salud que tienen que enfrentar.
A pesar de ello, todos tienen varias características comunes: Segmentación por riesgo, por nivel de ingresos y tipo de cobertura a la cual están adscriptos los
ciudadanos. Un conjunto de problemas de salud relacionados con el envejecimiento de la población y la
pobreza. Problemas de eficiencia en el manejo de los recursos y de calidad de los productos que entregan. Inequidad en el acceso, la calidad y el financiamiento de su sistema de salud. Coexistencia de subsistemas, con diferentes grados de integración y en muchos casos con un
desarrollo tipo estanco, en el cual existen pocos vasos de comunicación.
Además, los profundos cambios acaecidos en el panorama social y político de América en las últimas
décadas tuvieron una importante incidencia en el campo de la seguridad social en salud.
La aparición del fenómeno de la globalización y su consecuente nuevo orden económico acompañante
signaron especialmente alguno de estos cambios, conjuntamente con el derrumbe de la seguridad
social que continuó a la crisis del petróleo.
Los niveles de desempleo; de empleo informal; sus secuelas de aumento de la exclusión y de la
ampliación de las disparidades sociales, son una clara manifestación de estos cambios. La mirada de las
reformas económicas, del Estado y especialmente del sector salud llevadas a cabo durante los 90, que
en muchos casos tuvieron como centro al subsector de la seguridad social, contribuyeron a profundizar
los problemas derivados de estos acontecimientos.
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Esas reformas buscaron mejoras en el acceso y el financiamiento poniendo énfasis en mecanismos de
incentivos y eficiencia más que en los de solidaridad, y trasladaron la desigualdad en la distribución de
ingresos a la protección social, y la exclusión social en salud es hoy un exponente incontrastable del
fracaso de las promesas incumplidas de aquellas reformas, que acentuaron -además- los niveles de
segmentación y fragmentación de nuestros sistemas de salud.
La protección social en Salud, como inalienable derecho ciudadano, e independiente de un Estado de
Bienestar basado en la sociedad del trabajo representa el modelo a alcanzar, y un nuevo desafío para
los órganos reguladores.
El camino entre ambos modelos, desde una matriz de financiamiento público limitado con predominio
de gasto de bolsillo, a otro con mayoría de la población cubierta a través de esquemas financiados
públicamente, con seguros privados otorgando solamente cobertura secundaria de carácter
complementaria o suplementaria, es la tarea prioritaria de los sistemas de salud de la mayoría de los
países de Latinoamérica, y se requiere a un nuevo acuerdo social para universalizar la protección social.
Aquellos cambios a que hicimos referencia, que sucedieron en la década de los noventa, estuvieron
enfocados más en aspectos organizacionales y de eficiencia en el manejo de los recursos financieros,
pero no atendieron los desafíos vinculados con la equidad en el acceso y en el financiamiento de los
sistemas de salud; en un contexto de grandes cambios demográficos y epidemiológicos; ni tampoco
los derechos de las personas; la satisfacción de los usuarios; ni y muy especialmente el problema de los
recursos humanos en salud. Fruto de estas falencias, los sistemas sanitarios son el resultado de los procesos
descritos, que se desarrollaron en diferentes épocas y con diferentes orientaciones y profundidades.
En este entorno los países fueron desarrollando sistemas de regulación con características diferentes y
enfocados a problemas distintos, y en muchos casos, el diseño de estos sistemas regulatorios pone en
confrontación los roles de los distintos organismos del Estado en relación con los sistemas de salud. Hay
países con marcos regulatorios más o menos desarrollados y con institucionalidades de diferente origen
y naturaleza, que regulan a los seguros privados, a las entidades de la seguridad social, o en menor
medida a los seguros públicos, así como la prestación de servicios de salud, el mercado de fármacos,
insumos y tecnología, de manera muy dispar en relación con el grado de desarrollo de los instrumentos
regulatorios y de la institucionalidad desarrollada para aplicarlos, lo que redunda en forma directa en
los niveles de seguridad y calidad de los servicios que la gente recibe y, especialmente, en los niveles de
equidad de dichos sistemas de salud.
Así, todos los países han seguido un camino propio, aunque en la mayoría de ellos, la falta de una
correcta definición en los roles provoca un serio debilitamiento, o por lo menos la persistencia de “zonas
grises” en las funciones de rectoría de las autoridades de salud, especialmente aquellas referidas a la
regulación, el control y la fiscalización de los servicios.
13
A su vez, la transición demográfica, con su consecuente disminución de la población económicamente
activa, la polarización epidemiológica, con la coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos,
y el aumento de las poblaciones de trabajadores migrantes, que ponen en serio riesgo la sostenibilidad
de estos sistemas basados esencialmente en impuestos al trabajo, representan además un reto para los
órganos reguladores.
Los tres principios básicos que Bismarck utilizara como fundamento de su creación: biografía laboral,
principio generacional, forma y función de la familia, también se encuentran hoy en crisis, aumentando
la incertidumbre sobre los alcances de la seguridad social tradicional como mecanismo de protección
social universal en salud, y así parece aseverarlo el nivel medio de cobertura de estos sistemas en
América Latina, medido en término de porcentaje de afiliados respecto de la población en edad de
trabajar (37,3%). A ello, deben sumarse las notables desigualdades entre poblaciones urbanas (43,9%) y
rurales (13,9%); primer (16,3%) y quinto quintiles (61,3%), y hombres (25,5%) y mujeres (15,4%), en los
niveles de cobertura.
Niveles de cobertura contributiva, que las reformas de los noventa, no lograron modificar, y en muchos
casos empujaron a la disminución, al influjo del aumento de las tasas de desempleo y de informalidad
laboral. A ello debemos agregar los bajos niveles salariales, que, aunque han descendido notablemente,
aún mantienen muy elevados los índices de pobreza entre los ocupados.
Por ello, logrado el acuerdo social a que hacíamos referencia, el papel de los organismos reguladores
y de la autoridad sanitaria nacional deberá centrarse en superar las fuertes inequidades en el acceso
y la calidad de los servicios; la falta de integración entre los sectores (público, de la seguridad social y
privados) y los impactos que la transición demográfica, epidemiológica y tecnológica tienen sobre los
sistemas.
En este último aspecto, la velocidad de la transición demográfica, en relación a las condiciones de
crecimiento económico y de sustentabilidad financiera de los sistemas, pone a los países de la región
en la apremiante situación de que muchos de ellos serán viejos antes que ricos.
Del mismo modo, el logro de una mayor equidad en el acceso y la calidad está necesariamente
(aunque no suficientemente) ligado a las condiciones de financiamiento, y en este aspecto las medidas
regulatorias debieran realizar una visión retrospectiva de lo sucedido entre los años 2002 y 2008.
En ese lapso, el producto bruto interno por habitante en la región de América Latina y el Caribe, creció
por encima del 3% anual consecutivamente, logrando una importante disminución de la pobreza,
pero cuando se observa su impacto en los presupuestos de salud, y específicamente en las fuentes de
financiamiento del gasto en salud, podemos observar una tendencia persistente en un pronunciado
gasto de bolsillo por sobre las inversiones públicas y aún de la seguridad social.
14
Así, uno de los grandes desafíos del acuerdo social antes referido lo constituye la inclusión de más
componentes solidarios, y particularmente la integración de los mismos con el resto de los subsistemas,
y aumentar el nivel de financiamiento no contributivo (a través de mecanismos de reasignación de
gasto, de aumento de la recaudación, etc.).
Igualmente, estas decisiones están en estrecha relación con la definición de derechos explícitos,
garantizables y exigibles, de alcance universal y la coordinación de las redes de servicios públicos, de la
seguridad social y privados.
En la definición y explicitación de estos derechos resulta de muy importante consideración por parte
de los órganos reguladores la utilización del meta-análisis, la medicina basada en evidencia y la
costo-efectividad, como herramientas clave para otorgar transparencia a estas decisiones, y a la vez
contrarrestar la fuerte prédica mediática llevada a cabo por los productores de tecnología, que suele
llegar a los ciudadanos sin una adecuada filtración que permita aseverar su disponibilidad masiva, su
utilidad real y, consecuentemente, la posibilidad y sostenibilidad de financiamiento en el tiempo, sin
agredir los derechos comunitarios por sobre las demandas individuales.
La globalización y su consecuente aumento en la accesibilidad a la información, por diversos medios,
requiere de una especial atención a este tema, al igual que una creciente judicialización de las
decisiones.
La definición de los modelos de atención, y especialmente de las condiciones de gestión de los mismos,
constituye otro de los aspectos sobre los cuales la regulación deberá incidir en forma importante.
La acreditación y la certificación de servicios y de profesionales en base a estándares mínimos, aplicables
a todos los subsectores constituye un paso importante, al igual que la concentración en una Atención
Primaria resolutiva, con una inclinación definida a la promoción y prevención, especialmente de estímulo
a los estilos de vida saludables. Naturalmente, la mejoría de los mecanismos de pago, incluyendo la
implementación de incentivos adecuados es otra de las tareas a abordar.
Estos innumerables desafíos, que apuntan a alcanzar la meta de una salud para todos, sustentada en una
concepción de derechos humanos inalienables, con canales de información y conocimiento masivos y
transparentes; apoyados en la atención primaria de la salud, como estrategia fundamental; la promoción
de la salud, como herramienta indispensable, y la protección social como eje de las políticas sociales,
demanda un importante fortalecimiento de la capacidad y calidad institucional del Estado, y dentro
de él de los organismos reguladores, como guardianes insobornables de aquellos principios. Todo el
esfuerzo que a ello dediquemos, y esta publicación es uno de ellos, representarán una contribución
decisiva para transformar nuestra utopía de una América solidaria y más saludable para todos; en una
realidad concreta, meta única y moral de nuestras políticas sociales.
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III. El Contexto de los Sistemas de Regulación de los Sistemas de Salud de América Latina: Principales Tendencias y Desafíos
Sr. Héctor SánchezDirector Instituto Salud y FuturoUniversidad Andrés Bello
Durante la década de los noventa los sistemas de salud de diversos países Latinoamericanos han
vivido importantes procesos de transformación, que dieron origen a una primera generación de
reformas seguidas de procesos de cambios no menos profundos durante los primeros años de la
década del 2000. Estas transformaciones se han profundizado en los años recientes.
Estos procesos se han aplicado casi sin excepción a países con sistemas de salud mixtos segmentados
por ingreso y riesgo; con altos niveles de inequidad; con importantes problemas de eficiencia en la
gestión macro y micro de los recursos que la población aporta a sus respectivos sistemas de salud;
baja calidad de los servicios que la población recibe -principalmente- en los sistemas públicos
y con un rápido y avanzado proceso de envejecimiento de la población con las consecuencias
demográficas y epidemiológicas correspondientes.
En efecto, las reformas aplicadas a comienzo de los ‘90 estuvieron orientadas a desarrollar modelos
público-privados de aseguramiento en los países y, por otro lado, a desarrollar transformaciones
en los sistemas de salud orientadas a aumentar la eficiencia en la gestión de los recursos,
particularmente en los sistemas públicos enmarcadas por un principio orientador de separar las
funciones de política; regulación; financiamiento y prestación de servicios de salud, para generar
especialización y “tensiones entre las funciones de financiamiento y prestación de servicios” con
el objeto de crear un marco de incentivos para aumentar la eficiencia y la calidad de los servicios.
Los resultados fueron disímiles en sus alcances y en otros casos fueron limitados sus efectos para
resolver problemas de inequidad, en el acceso y de aumento de la calidad de los servicios de salud
que recibía la población.
En la segunda mitad de los noventa y a inicios de los 2000 se desarrolla una segunda generación
de reformas, esta vez más orientada a solidarizar en los sistemas de financiamiento mediante
fondos compensatorios por riesgo, a generar planes de salud básicos para los sistemas públicos
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y privados, y para aumentar en forma importante las regulaciones sobre los sistemas de seguros
privados con el objeto de limitar o eliminar las restricciones al uso, la selección al ingreso y los
cambios en las condiciones de los precios y coberturas de los planes de salud.
En la última generación de reformas el énfasis ha estado puesto en el establecimiento de
garantías a las personas de forma tal que, tanto en el sistema público como privado, se han
establecido en diversos países planes de salud garantizados, o en otros, garantías explícitas en
salud. Asimismo, se ha avanzado en introducir cambios en los modelos de atención enfatizando
en aquellas políticas públicas orientadas a reducir la incidencia de enfermos crónicos y, por otro
lado, a lograr sistemas inteligentes para atender a estos pacientes.
Hoy nos encontramos con un continente que mantiene una estructura de sistemas de
salud segmentados por ingresos y riesgos en que coexisten como verdaderos estancos los
subsistemas públicos y privados, salvo excepciones tales como, Brasil; Colombia; Costa Rica
y Cuba.
El desafío, en consecuencia, es múltiple desde la perspectiva de la regulación ya que, por un
lado, están los sistemas de salud público que concentran a la población de mayor riesgo y
menor ingreso, y que han sido regulados insuficientemente en el ámbito del aseguramiento y
la prestación de servicios de salud, por otro, están los sistemas privados de salud orientados a
la población de mejores niveles de riesgo e ingresos, los cuales también han sido regulados en
forma insuficiente o bien regulados, pero, no en los aspectos centrales que permitan evitar los
problemas de funcionamiento que afectan sus niveles de calidad y eficiencia.
Del análisis de los sistemas de regulación actualmente en desarrollo se observa una gran
dispersión en cuanto a su nivel de desarrollo, ámbitos de acción y -finalmente- sobre los
niveles de autoridad y autonomía.
En efecto, es importante destacar que el ámbito que presenta mayor progreso relativo en
el ámbito de la regulación es el de los seguros; sin embargo el nivel de rigurosidad con
que se aplican los marcos regulatorios son diferentes en los seguros públicos y privados,
toda vez que en el desarrollo inicial estas normas fueron diseñadas principalmente para los
sistema privados y sólo en los últimos años se ha ido incorporando como sujeto de regulación
los sistemas aseguradores públicos luego de la última generación de reformas en que se
establecieron derechos explícitos o planes garantizados a las personas.
Esta situación ha agravado la inequidad propia de estos sistemas de salud mixtos, ya que la
población más desprotegida y cubierta por los sistemas públicos aseguradores es la que ha
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estado menos cubierta por sistemas regulatorios que contribuyeran a defender sus derechos
y su acceso a los servicios de salud.
No obstante lo anterior, existe una clara tendencia a modificar esta situación ya que en diversos
países se avanza hacia sistemas en que se garantizan planes de salud o derechos explícitos en
salud a las personas, los que favorecen evidentemente a los más pobres y, por otro lado, tiene
un claro efecto en la introducción de la regulación a los sistemas públicos de salud. El grado
de avance es diferente de país en país y esto se muestra más adelante en este libro pero
la tendencia es clara hacia el establecimiento de sistemas de regulación únicos para ambos
sistemas aseguradores -a lo menos- en el ámbito de la cobertura mínima de servicios a los
cuales la población debe tener acceso.
Es importante señalar que el establecimiento de planes garantizados y/o derechos explícitos para
las personas no ha estado exento de problemas, en el ámbito del financiamiento y también en el
del diseño de los modelos que se han utilizado en los diversos países. Por su parte, los organismos
encargados de cumplir con la función de fiscalizar que estos derechos se cumplan se encuentran
con diversos problemas, algunos vinculados con el campo de acción que se les entrega, el nivel de
recursos que se les otorga para el cumplimiento de su función, pero, primordialmente por el grado
de autonomía para desempeñar su rol respecto del sistema público de salud.
En el ámbito de la prestación de servicios de salud “regulación de la calidad de los servicios” el
desarrollo de los sistemas de regulación en nuestros países es mucho más limitado, ya que en
general se ha enfocado a la etapa de autorización de funcionamiento de las instituciones de
salud, pero se ha avanzado muy poco al establecimiento y regulación de sistemas de calidad que
garanticen estándares mínimos de calidad a las personas. El desarrollo y aplicación obligatoria
de sistemas de acreditación, y de sistemas de gestión de riesgo en los establecimientos
de salud es bastante limitado en diversos países, y ya hay conciencia del impacto que esta
situación produce en los niveles de salud de la población.
Nuevamente aquí hay un doble estándar ya que la poca regulación que existe se aplica
principalmente al sector privado y en menor medida al sector público. No obstante lo anterior,
hay una clara tendencia a aplicar sistemas de regulación de calidad en ambos sistemas y bajo
reglas del juego similares. Cabe señalar, sin embargo, que para que estos sistemas puedan
aplicarse a plenitud se requerirá de algunos años que permitan que el sistema público se
desarrolle a ciertos niveles que posibiliten la exigencia de mínimos de calidad, pero por la
misma razón estos sistemas deben iniciarse a la brevedad. De lo contrario, nuevamente estamos
contribuyendo a que la inequidad de los sistemas de salud segmentados se profundice, ahora
por la variable calidad de los servicios a los cuales tiene acceso la población.
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PRINCIPALES DESAFIOS POST REFORMA (Década 2010)
Existe un ámbito particular como desafío que es la regulación de fármacos. Lo que observamos
es un nivel de desarrollo absolutamente diferente entre países, toda vez que la exigencia de
estándares de calidad y la capacidad para fiscalizar es completamente diferente.
Sin embargo, se observan ciertas tendencias en los marcos regulatorios que son comunes a los
diversos países a pesar del nivel de desarrollo en el cual se encuentran. El sector de los fármacos
no fue abordado como tema en este Congreso pero me atrevo a ponerlo sobre la mesa a modo
de prólogo de los siguientes desafíos:
En general, podemos afirmar que el primer desafío es establecer y explicitar “derechos a las
personas en el ámbito de la salud” independientemente si éstas se encuentran en el sistema
público o privado.
Lo que se observa es una tendencia al establecimiento de sistemas de financiamiento únicos, ya
sean de origen público o bien sistemas basados en seguros, pero, con fondos compensatorios
por riesgo para evitar trasladar a las personas el riesgo de la edad y sexo, pero, también como
una forma de establecer grados crecientes de solidaridad en el financiamiento que achiquen las
brechas de acceso a la salud.
Hay una tendencia al establecimiento de sistemas únicos de regulación para los sistemas públicos
y privados en los ámbitos de los seguros y de la prestación de servicios de salud. Asimismo, hay
conciencia de determinados problemas que surgen a partir de estas tendencias.
El primero, tiene que ver con el grado de autonomía que las instituciones reguladoras deben
gozar para desempeñar su rol, principalmente cuando se trata de incorporar la regulación a los
sistemas públicos y en la certificación de los profesionales y sus especialidades.
El segundo, es el marco regulatorio que se les define a los sistemas de salud ya que si están
diseñados con incentivos mal enfocados estimularán conductas en los actores que por mucho
que el regulador intente corregir, le será imposible. El mejor instrumento de regulación es un
marco de incentivos adecuado que rija el sistema de salud.
El tercero, es el marco institucional y el ámbito de acción que se les establece a los entes
reguladores, ya que si no está adecuado a la magnitud de los problemas que deberán enfrentar,
no sólo no los resolverán si no que -además- perderán prestigio social lo que las debilitará frente
a la población y a sus regulados.
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El cuarto, directamente ligado con el punto anterior, es el que dice relación con la entrega de
recursos adecuados a los objetivos que deben cumplir estas instituciones ya que en muchos
casos hay una clara insuficiencia de ellos.
Finalmente, y no menos importante, es el grado de desarrollo de la institucionalidad reguladora
de forma tal que le permita diseñar y aplicar instrumentos de regulación adecuados, evaluados y
cuyo impacto pueda ser medido respecto del problema que se quiere resolver, pero con el mismo
énfasis que se conozcan las externalidades de dicha regulación, las que pueden entorpecer el
desarrollo de las instituciones de salud públicas y privadas.
El desarrollo institucional debe -asimismo- tener en cuenta que la regulación no es la solución
a todos los problemas si no que sólo de algunos, ya que otros se resuelven sólo si se cambia el
marco de incentivos.
Para concluir, vale la pena señalar que el gran desafío es lograr la estabilidad institucional de
las autoridades y del personal que forma parte de las entidades reguladoras. Ello pasa a ser un
elemento central que estimula el sano desarrollo de estas instituciones y es capaz de generar “una
cultura reguladora” orientada a perfeccionar y cuidar el sistema que se regula en beneficio de las
personas, con independencia de juicio, rigurosidad técnica y completa prescindencia política.
2121
En este capítulo, se presenta una descripción de los sistemas de salud generada por los propios
países y enriquecida con información que han aportado las delegaciones a través de una encuesta
que se solicitó para ser compartida en el Congreso de Santiago.
Cabe indicar que la información recibida no arrojó los grados de homogeneidad y estandarización
esperada por el equipo editor, producto de la particular realidad de cada país.
Con todo, creemos que la información recopilada en este primer ejercicio es un gran avance, posible
de completar en futuras revisiones. Además, estimamos que es presumible que al poner en marcha
un portal web colectivo, esta información sea ampliada y enriquecida.
La encuesta sobre sistemas de regulación recogió información de los siguientes tópicos:
En primer lugar, se presenta una introducción donde se describen someramente las características del
país; tamaño del territorio, de su población; la división político-administrativa; la tasa de crecimiento
poblacional y la esperanza de vida al nacer, elaborado a partir de un análisis bibliográfico.
En segundo lugar, se presenta una descripción del sistema de salud de cada uno de los citados países
elaborado a partir del análisis bibliográfico.
En tercer lugar, se presenta una descripción estadística del sistema de salud, a partir de la información
recabada en la “Encuesta sobre Sistemas de Regulación en Salud” (ESRS), ver anexo N°2. En este acápite
se consideran los siguientes temas: número de asegurados según sistema; forma de financiamiento
de los seguros; número de prestadores institucionales; forma de financiamiento de los prestadores
institucionales; número de prestadores médicos (generales y de especialidad) y las forma de
financiamiento de los prestadores médicos. En último lugar, se presenta una descripción del sistema
IV. Latinoamérica: Sistemas de Salud, Sistemas de Regulación y Principales Estadísticas
22
de regulación de salud, a partir de la información también recabada en la “Encuesta sobre Sistemas de
Regulación en Salud”. En este punto se consideran los siguientes temas: regulación de los prestadores
institucionales, de los prestadores personales, de los seguros y del mercado farmacéutico.
RESUMEN DE INFORMACIÓN POR PAÍS
ARGENTINA
La República Argentina adopta para su gobierno la forma representativa, republicana, federal. Tiene
una extensión territorial de 2.780.400 km², que se dividen geográficamente en cinco regiones:
Noroeste (NOA), Nordeste (NEA), Cuyo, Centro o Pampeana, y Sur, que agrupan a 24 jurisdicciones
(23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, sede del Gobierno nacional). Cada provincia
cuenta con su propia constitución y elige a sus gobernantes (Organización Panamericana de la
Salud, 2007).
La población argentina proyectada en el año 2005 era de 38.592.150 habitantes. La tasa de crecimiento
ha venido disminuyendo en forma sostenida en los últimos quinquenios: 1,3% en 1990–1995, 1,1%
en 1995–2000 y 0,9% en 2000–2005 (Organización Panamericana de Salud, 2007). La esperanza de
vida al nacer alcanzó una media de 74,3 en el quinquenio 2000–2005 (70,6 para los hombres y 78,1
para las mujeres).
Sistema de Salud
El sector salud está compuesto por dos subsectores: el público y el privado. Estos subsectores difieren
en población objetivo, servicios y recursos -además- de su financiamiento.
El Ministerio de Salud es la máxima autoridad nacional en materia de salud cumpliendo la función
de rectoría. Sin embargo, dado que el país es federal, las provincias cuentan con autonomía en
políticas de salud pública y con la responsabilidad de provisión de servicios. Los municipios ejecutan
los programas y administran los servicios de su área. La oferta en el área es de 24 sistemas públicos
provinciales; cerca de 300 Obras Sociales Nacionales; 24 Obras Sociales Provinciales; varias decenas
de sistemas de medicina prepaga; seguros privados de salud y gran cantidad de mutuales.
El sector público es descentralizado y oficial, con provisión de servicios por medio de una red pública
de establecimientos en los cuales los hospitales tienen un sistema de autogestión y flexibilidad
administrativa. La seguridad social es centralizada y se caracteriza junto al privado en la existencia de
entidades heterogéneas en cuanto al tipo de población que agrupan, la cobertura que brindan, los
recursos financieros que se destinan por afiliado y la modalidad de operación.
23
El sector privado está compuesto por grupos de profesionales, que prestan servicios independientes
a pacientes particulares y por establecimientos asistenciales los cuales son agrupados bajo el
nombre de empresas de medicina prepaga. Los privados se financian por aporte voluntario de los
usuarios, en general son de ingresos medianos y altos, y que a veces también son protegidos por
las obras sociales.
BRASIL
La República Federativa de Brasil tiene un sistema de gobierno presidencialista y constitucional.
Posee una superficie estimada en más de 8,5 millones km² y su organización político-administrativa
comprende la Unión de 26 estados (Gobierno Federal), 5.561 municipios y el Distrito Federal, en
este último funciona la sede de Gobierno (Organización Panamericana de la Salud, 2007).
Según datos del Instituto Brasileño de Geografía y Estadísticas, el año 2004 la población brasileña
ascendía a 186 millones de habitantes. La tasa anual de crecimiento de la población se redujo de
1,9%, en la década del ochenta, a 1,6%, en el período 1991–2000, con los valores más bajos en la
región Nordeste (1,31%). La tasa bruta de natalidad en 2004 alcanzó 20,6 por 1.000 habitantes. La
tasa de fecundidad total muestra tendencia al descenso, con 2,9 hijos por mujer en 1991 y 2,1 hijos
por mujer en 2004 y la esperanza de vida al nacer ascendió a 71,7 años (67,9 para los hombres y
75,5 para las mujeres).
Sistema de Salud
El sistema de salud brasileño es mixto, segmentado y, según el origen de los recursos, está
compuesto por dos subsistemas: uno público y otro privado.
En el subsistema público existen dos segmentos: el primero, de acceso universal y gratuito (todos
los ciudadanos tienen derecho a los mismo beneficios), íntegramente financiado con recursos
públicos y denominado Sistema Único de Salud (SUS); y el segundo, de acceso restringido a los
funcionarios públicos (civiles y militares), financiado con recursos públicos y contribuciones de los
empleados.
En el subsistema privado se distinguen también dos segmentos, ambos beneficiados con
alguna forma de incentivo fiscal: el primero, reúne los planes y seguros de salud, denominado
sistema complementario de afiliación voluntaria, no obligatoria que se financia con recursos
de los empleadores y los empleados (en el caso de los contratos colectivos de las empresas)
o exclusivamente por las familias; y el segundo, ofrece acceso directo a proveedores privados
mediante pago al momento de la prestación de los servicios asistenciales.
24
Para el 75% de la población, el sistema público es el único acceso a la atención de salud. Las personas
cubiertas por el sistema privado también se benefician de la red pública, mediante acciones de
salud pública y, asimismo, utilizan indistintamente el sistema público en procedimientos de tipo más
complejos y de mayor costo.
El Ministerio de Salud es el administrador nacional del SUS. El Gobierno Federal, a través del Ministerio
de Salud y del Consejo Nacional de Salud (CNS), en articulación con otros organismos federales, está
encargado de formular las directrices y metas nacionales; participar en las funciones financiamiento;
coordinar, dar seguimiento y evaluar la operación del sistema, y establecer patrones técnicos de
asistencia sanitaria.
Además, se encarga de la coordinación nacional de los sistemas de vigilancia sanitaria y
epidemiológica, y de los sistemas de información sanitaria; de la formulación y conducción de la
política nacional de producción de insumos y de equipamiento, así como de la política nacional de
sangre y hemoderivados; de la ejecución de acciones de vigilancia sanitaria en puertos, aeropuertos
y fronteras; de la aplicación de la política sanitaria indígena; del registro y control de la calidad de los
medicamentos y de la calidad sanitaria de los productos, procedimientos y sustancias de interés para
la salud; de la regulación, fiscalización y control de las actividades de prestación de servicios de salud
del sector privado; de la participación en la formulación y ejecución de las políticas nacionales de
saneamiento básico y medio ambiente.
El SUS está conformado por subsistemas a nivel de cada estado y de cada municipio. La legislación
atribuye a los municipios la responsabilidad primordial en la adopción de medidas y la provisión
de servicios sanitarios para sus respectivas poblaciones, con la cooperación técnica y financiera del
Gobierno Federal y los estados. En los estados, la dirección del SUS está a cargo de las secretarías de
salud de los gobiernos estatales, con funciones de coordinación, gestión de recursos estratégicos y
ejecución de acciones y servicios de carácter complementario.
En general la oferta de servicios está constituida mayoritariamente en atención cerrada (hospitales)
por establecimientos privados de apoyo al diagnóstico y la terapia, y por establecimientos públicos
en la atención abierta (salud pública y atención ambulatoria). Los municipios garantizan la atención
básica y parte de la atención de mediana complejidad.
Sistema en cifras
Según la ESRS, aproximadamente 191 millones de personas son aseguradas por el sistema público
(SUS), es decir el 100%, donde 41 millones también cuentan con seguro en el sistema privado (21%)
y, aproximadamente, 1,3 millones corresponderían a miembros de las Fuerzas Armadas.
25
El sector salud brasileño cuenta con 6.877 hospitales (de los cuales 30% son públicos), con 31.591
clínicas (de las cuales 87% son privadas) y con 42.026 centros de salud ambulatorio (de los cuales
aproximadamente 99% son públicos). En el sistema de salud trabajan 329.041 médicos (generales y
de especialidad), lo que determina una tasa de 1,7 médicos por cada mil personas.
Según la ESRS, la forma de financiamiento del sector público de salud es “Pago por procedimiento
(tabla de procedimientos, medicamentos, órtesis y prótesis), y pago por desempeño”. En el caso de
los centros ambulatorios públicos el pago es “Pago por procedimiento y per-cápita”. Por su parte, la
forma de financiamiento del sector privado es “Pago por acto médico o unidad de servicio; Tablas
utilizadas: Clasificación brasilera jerarquizada de procedimientos médicos”.
Para la cobertura financiera frente a una enfermedad común, existen: 1 sistema público integrado (prestación y financiamiento) “Seguro Único de Salud” (191.481.045
beneficiarios), que se financia a través de aporte estatal y fondo de compensación (Fundo de
Ações Estratégicas e de Compensação). 1.242 seguros privados “Operadoras de planes de asistencia médica” (41.495.325 beneficiarios),
donde los planes individuales se financian mediante el pago directo de las personas a las entidades;
mientras los planes colectivos se financian con el pago directo de las personas o los empleadores.
Ninguna de las entidades presentadas con anterioridad brinda cobertura al riesgo laboral.
Regulación en Salud
Prestadores Institucionales: Regulación de Precios Existe regulación de precios en el caso de los prestadores públicos y privados.
Todos los servicios médicos, hospitales públicos y también los privados contratados por el SUS, se
rigen por la tabla de pagos definida por el Gobierno Federal y el Ministerio de Salud.
La Secretaría de Asistencia de Salud del Ministerio de Salud, regula los precios de las prestaciones de
servicios en el ámbito de la SUS, a través de la tabla SIA/SUS.
Prestadores Institucionales: Regulación de la Calidad TécnicaExiste un sistema de regulación de la calidad técnica de los prestadores, por medio del Sistema
Nacional de Vigilancia Sanitaria. Los prestadores de servicios de salud (públicos y privados) deben
obedecer la legislación sanitaria que se aplica a su actividad específica. Para iniciar o atender público,
el servicio de salud debe entregar una autorización sanitaria, emitida por la autoridad local, que debe
ser renovada en forma anual.
26
La autorización para el funcionamiento, y las condiciones de prestación de servicios profesionales y
el desempeño de los mismos, es regulada por los respectivos concejos profesionales.
La acreditación es una iniciativa privada que posee el apoyo del gobierno en algunas áreas.
Prestadores Institucionales: Sistema de Resolución de ConflictoExiste un sistema de resolución de conflictos, pero no es un sistema estructurado. No obstante lo
anterior, sí existen iniciativas de mediación.
Este sistema opera a través de reclamos en el servicio de salud, acciones judiciales o quejas ante los
consejos profesionales.
Las discusiones en relación a la calidad de los servicios recibidos y por no cumplimiento de contratos,
recaen principalmente sobre los órganos de defensa judicial y el Ministerio Público.
Los temas éticos y de práctica profesional, son arbitrados por los consejos profesionales, pudiendo
llegar a judicializarse.
Prestadores Institucionales: Evaluación de la SatisfacciónLos prestadores institucionales públicos y privados no realizan evaluación sistemática de la satisfacción
de sus usuarios. Sólo lo hacen en forma esporádica.
Próximamente se pretenden evaluar la oportunidad de la atención, la infraestructura y la atención
por parte de los profesionales.
Se está haciendo un esfuerzo por promover modelos de evaluación que abarquen los resultados en
términos de salud.
Prestadores Personales: Regulación de PreciosEn el sistema público existe regulación de los precios de los prestadores personales. Existe una tabla
que fija los valores mínimos por procedimiento. En los servicios públicos los médicos en general son
asalariados. Sin embargo, existe remuneración por prestación en los contratos privados.
Todos los procedimientos son regulados de acuerdo al principio de integralidad del Sistema Único de
Salud, por el SUS y el Ministerio de Salud.
No existe regulación de precios para los prestadores personales privados.
27
Prestadores Personales: Regulación de CalidadExiste regulación de la calidad en los prestadores personales públicos y privados.
El funcionamiento de los servicios donde trabajan los profesionales, busca garantizar los requisitos
mínimos para la seguridad sanitaria de los sistemas, donde la actividad de los profesionales también
está regulada por: El Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria (SNVS), compuesta por la Agencia Nacional de
Vigilancia Sanitaria (ANVISA); Vigilancia Sanitaria Estatal; Vigilancia Sanitaria municipal y el
Laboratorio Central de Salud Pública (LACEN). El Instituto Nacional de Control de Calidad en Salud (INCQS). Los Consejos fiscalizadores de profesiones: (CFM, CFO, CFN, COFEN, COFFITO).
Prestadores Personales: CertificaciónExiste un sistema de certificación de prestadores personales, a cargo de la Asociación Médica Brasilera
(AMB), las Sociedades Científicas, de Especializaciones y los Títulos Académicos.
Prestadores Personales: Resolución de ConflictosEn el sistema público no existe un sistema de resolución de conflictos. Existe la aplicación de sanciones
administrativas y penalizaciones de acuerdo a la legislación vigente, por parte del Ministerio Público;
los consejos Profesionales; los Organismos de Defensa del Consumidor; el Poder Judicial y el Sistema
Nacional de Vigilancia Sanitaria, donde los principales conflictos se refieren a la calidad de los servicios
recibidos y el no cumplimiento de contratos.
Los temas éticos o de práctica profesional son arbitrados por los consejos profesionales, pudiendo
llegar a la judicialización.
En el caso de los prestadores personales privados, existe un sistema de resolución de conflictos, pero
no es un sistema estructurado. No obstante lo anterior, sí existen iniciativas de mediación.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE PRESTADORES
Prestadores Institucionales Prestadores Personales
Precios Calidad Resol. Conflictos Satisfacción Precios Calidad Certificación Resol.
Conflictos
Públicos SiSi
Común
No No SiSi
Común Si Común
No
Privados Si (sólo para SUS) No No No No
Seguros: Regulación de PreciosNo existe un seguro público. El sistema público es financiado con aporte fiscal, es gratuito y universal.
28
No existe regulación de precios de los seguros privados. Sin embargo, existe un monitoreo del
desempeño técnico actuarial de las empresas aseguradoras y en los planes personales de los seguros
privados, existe regulación referida al reajuste anual de precios. En tanto que en los planes colectivos,
los precios son negociados libremente.
La regulación anteriormente señalada es desarrollada por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria.
Existe una base de datos pública sobre los reajustes negociados libremente por la totalidad de los planes
colectivos (informados por los seguros al regulador). La variación de los precios de los planes colectivos sirve
de valor aproximado para la definición de los reajustes anuales de los precios de los planes individuales.
Seguros: Regulación de BeneficiosExiste regulación de los beneficios a ser ofertados por los seguros privados.
La Agencia Nacional de Salud Suplementaria, define los eventos y procedimientos de salud y define
las coberturas de todas las enfermedades de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).
Seguros: Resolución de ConflictosExiste un sistema de resolución de los conflictos que pueden ocurrir entre los seguros y sus
beneficiarios.
El sistema opera sobre la base de iniciativas de reparación voluntaria, notificación de los resultados
de investigaciones preliminares y términos de acuerdo de conducta.
Las instituciones que participan de este sistema son: la Agencia Nacional de Salud Suplementaria;
los órganos de defensa del consumidor; el Ministerio Público; las Defensorías Públicas y las entidades
que representan a los seguros.
Seguros: Evaluación de la SatisfacciónExiste un esfuerzo por generar modelos de evaluación de los resultados en salud.
Ocasionalmente, los seguros privados realizan evaluaciones de la satisfacción de sus beneficiarios
donde se evalúa la oportunidad de la atención, la infraestructura y la atención profesional.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE LOS SEGUROS
Precios Beneficios Resolución de conflictos Satisfacción Viabilidad
Financiera
Privados Si sólo para los reajustes de planes individuales Si Si No ND
29
Mercado Farmacéutico: Regulación de PreciosExiste regulación de los precios de cerca de 21.000 medicamentos.
Esta regulación recae sobre la Cámara de Regulación del Mercado de Medicamentos (CMED),
organismo interministerial, con presencia de cinco ministerios y que es presidido por el Ministerio
de Salud.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la CalidadExiste regulación en relación con la calidad de los medicamentos.
Se evalúa la calidad técnica a través de procedimientos de registro de medicamentos, seguimiento
de la comercialización y del análisis fiscal de los medicamentos. La evaluación técnica para la
solicitud de registro y sus modificaciones posteriores, busca garantizar la seguridad y eficacia del
producto.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la ComercializaciónExiste regulación sobre la comercialización de los fármacos.
Una resolución dispone las buenas prácticas farmacéuticas para el control sanitario de su
funcionamiento y de la operación del proceso de comercialización de los medicamentos. La
resolución anterior fue hecha por un Directorio Colegiado, el 17 de agosto de 2009.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la Tecnología MédicaExiste regulación sobre la tecnología médica.
Se regulan medicamentos, productos y procedimientos terapéuticos. Múltiples instituciones
participan en el proceso de regulación: la Secretaría de Ciencia, Tecnología e Insumos Estratégicos
del Ministerio de Salud; la Secretaría de Atención de Salud; la Secretaría de Vigilancia Sanitaria; la
Agencia Nacional de Salud Suplementaria y la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria.
La regulación opera a través de una tabla del sistema público (SUS), procedimientos y eventos
sanitarios en la Salud Suplementaria, registro de productos en ANVISA y la Comisión Nacional de
Incorporación de Tecnología (CITEC).
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DEL MERCADO FARMACÉUTICO
Precios Calidad Comercialización Incorporación de Tecnología
Si Si Si Si
30
CHILE
La República de Chile es un Estado unitario democrático, de carácter presidencialista. Posee una
superficie continental e insular de 756.626km², donde la división político-administrativa del país
considera 15 unidades geográficas o Regiones.
El año 2008, la población de Chile se estimó en 16.849.081 habitantes y la tasa de crecimiento poblacional
en 1%. La esperanza de vida al nacer alcanzó una media de 78,45 en el quinquenio 2005-2010 con 75,49
para los hombres y 81,53 para las mujeres (Instituto Nacional de Estadísticas de Chile -INE-).
Sistema de Salud
En la actualidad, el sistema de salud chileno es un sistema mixto segmentado, que contempla la
activa participación de entidades públicas y privadas, tanto en el financiamiento como en la provisión
de servicios, lo anterior bajo un estrecho marco normativo y fiscalizador.
El Ministerio de Salud es la Autoridad Sanitaria nacional, entre sus funciones se destacan: elaborar y dirigir
las políticas nacionales de salud; definir los objetivos nacionales de salud; fortalecer y desarrollar su acción
en el espacio intersectorial para promover y desplegar políticas públicas coherentes con las prioridades
sanitarias; definir normas e instrumentos para evaluar la calidad de la atención; fortalecer el desempeño
de las funciones esenciales de salud pública, y definir el plan de salud y establecer sus garantías.
El Ministerio de Salud se organiza a través de dos Subsecretarías, la de Salud Pública y la de Redes
Asistenciales. La Subsecretaria de Salud Pública tiene como misión la promoción de la Salud, vigilancia,
prevención y control de enfermedades; el control y la implementación de políticas sanitarias,
alimenticias o de vacunación, entre otras. La Subsecretaría de Redes Asistenciales, tiene a su cargo las
materias normativas relativas a la articulación y desarrollo de la Red Asistencial del sistema, orientada
a la atención integral de las personas y la regulación de la prestación de acciones de salud.
En Chile los trabajadores dependientes están obligados por ley a afiliarse a un seguro de salud, ya sea
el seguro público denominado Fondo Nacional de Salud (FONASA), o uno de los seguros privados
denominados Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE). Los seguros (público y privado) son los
responsables del otorgamiento del Régimen General de Garantías Explícitas en Salud (GES). El Seguro
Público, Fonasa, es intrínsecamente solidario, opera sobre la base de un sistema de reparto en que
la prima no está relacionada con el nivel de riesgo (sexo, edad) ni tamaño del grupo familiar; sin
embargo, sí se relaciona con el nivel de ingreso ya que el plan de salud se financia con el 7% de la
renta imponible de sus beneficiarios. Adicionalmente, el Fonasa se financia con los copagos de las
personas al hacer uso del sistema de salud y con recursos provenientes de impuestos generales de la
31
nación. Las Isapres, son un sistema de seguros privados de salud, basados en contratos individuales
pactados libremente entre las personas y las instituciones de salud previsional. Los beneficios
corresponden como mínimo a los comprendidos por el Régimen General de Garantías Explícitas en
Salud, y en forma voluntaria se pueden contratar beneficios adicionales (Plan Complementario). En
las Isapres, los beneficios comprendidos en el Régimen General de Garantías Explícitas en Salud se
financian a través de una prima universal y los aportes netos del fondo solidario, por su parte, el Plan
Complementario se financia sobre la base a un sistema de prima ajustada por riesgo, donde la edad
y el sexo son determinantes en la estimación del valor del contrato.
Los Servicios de Salud son los articuladores de las redes de atención pública y público-privada y tienen
la función esencial de ejecutar coordinadamente las acciones integradas de fomento, protección
y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas. La red asistencial de cada
Servicio de Salud está constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales públicos que
forman parte del Servicio, de los establecimientos municipales de atención primaria de salud y los
demás establecimientos públicos o privados que suscriban convenio, los cuales deberán colaborar y
complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población.
Adicionalmente, existen los prestadores privados compuestos por clínicas, centros médicos, consultas
privadas y redes de prestadores.
La Superintendencia de Salud es el organismo público destinado a proteger y garantizar los derechos
de salud de las personas. La Superintendencia debe: Supervigilar y controlar a las Isapres y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les
imponga la ley como Régimen General de Garantías Explícitas en Salud, los contratos de salud,
las leyes y los reglamentos que las rigen. Supervigilar y controlar al Fondo Nacional de Salud en todas aquellas materias que digan
estricta relación con los derechos que tienen los beneficiarios en las modalidades de atención
institucional, de libre elección, y lo que la ley establezca como Régimen General de Garantías
Explícitas en Salud. Fiscalizar a todos los prestadores de salud públicos y privados, sean éstos personas naturales o
jurídicas, respecto de su acreditación y certificación, así como de la mantención del cumplimiento
de los estándares establecidos en la acreditación.
Sistema en cifras
Según la ESRS, a diciembre de 2008, 12.248.2571 personas son aseguradas por el sistema público
(72,7%), 2.780.396 por el sistema privado (16,5%) y aproximadamente 1.820.428 corresponderían a
la población potencialmente asegurable, no asegurable y de otros sistemas (ej.: FF.AA.).
1 Incluye la protección de la población indigente.
32
El sector salud chileno cuenta con 208 hospitales (de los cuales 91% son públicos), con 226 clínicas
privadas y con 735 centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente 67% son públicos).
En el sistema de salud trabajan cerca de 30.000 médicos generales y 6.361 con especialidad, lo que
determina una tasa de 1,8 médicos generales por cada mil personas y 0,38 especialistas por cada mil
personas, en total 2,18 profesionales médicos por cada mil personas.
Según la ESRS, la forma de financiamiento de los hospitales públicos es “Pago por presupuesto, Programa
de Prestaciones Institucionales (PPI) y Pago por Acto Médico: Programa de Prestaciones Valoradas
(PPV incluye Garantías Explícitas en Salud, GES); Pago Asociado a Diagnóstico (PAD); Programa de
Oportunidad de la Atención (POA) y Programa Complejas”. La forma de financiamiento de los centros
ambulatorios públicos de salud es “Presupuesto, Percápita en Atención Primaria de Salud (APS), PPV en
Hospitales (Garantías Explícitas en Salud, GES)” y la forma de financiamiento del sector privado de salud
es “Fee-for-service”. Por su parte, el pago a los médicos en el sistema público es a través de salarios y el
pago a los médicos en el sector privado es por medio de salarios u honorarios (por prestación).
Para la cobertura financiera frente a una enfermedad común, existen: 1 seguro público, Fonasa (12.248.257 beneficiarios), que se financian por la vía de “Impuestos
generales, cotizaciones obligatorias, co-pagos”. 13 seguros privados, Isapres (2.780.396 beneficiarios), los que se financian a través de “Cotizaciones
obligatorias, cotizaciones voluntarias, co-pagos”.
La cobertura del riesgo laboral se administra a través de un sistema de salud distinto denominado
“Mutualidades de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales”.
Regulación en Salud
Prestadores Institucionales: Regulación de Precios Existe regulación de precio en el caso de los prestadores públicos, donde la autoridad define los aranceles
de los prestadores públicos, para los asegurados del sector público (Arancel Fonasa). También define lo
que pagará el seguro a los prestadores privados en convenio para la Modalidad Libre Elección (MLE). A
su vez, cada prestador público puede definir su propio arancel de precios para la atención a privados.
El Arancel Fonasa es definido por el Ministerio de Salud y el Ministerio de Hacienda, y determina los
pagos a los prestadores que atienden a los asegurados del sector público y las coberturas de éste
seguro. Por lo tanto, en este arancel se definen los pagos del seguro a los prestadores y los pagos por
parte de sus afiliados (copagos) a éstos.
En tanto, no existe regulación de precios en el caso de los prestadores privados cuando atienden a pacientes
que pertenecen a las ISAPRES o bien a personas que utilizan prestadores privados, en forma particular.
33
Prestadores Institucionales: Regulación de la Calidad TécnicaExiste un sistema de regulación de la calidad técnica de los prestadores institucionales públicos y
privados. El sistema consta de: Certificación de especialidades y subespecialidades médicas y
odontológicas; Acreditación de prestadores institucionales y Programas Administrativos de Infecciones
Intrahospitalarias. En este caso el regulador es el Ministerio de Salud, y en materia de Acreditación de
Prestadores Institucionales la Superintendencia de Salud tiene facultades interpretativas de las normas
de ese sistema.
Prestadores Institucionales: Sistema de Resolución de ConflictoExiste un sistema de resolución para los conflictos entre pacientes y prestadores (públicos y
privados).
En la presencia de un problema relacionado con un daño de carácter asistencial ocasionado por un
prestador público, el afectado puede solicitar una mediación al Consejo de Defensa del Estado (CDE).
Si existe un problema relacionado con un daño de carácter asistencial ocasionado por un prestador
privado, el afectado puede recurrir a la Superintendencia de Salud. En forma previa a reclamar en
la justicia ordinaria el afectado debe solicitar una mediación a dicha Superintendencia. En este
caso, el proceso de mediación, de acuerdo a la ley, se desarrolla “ante mediadores acreditados por
la Superintendencia de Salud” y designados de común acuerdo por las partes en conflicto, quienes,
además, deben pagar los honorarios de los mediadores que elijan.
Los principales conflictos de refieren a: problemas de mala práctica, calidad de la atención y los
precios.
Prestadores Institucionales: Evaluación de la SatisfacciónLa Superintendencia de Salud a través de una encuesta de opinión a usuarios de los seguros de salud
(público y privado) evalúa -sistemáticamente cada año la satisfacción de los usuarios respecto del
Sistema de Salud, aspectos de la Reforma y en especial sobre el cumplimiento del GES. Dentro de los
objetivos está la evaluación de los prestadores de salud públicos y privados.
En términos generales, se evalúa la satisfacción respecto de los atributos de infraestructura; equipamiento;
atención médica y calidad. Asimismo, se mide la satisfacción por tipo de prestador, hospital /clínica,
consultas y urgencia.
Prestadores Personales: Regulación de PreciosEn el caso de los prestadores personales que se desempeñan en el sector público, el Arancel de Fonasa
(mencionado con anterioridad) establece los valores de los honorarios médicos para cada tipo de
34
prestación. No obstante lo anterior, el Fonasa establece tres niveles de aranceles y los profesionales
pueden adscribirse en cualquiera de ellos en forma voluntaria.
No existe regulación de precio para los prestadores personales que se desempeñan en el sector
privado y atienden a pacientes de Isapres o particulares.
Prestadores Personales: Regulación de CalidadEl Sistema de Certificación de Especialidades Médicas y Odontológicas está en su fase de instalación.
Existe regulación legal y reglamentaria, pero las normas técnicas específicas para cada una de las
categorías de especialistas están en etapa de elaboración.
Respecto de los médicos generales y dentistas existe regulación, la que también está en etapa de
instalación, denominada Sistema de Acreditación Universitaria. Además, en el caso de los médicos se
realiza el “Examen Médico Nacional” destinado a evaluar sus competencias como médicos generales
para acceder al sector público de salud. Estos últimos instrumentos son regulados por el sector
educacional.
Prestadores Personales: CertificaciónA los médicos generales y dentistas se les habilita profesionalmente mediante el respectivo título
profesional otorgado por las Universidades reconocidas por el Estado.
A los médicos especialistas se les certifica en las especialidades y subespecialidades que el Ministerio
de Salud incorpora (vía reglamento) al “Sistema de Certificación”. Certifican a los especialistas las
“Entidades Certificadoras”, públicas o privadas, nacionales o internacionales, autorizadas para
funcionar como tales por el Ministerio de Salud, en virtud de cumplir con los requisitos de idoneidad
que establece el Reglamento del Sistema de Certificación.
Prestadores Personales: Resolución de ConflictosExiste un sistema de resolución para los conflictos entre pacientes y prestadores personales (idéntico
a lo que pasa en el caso de los prestadores institucionales).
En presencia de un problema relacionado con un daño de carácter asistencial ocasionado por un
prestador personal del sistema público, el afectado puede solicitar una mediación al Consejo de
Defensa del Estado (CDE).
Si existe un problema relacionado con un daño de carácter asistencial ocasionado por un prestador
personal del sector privado, el afectado puede acudir a la Superintendencia de Salud. En forma previa
a reclamar en la justicia ordinaria el afectado debe solicitar una mediación a esa Superintendencia. En
35
Prestadores Institucionales Prestadores Personales
Precios Calidad Resol. Conflictos Satisfacción Precios Calidad Certificación Resol.
Conflictos
Públicos Si Si Común
SiSi Común
Si Si Común Si Común
Si
Privados No Si No Si
Seguros: Regulación de PreciosEn el caso del Seguro público (Fonasa), la prima legal obligatoria es del 7% respecto del ingreso con
tope de 60 UF para su cálculo.
En el caso de los seguros privados (Isapre), la prima se fija de común acuerdo entre seguro y asegurados,
donde, el 7% es un mínimo para la prima; hoy la prima promedio que los afiliados pagan en el
sistema privado bordea el 10% de la renta imponible. Adicionalmente, se regulan las modificaciones
anuales del precio base según una banda de precios de (más/menos) 30% del promedio de variación
de precios del sistema.
Seguros: Regulación de BeneficiosEn el caso del seguro público, se regula el listado de prestaciones de salud que tendrán cobertura y
los montos de dicha cobertura tanto para la Modalidad Institucional (MAI) como para la Modalidad
de Libre Elección (MLE). También se regulan las patologías que tendrán Garantías Explícitas en
Salud, definiendo las prestaciones que serán garantizadas en cada patología, el arancel que tendrán
asociado y el porcentajes de cobertura.
En el caso de los seguros privados, se regula el listado mínimo de prestaciones que deben ser
cubiertas por el seguro y su cobertura mínima, el formato tipo y contenido mínimo de los planes
de salud en sus distintas modalidades de atención (Plan de libre elección, Plan cerrado o Plan con
prestadores preferentes). Además, se regulan las prestaciones pecuniarias establecidas en la ley de
subsidios por incapacidad laboral. También se regulan las patologías que tendrán Garantías Explícitas
en Salud definiendo las prestaciones que serán garantizadas en cada patología, el arancel que
tendrán asociado y el porcentaje de cobertura.
este caso, el proceso de mediación, de acuerdo a la ley, se desarrolla “ante mediadores acreditados por
la Superintendencia de Salud” y designados de común acuerdo por las partes en conflicto, quienes,
además, deben pagar los honorarios de los mediadores que elijan.
Los principales conflictos de refieren a: problemas de mala práctica, calidad de la atención y los
precios.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE PRESTADORES
36
Precios Beneficios Resolución de conflictos Satisfacción Viabilidad
Financiera
Seguros Públicos Si Si SiSi Común
No
Privados Si Si Si Si
Mercado Farmacéutico: Regulación de PreciosNo existe regulación de precios.
Seguros: Resolución de ConflictosExiste un sistema de resolución de conflictos para aquellos que se generen entre los seguros (público
y privado) y los beneficiarios.
En presencia de un problema con su seguro de salud, el afectado debe reclamar primero ante su
seguro, teniendo este último un plazo para responder. Si el afectado no quedase conforme con la
respuesta de su seguro puede reclamar en la Superintendencia de Salud, quien realizará el proceso
investigativo y tomará las acciones correctivas pertinentes.
Seguros: Evaluación de la SatisfacciónLa Superintendencia de Salud en Chile, a través de una encuesta de opinión a los usuarios de
los seguros de salud (público y privado) evalúa sistemáticamente cada año la satisfacción de los
beneficiarios respecto del Sistema de Salud, aspectos de la Reforma y en especial sobre las Garantías
Explícitas en Salud. Dentro de los objetivos primarios está la evaluación de los seguros de salud,
público y privado.
En términos generales, se evalúa la percepción de protección con su seguro de salud, satisfacción
respecto de la rapidez de la atención; el trato; el costo de la atención; los precios de los planes; la
calidad de los profesionales y los medicamentos.
Seguros: Viabilidad FinancieraEn el caso del seguro público, hay múltiples evaluaciones financieras, de atención de salud, de nivel
de salud y de la reforma, pero no evaluaciones de la viabilidad del Fonasa como tal.
En el caso de los seguros privados, hay múltiples evaluaciones financieras, de atención de salud,
de los beneficiarios de las Isapres y de las acciones de la reforma. Como parte de la evaluación
financiera se verifican indicadores de patrimonio, garantía y liquidez, con el objetivo de poder
anticipar potenciales problemas en la viabilidad de los seguros y poder tomar acción temprana
frente a incumplimientos.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE LOS SEGUROS
37
Mercado Farmacéutico: Regulación de la CalidadEl Instituto de Salud Pública es un organismo estatal que regula la calidad técnica en términos
de buenas prácticas de manufactura; biodisponibilidad; bioequivalencia; importación; registro;
caducidad; reacciones adversas y farmacovigilancia, mediante permisos de importación de
medicamentos y registros de medicamentos. La otra regulación solamente se refiere a definir el
listado de medicamentos que se entregan obligatoriamente en base a receta médica, y de aquellos
que se entregan y/o venden con receta médica retenida.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la ComercializaciónExiste regulación de la comercialización de medicamentos, principalmente de uso hospitalario que
adquieren los servicios de salud vía Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST). En el sector
privado sólo se encuentra la Fiscalía Nacional Económica y el Tribunal de la Libre Competencia,
quienes fiscalizan y sancionan para que las prácticas de comercialización se ajusten a las de un
mercado que funciona en base a las reglas de la libre competencia y dónde se impiden prácticas
monopólicas y concertación en la fijación de precios entre los competidores.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DEL MERCADO FARMACÉUTICO
Precios Calidad Comercialización Incorporación de Tecnología
ND ND Si ND
COLOMBIA
Colombia está organizada constitucionalmente como una república unitaria descentralizada, tiene un
sistema de gobierno presidencialista y constitucional. Posee una superficie de 1.138.910km², donde la
división político-administrativa del país considera 1.098 municipios, distribuidos en 32 departamentos.
La población censada el año 2005 fue de 41.242.948 habitantes y la esperanza de vida al nacer
alcanzó una media de 73,23 en el quinquenio 2005–2010, con 70,34 años para los hombres y 76,7
para las mujeres (Organización Panamericana de la Salud, 2007).
Sistema de Salud
El sistema de salud colombiano está compuesto por el Estado, los seguros de salud y los prestadores.
El Estado tiene funciones de coordinación, dirección y control. Estas funciones las ejerce por medio
del Ministerio de Protección Social, la Comisión Reguladora de Salud y la Superintendencia Nacional
de Salud, esta última vigila y controla a los actores del sistema.
38 2 Se hace un aporte mensual (cotización) al sistema de salud.
Las Empresas Promotoras de Salud y las Administradoras del Régimen Subsidiado corresponden
a los seguros de salud. Las entidades promotoras de salud (EPS) organizan y garantizan, directa
o indirectamente, las prestaciones de salud que se encuentran en el Plan Obligatorio de Salud.
Existen dos formas de afiliación al sistema, mediante el régimen contributivo2 y el subsidiado.
Las Aseguradoras de Riesgos Profesionales (ARP) corresponden al seguro de enfermedades
profesionales y accidentes del trabajo que es de cargo del empleador. La atención se realiza por
medio de las entidades promotoras de salud las que cobran los gastos ocasionados a la ARP.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (hospitales o centros de salud, Empresas
Sociales del Estado) se clasifican en niveles de complejidad de acuerdo al tipo de procedimientos
e intervenciones que están en capacidad de realizar de acuerdo a sus instalaciones, tecnología
y personal.
ECUADOR
La República del Ecuador posee una superficie de 256.370km², dividido geopolíticamente en 22
provincias, las cuales a su vez se subdividen en 269 cantones y éstos en parroquias.
La población estimada el año 2005 fue de 13.215.089 habitantes y la esperanza de vida al nacer
alcanzó una media de 74,2 en el quinquenio 2000–2005, con 71,3 años para los hombres y 77,2
para las mujeres (Organización Panamericana de la Salud, 2007).
Sistema de Salud
El sistema de salud ecuatoriano está constituido por instituciones públicas y privadas, con y sin
fines de lucro.
El Ministerio de Salud Pública; el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social; la Sanidad de las
Fuerzas Armadas y de la Policía; los Servicios de Salud de algunos Municipios y los de la Junta de
Beneficencia de Guayaquil; la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil y la Sociedad de
Lucha Contra el Cáncer y la Cruz Roja Ecuatoriana, constituyen el sector público.
El Ministerio de Salud Pública es el organismo rector del sector y en conjunto con el Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social poseen la mayor parte de la infraestructura de salud del país,
contando cada una de ellas con su propia red de servicios. La Seguridad Social opera regionalmente
y presenta una gestión centralizada.
39
El Ministerio cuenta con una Dirección de Salud en cada provincia, la cual a su vez se divide en Áreas
de Salud en las que la atención se organiza sobre la base de redes de servicios de la cual dependen
los servicios básicos: puestos, subcentros, centros y hospitales cantonales). Los Servicios de Salud
Municipal tienen a cargo las Direcciones de Higiene para atender problemas de salud ambiental
y de control sanitario. En los últimos años varios Municipios han avanzando en la organización de
servicios de salud preventivos y curativos.
El sector privado está integrado por entidades con fines de lucro las que corresponden a
Hospitales; Clínicas; Dispensarios; Consultorios; Farmacias y las Empresas de Medicina Pre-pagada.
Adicionalmente, existen organizaciones sin fines de lucro como diversas organizaciones populares
ONG´s de servicios médicos y asociaciones de servicio social, entre otras.
MÉXICO
Los Estados Unidos Mexicanos, son una república democrática, representativa y federal,
compuesta por 32 entidades federativas: 31 estados y un Distrito Federal (la Ciudad de México,
capital del país). El Gobierno Federal y los estatales tienen igual jerarquía y sostienen principios
de autonomía y de asociación (Organización Panamericana de la Salud, 2007).
El año 2006, la población de México se estimó en 107.525.207 habitantes, 24% de los cuales
viven en zonas rurales. La tasa global de fecundidad es de 2,07 (2,6 en Oaxaca y 1,8 en el
Distrito Federal) y la tasa de crecimiento poblacional de 0,99% (Organización Panamericana de
la Salud, 2007).
Sistema de Salud
El sistema de salud mexicano está conformado por instituciones del sector público, privado y la
seguridad social.
La Secretaria de Salud (SSA) es la rectora del sector salud, además de cumplir la función de
provisión de servicios de salud (Servicios Estatales de Salud) a la población sin seguro o población
abierta (49% de la población total). El Seguro Popular de Salud se financia con recursos del
gobierno federal y de los gobiernos estatales así como cuotas familiares, y compra de servicios
de salud a la Secretaría de Salud.
La Secretaría de Salud y los Servicios estatales atienden a la población de su responsabilidad, en
sus propias clínicas y hospitales, y con su personal. Este sector cuenta con la infraestructura más
extensa, con instituciones de distinta complejidad que proveen desde atención ambulatoria a
40
hospitalizaciones avanzadas en áreas rurales y urbanas. La SSA es la responsable de los servicios de
salud pública y las instituciones de seguridad social participan activamente en las actividades de
prevención y control de enfermedades.
La atención a las personas está estructurada por niveles de atención y no hay posibilidad de
seleccionar el proveedor ni el médico de atención. En el primer nivel se realizan acciones de
promoción de salud, prevención y atención ambulatoria a la morbilidad, brindada por médicos
generales o familiares y personal de enfermería, apoyados por miembros de la comunidad
capacitados. La atención del segundo nivel se brinda en establecimientos ambulatorios y hospitales
a cargo de médicos especialistas. La atención del tercer nivel es la de mayor especialización y
recibe pacientes referidos.
La seguridad social da una cobertura integral de salud a los trabajadores del sector formal de la
economía y a los trabajadores de cooperativas y a aquellos designados por decreto del ejecutivo.
La afiliación se realiza de acuerdo al área de la actividad económica donde se desarrolla el trabajo3.
Además, el Instituto Mexicano del Seguro Social ofrece una protección para la familia financiado
por el afiliado y el gobierno federal. Estas instituciones prestan sus servicios con personal e
instalaciones propias que difieren en nombre a las de la Secretaria de Salud pero que desarrollan
funciones similares.
El sector privado y sus prestadores atienden en clínicas y hospitales privados, a la población que paga
directamente por sus servicios o que paga a través de sus compañías aseguradoras.
Sistema en cifras
Según la ESRS4, aproximadamente 75 millones de personas son aseguradas por el sistema público
(70%), 3 millones por el sistema privado (3%) y cerca de 29 millones corresponderían a población
potencialmente asegurable, no asegurable y otros sistemas (ej.: FF.AA.).
El sector salud mexicano cuenta con 2.195 hospitales (de los cuales un 53% son públicos), con 2.114
clínicas privadas y con 32.625 centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente un
60% son públicos). En el sistema público de salud5 trabajan 46.901 médicos generales y 71.173 con
especialidad, lo que determina una tasa de 0,62 médicos generales por cada mil personas6 y 0,95
especialistas por cada mil personas, en total, 1,57 médicos generales por cada mil personas.
3 El IMSS engloba a los trabajadores asalariados del sector privado; el ISSSTE a los trabajadores de la esfera pública; PEMEX a los trabajadores del petróleo y el ISSFAM a las Fuerzas Armadas Mexicanas.
4 Encuesta de Sistemas de Regulación en Salud, Diciembre de 2009.5 No se incorporó en la ESRS los datos de médicos del sistema privado.6 Considera como base la población asegurada por el sistema público.
41
Según la ESRS, la forma de financiamiento del sector público de salud corresponde a “Fondos
públicos, aportación de trabajadores y de empleadores”, mientras en el sector privado de salud es
“Gasto privado o de bolsillo, aseguradoras privadas”.
Para la cobertura financiera frente a una enfermedad común, existen:
6 seguros públicos (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SEMAR y Seguro Popular), los que son financiados
por la vía de “Impuestos generales, cotizaciones obligatorias de trabajadores y empleadores”. 73 seguros privados los que se financian a través de “Gasto privado o de bolsillo y empleadores”.
Sólo los seguros públicos, con excepción del Seguro Popular (aprox. 27 millones de asegurados),
incluyen la cobertura del riesgo laboral.
Regulación en Salud
Prestadores Institucionales: Regulación de Precios No existe regulación de precios para los prestadores público, los precios se establecen a partir de los
costos de producción del sector (generalmente menor que los del sistema privado).
Por otra parte, la compra de medicamentos y equipos en el sector público está regulada por un
“Cuadro Básico de Medicamentos” y un “Plan Maestro de Infraestructura y Equipamiento”. Esta
regulación es realizada por el Consejo Nacional de Salubridad General y el Centro Nacional de
Excelencia Tecnológica.
No existe regulación de precios en el caso de los prestadores privados, los que son determinados por
el mercado.
Prestadores Institucionales: Regulación de la Calidad TécnicaExiste una regulación común para todos los prestadores institucionales, públicos y privados. Además
de un Comité Nacional por la Calidad en Salud (CoNaCaSa) y un Sistema Nacional de Indicadores de
Calidad en Salud (INDICAS).
Los aspectos regulados son: Autorización y funcionamiento (licenciamiento); Certificación de
Profesionales; Acreditación y Certificación de establecimientos de Salud y Certificación de Instituciones
Educativas Formadoras de Médicos.
Las instituciones reguladoras son: el Consejo de Salubridad General; la Dirección General de Calidad
y Educación en Salud; los Colegios de Especialidades y el Consejo Mexicano para la Acreditación de
la Educación Médica.
42
Como instrumentos de regulación de la calidad técnica se utilizan: estándares de excelencia;
indicadores de calidad; guías de práctica clínica; exámenes de certificación; criterios de
acreditación y certificación.
Prestadores Institucionales: Sistema de Resolución de ConflictoExiste un sistema para la resolución de conflictos que es común a ambos subsistemas.
El sistema tiene dos variantes, un mecanismo judicial y otro no judicial. En la variante judicial las
controversias se dirimen en los tribunales. En la variante no judicial, existe una Comisión Nacional
de Arbitraje Médico (CONAMED) y 25 Comisiones Estatales de Arbitraje Médico (CEAMs), dónde
las personas que pertenecen a las siete entidades federativas que no cuentan con CEAM, recurren
a la CONAMED.
Los principales conflictos que enfrenta el sistema son problemas de mala práctica, que en orden
decreciente se refieren a: tratamiento médico; tratamiento quirúrgico; diagnóstico; uso de medios
auxiliares; relación médico-paciente y problemas administrativos en la atención.
Prestadores Institucionales: Evaluación de la SatisfacciónExiste una evaluación de la satisfacción de los prestadores, como parte de los sistemas de gestión
de calidad, que son oficiales y obligatorios para los prestadores que reciben fondos públicos del
seguro popular. Las evaluaciones tienen enfoque sistémico y valoran los elementos de estructura,
proceso y resultados, por lo que incluye la disponibilidad de recursos, pero también los procesos
de atención y los resultados que se logran con ellos. Además, considera la evaluación de la
satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos. Y se realiza mediante encuestas, entrevistas
y buzones de los usuarios.
Prestadores Personales: Regulación de PreciosNo existe regulación de precios para prestadores personales en el ejercicio privado.
Prestadores Personales: Regulación de la CalidadNo existe regulación específica de la calidad en los prestadores personales privados, pero en
general, se regula a través de Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestación de
servicios de salud.
Prestadores Personales: CertificaciónLa certificación es individual y la realizan los colegios y consejos de certificación de especialistas
y de medicina familia. Por otra parte, en el sistema público los médicos generales y especialistas
contratados por las instituciones públicas de salud, están incorporados a programas de educación
43
Prestadores Institucionales Prestadores Personales
Precios Calidad Resol. Conflictos Satisfacción Precios Calidad Certificación Resol.
Conflictos
Públicos NoSi Común Si Común
Si No No Sólo Voluntario Si Común
Privados No Voluntaria No No
continua en sus propias unidades de salud y se evalúa su desempeño anualmente, existiendo
-además- un sistema de incentivos al desempeño en las instituciones públicas. La mayoría de los
médicos están certificados por sus respectivos colegios y asociaciones de profesionales.
Prestadores Personales: Resolución de ConflictosAl igual que en el caso de los prestadores institucionales, existe un sistema de resolución de
conflictos que es común a ambos subsistemas.
El sistema tiene dos variantes, un mecanismo judicial y otro no judicial. En la variante judicial las
controversias se dirimen en los tribunales. En la variante no judicial, existe una Comisión Nacional
de Arbitraje Médico (CONAMED) y 25 Comisiones Estatales de Arbitraje Médico (CEAMs), donde
las personas que pertenecen a las siete entidades federativas que no cuentan con CEAM, recurren
a la CONAMED.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE PRESTADORES
Seguros: Regulación de PreciosExiste regulación de precios de los seguros públicos, donde se regulan las cuotas de los trabajadores y
de los empleadores, así como la aportación que efectúa el Estado con fondos públicos. Los encargados
de este tipo de regulación son: los Consejos de cada Institución de Seguridad Social y la Cámara de
Legisladores, quienes autorizan la cuota que debe aportar la Federación o el Estado Mexicano.
Por otra parte, no existe regulación de precio de los seguros privados, donde las primas se establecen
mediante la interacción de la oferta y demanda.
Seguros: Regulación de BeneficiosLa regulación establece la cartera de beneficios. Entre otros, las aseguradoras tienen la obligación
por ley de ofrecer servicios básicos estandarizados (seguros básicos). La cartera de beneficios es
el resultado de analizar el perfil epidemiológico, las tasas de morbilidad y mortalidad, así como el
record de uso de servicios por la población.
Seguros: Resolución de ConflictosExiste un sistema de resolución de conflictos para los seguros (públicos y privados).
44
El sistema tiene dos variantes un mecanismo judicial y otro no judicial. En la variante judicial, las controversias
se dirimen en los tribunales. En la variante no judicial para los seguros públicos, existe una Comisión
Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) y 25 Comisiones Estatales de Arbitraje Médico (CEAMs).
En la variante no judicial para los seguros privados, los conflictos relacionados con los aspectos
financieros se dirimen ante la Comisión Nacional para la Defensa de los Usuarios de las Instituciones
Financieras (CONDUSEF) y los conflictos relacionados con la atención médica, se pueden resolver en
la CONAMED o en la comisión estatal de arbitraje médico que corresponda.
Seguros: Evaluación de la SatisfacciónEn los seguros públicos, la evaluación de la satisfacción es parte de los sistemas de gestión de calidad.
Es oficial y obligatorio para los aseguradores que reciben fondos públicos. La satisfacción de los
usuarios incluye el trato, la calidad técnica y las comodidades de la infraestructura.
En el caso de los seguros privados, existe una encuesta nacional realizada en 2007, referida a:
oportunidad; amabilidad; transparencia; confiabilidad; trato equitativo y satisfacción, entre otros.
Seguros: Viabilidad FinancieraEn los seguros públicos, se realizan estudios actuariales para valorar comportamiento de los
ingresos y egresos con una visión prospectiva de tiempo, y en la que se analizan el comportamiento
demográfico y del empleo.
En los seguros privados, las propias aseguradoras se encargan de valorar principalmente la capacidad del
sector público para proporcionar servicios, los nichos de oportunidad y el crecimiento de la economía.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE LOS SEGUROS
Precios Beneficios Resolución de conflictos Satisfacción Viabilidad
Financiera
Seguros Públicos SiSi Común
Si Si No
Privados No Si Si Si
Mercado Farmacéutico: Regulación de PreciosNo existe regulación de precios.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la CalidadEn cuanto a la calidad técnica de los medicamentos, la Comisión Federal para la Protección
contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) regula la calidad técnica en términos de buenas prácticas
de manufactura; biodisponibilidad; bioequivalencia; importación; registro; caducidad; reacciones
45
Precios Calidad Comercialización Incorporación de Tecnología
No Si Si Si
adversas y farmacovigilancia, mediante permisos de importación de medicamentos y registros de
medicamentos.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la ComercializaciónEn términos de la comercialización, la regulación se efectúa mediante permisos de importación y
registros sanitarios.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la Tecnología MédicaEl Centro Nacional de Excelencia Tecnológica (CENETEC), regula a través de un Plan Maestro de
incorporación de tecnología y requisitos para la incorporación y la Evaluación de las Tecnologías en
Salud (ETES).
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DEL MERCADO FARMACÉUTICO
PARAGUAY
La República del Paraguay está organizada en forma de Estado Unitario, posee una superficie de
406.752 km², donde la división político-administrativa del país considera dos regiones naturales
claramente diferenciadas: la occidental o Chaco, con tres departamentos, y la región oriental, asiento
de 14 departamentos.
El año 2008, la población paraguaya se estimó en 5.163.198 habitantes. La esperanza de vida al nacer
alcanzó una media de 71,8 en el quinquenio 2005–2010 con 69,7 para los hombres y 73,9 para las
mujeres (Organización Panamericana de la Salud, 2007).
Sistema de Salud
El sector salud está conformado por un subsector público y un subsector privado. El Ministerio de
Salud Pública y Bienestar Social ejerce la función de rectoría, de provisión y financiamiento, siendo
el único prestador que realiza programas de promoción y prevención de salud. La seguridad social
(Instituto de Previsión Social) y los privados cumplen funciones de aseguramiento, provisión y
financiamiento.
Las instituciones que componen el subsector público son el Ministerio de Salud Pública y Bienestar
Social; la Universidad Nacional de Asunción; Sanidad Militar, Sanidad Policial; Sanidad de los
46
Municipios, de las gobernaciones y el Instituto de Previsión Social (IPS). Las entidades Itaipú y
Yacyretá, ofrecen prestaciones de salud y seguro médico adicional a funcionarios, ex funcionarios
y familiares en instalaciones sanitarias propias; generalmente para atención ambulatoria. Además,
realizan programas preventivos y de asistencia médica a su población beneficiaria. Este subsector
brinda atención integral en todo el país.
El IPS cuenta con 93 servicios organizados en tres niveles de atención y tres niveles de complejidad:
primario, secundario y terciario. El nivel primario, está compuesto por puestos de salud, clínicas
periféricas y unidades sanitarias. El nivel secundario, lo forman los Hospitales Regionales y las Unidades
Sanitarias. El nivel terciario, es el especializado y está representado por el Hospital Central y el Centro
de Medicina Física y de Rehabilitación. Tiene acuerdos de cooperación con otras instituciones
prestadoras de servicios y formadoras de RRHH en salud.
El subsector privado está constituido por instituciones con y sin fines de lucro. Entre las instituciones
con fines de lucro se encuentran hospitales; sanatorios; clínicas y consultorios privados, incluidos
cincuenta y siete empresas de medicina de prepago. Estos establecimientos son financiados a través
de pagos directos y cotizaciones. Las universidades privadas con sus hospitales y las ONG que prestan
servicios de salud corresponden a las instituciones sin fines de lucro.
Los programas de salud tienen cobertura nacional con participación de los subsectores público y
privado.
Sistema en cifras
Según la ESRS, en el 2008, aproximadamente 380.000 personas son aseguradas por el sistema
privado (7,4% de la población), desglosándose el resto en población potencialmente asegurable, no
asegurables y otros sistemas (ej.: FFAA).
El sector de salud de Paraguay cuenta con 225 hospitales (de los cuales un 36,5% son públicos),
con 127 clínicas privadas y con 356 centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente
un 32,6% son públicos). En el sector público, también se tienen las clasificaciones de Puestos de
salud (719) y los Dispensarios (56). En el sistema de salud trabajan aproximadamente 9.120 médicos
generales, lo que determina una tasa de 1,8 médicos por cada mil personas.
Según la ESRS, la forma de financiamiento de las instituciones públicas de salud (hospitales, centros de
salud ambulatorios, etc.) es “Presupuesto General de la Nación” y la forma de financiamiento del sector
privado de salud es “Gasto de Bolsillo”. Por su parte, el pago a los médicos en el sistema público es
“Presupuesto General de la Nación” y el pago a los médicos en el sector privado es “Gasto de Bolsillo”.
47
Para la cobertura financiera frente a una enfermedad común existe: 1 seguro público, (Habitantes de la ciudad de Fram), que se financian en forma mixta. 2 seguros privados (no se explicita quienes son los beneficiarios), financiados por la vía de “Gasto
de bolsillo”. 65 prepagas (380.000 beneficiarios), las que se financian a través de “Gasto de bolsillo”. 2 mutualidades (Policía Nacional: 77.000 aprox. y Mutual Militar: 30.000 aprox.)
Sólo el seguro público y las mutualidades dan cobertura frente al riesgo laboral.
Regulación en Salud
Prestadores Institucionales: Regulación de Precios En los prestadores privados los precios son determinados a través de la interacción de la oferta y
demanda. Por su parte, en los prestadores privados son gratuitos.
Prestadores Institucionales: Regulación de la Calidad TécnicaExiste un sistema de regulación de la calidad de los prestadores institucionales, común para los
públicos y los privados. Donde la autorización para funcionar es regulada por el Ministerio de Salud
Pública y Bienestar Social (MPS y BS) y la valoración de la calidad de la atención médica la realiza la
Superintendencia de Salud, a través del Manual de Categorización y Acreditación.
Prestadores Institucionales: Sistema de Resolución de ConflictoNo existe un sistema de resolución de conflictos entre los pacientes y los prestadores públicos.
Por su parte, en el caso de los prestadores privados, la Superintendencia de Salud intermedia en
la resolución de conflictos. En el caso de los prestadores públicos los principales conflictos se
refieren a mala praxis, falta de insumos y medicamentos. En el caso de los prestadores privados
los principales conflictos se refieren a calidad de la atención, precios y el incumplimiento de
contratos.
Prestadores Personales: CertificaciónLa certificación de especialidades es regulada por el Círculo Paraguayo de Médicos.
La certificación de los médicos generales es regulada por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar
Social (MPS y BS, respectivamente).
Mercado Farmacéutico: Regulación de PreciosExiste regulación de los precios de los medicamentos (precios máximos), a través de la Dirección
Nacional de Vigilancia Sanitaria del MSP y BS.
48
PERÚ
La República de Perú está organizada como una república presidencialista democrática. Posee una
superficie de 1.285.215 km², está dividida políticamente en 25 departamentos (incluida la Provincia
Constitucional de El Callao), que a su vez contienen 194 provincias y 1.829 distritos.
En 2007, la población peruana se censó en 28.220.764 habitantes. La esperanza de vida al nacer
alcanzó una media de 69,8 en el quinquenio 2000–2005, con 67,3 para los hombres y 72,4 para las
mujeres (Organización Panamericana de la Salud, 2007).
Sistema de Salud
Actualmente el sistema de salud peruano está constituido por instituciones del sector público
y privado.
El sector público está integrado por el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social de Salud y
las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional. El Ministerio de Salud, rector del sector,
emite los lineamientos de política así como las normas y procedimientos técnicos para regular la
actividad sectorial. Es el principal proveedor de servicios para todos los grupos socioeconómicos,
especialmente de los más pobres, otorgando servicios de atención ambulatoria y cerrada. Existe un
serio problema de acceso a servicios de salud para los pobres, en especial en las zonas rurales, pese
a tener mayores necesidades de salud por presentar mayor morbi-mortalidad, debido a su escasa
capacidad adquisitiva y la carencia de un seguro de salud.
Las instituciones del sector organizan sus servicios por niveles de atención; sin embargo, los
mecanismos de referencia y contra-referencia son deficientes. El modelo de atención incluye
Mercado Farmacéutico: Regulación de la CalidadExiste regulación de la calidad técnica de los medicamentos donde la Dirección Nacional de Vigilancia
Sanitaria del MSP y BS regula la fabricación, calidad, almacenaje y transporte de los fármacos.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la ComercializaciónExiste regulación de la comercialización para Genéricos, Medicamentos de venta libre, bajo receta
y medicamentos controlados con receta especial, por parte de la Dirección Nacional de Vigilancia
Sanitaria del MSP y BS.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la Tecnología MédicaInformación no disponible (ND) a partir de la ESRS.
49
acciones de salud individual y colectiva en establecimientos de distintos tipos entre los cuales están
los puestos de salud y los centros de salud que se orientan a realizar actividades de atención primaria
y preventiva, y los hospitales. La distribución geográfica de los establecimientos muestra que los
centros y puestos de salud se ubican fundamentalmente en las zonas rurales, mientras que los
hospitales se concentran en las zonas urbanas.
Por su parte, el subsistema de seguridad social se encuentra administrado por el Seguro Público
Integrado, ESSalud y se orienta a financiar la atención de los trabajadores dependientes, mediante
contribuciones de planilla.
El subsector privado concentra sus recursos en las principales ciudades y está formado por clínicas,
consultorios y en menor medida por ONGs.
Los problemas de coordinación del sector llevaron el año 2002 a formar el Sistema Nacional Coordinado
y Descentralizado de Salud (SNCDS) constituido por el Ministerio de Salud; el Seguro Social de salud;
los Servicios de salud de las Municipalidades; la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional; los
Servicios de Salud del sector privado, las Universidades y las organizaciones de la sociedad civil y los
trabajadores del sector. Entre sus funciones están: a) Coordinar el proceso de aplicación de la política
nacional de salud, y promover su implementación concertada y descentralizada; b) Coordinar los
planes y programas de todas las instituciones del sector; c) Lograr el cuidado integral de la salud
de todos los peruanos y d) Avanzar hacia la seguridad social universal en salud. Los entes que lo
componen son: los consejos Nacional, Regional y Provincial de Salud.
Sistema en cifras
Según la ESRS, a diciembre de 2008, 18.719.975 personas eran aseguradas por el sistema público
(66,3%), 1.016.000 por el sistema privado (3,6%) y aproximadamente 8.484.793 corresponderían a
población potencialmente asegurable, no asegurable y otros sistemas (ej.: FF.AA.).
El sector salud de Perú cuenta con 245 hospitales públicos, con 208 clínicas privadas y con 1.748
centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente un 79,6% son públicos). En el sistema
de salud trabajan aproximadamente 41.788 médicos, de los cuales 30% posee especialidad, lo que
determina una tasa aproximada de 1 médico general por cada mil personas y 0,44 especialistas por
cada mil personas, en total 1,44 profesionales médicos por cada mil personas.
Según la ESRS, la forma de financiamiento del sector público es “Pago por presupuesto, por daño
resuelto, por pago por atención”, y en el sector privado de salud es por “Pago por servicio, por pago
per cápita, por pago paciente mes, y por pago por paquete quirúrgico”. En tanto, el pago a los médicos
50
en el sistema público es a través de “Presupuesto por entidad pública (tesoro público): sueldo fijo” y
el pago a los médicos en el sector privado es por “Pago por servicios, por sueldo fijo, por capitación,
por porcentaje del paquete quirúrgico o de paciente mes”.
Para la cobertura financiera frente a una enfermedad común, existe: 1 Seguro Público Integrado, “ESSalud” (6.792.605 beneficiarios), que se financia con un aporte del
9% del empleador. 1 Seguro Público, el “Sistema Integral de Salud” (SIS), con 11.927.370 beneficiarios, que se financian
por la vía del “Tesoro público, Instituciones Cooperantes, Banco Mundial, Banco Interamericano
de Desarrollo”. 5 Compañías de Seguros (549.000 beneficiarios), que se financian vía “Pago directo de bolsillo
voluntario”. 4 Entidades Prestadoras de Salud (467.000 beneficiarios), que se financian vía “2.25% del crédito
del 9% y complementado con pago directo de bolsillo voluntario”. 11 Prepagas (300.000 beneficiarios), que se financian vía “Pago voluntario adelantado que varía
según tipo de cobertura”. Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales (2.000.000 de beneficiarios), que se financia vía “6%
de la remuneración como aporte del estado”.
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y las Entidades Prestadoras de Salud dan cobertura al riesgo
laboral, siempre y cuando la empresa este en el ámbito del Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo y realice un aporte adicional asumido por el empleador.
Regulación en Salud
Prestadores Institucionales: Regulación de Precios Existe regulación de precios en los prestadores públicos, donde MINSA, SIS y ESSalud definen los
Procedimientos regulados por el Tarifario del Sistema Integral de Salud.
En el caso de los prestadores privados no existe regulación de precios, éstos son determinados por la
interacción de la oferta y la demanda.
Prestadores Institucionales: Regulación de la Calidad TécnicaExiste un sistema de regulación de la calidad técnica para los prestadores institucionales. El
Ministerio de Salud (MINSA), como órgano rector del sector salud, ha elaborado normas técnicas
de categorización de establecimientos de salud; auditoria médica; historia clínica; seguridad del
paciente y calidad. Por su parte, la autorización de funcionamiento está a cargo de los gobiernos
locales (Municipalidades).
51
Adicionalmente, para el caso de los prestadores privados, la Superintendencia de Entidades
Prestadoras de Salud (SEPS) ha complementado lo anterior con normas sobre proceso de quejas y
reclamos en el sector privado, y la SEPS registra a los establecimientos de salud que tienen convenio
con una EPS.
Prestadores Institucionales: Sistema de Resolución de ConflictoEn el caso de los prestadores públicos, no existe un sistema de resolución de los conflictos que
pueden ocurrir entre el prestador y el paciente. Se han creado algunas defensorías de los pacientes
en el MINSA y ESSalud, pero su accionar es deficiente.
En el caso de los prestadores privados, la SEPS a través de la Intendencia de Supervisión posee un
sistema de resolución de conflictos, que se apoya en el Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR),
un centro autónomo especializado que puede atender cualquier controversia con prestadores del
Sistema de EPS, sea del sector público o privado.
Prestadores Institucionales: Evaluación de la SatisfacciónEn el caso de los prestadores públicos, ocasionalmente se realizan evaluaciones sobre la satisfacción
usuaria.
En el caso de los prestadores privados, la SEPS realiza encuestas anuales de satisfacción de prestadores
del Sistema de EPS. Estas encuestas evalúan la expectativa y la percepción de los actores en el sistema,
respecto de la infraestructura; equipamiento; accesibilidad; oportunidad y atención del personal de
salud que incluye a los médicos; satisfacción con la atención médica; trato, cortesía; satisfacción del
personal administrativo con el sistema, del personal médico y la satisfacción de los jefes de recursos
humanos de las empresas con el sistema.
Prestadores Personales: Regulación de PreciosSegún la ESRS no existe regulación de precios para prestadores personales.
Prestadores Personales: Regulación de la CalidadSegún la ESRS no existe una regulación específica de la calidad de los prestadores personales.
Prestadores Personales: CertificaciónSegún la ESRS no existe un sistema de certificación de médicos.
Prestadores Personales: Resolución de ConflictosEn el caso de los prestadores personales del sistema público, no existe un sistema de resolución de
conflictos.
52
En el caso de los prestadores personales del sector privado, existe un sistema para la resolución de los
conflictos médico-paciente, de carácter voluntario. El paciente voluntariamente debe presentar su
problema al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS, quien comunica y cita al prestador personal,
pero su concurrencia es voluntaria. Entre los principales conflictos están los eventos adversos, la
calidad en la atención y/o servicio, y los cobros irracionales.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE PRESTADORES
Prestadores Institucionales Prestadores Personales
Precios Calidad Resol. Conflictos Satisfacción Precios Calidad Certificación Resol.
Conflictos
Públicos Si Si No Ocasional No No No No
Privados No Si Si Si No No No Si
Seguros: Regulación de PreciosEl seguro público tiene un sistema de regulación de precios donde, el Sistema Integral de Salud
establece el “valor estándar de pago por capitación o por tarifario”.
En el caso de los seguros privados, prepagas y micro seguros, no existiría sistema de regulación
de precios.
Seguros: Regulación de BeneficiosEn el caso de los seguros públicos, el ESSalud determina los diagnósticos que comprende el plan de
salud, que serán beneficio para toda la población asegurada.
En el caso de los seguros públicos, la SEPS regula que el plan de salud, en el Sistema de EPS,
tenga como mínimo la denominada capa simple (450 diagnósticos aproximadamente, que están
descritos por ley).
Seguros: Resolución de ConflictosLos conflictos entre los seguros públicos y sus beneficiarios son resueltos por las direcciones de los
organismos públicos relacionados a salud, donde los principales conflictos se refieren a presupuesto
insuficiente y a oportunidad de pago.
En el caso de conflictos entre los seguros privados y sus beneficiarios, la resolución de conflictos
opera a través de la Intendencia de Supervisión de la SEPS y a través del Centro de Conciliación y
Arbitraje de la SEPS. El asegurado presenta un reclamo a su aseguradora, ésta debe contestarle en un
plazo de tiempo determinado por norma, si no hay respuesta o esta no es satisfactoria el asegurado
presenta su queja a la SEPS que actúa por intermedio de la Intendencia de Supervisión, CECONAR o
53
ambos. Los principales conflictos se refieren a oportunidad de pago, responsabilidad compartida
por eventos adversos e incumplimiento de contrato.
En el caso de los conflictos entre las prepagas y sus beneficiarios, la resolución de conflictos opera
de la siguiente forma: el asegurado presenta su problema al Centro de Conciliación y Arbitraje de
la SEPS, quien comunica y cita a la prepaga, pero su concurrencia es voluntaria.
En el caso de conflictos entre los micro seguros y sus beneficiarios, la resolución de conflictos
opera de la siguiente forma: el asegurado presenta su problema al Centro de Conciliación de
la Cámara de Comercio de Lima, quien comunica y cita al micro seguro, pero su concurrencia
es voluntaria.
En estos dos últimos casos, los principales conflictos se refieren a: incumplimiento de contratos,
falta en compromisos de pago y exclusión sin comunicación para atenciones del asegurado.
Seguros: Evaluación de la SatisfacciónEn el caso de los seguros públicos, ocasionalmente se realizan evaluaciones de la satisfacción
usuaria.
En el caso de los seguros privados, la SEPS realiza encuestas anuales de satisfacción de prestadores
del Sistema de EPS. Estas encuestas evalúan la expectativa y la percepción de los actores en el
sistema, relacionados a infraestructura; equipamiento; accesibilidad; oportunidad; atención del
personal del salud que incluye a los médicos; satisfacción con la atención médica, trato, cortesía;
satisfacción del personal administrativo con el sistema, del personal médico y la satisfacción de los
jefes de recursos humanos de las empresas con el sistema.
En el caso de las prepagas y micro seguros, no existe un sistema de evaluación de satisfacción.
Seguros: Viabilidad FinancieraSegún la ESRS, no existiría evaluación de la viabilidad financiera de los seguros públicos ni de
las prepagas.
En el caso de los seguros privados, se evalúa la sostenibilidad económica y los componentes
técnicos del plan de salud y aportes. La SEPS se preocupa de aspectos económicos y asistenciales
administrativos y la Superintendencia de Banca y Seguros de los aspectos económicos.
En el caso de los micro seguros, la Superintendencia de Banca y Seguros se preocupa de los
aspectos económicos.
54
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE LOS SEGUROS
Precios Beneficios Resolución de conflictos Satisfacción Viabilidad
Financiera
Seguros Públicos Si Si Si No No
Seguros Privados No Si Si Si Si
Prepagas No No Si (participación voluntaria) No No
Micro-seguros No No Si (participación voluntaria) No Si
Mercado Farmacéutico: Regulación de PreciosEn cuanto a la calidad técnica los encargados de regular las buenas prácticas de almacenamiento y
de manufacturas, y de registro sanitario son: la Dirección de Acceso y Uso racional del Medicamento
(DIGEMID), la Dirección de Fiscalización y Dirección de Registro (DIREMID) de cada Unidad Ejecutora y la
Oficina General de Administración a través del Manual de Abastecimiento del Sector Público.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la CalidadExiste regulación de la calidad, donde se evalúan buenas prácticas de almacenamiento y de manufacturas
y de registro sanitario. Las instituciones que participan de esta regulación son: la Dirección de Acceso
(DIGEMID) y Uso racional del Medicamento, la Dirección de Fiscalización y Dirección de Registro(DIREMID)
de cada Unidad Ejecutora y la Oficina General de Administración a través del Manual de Abastecimiento
del Sector Público.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la ComercializaciónExiste regulación para la comercialización, donde todos los medicamentos para ser comercializados en
el Perú deben ser aprobados por la DIGEMID, para su venta al usuario deben ser provistos solamente
con receta médica. Existe control estricto para la provisión y expendio de medicamentos narcóticos.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la Tecnología MédicaNo existiría regulación sobre la incorporación de tecnología médica.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DEL MERCADO FARMACÉUTICO
Precios Calidad Comercialización Incorporación de Tecnología
Si Si Si No
REPÚBLICA DOMINICANA
La República Dominicana es una democracia representativa. Posee una superficie de 48.442 km²,
está organizada política y administrativamente a través de 31 provincias y un Distrito Nacional.
557 Incluye acciones de Salud Pública
A septiembre de 2009, la población de República Dominicana se estimó en 9.363.651 habitantes. La
esperanza de vida al nacer alcanzó una media de 70 años en 2005, con 67,8 años para los hombres y
72,4 para las mujeres (Organización Panamericana de la Salud, 2007).
Sistema de Salud
República Dominicana cuenta con un sector de salud mixto (público y privado). La Secretaría de
Estado de Salud Pública (SESPAS) ejerce la función de rectoría, entendida como “la capacidad política
de regular la producción social de la salud, dirigir y conducir políticas y acciones sanitarias; concertar
intereses; movilizar recursos de toda índole; vigilar la salud y coordinar acciones de las diferentes
instituciones públicas y privadas, y de otros actores sociales comprometidos con la producción de la
salud, para el cumplimiento de las políticas nacionales de salud”.
Los establecimientos públicos están organizados a nivel regional en una red de atención ordenada
por niveles de complejidad. El primer nivel brinda atención ambulatoria y se compone de clínicas
rurales, dispensarios y consultorios. El nivel secundario incluye los hospitales generales municipales o
provinciales que proveen hospitalización y atención de especialidades de menor complejidad. El nivel
terciario entrega la atención hospitalaria de alta complejidad, incluyendo los centros de referencia
nacional, los centros especializados de atención y los centros diagnósticos. Los establecimientos de
este último nivel comprenden los Hospitales Regionales y de Especialidades.
El seguro de salud está en manos de entidades públicas y privadas que se denominan Administradoras
de Riesgos de Salud, las que contratan a las llamadas Prestadoras de Servicios de Salud que, como
su nombre lo indica, proveen las prestaciones que deben incluir -al menos- un Plan Básico de Salud7
independientemente del subsector de pertenencia del usuario.
Sistema en cifras
Según la ESRS, a Septiembre de 2009, 1.264.089 personas son aseguradas por el sistema público (13,5%
de la población), 2.016.376 por el sistema privado (21,5% de la población) y aproximadamente 6.083.186
corresponderían a población potencialmente asegurable, no asegurables y otros sistemas (ej.: FF.AA.).
El sector salud dominicano cuenta con 170 hospitales públicos (equivalente a 22,1% de las
instituciones hospitalarias) y 599 clínicas privadas (equivalente a 77,9% de las instituciones
hospitalarias) y con 5.753 centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente 32,7%
son públicos). En el subsector público trabajan aproximadamente 7.706 médicos generales y 1.215
56
con especialidad, lo que determina una tasa de 1,79 médicos generales por cada mil personas8 y
0,28 especialistas por cada mil personas.
Según la ESRS, la forma de financiamiento de las instituciones públicas es “Presupuesto por partida;
pagos por acto médico; préstamos y donaciones”. La forma de financiamiento del sector privado de
salud es “Pago por servicios prestados, pagos por acto médico, pagos por paquetes”. Por su parte, el
pago a los médicos en el sistema público es a través de “Salario base, pago por caso-episodios de
enfermedades o diagnóstico” y el pago a los médicos en el sector privado es a través de “Honorarios
(Fee-for-Services); pago por caso-episodios de enfermedades o diagnóstico; salario; pago con base
en una tabla de valores de actos, servicios y procedimientos”.
Para la cobertura financiera frente a una enfermedad común, existen: 2 seguros públicos, el “Seguro Nacional de Salud (SENASA) y el Instituto Dominicano de Seguros
Sociales (IDSS)” (1.467.569 beneficiarios), que se financian a través de presupuesto nacional el
primero, y a través de cotización obligatoria (mezcla de aportes personas y aporte del empleador). 18 seguros privados denominado “Régimen contributivo” (1.360.845 beneficiarios), los que se
financian por la vía de cotización obligatoria (mezcla de aportes personas y empleador). 27 Prepagas (2.016.376 beneficiarios), que se financian por la vía de aportes del empleador y
trabajador, o sólo aportes del empleador, o sólo aporte de la persona. 7 Administradoras de Riesgos de Salud de Autogestión (226.367 beneficiarios), que se financian
vía aportes del empleador y trabajador.
Ninguna de las entidades presentadas da cobertura al riesgo laboral.
Regulación en Salud
Prestadores Institucionales: Regulación de Precios Según la ESRS, en el caso de los prestadores públicos no existiría regulación de precios de prestadores,
sólo habría regulación de precio en lo referido a los fármacos.
En el caso de los prestadores privados tampoco existiría regulación de precio salvo en los relacionado
con los honorarios profesionales.
Prestadores Institucionales: Regulación de la Calidad TécnicaExiste un sistema de regulación de la calidad técnica de prestadores, públicos y privados, donde
la Dirección General de Habilitación y Acreditación de la Secretaría de Estado de Salud Pública y
8 Como denominador considera la población asegurada y potencialmente asegurable por el sistema público.
57
Prestadores Institucionales Prestadores Personales
Precios Calidad Resol. Conflictos Satisfacción Precios Calidad Certificación Resol.
Conflictos
Públicos NoSi
Común
Si ND No ND Si sólo en médicos
generales y odontología
ND
Privados No Si ND Si ND ND
Seguros: Regulación de PreciosExiste regulación del precio de los seguros públicos, seguros privados y prepagas. Siendo la
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales la que evalúa la prima comercial que debe establecer
Asistencia Social (SESPAS), es la encargada de otorgar autorización de funcionamiento; determinar la
capacidad para ofertar el servicio, la infraestructura, las instalaciones y los equipamiento.
Prestadores Institucionales: Sistema de Resolución de ConflictoEn el caso de los prestadores públicos se presentan dos sistemas: 1.- Defensoría Colectiva en el que se
realizan encuentros con las principales autoridades del sector salud (Sistema Único de Beneficiarios
(SIUBEN); Seguro Nacional de Salud (SENASA); Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a
la Seguridad Social (DIDA), y Prestadora de Servicios de Salud (PSS)) y los comunitarios a través de la
cual los afiliados emiten sus quejas y reclamos con la finalidad de que las instituciones competentes se
comprometan a solucionar dicho reclamo. 2.- Visita de inspección a las Unidades de Atención Primaria,
donde se realiza un levantamiento de equipamiento; infraestructura; recursos humanos y dispendio
de medicamentos. Se realiza una comunicación presentando un informe (en este caso a ARS SENASA)
quien lo refiere a la Regional de Salud para la intervención frente a la Habilitadora que es SESPAS.
En el caso de los prestadores privados, el afiliado acude a la Administradora de Riesgos de Salud (ARS)
donde presenta el reclamo o no conformidad; si su respuesta es insatisfactoria acude a la DIDA quien
remite a la SISALRIL y esta el Consejo en caso de que fuera necesario.
Prestadores Personales: Regulación de PreciosNo existe regulación de precios para prestadores personales del sistema público. En el caso de los
prestadores personales del sistema privado, mediante resolución administrativa SISALRIL establece
las tarifas mínimas de honorarios profesionales para consultas, sobre la base de las tarifas mínimas de
honorarios profesionales establecidas por el Comité Nacional de Honorarios Profesionales.
Prestadores Personales: CertificaciónLos Médicos Generales y Odontólogos requieren del otorgamiento del Exequátur para el ejercicio de
la medicina y odontología. Este requerimiento se encuentra establecido por ley.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE PRESTADORES
58
Precios Beneficios Resolución de conflictos Satisfacción Viabilidad
FinancieraSeguros Públicos Si Si Si ND Si
Privados Si Si Si ND Si
la ARS por el Plan. Lo anterior, en función de tablas de estudio de frecuencias y costo de los servicios
contemplados en el Plan de Servicios de Salud (PDSS: plan de prepaga, para las prepagas). No
existiendo regulación de precios en el caso de los micro-seguros.
Seguros: Regulación de BeneficiosLos seguros públicos y privados deben entregar el Plan de Servicios de Salud establecido por el Consejo
Nacional de Seguridad Social y la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. El PDSS considera:
promoción y prevención de salud atención ambulatoria; servicios odontológicos; emergencia;
hospitalización; partos; cirugía; apoyo diagnóstico en internamiento y ambulatorio; atenciones de alto
costo y máximo nivel de complejidad; rehabilitación; hemoterapia y medicamentos ambulatorios.
Por su parte, se regula que los planes complementarios de las prepagas tengan las coberturas del PDSS, y
que no establezcan topes máximos dentro de las coberturas o exclusiones no contempladas en el PDSS.
Seguros: Resolución de ConflictosExiste un sistema de resolución de conflictos para los seguros públicos, seguros privados y prepagas,
en el cual participan: la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), la Administradoras
de Riesgos de Salud (ARS), la Dirección de Información y Defensa del Afiliado (DIDA). La modalidad de
operación es la siguiente: primero, se recibe el conflicto o la no conformidad del afiliado con respecto
a la Administradora de Riesgos de Salud; segundo, se investiga con la ARS los detalles del caso y, por
último, si fuera necesario, se citan las partes y se emite una probable solución al conflicto.
No existe un sistema para la resolución de conflictos entre los micro-seguros y sus beneficiarios.
Seguros: Evaluación de la SatisfacciónInformación no disponible (ND) a partir de la ESRS.
Seguros: Viabilidad FinancieraLa SISALRIL, evalúa sistemáticamente la viabilidad financiera de los seguros públicos, seguros privados
y prepagas, a través de los resultados de los reportes financieros; producción de servicios; de ingresos
y de gastos por la vía de estructuras informáticas y reportes físicos; Rendición de Cuentas (Estado de
Situación, Estado de Resultados y Estados de Flujos de Efectivo) y auditorias realizadas por el personal
contable-financiero y de salud.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE LOS SEGUROS
59
Mercado Farmacéutico: Regulación de PreciosSegún la ESRS no existe regulación de precios.
Mercado Farmacéutico: Regulación de CalidadLa Dirección General de Drogas y Farmacias (DGDF) de la Secretaría de Estado de Salud Pública y
Asistencia Social (SESPAS) regula la calidad técnica de los medicamentos cuando son sometidos al
proceso de registro sanitario, pero no se regula el transporte y el almacenamiento de los mismos.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la ComercializaciónNo existe regulación en relación con la comercialización de fármacos. En todo caso, es la SESPAS
quien otorga el permiso de comercialización.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la Tecnología MédicaSe regula que lo adquirido sea consistente con las descripciones de equipamiento contenido en las
descripciones de requerimientos de equipamiento que se encuentran en los diferentes reglamentos
y normas para la habilitación, según el tipo de centro o nivel de complejidad.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DEL MERCADO FARMACÉUTICO
Precios Calidad Comercialización Incorporación de Tecnología
No Si No Si
URUGUAY
La República Oriental del Uruguay es un Estado unitario democrático, de carácter presidencialista. Posee
una superficie de 176.215 km², está organizada administrativamente a través 19 departamentos.
Según el censo del año 2004, la población uruguaya fue estimada en 3.241.003 habitantes. La
esperanza de vida al nacer alcanzó una media de 75,3 en 2005, con 71,6 años para los hombres y
78,9 para las mujeres (Organización Panamericana de la Salud, 2007).
Sistema de Salud
El sistema de salud uruguayo se puede descomponer en dos sectores: el público y el privado. El
sector privado está constituido por las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, que proveen
servicios, además, de ser entidades aseguradoras.
Las instituciones del sector público incluyen el Ministerio de Salud Pública; el Banco de Previsión
Social (BPS); la Universidad de la República (a través del Hospital de Clínicas); El Ministerio de Defensa
60
Nacional y el del Interior (Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas y Servicio de Sanidad Policial
respectivamente); las intendencias municipales; el Banco de Seguros del Estado y servicios de
salud de otras entidades públicas. El Ministerio de Salud Pública es el responsable de normalizar,
evaluar y fiscalizar la atención de salud en todo el país. La Administración de Servicios de Salud
del Estado ejerce “la administración de los establecimientos de atención médica del Ministerio”.
El Ministerio cuenta con unos 65 establecimientos de salud, los cuales se clasifican de acuerdo a
su complejidad en policlínicas, centros de salud y hospitales (A, B, C y especializados). Existe un
hospital departamental para cada uno de los 18 Departamentos del interior del país.
El Banco de Previsión Social (BPS) coordina los servicios estatales de previsión social y organiza
la Seguridad Social, actuando como intermediario, recibiendo el aporte de los trabajadores y
de los empleadores, y contratando a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva. Además,
es un prestador directo de algunos servicios de salud, tales como atención al embarazo y de
la infancia.
El sector privado, está constituido por instituciones privadas prestadoras de servicios de salud
que incluye a instituciones de Asistencia Médica Colectiva; instituciones de Asistencia Médica
Particular (seguros parciales de salud, que son empresas con fines de lucro que brindan una
atención específica como emergencia, odontológica, de policlínicas, etc.); Institutos de Medicina
Altamente Especializada y los sanatorios; clínicas; consultorios privados; residencias y hogares
para ancianos. En tanto que, las instituciones de Asistencia Médica Colectiva son organizaciones
privadas sin fines de lucro que ofrecen un seguro de pre-pago, con cobertura integral y cuyo
número total de afiliados representaba el año 2000 casi el 50% de la población del país.
Estas instituciones están distribuidas en todo el territorio, existiendo al menos una en cada
departamento del país.
Prestadores Personales: Regulación de PreciosExiste regulación para el ejercicio de las profesiones médicas, a través de salarios mínimos,
categorías, carga horaria y condiciones de trabajo. En el caso de los privados, la regulación recae
en el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. En el caso de los que laboran en el sistema público,
la regulación recae sobre el Poder Ejecutivo.
Seguros: Regulación de PreciosEn el caso de los seguros privados, no existe regulación de precios.
Por otra parte, en el caso de las prepagas Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC),
existe regulación de precios mediante la fijación de cuotas de prepago y tasas moderadoras, en el
MSP y en el Ministerio de Economía y Finanzas.
61
Seguros: Regulación de BeneficiosExiste regulación de beneficios mínimos, donde el poder ejecutivo mediante decreto dicta el
mínimo de prestaciones que se deben ofrecer.
Seguros: Resolución de ConflictosExiste un procedimiento de trámite de quejas, peticiones y denuncias, que radica en el Ministerio
de Salud Pública (MSP).
Seguros: Evaluación de la SatisfacciónExiste una evaluación de la satisfacción usuaria, donde se verifica la forma en que se brindan
las prestaciones y los derechos de los usuarios, estando radicada en el MSP y en el Ministerio de
Economía y Finanzas.
Seguros: Viabilidad FinancieraSegún la ESRS no existe regulación sobre la viabilidad financiera de los seguros públicos. Sin
embargo, en el caso de las prepagas el MSP controla inversiones, enajenaciones, y la viabilidad
financiera en general.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE LOS SEGUROS
Precios Beneficios Resolución de conflictos Satisfacción Viabilidad
Financiera
Seguros Públicos No Si Si Si No
Privados Si Si Si Si Si
Mercado Farmacéutico: Regulación de PreciosSegún la ESRS no existe regulación de precios.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la CalidadEn cuanto a la calidad, el Laboratorio de Control de Calidad del MSP se encarga de verificar la calidad
en todas sus etapas de elaboración y almacenamiento, considerando -por tanto- las materias primas
utilizadas en su fabricación, tales como, el proceso de fabricación y los puntos críticos del mismo; los
equipos utilizados; el personal y el producto final obtenido; su transporte y almacenamiento.
Mercado Farmacéutico: Regulación de la ComercializaciónEn cuanto a la comercialización de los medicamentos, el Departamento de Medicamentos del MSP,
verifica las condiciones que deben cumplir en la materia los establecimientos farmacéuticos, en
particular los depósitos. Considera diversas etapas de compra y venta de los medicamentos y afines,
hasta llegar al consumidor. Lo anterior comprendiendo la distribución a mayoristas o minoristas.
6363
V. Tópicos de Regulación
Panel: Sistemas de Regulación de Salud en Latino AméricaTal como se mencionó con anterioridad, las actividades centrales del Congreso fueron el panel de
presentaciones y el trabajo sostenido en las mesas de trabajo. El panel denominado “Sistemas de
Regulación de Salud en Latino América” consistió en la exposición de tres casos, el de Brasil, el de
Colombia, y el de Chile. Presentados como reflexiones provocadoras e inspiradoras al trabajo de
las mesas.
Caso de BrasilExpositor: Dr. Fausto Pereira dos Santos. Director Presidente de ANSS. Brasil
En Brasil es la Constitución de 1998 la que recoge en los Art. 196 y 197, el derecho a la salud y el deber
del estado a garantizarlo, y la responsabilidad del poder público de reglamentar, fiscalizar y controlar
la ejecución de las acciones y servicios de salud.
“Art. 196: La salud es un derecho de todos y un deber del Estado, garantizado mediante políticas sociales
y económicas que tienen la finalidad de reducir la enfermedad y otros daños, así como dar acceso
universal e igualitario a las acciones y servicios, para su promoción, protección y recuperación”.
“Art. 197: Son de relevancia pública las acciones y servicios de salud, y cabe al poder público disponer, en
los términos de la ley, sobre su reglamentación, fiscalización y control debiendo su ejecución realizarse
directamente o a través de terceros y, también, por personas físicas o jurídicas de derecho privado”.
La regulación sobre los sistemas públicos integrados del Sistema Único de Salud (SUS) y sus
agencias reguladoras la realiza directamente el Ministerio de Salud: ANVISA Bienes, Servicio y Tecnologías ANS Sector de la Salud Suplementaria
64
El sistema de salud brasileño se funda en los conceptos de universalidad, ecuanimidad e integralidad, es así que el SUS se basa en los contenidos de la Ley 8080/1990 y el articulado de la Constitución Federal de 1988; mientras el Sistema de Salud Suplementaria (Planes de Salud) se rigen por reglamento de la Ley 9656/1998, y del Sistema Privado de Salud (Desembolso Directo).
Como consecuencia de lo anterior, Brasil tiene duplicada la misión de entregar salud, encargándose simultáneamente el SUS y el Sistema de Salud Suplementaria, quienes tienen el rol de la promoción de la Salud, la prevención de enfermedades, la prestación de atención de baja y la atención de mediana y alta complejidad. La principal diferencia de roles consiste en la tarea asignada al SUS que considera la vigilancia sanitaria y epidemiológica.
En este escenario, la regulación ha representado un gran desafío que ha debido de atender cuatro consideraciones básicas: el mandato constitucional, los conflictos instaurados, las asimetrías de información y la prestación continua.
Siendo así que desde 1988 se ha avanzado en cambios constitucionales como la creación del SUS y la definición de regular a la salud privada; en 1991 se estableció el Código de Defensa del Consumidor (CDC); en 1997 se visualizó, tras larga discusión en el Congreso, el enfoque económico-asistencial de la salud; el año 1998 fue promulgada la Ley 9656 que reconoció el Sistema de Salud Suplementario, y el 2000 se dictó la Ley 9.961/00 creando la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS).
Art. 3º de la Ley 9.961/2000: “La ANS tendrá la finalidad institucional de promover la defensa del interés público en la asistencia suplementaria a la salud, regulando las operadoras sectoriales, inclusive en cuanto a sus relaciones con prestadores y consumidores, contribuyendo al desarrollo de las acciones de salud en Brasil”.
Por cierto, este sistema de salud integrado implica tres grandes desafíos para el país en orden a: La relación pública y privada. El cambio en el modelo asistencial. Uniformidad de los sistemas de información.
Brasil como los países de la región enfrenta desafíos en la calidad de la salud suplementaria, orientados a: La acreditación de las operadoras. La acreditación de las prestaciones. Estimular el uso de protocolos y guías clínicas. Promover programas de promoción y prevención en salud.
En seguridad, sostenibilidad y competencias del sector también se observan desafíos, entre ellos: Establecer reglas de entrada y salida.
65
Constitución de garantías financieras. Regímenes especiales para el caso de requerirse dirección fiscal, técnica o liquidación extrajudicial. Fondo garantizador. Portabilidad.
En términos de eficiencia y transparencia, también se observan desafíos tales como: Mayor agilidad administrativa de los procesos de fiscalización. Desarrollo de metodologías de reparación voluntaria y eficaz. Cambios en los procesos de registro de los productos. Información como elemento de reducción de asimetría. Intercambio de Informaciones en Salud Suplementaria (TISS). Proceso de electrónico de resarcimiento.
En términos de la relación pública y privada se presentan los siguientes desafíos: Cualificación de la Red. Promoción y Prevención. Urgencia y Emergencia. Planificación y Regulación. Financiamiento.
Caso de ColombiaExpositora: Dra. María Elisa Morón. Secretaria General de la Superintendencia de Salud. Colombia.
El Sistema General de Seguridad Social Integral (SGSSI) en Colombia, está compuesto por el Sistema General de Pensiones; el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Sistema General de Riesgos Profesionales, siendo sus pilares fundamentales: Equidad. Obligatoriedad. Protección Integral. Libre Elección. Autonomía de los Instituciones. Descentralización Administrativa. Participación Social. Concertación. Calidad.
El aseguramiento; la afiliación de identidad; la prima de Unidad de Pago por Capitación (UPC); el definido Plan Obligatorio de Salud (POS) y la cobertura universal son claves en el SGSSS, que logra su financiamiento desde contribuciones parafiscales; fondos especiales y rentas de destinación
específica; rentas constitucionales y aportes nacionales. Estos recursos brindan salud a cerca de 44
66
millones de colombianos que representan al 97% de la población que cuenta con algún régimen de
aseguramiento en salud, existiendo cerca de un millón y medio de personas que no están afiliadas a
ningún sistema de protección social.
Con todos los avances alcanzados, el sistema de salud colombiano sigue enfrentando retos en orden
a seguir cosechando logros, los que corresponden a: Sistema de identificación. Igualación de planes de beneficios. Ampliación de cobertura de planes de beneficios. Población no afiliada.
Con sus particularidades, el sistema integrado de seguridad social en salud de Colombia cuenta
con la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) como organismo adscrito al Ministerio
de Protección Social. Esta posee personalidad jurídica, autonomía administrativa y patrimonio
independiente. Es la cabeza del Sistema de Inspección Vigilancia y Control de Salud (IVC) y tiene la
misión de proteger los derechos de los usuarios.
La Supersalud cuenta con 303 funcionarios en su estructura, ha pasado de realizar 181 visitas de
inspección el año 2002 a 1.971 a octubre de 2009 y de 3.265 investigaciones realizadas el año 2002
a 6.515 el año 2009; mientras que las sanciones impuestas han aumentado desde 2 millones de
dólares el 2002 a 25 millones de dólares el año 2009.
Lo anterior hace evidente que la Superintendencia de Salud colombiana ha logrado avances
sustantivos también en su línea de asistencia al beneficiario, instrumento que permite gestionar las
inquietudes en orden a: Quejas y reclamos de la Red. Gobierno en Línea. Consultas ciudadanas y confirmación de ligas de usuarios. IVC en línea y a tiempo real.
Un hito en el desempeño de la Supersalud fue el recibimiento en septiembre de 2009 de la
Certificación Técnica de Calidad en Gestión Pública (Norma NTCGP 1000:2004).
Caso de ChileExpositor: Dr. Manuel Inostroza Palma. Superintendente de Salud. Chile.
Con cerca de 17 millones de habitantes, 15 regiones administrativas, Chile tiene un gasto en
salud del orden del 5,4% del PIB, con un gasto total per cápita en salud US$377 (Fonasa US$327
e Isapres US$593).
67
La población de adultos mayores alcanza al 12,7% del total y de ellos, el 14,8% es afiliado al Fondo
Nacional de Salud (Fonasa) y el 6,7% está en las Instituciones de Salud Provisional (Isapres), según
cifras a junio de 2009. Chile cuenta con una esperanza de vida de 78 años según informe de la OMS
correspondiente al año 2007, año en que además se informó que la tasa de mortalidad infantil en el
país alcanza a 7,6 por cada 1.000 nacidos vivos.
Chile cuenta con un sistema de salud mixto, asegurador y prestador, donde por una parte está el
Fonasa y, por otro, las Isapres.
La fuente de financiamiento del sistema es compartida por tres actores: los trabajadores, el fisco y
las empresas; los primeros, aportan al sistema de seguridad que escogen voluntariamente (Fonasa
o Isapre); el fisco aporta a los hospitales de las Fuerzas Armadas y el Fonasa; mientras las empresas
hacen lo propio pero hacia las mutuales.
Por su parte, las instituciones aseguradoras en salud (Fonasa e Isapres) aportan recursos a los servicios
de salud públicos y privados, en proporción y relación directa con el número de beneficiarios que
opten por atenderse en uno u otro sistema.
En la última década Chile se abrió al debate y alcanzó la mayor reforma sanitaria de los últimos
cincuenta años con claros objetivos orientados a: Integrar sanitariamente los sectores público y privado (asegurador y prestador). Definir garantías explícitas y exigibles para los ciudadanos. Mejorar los modelos de atención y gestión del Sistema de Salud. Establecer mayor solidaridad. Regulación única tanto para el aseguramiento como para la prestación de las instituciones
públicas y privadas.
Para alcanzar los objetivos trazados en un acuerdo político unánime se dictaron leyes específicas
que fortalecieron las atribuciones del Ministerio de Salud (MINSAL) como organismo Rector del
proceso de cambios sanitarios; se creó el Régimen de Garantías Explícitas en Salud (AUGE-GES); se
estableció la figura de la autoridad sanitaria regional; se crearon redes asistenciales público-privadas,
se ampliaron las atribuciones y el campo de acción de la Superintendencia de Salud, se modificaron
los impuestos y se fundó el Fondo de compensación inter Isapres.
Como resultado del proceso de discusión legislativa, Chile cuenta con las siguientes leyes que dan
cuerpo a la Reforma: Ley de Financiamiento para Objetivos Sociales Prioritarios del Gobierno, agosto de 2003. Ley de Solvencia y Protección de Beneficiarios de Isapres, agosto de 2003. Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, enero de 2004.
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Ley que establece el Régimen de Garantías Explícitas en Salud, septiembre de 2004. Ley que modifica la Ley de Isapres, mayo de 2005. Proyecto de Ley de Derechos y Deberes, en tramitación.
Asimismo, producto de este nuevo marco legal la Superintendencia de Salud ha avanzado en su
campo de acción, ya que desde su creación en el año 1990 sólo le era posible controlar y fiscalizar a
las Isapres y, hoy, transcurridos casi 20 años, sus facultades le permiten fiscalizar al Fondo Nacional
de Salud, pero sólo en lo relativo al cumplimiento de los derechos de sus beneficiarios, por lo que
siguen existiendo grandes diferencias respecto del control y fiscalización que ejerce sobre las Isapres
y la que aplica al Fonasa.
Desafíos:
Es así que, existen evidentes desafíos regulatorios en términos de la información que se proporciona
a la ciudadanía respecto de sus derechos, para el caso de Fonasa, y en el caso de las Isapres el desafío
está referido a la implementación de un modelo de información de planes; un cotizador en línea, y
un sistema de filiación y notificación en línea.
Respecto de los planes de salud, los desafíos identificados están en alcanzar el mejoramiento de
las canastas asociadas a las patologías y las regulaciones sobre las Garantías Explícitas en Salud; el
aumento gradual de patologías GES; implementar un Régimen General de Garantías para mejorar
las denominadas NO-GES1 y establecer un formato estándar de planes de salud en las Isapres con
modalidad cerrada y preferente de atención.
En el campo de las compensaciones y el control de riesgos, la Superintendencia de Salud chilena
también ha identificado desafíos, que son:
Alternativa 1: Si existe acuerdo en propuestas de autorregulación. Aumentar la movilidad de los beneficiarios del Sistema Isapre, eliminando barreras de acceso
a las Isapres. Establecer una tabla de factores única en comercialización por Isapre.
Alternativa 2: Si no prosperan los acuerdos de autorregulación. Establecer un fondo de compensación solidario más amplio. Definir un plan estándar y primas comunitarias. Pasos previos para avanzar a un Fondo de Compensación Fonasa -Isapres.
1 Nota: se entiende por No GES a los problemas de salud que hoy en día no cuentan con garantías explícitas.
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Se han identificados también retos en el campo de la promoción y prevención en salud orientados
a fortalecer las canastas preventivas de las patologías incluidas en el GES, junto con actualizar y
fortalecer el Examen de Medicina Preventiva.
La calidad de los prestadores es otro desafío, donde se debe avanzar en la implementación y
consolidación de un sistema de acreditación y certificación de prestadores; estableciéndose
-además- un observatorio de buenas prácticas y promoción comparativa de estándares de calidad
que faciliten y fomenten la competencia.
Y, finalmente, los recursos humanos, financieros y tecnológicos son tareas a considerar para
aumentar la complementariedad público-privada, para lo cual se visualiza la necesidad de
definir mecanismos mayormente eficientes de financiamiento y de asignación de recursos a los
prestadores, así como promover una Evaluación de Tecnologías de Salud (ETESA).
Mesa de Trabajo 1: Regulación de Prestadores Institucionales y Prestadores Médicos (públicos y privados).Presentación: Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria.Expositor: Dr. Rafael Aguiar B.; Director Adjunto, Agencia Nacional Vigilancia Sanitaria (ANVISA), Brasil.
Brasil cuenta con un sistema público de salud que es considerado una conquista sanitaria -aunque-
aún está en construcción (lo que queda en evidencia al persistir problemas en ambos subsistemas
de salud, el público y privado).
La Carta Magna brasileña fija los principales ejes del sistema en: universalidad en salud; integralidad;
equidad; descentralización en los gobiernos locales y regionales, y control social, tema todavía
poco desarrollado.
El gobierno entiende el uso del sistema de salud como una herramienta para desarrollar el país.
Es así que cuenta con una industria de biotecnología y química para el desarrollo de fármacos;
vacunas; hemoderivados; agentes diagnósticos, y una agencia de desarrollo de electrónica y
mecánica que elabora productos médicos para hospitales.
El Sistema Universal de Salud (SUS) cuida al 100% de la población (200 millones) y el sector privado
cubre al 41% de las personas.
La Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) es clave y no considera la gestión de servicios
de salud hospitalaria, si no estrictamente la vigilancia; la dictación de normas y el desarrollo de
temas epidemiológicos.
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ANVISA involucra al Ministerio de Salud; al Consejo Estatal de Salud; a los secretarios de municipios;
los centros de vigilancia sanitaria; los laboratorios centrales de salud pública, de control de calidad
y los consejos locales, junto a la red centinela de hospitales. ANVISA cuenta con independencia
administrativa y autonomía financiera.
Si los municipios no hacen las acciones de salud, lo hace el Estado y si ninguno de estos actores
responde, lo hace el sistema central.
El servicio a la población y ampliar su acceso a los servicios sanitarios son el objetivo central
de ANVISA, entidad que regula los medicamentos; los alimentos; los productos cosméticos; la
toxicología; los derivados del tabaco; los servicios de salud, de sangre; los laboratorios; la evaluación
económica del mercado, los puertos y fronteras, y las relaciones internacionales.
ANVISA cuenta con cámaras sectoriales para facilitar la participación. Una evalúa temas médicos.
Por ejemplo, la publicidad, particularmente, de los medicamentos, y otra se encarga de los
prestadores, entidades filantrópicas, etc.
Todas las decisiones que se adoptan en ANVISA tienen rango de Ley y cada vez que se emite un
reglamento se establece un documento como guía de apoyo.
El marco de acción de la agencia de vigilancia alcanza la supervisión de 100.800 hospitales; 32 mil
clínicas y 41 mil centros ambulatorios.
Presentación: Sistema Nacional de Acreditación de Prestadores Institucionales.Expositor: Dr. José Concha; Intendente de Prestadores, Superintendencia de salud, Chile.
En Chile se está gestando un fenómeno nuevo en los establecimientos hospitalarios privados y
públicos, me refiero a la “Acreditación y Autogestión Hospitalaria” respectivamente, existiendo la
convicción de que entre ambos debe existir sinergia.
Este escenario ha desatado una “doble contingencia” que deben enfrentar los directivos públicos
y privados, de un total de 2.840 establecimientos de salud que brindan atención ambulatoria
y cerrada para prestaciones GES. De ellos, 680 son entidades públicas que atienden al 75% de
población.
Chile cuenta con 100 hospitales de mediana y alta complejidad que soportan la demanda, de los
cuales hay 60 públicos y 40 privados (clínicas y hospitales institucionales).
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La meta gubernamental y sectorial es llegar a la acreditación de los 2.840 establecimientos en 7
años y abarcar en dos años los 100 más grandes. Lo anterior, dado que la Ley GES consigna que
para entregar prestaciones garantizadas los establecimientos deben ser autogestionados y estar
acreditados.
La Autogestión es un hecho concreto a octubre de 2009 en 12 de los 60 establecimientos que
debieran ejecutarla.
Desde el año 2009 Chile cuenta con un sistema de acreditación para medir cumplimiento de
prácticas de seguridad en salud del paciente, comparada con estándares definidos por el Ministerio
de Salud (Minsal).
Tanto la autogestión hospitalaria como la acreditación de prestadores responden a la visión de que
con estos instrumentos se puede hacer más eficiente la gestión hospitalaria, respecto del uso de los
recursos humanos, financieros y tecnológicos. Asimismo, cabe destacar que aquellos establecimientos
que no cuenten con certificación ni acreditación, no podrán otorgar prestaciones GES.
Los estándares de calidad son fijados por el Estado a través del Minsal, siendo claro en la ley, que la
evaluación no la hace el Estado, si no empresas acreditadoras externas que son supervisadas por
la Superintendencia de Salud.
Como parte de este proceso, de contar con entidades acreditadoras independiente, se encargó a
la Facultad de Medicina de la Universidad del Desarrollo un estudio en 580 establecimientos, 250
de ellos hospitales. Los que fueron evaluados en relación a 4 ejes. A continuación se describen los
aspectos evaluados y algunos resultados de esta evaluación:
1. Política Institucional de Calidad. Se verificó si a nivel de dirección hay política responsable en
torno a la calidad, más allá del área clínica.
• Deltotalevaluado,sólo28.5%estáencondicionesdepasarlaprueba.
• Enelsectorpúblicoestacifraessólode22%.
• Enelcasodelosestablecimientosyaautogestionadoslacifraesde38%ennivelmedioalto
y 15% en alto.
2. Cuentan con programa de seguridad de atención y satisfacción del paciente. Hay registros de
protocolos; dispensación unitaria de medicamentos; consentimiento informado; medición de
satisfacción; reclamos y respuesta a emergencia cardiorespiratoria, entre otros.
• 70%dehospitalespúblicosyprivadosestánbajolalínea.
• Enlospúblicos,23,4%obtienenivelmedioaltoysólo4,2%alto.
• Enlosautogestionados40%tienenivelmedioaltoy11%alto.
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3. Preparación del recurso humano. Capacitación emergencia cardiaca, orientación en calidad y
vacunación contra hepatitis B.
• Sólo3,7%detodoslosestablecimientosevaluadoslogranivelmedioalto.Nohayconnivelalto.
• Nohayvariaciónsignificativaenestepuntoen loshospitalesautogestionados.“Esteesun
problema severo”.
4. Riesgo de infraestructura. Habitaciones y sus características, condiciones de riesgo; planes de
contingencia para incendios, mantención preventiva de equipos de soporte vital.
• 60%estáennivelmedioaltoyalto.
• Enelcasodeloshospitalespúblicoselnivelesde54%.
• Losautogestionadosestánenmejorcondición.
En resumen, sólo el 30% de los establecimientos públicos están en condiciones basales para alcanzar
la acreditación y en los privados, la cifra llega al 50%.
Discusión General
Esta mesa constata que subsiste el conflicto público-privado, respecto de su rol, importancia y
calidad, y que las reformas que se han impulsado en los países expositores no han resuelto esta
dicotomía o sólo lo han hecho parcialmente. No obstante lo anterior, naturalmente las variables de
cobertura y calidad de los servicios que recibe la población son indicadores evidentes respecto de
algunas de estas cuestiones.
Bajo el tema central la Regulación de Prestadores Institucionales y Prestadores Médicos (públicos y
privados), esta mesa se abocó a analizar algunos temas centrales como son, por ejemplo, los siguientes: Qué regular y hasta dónde regular. El marco regulatorio que se aplique debe ser el mismo o no para el sistema público y privado. Los objetos de la regulación y sus externalidades.
La idea de qué regular y hasta dónde regular tomó gran parte del debate debido a la gran variabilidad
que se da en esta materia entre los diversos países. Algunas ideas fuerza que surgieron de la discusión
fueron aquellas relacionadas con poner luces de alerta a las externalidades de la regulación, ya que se
corre el riesgo de matar el emprendimiento y el desarrollo de las instituciones públicas. Asimismo, se
planteó que uno de los objetivos de los organismos reguladores en estas materias es orientar el desarrollo
de modelos de calidad, y estimular a que las diferentes instituciones prestadoras de salud implementen
sistemas de gestión de calidad que promuevan estándares adecuados a las características de cada país.
En tal sentido, se plantea que hace falta crear en los países una agencia de promoción de buenas
prácticas. En este acápite se comenta el proyecto de la Superintendencia de Salud de Chile de crear
73
un observatorio de buenas prácticas. Sin embargo, lo que se destaca como factor relevante es que
para que éste tipo de observaciones tenga éxito se requiere establecer una “alianza estratégica” entre
regulador y regulado, para promover buenas prácticas y extenderlas al resto del sector.
Más allá de la realidad de los países latinoamericanos se destaca el hecho de que en Europa y EE. UU.
hay un fuerte énfasis en la contención de gastos y no sólo de la calidad, por tanto, vale a los países de
la región también ocuparse del control de costos y de generar modelos de calidad que promuevan la
costo efectividad de los servicios que se entregan a la población.
Fortalecer instituciones que no son nacionales, pero que hacen vigilancia de la asistencia sanitaria fue
un tema de alto interés entre los participantes de la mesa, y se reitera la necesidad de seguir trabajando
en la difusión de algunas prácticas básicas (recomendadas por la OMS) pero muy efectivas en lograr
resultados que inciden en los niveles de calidad tales como, por ejemplo, lavado de manos; manejo
cuidadoso de antibióticos para evitar resistencia; realizar cirugías seguras, etc., en el entendido que el
objetivo debe ser siempre garantizar la seguridad del paciente para que éste no sufra daño.
Bajo los anteriores conceptos se postuló que la regulación debe estar orientada a garantizar la calidad
en la prestación de los servicios de todas las instituciones sectoriales, públicas y privadas y que se deben
fijar mínimos de calidad a cumplir y que es obligación del Estado garantizar estos mínimos.
Sin embargo, se comparte que gestionar el sector salud como un todo y con un mismo marco
regulatorio es muy complejo en los diferentes países y que es preciso -en consecuencia- tener en cuenta
las limitaciones en cada país, principalmente las referidas a las grandes desigualdades que existen en la
provisión de los servicios de salud público y privado.
La mesa advierte que es difícil llevar la regulación al tema micro, más considerando que hay puntos de
partida muy diferentes en cada país, lo que dificulta establecer reglas de juego universales.
Además, existe claridad en que hay limitaciones políticas relacionadas a los prestadores de servicios
públicos, ya que es difícil transparentar los reales niveles de calidad de los establecimientos del sector
público y mucho más lo es llegar a sancionar a dichos establecimientos, llegando incluso al cierre de
algún establecimiento.
En este sentido, se discuten dos aspectos, por un lado, la governancia2 de las entidades reguladoras para
que puedan realizar su función reguladora -principalmente- en el sistema público y también privado y,
2 Nota de edición: El concepto governancia se usa en inglés y tiene que ver con la “posibilidad real de ejercer el poder para fiscalizar” y no ser coaptado por autoridades políticas. Es distinto a gobernabilidad, que es el acto de viabilidad del gobierno.
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por otro lado, que los procesos de regulación se apliquen en forma gradual, lo que parecería ser la llave
para alcanzar mejoras reales y con menor resistencia en el sector salud. Lo anterior no implica postergar
el inicio de los procesos regulatorios en los sistemas de salud públicos y privado; muy por el contrario,
se deben iniciar con la moderación y gradualidad que corresponde a la realidad de cada país.
PRINCIPALES ACUERDOS Y CONCLUSIONES DE LA MESA Nº 1
OBJETIVOS CENTRALES QUE DEBIERA PERSEGUIR LA REGULACIÓN DE LOS PRESTADORES:
• Aseguraralosbeneficiariossusderechosdeatención.• Entregaralospacientesunamejorsalud,oportunidadycalidad.• Garantizarlaseguridaddelpaciente,yestablecerestándaresquegaranticenunmínimode
seguridad. La acreditación es un mecanismo que ayuda a este proceso y debe utilizarse.
PRINCIPALES LIMITACIONES QUE IMPEDIRÍAN QUE EN LOS PAÍSES SE CUMPLAN ESTOS OBJETIVOS:
• Ladebilidaddelosministeriosdesalud, loscualesestánpreocupadosdeenfrentartodos los temas desde definir políticas públicas hasta resolver problemas micro que generan conflictos en establecimientos específicos, lo que sumado a las limitaciones propias que tienen diferente origen, los hacen menos efectivos para abordar con mayor éxito estas tareas. No obstante lo anterior, se destaca que las realidades de los diferentes países son diversas.
• Lasdificultadesparagestionarelsubsectorpúblicoysurecursohumano.Esteesunaspecto central en el problema en discusión, ya que para instalar y gestionar modelos de calidad se requiere disponer de modelos de gestión de los establecimientos y del recurso humano adecuados a los objetivos.
• ¿Cómo la regulación y la fiscalización no mata el emprendimientos? Aquí lorelevante es que las entidades reguladoras hagan evaluaciones oportunas sobre las externalidades de las medidas regulatorias que adoptan y que pueden poner en peligro el emprendimiento en el sector salud.
• Lapregunta,sabemosquehayqueregularpero¿hastacuantoregular?Estaesunapregunta difícil de responder principalmente dada la gran diversidad de situaciones entre los países participantes.
• Las diferencias entre la provisión de salud en el sector público y privado, y lasdificultades que enfrenta la autoridad para tratar igualitariamente a ambos actores. El tema de la governancia y la independencia, y el empoderamiento de la autoridad reguladora pasa a ser relevante a la hora de querer regular principalmente a los establecimientos del sistema público, más aún cuando hay en la mayoría de los países escasa cultura de regulación en el sistema público y, frecuentemente, también en el privado. El riesgo de que las Superintendencias sean vistas por parte de los regulados como enemigos y no facilitadores de un proceso de introducción
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de modelos de gestión de calidad, en los establecimientos de salud principalmente públicos, es una situación real en varios países de la región.
ELEMENTOS CLAVES QUE HAN PERMITIDO EL GRADO DE DESARROLLO DE SISTEMAS DE REGULACIÓN EN EL ÁREA
• Gradualidadenelniveldeexigenciayen lavelocidaddeaplicaciónde lasnormasde calidad, es un factor clave para tener éxito en la introducción de regulación en materias de calidad en los sistemas de salud tanto públicos como privados.
• Eldesarrollode reglamentos“básicos” comunespara losdistintospaísesmiembrosdel MERCOSUR que sirvan como guías de orientación del proceso regulatorio, considerando que cada país debe definir claramente sus estrategias, su nivel de gradualidad en las exigencias de las normas y velocidad de aplicación.
RECOMENDACIONES QUE HARÍAN PARA QUE LOS DIFERENTES PAÍSES DE AMÉRICA LATINA ORIENTEN SU REGULACIÓN
El Estado debería acompañar a las instituciones en el proceso de transición desde una situación en que no hay modelos de gestión de calidad a la instalación de éstos, otorgando facilidades para el desarrollo del proceso; formando recursos humanos especializados, y desarrollando estándares y metodologías para la implantación de modelos de calidad.
Informar y persuadir a los prestadores sobre las bondades de la acreditación. El establecimiento de alianzas entre el regulador y los regulados es un elemento básico para alcanzar logros en esta materia.
El Ministerio de Salud y el órgano regulador deben tener una clara separación de funciones y deben existir buenos niveles de coordinación y cooperación entre ambos.
Garantizar a las instituciones apoyo a través del desarrollo y entrega de herramientas para una mejor gestión de la calidad en los establecimientos y reforzar los procesos de formación de los recursos humanos.
Propender a que las Superintendencias de Salud se concentren en las materias propias del sector que regulan y aquellas otras que pueden ser asumidas por otras entidades reguladoras se entreguen, como, por ejemplo, la regulación de los aspectos financieros de los seguros de salud (que es similar a la regulación de cualquier otro seguro).
Fortalecer las instituciones para el desarrollo de una adecuada vigilancia sanitaria y que ésta pueda ser fiscalizada.
Desarrollar “organizaciones de buenas prácticas” y contar con buenos sistemas de información para transparentar esta variable tecnológica.
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Mesa de Trabajo 2: Fiscalización en Salud.Presentación: Situación de Paraguay.Expositor: Dr. Luis Ayala Valdés; Superintendente de Salud, Paraguay.
Paraguay está dividido en dos regiones, la mayoría más pobre reside en la zona oriental y la población
con mayores ingresos se ubica en la zona occidental del país, siendo en este escenario un problema
grave el de la Mortalidad materno-infantil de un sector importante de la población.
El sistema sanitario del Paraguay cuenta con una Superintendencia cuya misión es apoyar al Consejo
Nacional de Salud para que supervise, audite y controle técnicamente a los prestadores, a fin de que
exista un adecuado control sobre determinados estándares de calidad.
Paraguay cuenta con un Instituto de Previsión Social mixto; donde por un lado está el sector público
liderado por el Ministerio de Salud, que no es fiscalizado y por otro, el régimen de salud de las FF.AA.
con sus propios establecimientos sanitarios que tampoco está sujeto a fiscalización.
Respecto de las entidades prestadoras de servicio de seguro pre-pago se aplican los procesos de
regulación. El seguro social cubre al 20% de la población, el sector privado al 15% y el 70% restante es
absorbido en su demanda por el sector público de salud; por lo tanto, el sistema de Salud del Paraguay
es un sistema mixto, de carácter segmentado por nivel de ingresos, riesgo y categoría laboral. Este
70% está constituido -principalmente- por población de muy escasos recursos, a quienes el sistema
les provee atención médica gratuita en su propia infraestructura; no obstante lo anterior, en atención
ambulatoria no hay cobertura de medicamentos.
Consecuentemente, en la práctica existen diferentes marcos regulatorios para los prestadores que
forman parte del Seguro Social y para el sector privado.
La Superintendencia es la encargada de verificar que los establecimientos tengan registro de
certificación. Debe hacer cumplir normas y establecer vigilancias de condiciones a los prestadores
para mejorar la calidad, eficacia y eficiencia.
Para lograr los objetivos antes mencionados, se efectúan auditorias financieras, jurídicas
y médicas. Sin embargo, es necesario destacar que para esta enorme tarea sólo existen tres
profesionales lo que deja en evidencia un claro problema de recursos humanos, los que no
son adecuados a las exigencias que plantea el marco regulatorio. Pese a lo antes descrito, se
han desarrollado manuales de fiscalización con más de 750 ítems a investigar y la metodología
utilizada es la autoregulación que efectúan los prestadores, fiscalizados y controlados por la
Superintendencia.
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La regulación en el sistema de salud prestador de servicios médicos del Paraguay se inicia con el
nacimiento de la Superintendencia y, en consecuencia, es una función que aún debe enfrentar
grandes desafíos en los ámbitos de financiamiento, de recursos humanos y de reglamentación, la
cual es aún muy insuficiente.
Presentación: Control y Fiscalización para proteger los derechos y beneficios de las personas. Expositora: Dra. Francisca Navarro; Jefa de Control, Superintendencia de Salud, Chile.
La Superintendencia de Salud tiene por objetivo central garantizar el cumplimiento de la ley,
fiscalizando en forma eficaz y eficiente a las entidades del sector público y privado, prestador
y asegurador; velando por los derechos y garantías de las personas con procesos orientados a la
excelencia en el servicio que se entrega.
El concepto aplicado es el de servicio preventivo, orientador (en seguros y prestadores) para que
se enfoque en las personas a las cuales se les provee de información que les permita conocer
-adecuadamente- sus derechos y así sea el primer fiscalizador de sus derechos. Por otro lado, la
Superintendencia desarrolla tareas de fiscalización que le permiten corregir y sancionar las faltas.
Se controla el cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud (GES); de los exámenes preventivos;
de los beneficios y las prestaciones, la situación financiera de las Isapres y se ha desarrollado un área
de desarrollo de evaluación de riesgos para actuar preventivamente y, asimismo, orientar la función
fiscalizadora.
Se entiende la fiscalización como complementaria a la regulación, donde debe existir retroalimentación.
En tal sentido, para cumplir estos objetivos se desarrollan procedimientos de análisis de reclamos
de los usuarios para, a partir de ahí, generar normas y procedimientos que eviten que ese tipo de
problemas se repita en el futuro; por otro lado, se desarrolla con el mismo sustrato las estrategias de
educación a la población.
En consecuencia, los reclamos de los usuarios son un insumo fundamental para efectuar los roles de
fiscalización y regulación con éxito. Otro factor digno de destacar es el hecho de que regularmente
se efectúan consultas a los usuarios para saber desde “los principales beneficiarios de estos procesos”
cómo perciben que se está enfrentando la fiscalización por parte de la Superintendencia y recibir
sugerencias que permitan fijar otras prioridades. Además, se trabaja en la construcción de indicadores
de resultados para disponer de información oportuna que permita transparentar la función de la
Superintendencia de Salud, la que -además- por una ley de carácter general que afecta a todas las
entidades públicas la obliga a entregar toda la información que genera, principalmente la que se
relaciona con los resultados de la fiscalización.
78
Desde 2007 se cuenta con tecnología de punta que permite explorar volúmenes amplios
de antecedentes para ver situaciones anómalas; e inteligencia de negocios para fiscalizar las
patologías GES.
Se han obtenido resultados importantes, como es el caso del aumento de la dotación de personal
que implicó concretar el 2008 más de mil fiscalizaciones, favoreciéndose a 291 mil personas y
recuperándose más de U$8.5 millones a favor de los cotizantes, recursos que las entidades reguladas
debieron devolver a sus afiliados.
El desafío de la unidad de fiscalización de la Superintendencia de Salud chilena es seguir avanzando
en la supervisión de riesgo, y a partir de allí identificar los próximos pasos, estrategias y etapas de la
fiscalización pudiendo así tener un amplio horizonte respecto de lo que se puede llegar a hacer.
Discusión General
En esta mesa de trabajo encargada de analizar la Fiscalización en Salud, lo primero que se evalúo
fue el marco de incentivos en que se mueve la industria de la Salud, concluyendo que si las reglas
del juego no son las adecuadas, la posibilidad de ver resultados concretos en fiscalización es
bastante reducida.
La conclusión más evidente, es que para que las entidades responsables de fiscalizar al sistema de
salud cumplan su rol como la ley y la ciudadanía lo esperan, deben contar con un marco de políticas
públicas y de incentivos que promuevan las “buenas prácticas y conductas de los actores”, ya que de
lo contrario se hace muy difícil alcanzar resultados duraderos y con efectos realmente relevantes para
el sector. Los marcos regulatorios en salud deben conversar en forma coherente con los objetivos de
las políticas públicas que se le exigen al sector.
En efecto, la fiscalización se nutre de la regulación y ésta a su vez es el marco que permite que se
desarrollen los objetivos de fiscalización con éxito.
Otro de los aspectos revisados es cómo se enfrenta en América Latina la fiscalización y regulación de
los sistemas de salud públicos y privados, toda vez que en la mayoría de los países existen sistemas
de salud mixtos segmentados.
Una de las tendencia detectadas en esta materia es que, en la mayoría de los países de la región,
existe un marco regulatorio tanto para entidades públicas y privadas, del ámbito asegurador y
prestador. En tal sentido, se discutió que es un desafío establecer condiciones mínimas que sean
capaces de ser cumplidas por ambos subsectores y avanzar hacia el desarrollo de “marcos regulatorios
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de fiscalización y regulación que, contemplando las diferencias propias de cada subsector, tengan
factores comunes”, de forma tal que los diferentes grupos de población que pertenecen a los otros
sistemas de salud tengan un tratamiento equitativo del Estado a través de esta función reguladora
y fiscalizadora.
La experiencia reciente en Chile ha permitido observar que cuando la Superintendencia de Salud
logra regular con las mismas normas a ambos sectores, éstos promueven en forma activa acciones
correctivas orientadas a mejorar la calidad de los servicios y para cumplir a cabalidad los derechos
explícitos de las personas.
No regular ni fiscalizar el sistema público, asegurador y prestador, profundiza las inequidades que se
producen como efecto de la segmentación de los sistemas de salud de nuestros países por ingreso,
tipo de relación laboral de los trabajadores y nivel de riesgo de las personas; por lo tanto, establecer
e implementar la función de fiscalización del sistema público es una aspiración coherente con el
desarrollo que están alcanzando los países, teniendo en cuenta -por cierto- las diferencias que
existen entre unos y otros, y también la de sus sistemas de salud.
En relación con el punto antes analizado quedó en evidencia que el grado de dependencia de
los superintendentes hacia las autoridades sectoriales dificulta el rol de fiscalizar a las entidades
del sistema público, lo que lleva a destacar en la discusión la necesidad de avanzar hacia un
perfeccionamiento de estas instituciones que les permita tener mayores grados de independencia
de la autoridad política que gestiona el sector salud en forma directa.
En medio de la discusión surgió el concepto de fomentar el desarrollo de un modelo único de
fiscalización, que se aplique en variables que definen el acceso de la población a los sistemas de
salud, las coberturas que deben recibir y los estándares de calidad que deben entregar los servicios a
la población, tanto en los sistemas públicos como privados, aseguradores y prestadores. Lo anterior
implica generar marcos regulatorios y de fiscalización que contemplen entidades reguladoras para el
sistema de salud en su conjunto, por cierto, reconociendo las particularidades de cada uno.
Hubo coincidencia entre los participantes de la mesa en que pareciera se está en el momento de
cuestionar los actuales modelos y los objetivos de los sistemas de regulación, principalmente en el
ámbito de la prestación de servicios de salud, desde la acreditación y la certificación, con el propósito
de que los modelos apliquen sistemas modernos de fomento de la calidad en salud; lo que implica
no sólo controlar la existencia de certificaciones de profesionales e infraestructura, si no que dar un
paso adelante en orden a acreditar procedimientos y la existencia en las instituciones de modelos
de calidad, orientados a satisfacer las necesidades de las personas y salvaguardar sus derechos
-principalmente- en materias vinculadas con la seguridad de los servicios que reciben.
80
Este desafío conlleva -adicionalmente- el diseño y establecimiento de sistemas de información
eficientes y efectivos de forma tal que fomenten mayor y mejor competencia en los sistemas
privados. Respecto de los sistemas públicos se debatió la necesidad de avanzar en la discusión de
cómo realizar su fiscalización, en aquello que todavía no hay consenso, y que es oportuno abordar, en
referencia al estudio de metodologías y experiencias en torno a cómo se debe realizar este proceso.
En esta mesa hubo voces partidarias de multar a las instituciones públicas que afectan la reputación
y limitan el quehacer. En tal sentido, si hay responsabilidad de un funcionario, se planteó debe ser
castigado administrativa o judicialmente.
Otro aspecto del debate fue el de avanzar en la profesionalización de las entidades reguladoras para
lo cual un instrumento esencial es salvaguardar la calidad, el profesionalismo y la estabilidad de
los profesionales, basada fundamentalmente en su desempeño. Para lograr lo anterior se postuló
desarrollar sistemas públicos de concurso para todos los cargos en los organismos fiscalizadores,
incluyendo los cargos de superintendentes lo que contribuye a la excelencia e independencia de
estos organismos reguladores.
PRINCIPALES ACUERDOS Y CONCLUSIONES DE LA MESA Nº 2
1. Promover para los diferentes países de la región un modelo de fiscalización que implica:
definiciones claras respecto de a quiénes se fiscaliza; clarificar los objetivos de la
fiscalización y proveer de los recursos que se requieren para ello.
2. Se debe propender a una estrategia en la cual se fiscalice a las entidades públicas y
privadas, considerando modelos de fiscalización diferenciados que reconozcan las
particularidades tanto del sector público como privado.
3. De manera consensuada se propuso avanzar en la conveniencia de alcanzar una mayor
autonomía política para los órganos reguladores y de control.
4. Se plantearon diferentes mecanismos de sanción al mundo público, la pregunta todavía
sinresponderes¿Cuáleslamejorformadesanciónadichosector?,todavezqueéstas
no pueden afectar a los usuarios.
5. Se propone que los presupuestos de los órganos reguladores y de control sean indexados
a los entes objeto de la fiscalización.
6. Se deja claramente establecido que la información es un insumo básico para fiscalizar.
Bajo esa consideración, hubo acuerdo en que la industria posee poca información,
y que es la fiscalización la que debe generarla en mayor cantidad y calidad, lo que
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creará una base común, público y privada, para poder comparar y tener una batería
de indicadores básicos.
7. Se debe avanzar hacia la instalación de modelos de supervisión y control, basados en
riesgos que permitan intervenir a nivel de los procesos.
8. Se propone incorporar la Participación Ciudadana en la fiscalización y transparentar los
resultados de los procesos de fiscalización a la población.
9. Se plantea una institucionalidad que conciba un organismo encargado de cautelar el buen
funcionamiento de los órganos reguladores y de control (vigilantes de los vigilados).
10. El marco regulatorio debe ser claro en tipificar ciertas conductas que constituyan
infracción y que serán sujetas de sanción.
CONCLUSIONES
Un desafío es generar más información de la industria debido a que es un mercado
imperfecto.
Fiscalizar a ambos sistemas, público y privado; sin embargo, hay que identificar un
modelo de fiscalización diferenciado para cada uno de ellos.
Se debe armar una nueva estrategia para poder lograr el objetivo de efectuar procesos
de fiscalización del mundo público.
Avanzar a una fiscalización preventiva basada en modelos de riesgo que permitan
intervenir en los procesos de los prestadores y seguros, con el objeto de reducir los
eventos adversos o no deseados.
El presupuesto de los ente fiscalizadores debe ser financiado en parte por los propios
entes fiscalizados.
Mesa de Trabajo 3: Regulación de los Seguros Públicos y Privados.Presentación: La Experiencia Reguladora del Mix Público-Privado.Expositor: Dr. Fernando Caamaño; Superintendente de Salud y Riesgos Laborales, República Dominicana.
La experiencia reguladora en República Dominicana es relativamente reciente. Si bien hay separación
de funciones en el sistema, ésta no se asume en toda su magnitud.
El financiamiento, la supervisión y la regulación le corresponden al Estado, mientras que la prestación
y entrega de servicios está a cargo de entidades privadas o públicas, debidamente acreditadas.
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República Dominicana cuenta con dos Superintendencias autónomas; una de Pensiones, encargada
de autorizar, fiscalizar, auditar y sancionar a las entidades de salud. El mandato es para el 100% de la
población, independiente del seguro que tengan las personas.
La segunda, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) se ocupa de los seguros
privados; y analiza los beneficios que se entregan a los usuarios, entre ellos, la lactancia, o el cuidado
de la enfermedad común. Además, tiene atribuciones para modificar el plan básico de salud, a
través del análisis de todo el material que se genera a partir de las prestaciones, pudiendo hacer
propuestas en orden laboral. Entre sus facultades está también supervisar las guarderías; estandarizar
y homologar todos los registros, y regular los contratos, entre los seguros y los prestadores.
En la estructura del sistema de salud de República Dominicana existen el Consejo Nacional de Salud
y el Consejo Nacional de Seguridad Social.
El año 2009 fue el tercer período de vigencia del régimen regulado, donde el 10.13% de los dineros
va a un plan básico de salud; estancias infantiles y subsidios infantiles.
La salud se financia con una prima que es aportada por el empleador (70%) y por el trabajador (30%),
existiendo un sistema de definición de personas sin ingreso que son bonificados a nivel central para
evitar distorsiones o abusos.
Respecto de la regulación en los ámbitos de las tecnologías y proveedores, República Dominicana
registra un avance sustantivo; sin embargo, el proceso para lograr el despegue registró resistencia de
parte de los médicos y el sector privado, que prefieren un modelo cerrado.
Los resultados en salud si bien son hoy mejores, representan mayor gasto. No obstante, se ha
eliminado la discriminación y se ha avanzando en equidad y solidaridad en el financiamiento.
Otro avance es lo alcanzado en derechos de los usuarios, los que se han explicitado, aunque todavía
no es del todo claro para ellos, producto de la falta de empoderamiento que tienen respecto de sus
derechos en salud.
Hasta hace tres años el régimen subsidiado tenía baja cobertura con poco más de 34 mil beneficiarios,
hoy suman más de un millón. Esta alza en el número de usuarios ha dejado de manifiesto que el afiliado
está demandando más, pero se sigue apreciando negación de derechos en el sector público.
República Dominicana ha constatado que se requiere de una red única de proveedores de
salud pública; actualmente, hay dos redes, lo que afecta la fiscalización. Una de ellas está ligada
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al ente rector de las políticas públicas en salud, produciéndose problemas de referencia y contra
referencia, por lo que se estima sería necesario protocolizar los servicios.
Pese a los avances alcanzados persisten los problemas de registro y de derechos de los usuarios, así
como de registro de los pagos y facturación.
Presentación: La Experiencia Chilena en Regulación de Seguros Públicos y Privados en Salud.Expositor: Sr. Alberto Muñoz; Intendente de Seguros, Chile.
Chile cuenta con un marco regulatorio e incentivos orientado a que los seguros público (FONASA)
y privado (ISAPRE) cumplan con sus objetivos igual que los beneficiarios. La idea en Chile ha sido
no sólo establecer regulaciones a los seguros, sino también a los usuarios.
Se aprecia que existe una brecha entre los seguros y la comunidad, por falta de grupos de
consumidores debidamente representados. Actualmente, hay compendios de regulación de
beneficios y de contratos, y hay otros en elaboración.
El 72% de la población está afiliada al Fonasa y el 16% está registrado en las Isapres, particularmente
la población de mayores recursos. Ello, porque el plan de salud y la cobertura está asociada
a la cantidad de personas protegidas, su sexo y edad. Lo anterior, a diferencia del modelo de
financiamiento del seguro público que lo hace a partir de una cotización del 7% del salario del
trabajador cotizante, independiente de factores de riesgo y tamaño del grupo familiar.
El sistema privado de salud ofrece 43 mil planes y se conoce que el 70% de los nuevos planes son
grupales y el 30% individuales, lo que hace muy compleja la elección para las personas.
La legislación chilena permite intervenir las Isapres cuando no cumplen estándares financieros, y se dispone
de información en línea acerca de las garantías financieras establecidas a base de depósitos de valores.
Para beneficio de los asegurados del sistema privado se ha creado un modelo de información de
planes, el cual es voluntario para cada Isapre; estimándose que para conseguir su obligatoriedad
se requerirá hacer cambios en la legislación vigente. Además, persisten las preexistencias lo que
privilegia a los hombres más jóvenes por sobre las mujeres y la población de mayor edad.
Chile tiene como desafíos pendientes: Lograr la cobertura para todo aquello no contenido en el plan de salud, problema que hoy
se resuelve por medio de planes complementarios que pueden ser ofertados por cualquier
compañía de seguros.
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Mejorar la movilidad de las personas en las Isapre y el Fonasa. Para lo anterior, el país cuenta
con una propuesta elaborada por la Asociación de Isapres, tendiente a crear un nuevo modelo
de compensación de riesgo. Regular a los seguros y prestadores en torno a la variable calidad; respecto de información
sobre los precios; regulaciones para comprar servicios a quienes sean más costo efectivos. Avanzar en la gestión de reclamos y conflictos; en el traspaso de cotizaciones entre seguros,
y en la afiliación electrónica para integrar bases de datos, permitiendo suscribir contratos a
través de medios digitales.
En tanto, entre los avances logrados se destaca el desarrollo de un ranking de Isapres que brinda
transparencia al sistema para que el afiliado pueda mirar y ver el comportamiento de su Isapre, en
orden a reclamos, reembolsos, etc.
Discusión General
La mesa de trabajo Nº 3 tuvo como principal tópico de discusión la constatación de que los incentivos
a los seguros, son los que dan origen a que se produzcan determinadas conductas en las empresas
reguladas tanto públicas como privadas y que no siempre son adecuadamente abordadas por
los marco regulatorios. En el caso chileno, por ejemplo, la selección por riesgo e ingreso está
determinada -principalmente- por el marco que regula a las Isapre, el cual tiene incentivos para el
establecimiento de contratos de corto plazo y establece como parte consustancial del sistema el
concepto de “seguro individual” el que, por lo tanto, trae consigo la selección por riesgos.
El actual marco regulatorio en la mayoría de los países intenta reducir los comportamientos
oportunistas de los actores. Sin embargo, hay limitaciones dadas por las propias normas que
algunas veces contemplan la selección de riesgos al ingreso; el establecimiento de restricciones
en las coberturas; el término y/o incremento de precios de los contratos por siniestralidad, etc. La
variable calidad en general no está incorporada en los marcos regulatorios de los planes de los
seguros de salud de los países, menos los criterios de costo efectividad, en general se relacionan
las coberturas y el precio con el número de afiliados, sexo y edad, salvo en los países que ya
han incorporado sistemas de prima solidaria o sistemas de fondos compensatorios por riesgo. No
obstante lo anterior, en casi todos los países se establecen normas claras para transparentar los
contratos y éstos en general se cumplen, pero en algunos países es un marco muy estrecho de
regulación.
Uno de los temas centrales de discusión y consenso fue el de estudiar mecanismos para generar
incentivos que permitan estimular cambios en los modelos de compra de los seguros para
incorporar variables como la calidad y la costo efectividad, entre los factores esenciales de ser
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tomados en cuenta por los seguros a la hora de comprar servicios para sus afiliados. Cambiar
desde los modelos de compra asociados a reembolsos y pago por acto médico, a la compra de
soluciones o el traspaso de riesgos a los prestadores, a través de modelos per cápita que aparecen
como sistemas probados que generan cambios relevantes en el comportamiento de los actores
de los sistemas de salud en beneficio de los usuarios.
Otro elemento que concentró el debate fue el cómo lograr que los sistemas públicos de salud
cumplan con sus beneficiarios, en cuanto a calidad y plazo de los productos que entregan, de
forma tal que las coberturas genéricas se “transformen de forma progresiva en derechos de las
personas” que sean posibles de exigir.
Además, se trató en profundidad la falta de governancia de los organismos reguladores, los que se
encuentran en casi todos los países sometidos a presiones de las autoridades políticas de turno.
Se discutió sobre los mecanismos que se requieren para fortalecer la institucionalidad reguladora,
utilizando como ejemplos aquellas que ya muchos países utilizan en el campo de la economía y los
bancos centrales, generando autoridades profesionales las cuales luego de procesos rigurosos de
selección sean propuestas por el ejecutivo, al poder legislativo para ser designados por períodos
más prolongados que los gobiernos de turno, y con procesos de suspensión de funciones que
respondan a razones poderosas y que aseguren ecuanimidad y estabilidad para que realmente
ejerzan su rol frente al sistema público y privado.
Respecto de los consumidores, se discutió la pertinencia de minimizar las brechas de información
para que ejerzan sus derechos. En tal sentido, hubo coincidencias respecto que la población debe
tener la posibilidad de conocer y comparar mediante resultados de gestión que consideren el
manejo del riesgo y la eficiencia en la compra de servicios de salud, y la relación calidad-precio-
efectividad (calidad de la red de prestadores de los seguros).
Un tema recurrente en varios países es la escasez de recursos para que los organismos reguladores
y fiscalizadores puedan cumplir, adecuadamente, con la función que se les asigna, por lo que se
establece la necesidad que en los países se asuma como un desafío el poder lograr mayores recursos
humanos y financieros que permitan cumplir con los objetivos institucionales, en beneficio de la
gente y para abarcar no sólo la regulación de los seguros si no que -además- la de los prestadores
que ofrecen servicios financiados por éstas entidades aseguradoras.
Por otro lado, se abordó el tema de cómo los organismos reguladores pueden entregar insumos
sobre problemas de regulación, asimetrías e imperfecciones de los mercados a las autoridades
políticas, para que éstas puedan abordar a través de la legislación cambios en los marcos
regulatorios que corrijan dichas imperfecciones.
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El rol de los Superintendentes también fue abordado en esta mesa, donde se escucharon opiniones
a favor de establecer estrategias de comunicación pública eficientes, de cara a los ciudadanos
orientadas a mejorar los niveles de información respecto de sus derechos, y de la forma de hacerlos
exigibles. Asimismo, se planteó con igual fuerza que los entes fiscalizados y la autoridad política
debe ser “público objetivo” de las comunicaciones de la Superintendencia para hacer comprender
el rol de estos organismos en el mejoramiento del bienestar social de la población.
En este sentido, se comentó que los superintendentes no sólo tienen y deben cumplir un rol
técnico, si no más bien de orden político-técnico, y que dadas las diversas realidades y niveles de
avance sobre las diferentes materias tratadas, se debiera propender al intercambio de experiencias
entre las naciones, junto a la realización de estudios comparados que permitan gestar políticas e
investigaciones conjuntas en beneficios de la ciudadanía.
PRINCIPALES ACUERDOS Y CONCLUSIONES DE LA MESA Nº 3
• Existe una evidente necesidad de trabajar en orden a minimizar las brechas de
información, tendientes a que el consumidor pueda ejercer sus derechos en salud
tanto en los sistemas públicos como privados.
• El regulador debe alejarse de la tentación de reglamentarlo todo, ya que corre el
riesgo de no tener capacidad de fiscalización o de sólo poder identificar, o clasificar
los problemas sin brindarles solución adecuada.
• Unbuenmarcodeincentivosenunsistemadesaludesunaexcelenteherramienta
reguladora, ya que estimula el comportamiento de los diferentes actores en una
perspectiva de largo plazo, orientados por criterios de calidad, efectividad y eficiencia
a nivel de los seguros y de los prestadores.
• Sedebengenerarincentivosenlossegurosdesaludpúblicosyprivados,orientadosa
estimular cambios en los modelos de compra de los seguros para que se transformen
desde pagos por acto médico hacia el pago de soluciones y traspaso de parte del
riesgo a los prestadores para que éstos se orienten a la generación de servicios de
mayor calidad y efectividad.
• Hayacuerdoparael intercambiode links, losqueseránalojadosen las respectivas
páginas Web para que sus usuarios se informen.
• Se consensúa la importancia de alcanzar convenios tendientes a posibilitar
nuevos encuentros, con la potencial creación de una organización internacional
de órganos reguladores en salud, lo que pudiera tener mayor fuerza para convocar
a OPS, BID, etc.
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Mesa de Trabajo 4: Resolución de Conflictos en Salud.Presentación: La Intendencia de fondos y su aporte a la solución de conflictos entre usuarios y los seguros previsionales de salud.Expositora: Carla Domínguez; Jefa Subdepartamento Resolución de Controversias, Intendencia de Fondos y Seguros, Superintendencia de Salud, Chile.
En Chile la tarea de Resolución de Controversias depende de la Intendencia de Fondos y Seguros
la que ha diseñado objetivos estratégicos, entre ellos, el gestionar conflictos entre usuarios y
aseguradoras mediante procesos de calidad, y promover mecanismos no convencionales de
resolución de conflictos.
La labor de la Intendencia está orientada a supervisar a las Isapres en materias de contratos y
obligaciones que la ley les impone, como es el caso de las Garantías Explícitas en Salud (GES) u
otras. Además, tiene la función de control y supervigilancia limitada al Fonasa en temas GES y
respecto de los derechos de los pacientes institucionales y de libre elección.
La Intendencia también debe resolver conflictos entre los usuarios y su seguro, los que se
tramitan por gestión alternativa de conflicto, reclamo administrativo o arbitraje. La definición
de en qué área ingresa el reclamo es definido por la propia Superintendencia, dependiendo
del caso. Además, se cuenta con un Sistema Único de Reclamos para ver el estado de cada
tramitación, en línea y según diversos criterios.
Cabe indicar, que la gestión alternativa de conflictos implica buscar diálogo y colaboración
directa entre las personas y se denomina mediación. Se trata de un modelo que reúne al afectado
y representante de su Isapre, siendo un puente entre ambos un mediador/a que les ayuda a
buscar la mejor solución. La ventaja de la mediación es que en una reunión bien podría haber
resolución inmediata del reclamo, siendo paso previo para esta instancia el que los reclamos
administrativos sean previamente resueltos o respondidos por el asegurador, sea este público
o privado.
El arbitraje, por su parte, implica que el Intendente de Fondos y Seguros actúa como árbitro
arbitrador, cumpliendo una función administrativa y de tipo jurisdiccional. Es una característica
única del sistema.
Los reclamos administrativos son el grueso de la solución de conflictos. En segundo lugar, está
la gestión alternativa y en tercer lugar, con un 32% el arbitraje. Lo anterior no es casualidad
ya que intencionalmente se canaliza todo a través de la figura del reclamo administrativo, sin
formalización, ya que el costo de la tramitación es menor e implica menor tiempo.
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El ingreso de los reclamos se hace por medio de la oficina de partes o por módulos presenciales,
existiendo un proyecto en desarrollo para acceder vía digital. En este formato, los reclamos se ingresan
para en primer lugar verificar su admisibilidad. Luego se ve la vía de gestión de éste, momento en
que se puede gestionar la derivación a otra entidad o a la propia aseguradora, esto si el reclamante
no ha ido inicialmente, ya que es un paso obligatorio dentro del proceso.
El peak de reclamos se registró el año 2004, comenzando ha disminuir a partir del 2005; una nueva alza
se detectó el año 2007. Cabe indicar que existe una brecha entre los reclamos que se dan directamente
en las Isapres y los que son recibidos en la Superintendencia, lo que dificulta tener resultados, ya que
se agrega el fenómeno de que las personas estén recurriendo cada vez más a la justicia ordinaria.
Los temas más reclamados en el ámbito de la salud privada son los referidos a la adecuación de
contratos (alzas en los precios de los planes). En tanto, en el sector público los reclamos más comunes
dicen relación con el Fonasa, donde lo más demandado al seguro estatal es el incumplimiento en las
Garantías Explícitas en Salud o atención de urgencia. El año 2008, los reclamos del mundo público,
respecto de garantías explícitas, superaron al mundo privado, pero dado que tienen más usuarios, la
tasa es más baja.
Entre los objetivos de la gestión de reclamos está el poder resolver el 80% de los reclamos
administrativos en un plazo menor o igual a 90 días. En el caso de los reclamos arbítrales, el 70% se
resuelve en un plazo menor o igual a 180 días.
Finalmente, se está desarrollando un proyecto para poder contar con un sistema de reclamo en línea,
actualmente se trabaja en la definición de las características del referido sistema para llamar a la
licitación del modelo durante el 2010. Mientras ello se concreta, se sigue avanzando en la aplicación
de mejoras tendientes a disminuir los tiempos de resolución, mejorar la satisfacción usuaria y
aumentar la digitalización.
Presentación: La solución de conflictos entre médicos y pacientes en México.Expositor: Dr. José Meljem; Subcomisionado Médico, Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), México.
En México la labor médica está regulada mediante la secretaría de salud y los médicos son certificados
a través de diversos consejos, existiendo una ley de profesiones que les otorga una patente que les
permite ejercer la medicina y atender pacientes, se trata de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
(CONAMED), encargada de establecer control y multas.
No obstante, este órgano independiente es el responsable de conocer todas las situaciones que
generan conflicto, pero su intervención está sujeta a la voluntad de las partes.
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En el caso de conflictos con las aseguradoras, éstos se analizan en otra instancia; si hay cobro
indebido, también se deriva a otra entidad, al igual que si se trata de temas laborales. Es decir,
CONAMED es un derivador de casos.
La conciliación es el modelo que se usa para la gestión de los reclamos por indemnización y
reembolso, cambio de médico y negligencias médicas.
El proceso consiste en que se invita al médico o institución a hacerse cargo del reclamo, se le
pide su expediente y se hace una reunión. De ser necesario también se recurre a un panel de
expertos médicos.
El grueso de los temas se resuelve con orientación y gestión, muchos menos a través de la
conciliación y el mínimo de los casos se resuelve mediante arbitrajes. Las cirugías; urgencias;
ortopedia; ginecología; odontología y medicina familiar son las especialidades médicas que
más registran reclamos.
Pese a lo anterior, existen problemas, derivados de la inexistencia de mecanismos coercitivos,
ya que no se puede obligar a los médicos a que asistan a los llamados, quedando la mediación
a la buena voluntad de las partes.
Si bien México tiene bases de colaboración en la solución de conflictos en salud no hay poder
sancionatorio. En el caso de los privados la experiencia demuestra que muchas veces los
profesionales no asisten a los llamados.
Discusión General
¿Es el rol de las Superintendencias resolver conflictos? Ésta fue una pregunta central en la
discusión de la mesa de trabajo sobre Resolución de Conflictos en Salud.
Partiendo de la base que el ideal es no tener conflictos, se dijo que la conciliación no es
la mejor opción, ya que habría que establecer mecanismos de corrección de errores para
-idealmente- llegar a conflicto cero, para lo cual se postula hay que identificar denominadores
comunes.
Una de las dudas planteadas en el debate fue el cómo interpretar los resultados estadísticos
respecto del número de conflictos que se atienden y/o resuelven en estos organismos. Es decir,
siserecepcionanmásconflictos¿quieredecirqueelsistemadereclamofuncionamejorohay
másproblemasenlosaseguradoresyprestadores?
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Uno de los problemas que se observa en la conciliación respecto de las labores de la Superintendencia
es que considera el manejo de los casos en forma confidencial y, por ende, no se pueden utilizar para
producir normas de general aplicación que permitan producir las correcciones esperadas.
La cultura de la queja es parte de un proceso de educación a la población, que también considera la
dimensión de la prevención y que tiene que ver con una buena regulación a prestadores y seguros.
Pero que, además, requiere que la gente tenga en la mente a la autoridad, eso en la medida que
sienta que las sanciones son reales.
La máxima “a mayor regulación, menor nivel de conflicto” se analizó bajo la consideración de que sin
una buena autoridad que cuente con respaldo suficiente, no sirve de nada la voluntad por resolver
las cosas. Lo anterior, implica, por ejemplo, tener la capacidad para cerrar un hospital que no cumple
con las normas mínimas de calidad.
La regulación debe tener reglas claras y la solución del conflicto debe servir para, en forma
permanente, reevaluar las normas bajo el considerando de que al usuario hay que defenderlo, porque
es responsabilidad del Estado, pero esto debe hacerse de manera imparcial. Se deben fomentar las
ligas de usuarios para que sean más fuertes y puedan ayudar en el control social de los sistemas.
Por otra parte, se discutió el que las Superintendencias deben generar relación con los tribunales
para facilitar la toma de decisiones, porque a veces se desea resguardar la confidencialidad de los
pacientes y eso afecta el rol del ente fiscalizador.
Se abordó también el fenómeno de la judicialización de la medicina, tema de debate público en los
distintos países, donde hay un permanente incremento de problemas que llegan a los tribunales; sin
embargo se requiere del desarrollo de una mayor capacidad de los tribunales, por ejemplo, a través
de peritos y/o de tribunales especiales para enfrentar estos problemas que de por sí son complejos y
en los cuales está involucrada la relación médico-paciente.
PRINCIPALES ACUERDOS Y CONCLUSIONES DE LA MESA Nº 4
Los conflictos existen ¿cómo se prevé que evolucionarán? n Lo público y lo privado
Se ha remarcado con fuerza y de manera insistente en que la desigualdad de criterios para tratar a los entes públicos respecto de los privados, en sus conflictos con los ciudadanos es un problema y un enorme desafío. Es menester aclarar que no es sólo un problema de criterios técnicos. Al final del día es un problema y una decisión política. Mientras tengamos bajo la misma mano el control de los fondos presupuestarios y las prestaciones médicas para
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la mayoría más pobre de la población, es difícil que los conflictos que se generen en este subsistema puedan ser controlados y sancionados en plenitud. En este ámbito es donde la conciliación y la resolución alternativa de conflictos adquieren particular importancia.
n Las quejas administrativasLas quejas son entendidas como el prolegómeno de un reclamo. Todo parte en ese acto ciudadano de manifestar una disconformidad con algún trato recibido de parte de su seguro o su prestador. Cuando este usuario manifiesta su descontento se inicia un proceso para acoger su queja y verificar su pertinencia. La mayoría de las quejas que se convierten en reclamo, esto es, un proceso de investigación y búsqueda de fundamento y evidencia para comprobar si existió la irregularidad que se presenta. Esta irregularidad puede comprometer al seguro (por ejemplo, problemas de cobertura) o a los prestadores (por ejemplo, mala praxis).
El fin último del proceso de un reclamo administrativo es buscar el máximo de evidencia que contrastada con el marco legal demuestre que la falta existió, pudiéndose llegar, por cierto, a la convicción contraria y fallar a favor del seguro o del prestador que estaba siendo acusado.
La ventaja de un proceso administrativo de resolución de reclamos es que permite basarse en la jurisprudencia existente para “estandarizar” reclamos por tipología y resolver con prontitud y pulcritud.
No hay que desechar este procedimiento, toda vez, que las Superintendencias y Agencias de Control y Fiscalización, cuentan con atribuciones administrativas para ello.
n Las quejas de mala praxisLas quejas de mala praxis irán en aumento. No por la mala praxis misma sino por un creciente aumento del control social y del empoderamiento ciudadano para involucrarse directamente en los aspectos de calidad de los servicios de salud. Ya no sólo importa el acceso, la oportunidad y la protección financiera, importa mucho la percepción de calidad de los usuarios.
Obviamente la gente llegará a nuestras oficinas porque para ellos es obvio que somos los entes reguladores y fiscalizadores los que debemos hacernos cargo de esta queja. Por tanto, la dejamos ahí con una gran luz de alerta.
La prevención del conflicto n Multifactorialidad Uno de los principales tópicos que se debatieron en esta mesa es la multifactorialidad de los conflictos. Cada caso que se puso como ejemplo demostró que estamos viviendo
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“sistémicamente”. Es decir, aquello que nos importaba teóricamente y que postulábamos que debía darse, ahora está ocurriendo y muestra su rostro desde la ventana más oscura: las anomalías del sistema.
Un conflicto entre un usuario y un seguro termina afectando a un prestador. Se pasa con facilidad de lo público a lo privado y viceversa. La autoridad no le puede pedir al ciudadano que venga con un conflicto por visita.
El principal desafío de esta multifactorialidad es que los entes reguladores también deben pensar matricialmente y no verticalmente. Debemos integrar todos los procesos y centrarnos en la cadena de valor que hay detrás de un conflicto.
n A mayor regulación menor nivel de conflictoSi discutimos tanto acerca de cual es el rol o negocio de un ente regulador fue para concordar que ese rol no era el de oficina de resolución de reclamos. Un reclamo se origina por una anomalía en el sistema. Si lo miramos desde la modelística pura y el ideal para la administración política, tendríamos que concluir que ese ideal es la ausencia de conflictos derivado de un perfecto funcionamiento del sistema.
Asumiendo la premisa anterior, esta mesa sostiene que lo fundamental es la generación de una regulación que se anticipa a los conflictos, que hace conversar a los actores del sistema para actuar coordinadamente y, de ese modo, resuelve por prevención en aquellas áreas en las que se estudió con rigor que son las más riesgosas.
Es importante señalar que la realidad nos indica que siempre tendremos conflictos y que es rol de estos entes reguladores intervenir en ellos. No obstante, el desafío es el análisis de riesgos y la prevención. Como todo en salud, la inversión aplicada en prevenir es siempre más rentable que el acto de reparación.
ConfianzaFinalmente, esta mesa concluyó que el factor crítico de éxito es la confianza. La única posibilidad que la ciudadanía y los agentes del sistema crean en la regulación es confiando en el ente regulador. Para ganar la confianza de los agentes y de la ciudadanía, es fundamental actuar con ecuanimidad, con justicia y con prontitud.
Parte fundamental de la confianza es la gestión de redes sociales: con el poder judicial; con las oficinas de atención de quejas y reclamos; con los prestadores y seguros y, por cierto, con los ciudadanos. El principal reto es avanzar en credibilidad, para que la ciudadanía confíe en la institución como entidad que resuelve sus conflictos.
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El Tercer Congreso de Órganos Reguladores de Salud realizado en Santiago de Chile, los días 16 y 17
de noviembre del año 2009, ha marcado un hito para el pensamiento y desarrollo de los sistemas de
salud de la Región.
El Programa del Congreso da cuenta de dos importantes fenómenos. Por un lado, el dedicar tiempo a
escuchar y conversar con los vecinos, hermanos y socios. En la oportunidad, los participantes tuvieron
un rol activo y participativo, lo que aseguró el éxito del Congreso. Esa actitud se agradece. Lo segundo,
es la activa presencia y participación que tuvo la Organización Panamericana de la Salud a través de
su oficina en Chile y de la Universidad Nacional Andrés Bello a través de su Instituto Salud y Futuro,
especializado en Políticas Públicas para el sector. Ambas organizaciones le confirieron al Congreso
una apertura y una expansión más allá de los límites naturales de los órganos reguladores.
Congregar a representantes de nueve países desde República Dominicana hasta Chile, con todas
sus características y particularidades, para generar un cuerpo consensuado de miradas acerca de
los modelos de salud que estamos implementando y el rol del Estado para asegurar el éxito de los
mismos, ha sido una experiencia enriquecedora y generadora de un acercamiento y hermandad que
permitirá espacios de colaboración y cooperación técnica mucho más profundos.
Este libro recoge lo sustantivo de lo plasmado en el Congreso, ofreciendo una panorámica inicial para
enriquecer la discusión latinoamericana, referida a las características de los sistemas regulatorios de
salud. Contiene información de los países y sistemas que fue recogida de las propias presentaciones
en el Congreso, de la información existente en dominio público y de lo recopilado en la Encuesta
preparada para esta ocasión. Sin lugar a dudas, la información presentada en este documento es
posible de ser complementada y perfeccionada. No obstante, estimamos que su valor va más allá de
los antecedentes que entrega, ya que muy probablemente será de utilidad para futuros análisis en
esta área de investigación.
VI. Comentarios Finales
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Dicho lo anterior, postulamos tres grandes conclusiones:
1.- La regulación en salud se ha convertido en un dato de la causa para todos los modelos que se
están aplicando en la Región de las Américas, lo que se engarza con lo que pasa en países del
primer mundo y que son referente para nuestras políticas. Al ser un dato de la causa dejamos de
preguntarnos si regular o no. La pregunta cambia a QUÉ regular y CUÁNTO regular.
Y no es sólo una acción orientada a supervisar los mercados privados que operan en el
sector salud. También y en muchos casos con urgencia, necesitamos regular el modo en que
gestionamos la seguridad y las prestaciones públicas de salud. Éste será, sin duda, uno de los
capítulos relevantes para seguir dialogando.
2.- Mercados. La cadena de valor de un servicio de salud recorre desde el financiamiento; la
infraestructura; la tecnología; el recurso humano y los medicamentos hasta los servicios de
apoyo, como los centros de imagen. Observamos que hay mercados con más regulación que
otros. Y algunos, como el farmacéutico en la mayoría de nuestros países escapa a la potestad de
supervisión de los órganos reguladores. Esto nos indica que debemos trabajar en modelos de
gestión para establecer sistemas de control y regulación, que otorguen equilibrio y equidad sin
ahogar el emprendimiento, y la libertad de los agentes comerciales.
3.- Rol y Governancia de los órganos reguladores. En todos los espacios de diálogo surgió como
un desafió el logro de autonomía para ejercer el rol regulador con cierta prescindencia de las
coyunturas propias del quehacer político. Si queremos ganar la confianza de la ciudadanía
debemos ganar en credibilidad y excelencia técnica, y ello no puede estar sujeto a bruscos
cambios de las autoridades de los órganos reguladores. La reflexión está orientada a buscar
mecanismos donde los cargos sean autónomos bajo un régimen de concursabilidad y tengan
una duración establecida por ley. La autonomía de los órganos reguladores a que hace alusión el
concepto de governancia, es otro de los ejes vertebrales que surgieron de esta discusión.
Finalmente, la variedad descrita se plasma también en la particularidad que se da en la problemática
de salud de cada país. Ciertamente, esta pluralidad ha permitido la generación de valioso contenido
y acuerdos de cooperación, y aprendizaje.
Este libro deja abierto el desafío para continuar con la sistematización de información, respecto de la
organización de los sistemas de salud y las características en la regulación de los mismos.
Santiago de Chile, enero de 2010.
Discusión General
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Programa del Seminario
Lunes 16 de noviembre de 2009
HORA ACTIVIDAD PRESENTAN PRESIDE
09:00 a 09:45
a) Introducción, bienvenida y palabras de los organizadores.
b) Descripción de la metodología y técnicas de trabajo del seminario.
Palabras de bienvenida de:Dr. Luis Ayala Valdés, Superintendente de Salud de Paraguay.
Dr. Rubén Torres,Representante en Chile de OPS.
Dr. Hugo Cifuentes,Representante OISS Chile.
Dr. Manuel Inostroza, Superintendente de Chile.
Sr. Héctor Sánchez,Director de Instituto de Políticas Públicas, Universidad Andrés Bello.
Dr. Manuel Inostroza Palma,Superintendente de Salud de Chile.
Dr. Luis Ayala Valdés, Superintendente de Salud de Paraguay.
Dr. Rubén Torres,Representante OPS-OMS en Chile.
Sr. Héctor Sánchez,Director de Instituto de Políticas Públicas, Universidad Andrés Bello.
09:45 a 10:30
Conferencia -Perspectivas de la seguridad social en América latina y los desafíos en el ámbito regulatorio-.
Dr. Rubén Torres,Representante OPS-OMS en Chile.
Dr. Manuel Inostroza, Superintendente de Salud de Chile.
Dr. Luis Ayala Valdés, Superintendente de Salud de Paraguay.
Sr. Héctor Sánchez,Director de Instituto de Políticas Públicas, Universidad Andrés Bello.
10:30 a 11:00 Coffee Break PUNTO DE PRENSA (ATENCIÓN A LA PRENSA)
11:00 a 13:00Panel de 3 presentaciones: -Sistemas de Regulación de Salud en Latino América-.
Dr. Fausto Pereira dos Santos,Director Presidente de ANSS, Brasil.
Dra. María Elisa Moron,Secretaria General, Superintendencia de Salud de Colombia.
Dr. Manuel Inostroza Palma,Superintendente de Salud de Chile.
Dr. Luis Ayala Valdés,Superintendente de Salud de Paraguay.
Dr. Rubén Torres,Representante OPS-OMS en Chile.
Sr. Héctor Sánchez, Director de Instituto de Políticas Públicas, Universidad Andrés Bello.
13:00 a 15:00 Almuerzo Círculo Español: Asisten miembros de las delegaciones.
15:00 a 17:00
Mesa de Trabajo 1: Regulación de Prestadores Institucionales y prestadores médicos (públicos y privados).
Dr. José Concha, Intendente de Prestadores, Superintendencia de Salud de Chile.
Dr. Rafael de Aguiar, Director Adjunto de ANVISA, Brasil.
Dr. Luis Alberto Huarachi,Superintendente SEPS, Perú.
15:00 a 17:00Mesa de Trabajo 2: Fiscalización y Control a entes regulados.
Dra. Francisca Navarro, Jefa de Control y Fiscalización de Chile.
Dr. Luis Ayala Valdés, Superintendente de Salud de Paraguay.
Sra. Rossana Pineda,Jefa depto. Gestión Clientes, Superintendencia de Salud de Chile.
17:00 a 20:30 Libre
20:30 a 23:00 Cena de bienvenida brindada por el Superintendente de Salud de Chile.
Anexo 1
Discusión General
96
Martes 17 de noviembre de 2009
HORA ACTIVIDAD PRESENTAN PRESIDE
09:00 a 10:30
Mesa de trabajo 3:Regulación de los seguros públicos y privados.
Sr. Alberto Muñoz,Intendente de Fondos y Seguros, Superintendencia de Salud de Chile.
Dr. Fernando Caamaño,Superintendente de SISALRIL, República Dominicana.
Dra. Angélica Andrade,Asesora Ministerial, Ministerio de Salud de Ecuador.
Mesa de Trabajo 4:Resolución de Conflictos en Salud.
Sra. Carla Domínguez,Jefa de Controversias, Superintendencia de Salud de Chile.
Dr. José Meljem,Subcomisionado Médico, CONAMED, México.
Dr. Jorge Basso,Director General de la Salud, Ministerio de Salud Pública de Uruguay.
10:30 a 11:00 Coffee Break
11:00 a 12:30
Mesa de trabajo 3:Regulación de los seguros y aseguradores públicos y privados.
Trabajo centrado en preguntas predefinidas sobre -Regulación de Seguros y Aseguradores-.
Dra. Angélica Andrade,Asesora Ministerial, Ministerio de Salud de Ecuador.
Mesa de Trabajo 4:Resolución de Conflictos en Salud.
Trabajo centrado en preguntas predefinidas sobre Resolución de Conflictos en Salud.
Dr. Jorge Basso,Director General de la Salud del Ministerio de Salud Pública de Uruguay.
12:30 a 14:30 Almuerzo Círculo Español.
14:30 a 17:00
Plenario
Presentación de los resultados del trabajo de las mesas.
Discurso de Clausura.
Presentación de resultados de mesas de trabajo:
Mesa de trabajo 1.- Dr. Luis Alberto Huarachi
Mesa de trabajo 2.- Sra. Rossana Pineda
Mesa de trabajo 3.- Dra. Angélica Andrade
Mesa de trabajo 4.- Dr. Jorge Basso
Dr. Manuel Inostroza
Dr. Manuel Inostroza PalmaSuperintendente de Salud de Chile.
Dr. Luis Ayala Valdés Superintendente de Salud de Paraguay.
Dr. Rubén TorresRepresentante OPS-OMS en Chile.
Sr. Héctor Sánchez Director de Instituto de Políticas Públicas, Universidad Andrés Bello.
17:15 en adelante Cóctel de cierre
97
Anexo 2
98
99
100
Anexo 3ENCUESTA SOBRE SISTEMA DE REGULACIÓN EN SALUD
III CONGRESO DE ÓRGANOS REGULADORES Y CONTROL DE LOS SISTEMAS DE SALUD: LA REGULACIÓN EN LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA
NOVIEMBRE DE 2009
I. Introducción:
La mayoría de los países de América Latina han desarrollado sistemas de salud mixtos segmentados,
en que coexisten sistemas públicos y privados en los ámbitos asegurador y prestador. Estos sistemas de
salud presentan diferentes realidades como producto de la historia de su desarrollo, de la naturaleza de
sus sistemas sociales, políticos y económicos, y de los problemas de salud que tienen que enfrentar.
Durante la década de los noventa muchos de estos sistemas han vivido importantes procesos de
transformaciones, que se tradujeron en una primera generación de reformas, las que posteriormente
han sido seguidas por otros procesos de cambios no menos profundos en la primera mitad de la primera
década siguiente, para finalmente culminar con nuevas transformaciones en los años recientes.
Los primeros cambios estuvieron enfocados más en aspectos organizacionales y de eficiencia en el
manejo de los recursos principalmente financieros en el sector público y con una participación más
estructurada del sector privado. Posteriormente, surgieron nuevos desafíos vinculados con temas
relacionados con la equidad en el acceso y en el financiamiento de los sistemas de salud, en un
contexto de grandes cambios demográficos y epidemiológicos, para en los últimos años centrarse
más en temas de derechos de las personas y satisfacción de los usuarios.
Así, todos los países han seguido un camino propio que les ha dejado experiencias importantes
que compartir, pero lo más importante es que han dejado conocimientos que permiten mirar el
futuro de la regulación en América latina con un enfoque basado en el comprensión que entrega la
experiencia, la cual al ser compartida y analizada en forma conjunta y desde diferentes perspectivas,
permitirá “marcar rumbos a futuro respecto de la evolución probable y deseable de la regulación en
nuestros sistemas de salud, para enfrentar con éxito los principales problemas que todos nuestros
sistemas de salud tienen actualmente en nuestros respectivos países”.
101
En consideración a lo anterior, los días 16 y 17 de noviembre de 2009 se celebrará el Seminario
Regional: Gestión de la Regulación, Fiscalización y Supervigilancia en Salud, que pretende ser
una instancia de intercambio en un entorno académico técnico y político (políticas públicas) que
permita a todos los países, sin excepción, poder mostrar la realidad de sus actuales sistemas de
regulación, intercambiar experiencias en el ámbito de la regulación.
Como complemento del seminario se ha desarrollado la Encuesta sobre Sistemas de Regulación
en Salud, cuyo objetivo es sistematizar información cuantitativa y cualitativa sobre los marcos
regulatorios de los sistemas de salud de los países participantes del seminario.
En primer lugar se presentarán instrucciones generales para el llenado de la encuesta, con
posterioridad se presenta el instrumento que contempla cuatro áreas específicas, a saber:
características del sistema de salud, características de la regulación de prestadores institucionales
(públicos y privados), características de la regulación de prestadores personales (médicos generales
y especialistas), características de la regulación de los seguros de salud (públicos y privados) y
características de la regulación del mercado químico farmacéutico.
II. Descripción del Instrumento
Objetivo: Recabar información cualitativa y cuantitativa sobre los sistemas de salud y regulatorios en salud
de los países participantes del seminario.
Objetivos Específicos: Recabar información sobre los sistemas de salud, de los países participantes.
Recabar información sobre de sistemas de regulación de prestadores institucionales, de los países
participantes.
Recabar información sobre de sistemas de regulación de prestadores personales, de los países
participantes.
Recabar información sobre los sistemas de regulación de seguros de salud de los países
participantes.
Recabar información sobre los sistemas de regulación de los mercados químico farmacéuticos y
de la tecnología en salud de los países participantes.
102
Instrumento:Instrumento auto-administrada donde uno o un equipo designado por la autoridad que participará
del seminario, recaban información para responder a las preguntas.
Las preguntas son en su mayoría abiertas, existiendo algunas preguntas cerradas.
En el caso de las preguntas donde se solicitan valores y no se posee dicha información, se podrán
plasmar valores aproximados, identificando que es una aproximación con “APROX.”.
Puede utilizar la respuesta “NO CORRESPONDE” en aquellos casos en las preguntas requieran
describir aspectos que no se aplican en el caso particular de su sistema de salud.
En el caso de presentar dudas sobre la interpretación de las preguntas o la forma de responderlas,
puede solicitar mayor información al Profesor Javier Labbé, Asesor Técnico del Seminario,
[email protected], quien estará gustoso de responder a todas sus consultas.
A continuación, se solicita información sobre el responsable del llenado del instrumento. Lo
anterior, con el objetivo de poder contar con un contacto para solicitar información adicional y/o
aclaraciones sobre la información aportada.
DATOS DE CONTACTO
NOMBRE(S) DE RESPONSABLE(S) DEL LLENADO DEL INSTRUMENTO:
CARGO:
INSTITUCIÓN:
E-MAIL:
NÚMERO DE TELÉFONO:
III. Descripción del Sistema de Salud
A 1 Nombre del País:
A 2 TAMAÑO DE LA POBLACIÓN: DAR NÚMERO TOTAL DE LA POBLACIÓN DEL PAÍS INCLUYE POBLACIÓN ASEGURADA; LA QUE ES POTENCIALMENTE ASEGURABLE Y POBLACIÓN MARGINAL NO ASEGURABLE SI LA HAY.
PÚBLICOS PRIVADOS
A 2.1 Población Asegurada
A 2.2 Población Potencialmente Asegurable
A 2.3 No asegurables
A 2.4 Otros sistemas (Ej.: Fuerzas Armadas)
A 2.5 Población Total
103
A 4 FORMA DE FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN PRESTADORES DESCRITOS EN PREGUNTA A3 (CON EL MAYOR DETALLE POSIBLE) PAGO POR ACTO MÉDICO; PAGO POR PRESUPUESTO; PER CÁPITA, PAGO DE SOLUCIONES TIPO PAD O GRD, SI SON MIXTOS SEÑALARLOS.
PÚBLICOS PRIVADOS
A 4.1 Hospitales
A 4.2 Clínicas
A 4.3 Centros de salud Ambulatorios
A 4.4 Centros Odontológicos
A 4.5 Servicios de Urgencia
A 4.6 Total
A 5 NÚMERO APROXIMADOS DE MÉDICOS QUE EJERCEN ACTUALMENTE EN EL PAÍS (SI NO SE SABE EL DETALLE COLOCAR SÓLO EL TOTAL DE MÉDICOS).
SIN ESPECIALIDAD
CON ESPECIALIDAD
A 5.1 Trabajan sólo sistema público
A 5.2 Trabajan sólo privado
A 5.3 Trabajan en ambos sistemas
A 5.4 Total
A 6 FORMA DE FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN DE LOS MÉDICOS DESCRITOS EN PREGUNTA A5(CON EL MAYOR DETALLE POSIBLE).
SIN ESPECIALIDAD
CON ESPECIALIDAD
A 6.1 Trabajan sólo sistema público
A 6.2 Trabajan sólo privado
A 6.3 Trabajan en ambos sistemas
A 3 NÚMERO APROXIMADO DE PRESTADORES INSTITUCIONALES.
PÚBLICOS PRIVADOS
A 3.1 Hospitales
A 3.2 Clínicas
A 3.3 Centros de Salud Ambulatorios
A 3.4 Centros Odontológicos
A 3.5 Servicios de Urgencia
A 3.6 Total
104
A 7 A 8 A 9 A 10
N° DE EMPRESAS QUE ASEGURAN LA PROTECCIÓN FINANCIERA DE LAS PERSONAS Y/O EL RIESGO DE UNA ENFERMEDAD COMÚN.
N° PERSONAS ASEGURADAS: POR TIPO DE SEGURO.
FORMA DE FINANCIAMIENTO DEL SEGURO DE SALUD: IMPUESTOS GENERALES, IMPUESTOS ESPECÍFICOS, COTIZACIÓN OBLIGATORIA, MEZCLA DE APORTES PERSONAS Y EMPLEADOR, PAGO DIRECTO BOLSILLO VOLUNTARIO, OTRO).
INCLUYE RIESGO LABORAL (SI, NO).
1 Sistema Público integrado (prestación y financiamiento)
2 Seguro Público o equivalente
3 Seguros privados
4 Sistema Prepagas
5 Mutualidades
6 Microseguros
7 Otrasformas¿Cuáles?Indicar
8 Total
105
IV. Descripción del Sistema de RegulatorioSistema Regulatorio de Prestadores Institucionales Públicos y Privados
B 1 REGULACIÓN DE PRECIOS PRESTADORES INSTITUCIONALES PÚBLICOS Y PRIVADOS
PRESTADORES PÚBLICOS
PRESTADORES PRIVADOS
B 1.0 ¿Existeregulacióndeprecios?(si o no)
B 1.1 ¿Quéseregula,enrelaciónconlapreguntaB1.0?(conelmayor detalle posible)Prestaciones de salud hospitalariasMedicamentos Prestaciones de salud ambulatorias( consulta , exámenes) Atención odontológicaServicios de urgencia Otras¿cuales?Indicar
B 1.2 ¿Quéinstituciónoinstitucionesregulan,enrelaciónconlapreguntaB1.0?(conelmayordetalleposible)
B 1.3 ¿Cómoseregulaoquétipoderegulaciónsehace,enrelaciónconlapreguntaB1.0?(conelmayordetalleposible)Se fijan precios Hay un seguro público que por su tamaño “fija en forma indicativa preciosOtrosmecanismosdefijacióndeprecios¿cuales?Indicar
B 1.4 ¿Asujuicio,cuálessonlasfortalezasdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaB1.0?(conelmayor detalle posible)
B 1.5 ¿Asujuicio,cuálessonlasdebilidadesdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaB1.0?(conelmayor detalle posible)
B 2 REGULACIÓN DE CALIDAD TÉCNICA PRESTADORES INSTITUCIONALES PÚBLICOS Y PRIVADOS
PRESTADORES PÚBLICOS
PRESTADORES PRIVADOS
B 2.0 ¿ExisteregulacióndeCalidadTécnicaPrestadoresInstitucionales?
Hospitales públicos•Clínicas privadas con internación•Clínicas sin internación •Consultorios públicos •Centros odontológicos •
B 2.1 ¿Quéseregula,enrelaciónconlapreguntaB2.0?Autorización funcionamiento •Certificación especialidades (médicos)•Capacidad para desarrollar cierto tipo de •serviciosAcreditación •Otras¿Cuales?Indicar•
106
B 2 REGULACIÓN DE CALIDAD TÉCNICA PRESTADORES INSTITUCIONALES PÚBLICOS Y PRIVADOS
PRESTADORES PÚBLICOS
PRESTADORES PRIVADOS
B 2.3 ¿Cómo se regula o qué tipo de regulación se hace, enrelación con la pregunta B 2.0? (con el mayor detalleposible)
Autorización funcionamiento •Certificación especialidades (médicos)•Capacidad para desarrollar cierto tipo de •serviciosAcreditación •Otras¿Cuales?Indicar•
B 2.4 ¿A su juicio, cuáles son las fortalezas de su sistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaB2.0?(conelmayordetalle posible)
B 2.5 ¿A su juicio, cuáles son las debilidades de su sistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaB2.0?(conelmayordetalle posible)
B 3 SISTEMA DE RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS ENTRE PACIENTES Y PRESTADORES INSTITUCIONALES
PRESTADORES PÚBLICOS
PRESTADORES PRIVADOS
B 3.0 ¿ExisteSistemadeResolucióndeConflictosentrePacientesyPrestadoresInstitucionales?(siono)
B 3.1 ¿Cómooperaelsistema,enrelaciónconlapreguntaB3.0?(con el mayor detalle posible)
B 3.2 ¿Quéinstituciónoinstitucionesparticipan,enrelaciónconlapreguntaB3.0?(conelmayordetalleposible)
B 3.3 ¿Cuálessonlosprincipalesconflictosqueenfrentaelsistema?(conelmayordetalleposible)
Problemas de mala práctica•Temas de calidad de atención y/o servicio•Temas vinculados con incumplimiento contratos•Temas éticos •Temas de precios •Otros especificar•
B 3.4 ¿A su juicio, cuáles son las fortalezas de su sistema deresolucióndeconflictos,enrelaciónconlapreguntaB3.0?(con el mayor detalle posible)
B 3.5 ¿A su juicio, cuáles son las debilidades de su sistema deresolucióndeconflictos,en relacióncon lapreguntaB3.0?(con el mayor detalle posible)
107
B 5 SATISFACCIÓN CON PRESTADORES INSTITUCIONALES PÚBLICOS Y PRIVADOS
PRESTADORES PÚBLICOS
PRESTADORES PRIVADOS
B 5.0 ¿ExisteevaluacióndelaSatisfacciónconPrestadoresInstitucionalesPúblicosyPrivados?
oficiales y en forma permanente•oficiales en forma esporádica •ocasionalmente •no hay evaluaciones de satisfacción•
B 5.1 ¿Quéseevalúaensatisfacción,enrelaciónconlapreguntaB5.0?(conelmayordetalleposible)
satisfacción con infraestructura•satisfacción con atención del médico•satisfacción con equipamiento•satisfacción general•satisfacción con oportunidad de atención•Otras¿Cuáles?identificar•
B 5.2 ¿Quéinstituciónoinstitucionesevalúansatisfacción,enrelaciónconlapreguntaB5.0?(conelmayordetalleposible)
B 5.3 ¿Cómoseevalúasatisfacción,enrelaciónconlapreguntaB5.0?(conelmayordetalleposible)
B 5.4 ¿Asujuicio,cuálessonlasfortalezasdesusistemaevaluacióndesatisfacción,enrelaciónconlapreguntaB6.0?(conelmayor detalle posible)
B 5.5 ¿Asujuicio,cuálessonlasdebilidadesdesusistemaevaluacióndesatisfacción,enrelaciónconlapreguntaB6.0?(con el mayor detalle posible)
B 4 SISTEMA DE RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS ENTRE SEGUROS Y PRESTADORES INSTITUCIONALES
PRESTADORES PÚBLICOS
PRESTADORES PRIVADOS
B 4.0 ¿ExisteSistemadeResolucióndeConflictosentreSegurosyPrestadoresInstitucionales?(siono)
B 4.1 ¿Cómooperaelsistema,enrelaciónconlapreguntaB4.0?(conelmayordetalle posible)
B 4.2 ¿Quéinstituciónoinstitucionesparticipan,enrelaciónconlapreguntaB4.0?(conelmayordetalleposible)
B 4.3 ¿Cuáles son los principales conflictos que enfrenta elsistema?(conelmayordetalleposible)
Incumplimiento de contratos•No pago•Otros¿Cuáles?identificar•
B 4.4 ¿Asujuicio,cuálessonlasfortalezasdesusistemadereso-lucióndeconflictos,enrelaciónconlapreguntaB5.0?(conel mayor detalle posible)
B 4.5 ¿A su juicio, cuáles son las debilidades de su sistema deresoluciónde conflictos, en relación con lapreguntaB5.0?(con el mayor detalle posible)
108
Sistema Regulatorio de Prestadores Personales (médicos generales y especialistas)
C 1 REGULACIÓN DE PRECIOS PRESTADORES PERSONALES MÉDICOS GENERALES Y ESPECIALISTAS
SISTEMAPÚBLICO
SISTEMA PRIVADO
C 1.0 ¿Existeregulacióndeprecios?(siono)Médicos especialistas•Médicos generales•Dentistas•Otros¿Cuáles?Identificar•
C 1.1 ¿Quéseregula,enrelaciónconlapreguntaC1.0?(conelmayordetalle posible)
Médicos especialistas•Médicos generales•Dentistas•Otros¿Cuáles?Identificar•
C 1.2 ¿Qué institución o instituciones regulan, en relación con lapreguntaC1.0?(conelmayordetalleposible)
C 1.3 ¿Cómoseregulaoquétipoderegulaciónsehace,enrelaciónconlapreguntaC1.0?(conelmayordetalleposible)
Médicos especialistas•Médicos generales•Dentistas•Otros¿Cuáles?Identificar•
C 1.4 ¿Asujuicio,cuálessonlasfortalezasdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaC1.0?(conelmayordetalleposible)
C 1.5 ¿Asujuicio,cuálessonlasdebilidadesdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaC1.0?(conelmayordetalleposible)
C 2 REGULACIÓN DE CALIDAD TÉCNICA PRESTADORES PERSONALES MÉDICOS GENERALES Y ESPECIALISTAS
SISTEMAPÚBLICO
SISTEMA PRIVADO
C 2.0 ¿ExisteregulacióndeCalidadTécnicaPrestadoresPersonales?(si o no)
Médicos especialistas•Médicos generales•Dentistas•Otros¿Cuáles?Identificar•
C 2.1 ¿Quéseregula,enrelaciónconlapreguntaC2.0?(conelmayordetalle posible)
Médicos especialistas•Médicos generales•Dentistas•Otros¿Cuáles?Identificar•
C 2.2 ¿Qué institución o instituciones regulan, en relación con lapreguntaC2.0?(conelmayordetalleposible)
109
C 3 CERTIFICACIÓN Y/O ACREDITACIÓN DE PRESTADORES PERSONALES MÉDICOS GENERALES Y ESPECIALISTAS
SISTEMAPÚBLICO
SISTEMA PRIVADO
C 3.0 ¿ExisteCertificacióny/oAcreditacióndePrestadoresPersonales?(si o no)
Médicos especialistas•Médicos generales•Dentistas•Otros¿Cuáles?Identificar•
C 3.1 ¿QuéseCertificay/oAcredita,enrelaciónconlapreguntaC3.0?(con el mayor detalle posible)
Existencia de cursos de títulos o grados académicos•Aptitud de especialidad•Otros¿Cuáles?Identificar•
C 3.2 ¿QuéinstituciónoinstitucionesCertificany/oAcreditan,enrela-ciónconlapreguntaC3.0?(conelmayordetalleposible)
Estatales•Privada Nacionales Reguladas•Privada Nacionales No Reguladas•Internacionales •
C 3.3 ¿A su juicio, cuáles son las fortalezas de su Certificación y/oAcreditación, en relación con la pregunta C 3.0? (con elmayordetalle posible)
C 3.4 ¿A su juicio, cuáles son las debilidades de su Certificación y/oAcreditación, en relación con la pregunta C 3.0? (con elmayordetalle posible)
C 2 REGULACIÓN DE CALIDAD TÉCNICA PRESTADORES PERSONALES MÉDICOS GENERALES Y ESPECIALISTAS
SISTEMAPÚBLICO
SISTEMA PRIVADO
C 2.3 ¿Cómoseregulaoquétipoderegulaciónsehace,enrelaciónconlapreguntaC2.0?(conelmayordetalleposible)
Médicos especialistas•Médicos generales•Dentistas•Otros¿Cuáles?Identificar•
C 2.4 ¿Asujuicio,cuálessonlasfortalezasdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaC2.0?(conelmayordetalleposible)
C 2.5 ¿Asujuicio,cuálessonlasdebilidadesdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaC2.0?(conelmayordetalleposible)
110
C 4 SISTEMA DE RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS ENTRE PACIENTES Y PRESTADORES PERSONALES
SISTEMAPÚBLICO
SISTEMAPRIVADO
C 4.0 ¿ExisteSistemadeResolucióndeConflictosentrePacientesyPrestadoresPersonales?(siono)
C 4.1 ¿Cómooperaelsistema,enrelaciónconlapreguntaC4.0?(conelmayordetalle posible)
C 4.2 ¿Qué institución o instituciones participan, en relación con lapreguntaC4.0?(conelmayordetalleposible)
C 4.3 ¿Cuálessonlosprincipalesconflictosqueenfrentaelsistema? (con el mayor detalle posible)
Problemas de mala práctica•Temas de calidad de atención y/o servicio•Temas vinculados con incumplimiento contratos•Temas éticos •Temas de precios •Otros especificar•
C 4.4 ¿Asujuicio,cuálessonlasfortalezasdesusistemaderesoluciónde conflictos, en relación con lapreguntaC 4.0? (con elmayordetalle posible)
C 4.5 ¿Asujuicio,cuálessonlasdebilidadesdesusistemaderesoluciónde conflictos, en relación con lapreguntaC 4.0? (con elmayordetalle posible)
C 5 SISTEMA DE RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS ENTRE SEGUROS Y PRESTADORES PERSONALES
SISTEMAPÚBLICO
SISTEMAPRIVADO
C 5.0 ¿Existe Sistema de Resolución de Conflictos entre Seguros y PrestadoresInstitucionales?(siono)
C 5.1 ¿Cómooperaelsistema,enrelaciónconlapreguntaB5.0?(conelmayordetalle posible)
C 5.2 ¿Qué institución o instituciones participan, en relación con lapreguntaB5.0?(conelmayordetalleposible)
C 5.3 ¿Cuáles son los principales conflictos que enfrenta el sistema? (con elmayor detalle posible)
Incumplimiento de contratos•No pago•Otros¿Cuáles?Identificar•
C 5.4 ¿Asujuicio,cuálessonlasfortalezasdesusistemaderesoluciónde conflictos, en relación con lapreguntaB5.0? (conelmayordetalle posible)
C 5.5 ¿Asujuicio,cuálessonlasdebilidadesdesusistemaderesoluciónde conflictos, en relación con lapreguntaB5.0? (conelmayordetalle posible)
111
D 1 REGULACIÓN DE PRECIOS O PRIMAS DE SEGUROS DE SALUD PÚBLICOS Y PRIVADOS
SEGUROS PÚBLICOS
SEGUROSPRIVADOS
PREPAGAS MICROSEGUROS
D 1.0 ¿Existeregulacióndeprecios?(siono)
D 1.1 ¿Quéseregula,enrelaciónconlapreguntaD1.0?(conelmayor detalle posible)
D 1.2 ¿Quéinstituciónoinstitucionesregulan,enrelaciónconlapreguntaD1.0?(conelmayordetalleposible)
D 1.3 ¿Cómoseregulaoquétipoderegulaciónsehace,en relación con la pregunta D 1.0? (con elmayordetalle posible)
D 1.4 ¿Asujuicio,cuálessonlasfortalezasdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaD1.0?(conel mayor detalle posible)
D 1.5 ¿Asujuicio,cuálessonlasdebilidadesdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaD1.0?(conel mayor detalle posible)
Seguros de salud, públicos y privados, prepagas, microseguros
D 2 REGULACIÓN DE LOS BENEFICIOS O PLANES QUE ENTREGAN LOS SEGUROS DE SALUD PÚBLICOS Y PRIVADOS
SEGUROSPÚBLICOS
SEGUROS PRIVADOS
PREPAGAS MICROSEGUROS
D 2.0 ¿ExisteregulacióndebeneficiosoplanesqueentreganlosSegurosdeSalud?(siono)
D 2.1 ¿Quéseregula,enrelaciónconlapreguntaD2.0?(conelmayor detalle posible)
D 2.2 ¿Quéinstituciónoinstitucionesregulan,enrelaciónconlapreguntaD2.0?(conelmayordetalleposible)
D 2.3 ¿Cómoseregulaoquétipoderegulaciónsehace,en relación con la preguntaD 2.0? (con elmayordetalle posible)
D 2.4 ¿Asujuicio,cuálessonlasfortalezasdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaD2.0?(conel mayor detalle posible)
D 2.5 ¿Asujuicio,cuálessonlasdebilidadesdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaD2.0?(conel mayor detalle posible)
D 3 SISTEMA DE RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS ENTRE ASEGURADOS Y ASEGURADORES
SEGUROS PÚBLICOS
SEGUROS PRIVA-
DOS
PREPA-GAS
MICROSEGUROS
D 3.0 ¿Existe Sistema de Resolución de Conflictos entreAseguradosyaseguradores?(siono)
D 3.1 ¿Cómooperaelsistema,enrelaciónconlapreguntaB3.0?(conelmayordetalleposible)
112
D 4 SATISFACCIÓN CON SEGUROS DE SALUD PÚBLICOS Y PRIVADOSSEGUROS PÚBLICOS
SEGUROS PRIVADOS
PREPAGAS MICROSEGUROS
D 4.0 ¿ExisteevaluacióndelaSatisfacciónconSegurosPúblicosyPrivados?(siono)
oficiales y en forma permanente•oficiales en forma esporádica •ocasionalmente •no hay evaluaciones de satisfacción•
D 4.1 ¿Quéseevalúaensatisfacción,enrelaciónconlapreguntaB4.0?(conelmayordetalleposible)
D 4.2 ¿Qué institución o instituciones evalúan satisfacción, enrelaciónconlapreguntaB4.0?(conelmayordetalleposible)
D 4.3 ¿Cómoseevalúasatisfacción,enrelaciónconlapreguntaB4.0?(conelmayordetalleposible)
D 4.4 ¿Asujuicio,cuálessonlasfortalezasdesusistemaevaluacióndesatisfacción,en relacióncon lapreguntaB4.0? (conelmayor detalle posible)
D 4.5 ¿A su juicio, cuáles son las debilidades de su sistemaevaluación de satisfacción, en relación con la pregunta B 4.0?(conelmayordetalleposible)
D 5 VIABILIDAD SEGUROS DE SALUD PÚBLICOS Y PRIVADOSSEGUROS PÚBLICOS
SEGUROS PRIVADOS
PREPAGAS MICROSEGUROS
D 5.0 ¿Existe evaluación de la viabilidad de Seguros Públicos yPrivados?(siono)
D 5.1 ¿Quéseevalúa,enrelaciónconlapreguntaB5.0?(conelmayor detalle posible)
D 5.2 ¿Qué institución o instituciones evalúan satisfacción, enrelaciónconlapreguntaB5.0?(conelmayordetalleposible)
D 5.3 ¿Cómoseevalúa,enrelaciónconlapreguntaB5.0?(conelmayor detalle posible)
D 5.4 ¿A su juicio, cuáles son las fortalezas de su sistemaevaluación,enrelaciónconlapreguntaB5.0?(conelmayordetalle posible)
D 5.5 ¿A su juicio, cuáles son las debilidades de su sistemaevaluación,enrelaciónconlapreguntaB5.0?(conelmayordetalle posible)
D 3 SISTEMA DE RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS ENTRE ASEGURADOS Y ASEGURADORESSEGUROS PÚBLICOS
SEGUROS PRIVADOS
PREPAGAS MICROSEGUROS
D 3.3 ¿Cuálessonlosprincipalesconflictosqueenfrentaelsistema?(conelmayordetalleposible)
D 3.4 ¿A su juicio, cuáles son las fortalezas de su sistema deresolucióndeconflictos,enrelaciónconlapreguntaB3.0?(con el mayor detalle posible)
D 3.5 ¿A su juicio, cuáles son las debilidades de su sistema deresolucióndeconflictos,enrelaciónconlapreguntaB3.0?(con el mayor detalle posible)
113
E 4 REGULACIÓN DE INCORPORACIÓN DE TECNOLOGÍA MÉDICAE 4.0 ¿Existeregulaciónparalaincorporacióndetecnologíamédica?(siono)E 4.1 ¿Quéseregula,enrelaciónconlapreguntaE4.0?(conelmayordetalleposible)E 4.2 ¿Quéinstituciónoinstitucionesregulan,enrelaciónconlapreguntaE4.0?(conelmayordetalle
posible)E 4.3 ¿Cómoseregulaoquétipoderegulaciónsehace,enrelaciónconlapreguntaE4.0?(conel
mayor detalle posible)E 4.4 ¿Asujuicio,cuálessonlasfortalezasdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaE4.0?
(con el mayor detalle posible)E 4.5 ¿Asujuicio,cuálessonlasdebilidadesdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaE
4.0?(conelmayordetalleposible)
E 2 REGULACIÓN DE CALIDAD TÉCNICA DE MEDICAMENTOSE 2.0 ¿ExisteregulacióndeCalidadTécnicadeMedicamentos,Transportey/oAlmacenaje?(siono)E 2.1 ¿Quéseregula,enrelaciónconlapreguntaE2.0?(conelmayordetalleposible)E 2.2 ¿Quéinstituciónoinstitucionesregulan,enrelaciónconlapreguntaE2.0?(conelmayordetalle
posible)E 2.3 ¿Cómoseregulaoquétipoderegulaciónsehace,enrelaciónconlapreguntaE2.0?(conel
mayor detalle posible)E 2.4 ¿Asujuicio,cuálessonlasfortalezasdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaE2.0?
(con el mayor detalle posible)E 2.5 ¿Asujuicio,cuálessonlasdebilidadesdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaE
2.0?(conelmayordetalleposible)
E 3 REGULACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN DE MEDICAMENTOSE 3.0 ¿ExisteregulacióndeComercialización?(siono)E 3.1 ¿QuémedicamentosseregulanenrelaciónconlapreguntaE3.0?(conelmayordetalleposible)E 3.2 ¿Quéinstituciónoinstitucionesregulan,enrelaciónconlapreguntaE3.0?(conelmayordetalle
posible)E 3.3 ¿Cómoseregulaoquétipoderegulaciónsehace,enrelaciónconlapreguntaB3.0?(conel
mayor detalle posible)E 3.4 ¿Asujuicio,cuálessonlasfortalezasdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaB3.0?
(con el mayor detalle posible)E 3.5 ¿Asujuicio,cuálessonlasdebilidadesdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaE
3.0?(conelmayordetalleposible)
Sistema Regulatorio de Mercado Químico Farmacéutico
E 1 REGULACIÓN DE PRECIOS DE MEDICAMENTOSE 1.0 ¿Existeregulacióndeprecios?(siono)E 1.1 ¿QuémedicamentosseregulanenrelaciónconlapreguntaE1.0?(conelmayordetalleposible)E 1.2 ¿Quéinstituciónoinstitucionesregulan,enrelaciónconlapreguntaE1.0?(conelmayordetalle
posible)E 1.3 ¿Cómoseregulaoquétipoderegulaciónsehace,enrelaciónconlapreguntaB1.0?(conelmayor
detalle posible)E 1.4 ¿Asujuicio,cuálessonlasfortalezasdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaB1.0?
(con el mayor detalle posible)E 1.5 ¿Asujuicio,cuálessonlasdebilidadesdesusistemaregulatorio,enrelaciónconlapreguntaE1.0?
(con el mayor detalle posible)
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SECRETARÍA TÉCNICA
Instituto Salud y Futuro de la Universidad Andrés BelloEl Instituto de Políticas Públicas y Gestión en Salud, Salud y Futuro, de la Universidad Andrés
Bello, desde su creación el año 2005 desarrolla investigación, evaluación y discusión de
políticas públicas en salud, convocando a actores del mundo académico, empresarial, político y
gubernamental. Como parte de este quehacer desarrolla publicaciones y propuestas de políticas
públicas para contribuir al perfeccionamiento del sector salud. Como entidad universitaria
diseña e imparte programas de formación de postgrado y postítulos para altos directivos y
ejecutivos de instituciones, organizaciones del sector publico y privado. En este sentido, entrega
herramientas y competencias a jefaturas de nivel medio, asesores y profesionales en general,
que deseen acceder a cargos de mayor relevancia en el ámbito de la gestión en salud, ya sea
optando a cargos directivos o de asesoría de nivel superior. En los últimos años el Instituto Salud
y Futuro se ha constituido como un aliado estratégico de entidades públicas y privadas del
sector salud para ayudar a optimizar, diseñar e implementar soluciones a problemas vinculados
con su gestión.
EDITOR GENERAL
Héctor Sánchez Rodríguez, Licenciado en Salud Pública, Facultad de Medicina, Escuela de
Salud Pública de la Universidad de Chile en 1977. Licenciado en Ciencias Pecuarias y Médico
Veterinarias en la Universidad de Chile en 1974. Expositor en el curso “Health Reform and
Community Medicine in Chile” Lecturer on International Health, Population and International
Health, Harvard School of Public Health 2008 Santiago, Chile. Desde el año 2004, es conferencista
del programa International Health Systems Program Harvard School of Public Health para
exponer el trabajo “Reform of Health Systems in Chile”. Ha sido profesor invitado y conferencista
en la Pontificia Universidad Católica de Chile y diversas universidades privadas del país. Durante
el periodo comprendido entre 1998 a 2005, crea y dirige el Centro de Estudios de Políticas
Públicas “Salud y Futuro”. El año 2005 crea el Instituto de Políticas Públicas y Gestión “Salud y
Futuro” en la Universidad Andrés Bello, el cual dirige hasta la fecha, y donde participa como
docente del MBA en Salud y del Magíster Internacional en Alta Dirección de Empresas (MBA)
en Salud.
Durante los años 1978 a 2004, es docente de la Facultad de Medicina, Escuela de Salud Pública
de la Universidad de Chile y dicta cursos de sistemas comparados de salud y de marketing en
instituciones y recibe el nombramiento de Profesor Asistente de la Facultad de Medicina. Entre
los años 1990 al 2001, se desempeñó como docente de la Facultad de Economía y Administración
de la Universidad de Chile, en el programa Interfacultades en Administración en Salud de la
Facultad de Economía y Medicina de la Universidad de Chile, PIAS. Entre los años 2000 al 2004,
fue profesor invitado en el programa de Magíster en Macro - Políticas Públicas en Salud, del
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departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica
de Chile. Desde el año 1985 al 2001, participa en la creación y es miembro del Consejo Directivo
del Programa Interfacultades en Gestión en Salud, PIAS, creado por las Facultades de Economía
y Medicina de la Universidad de Chile.
Entre los años 1994 a 2001, fue consultor del Banco Interamericano de Desarrollo BID, de la
Oficina Sanitaria Panamericana OPS y del Banco Mundial en varios países de América Latina
(Costa Rica, México, Brasil, Nicaragua, Colombia). Desde 1994 a 1999, es parte del grupo de
socios fundadores de “Integramedica S.A.”, y fue su primer Gerente General. Fue director del
Holding de Empresas Integramedica S.A. durante el período 1994 a mayo de 2009. Entre los años
1990 a 1993, crea la Superintendencia de ISAPRES, siendo su primer superintendente. Durante
los años 1990 a 1993, participa como asesor de la dirección de los proyectos de inversión del
Ministerio de Salud, financiados por el Banco Mundial y el BID. En el período 1999-2001 ejerce
como Presidente de la Asociación Latinoamericana de Sistemas Privados de Salud, ALAMI.
EDITORES TÉCNICOS
Javier Labbé Cid, Ph.D (c) en Economía y Empresas, Universidad Europea de Madrid, España.
MBA Internacional en Gestión de Negocios, Universidad Gabriela Mistral. Ingeniero Comercial,
Universidad Católica. Economista especialista en Microeconomía, Economía de la Salud, Teoría
de Seguros, Seguridad Social, Organización Industrial y Teoría de Juegos y Estrategia Empresarial.
Se desempeñó como Subdirector y Jefe del Área de Estudios del Instituto de Políticas Públicas
y Gestión “Salud y Futuro” - UNAB. Participó en la Superintendencia de Isapres como Analista
de Estudios. Entre sus proyectos de investigación destacan el diseño de una metodología
matemática estadística para la estimación de alzas de precio para los cotizantes de Isapre; mega
proyecto de movilidad de cotizantes; diseño de un modelo estadístico para la medición de alzas
de precios de planes; índices de precios y cantidad de prestaciones. Participó en la creación
de nueva plataforma de base de datos de la Superintendencia de Isapres. Profesor de Pre y
Postgrado en la Universidad Andrés Bello.
Daniel Vargas Orellana, Sociólogo, Licenciado en Ciencias Políticas, Administrador Público
y Master in Business Administration, tiene además estudios de post grado en economía, derecho
administrativo y filosofía del lenguaje. Ha sido consultor en modernización del Estado en Chile,
Perú, Brasil, Paraguay, Uruguay, Bolivia y Argentina. Desde el año 2003 se desempeña como
Asesor de la Superintendencia de Salud en materias de Estrategia Organizacional, Innovación y
preside el Directorio de Tecnologías de Información de la Institución. Es profesor de Estrategia en
el Instituto de Administración en Salud de la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad
de Chile y del curso de Acreditación en Calidad de Prestadores de salud del Instituto Salud y
Futuro de la Universidad Andrés Bello.
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EDITORA PERIODÍSTICA
Marcela García San Martín, Periodista, Licenciado en Comunicación Social, Universidad
de Artes y Ciencias Sociales, UARCIS. Diplomado en Gestión, Universidad Andrés Bello. Ha sido
reportera en temas de salud para Radio Nuevo Mundo y Radio Agricultura (1995-2003). Ha sido
asesora comunicacional del Centro de Estudios Salud y Futuro (2004 – 2005). Desde el año
2006 desempeña labor de asesora comunicacional del Instituto Salud y Futuro de la Universidad
Andrés Bello. Ha desempeñado la labor de edición y producción periodística para medios de
comunicación interna de las empresas Integramédica e Instituto Oftalmológico Profesor
Arentsen, y la revista de educación y salud Buenas Notas. Ha participado de la producción de
los textos Reforma de la Salud (2006) y Reforma de la Salud (2008) editados e impresos por el
Instituto Salud y Futuro de la Universidad Andrés Bello.
DISEÑO PORTADA: Urbana EYC
DIAGRAMACIÓN E IMPRESIÓN: Duplika Ltda.
Bibliografía- Instituto Nacional de Estadísticas de Chile (2008) Anuario Estadístico. INE.
- Organización Panamericana de la Salud (2007) Salud en las Américas, Volúmen II-países. OPS.
1era Edición Marzo de 2010
