Noviembre de 2010
• INGRESO: anemia• ANTECEDENTES PERSONALES:
– varón de 40 años. Abogado. Gato doméstico.– 2003 :
• Colecistectomía laparoscópica tras cólico biliar. Lesión de vía biliar
• Hepaticoyeyunostomia en Y de Roux T-L• Colangitis recurrentes y estenosis de la anastomosis
– 2008: • Hepatectomia derecha con hepaticoyeyunostomia
izquierda (BX: colangitis fibrosante de grandes conductos)
– Síndrome de Gilbert– 2005 Orquiectomia izquierda por carcinoma embrionario.
Tratado con QT (BEP). RC.– TTO: acido ursodesoxicolico
Noviembre de 2010
• INGRESO: anemia• ANTECEDENTES PERSONALES:
– varón de 40 años. Abogado. Gato doméstico.– 2003 :
• Colecistectomía laparoscópica tras cólico biliar. Lesión de vía biliar
• Hepaticoyeyunostomia en Y de Roux T-L• Colangitis recurrentes y estenosis de la anastomosis
– 2008: • Hepatectomia derecha con hepaticoyeyunostomia
izquierda (BX: colangitis fibrosante de grandes conductos)
– Síndrome de Gilbert– 2005 Orquiectomia izquierda por carcinoma embrionario.
Tratado con QT (BEP). RC.– TTO: acido ursodesoxicolico
Noviembre de 2010
• INGRESO: anemia• ANTECEDENTES PERSONALES:
– varón de 40 años. Abogado. Gato doméstico.– 2003 :
• Colecistectomía laparoscópica tras cólico biliar. Lesión de vía biliar
• Hepaticoyeyunostomia en Y de Roux T-L• Colangitis recurrentes y estenosis de la anastomosis
– 2008: • Hepatectomia derecha con hepaticoyeyunostomia
izquierda (BX: colangitis fibrosante de grandes conductos)
– Síndrome de Gilbert– 2005 Orquiectomia izquierda por carcinoma embrionario.
Tratado con QT (BEP). RC.– TTO: acido ursodesoxicolico
ENFERMEDAD ACTUAL:
1 semana de malestar general, febrícula, cefalea frontal,
odinofagia y tos seca.
Posteriormente coluria , ictericia y rinorrea mucopurulenta.
No antecedentes epidemiológicos.
EXPLORACION FISICA:
– Tª:37´7ºC. Ictericia y palidez.
– CC: hiperemia faríngea
– ACP: anodina
– ABD: esplenomegalia de 4 traveses
• ANALITICA:
– Blr total 5, Blr directa normal, GGT 95, PCR 6
– LDH 454, Haptoglobina < 24, B12-Folico: normal
– Hb 8´5, VCM-HCM normales, reticulocitos 190000
– Serologías:
• Toxoplasma, VEB: negativo
• CMV IgG e IgM: positivo
• Entamoeba, echinococcus, fasciola: negativo
• Neumonía atípicas: negativo
• Legionella, RPR:negativo
• VHB, VHC, VIH: negativo
– Estudio de anemias: hemolisis extravascular
• CULTIVOS: negativos
• ANALITICA:
– Blr total 5, Blr directa normal, GGT 95, PCR 6
– LDH 454, Haptoglobina < 24, B12-Folico: normal
– Hb 8´5, VCM-HCM normales, reticulocitos 190000
– Serologías:
• Toxoplasma, VEB: negativo
• CMV IgG e IgM: positivo
• Entamoeba, echinococcus, fasciola: negativo
• Neumonía atípicas: negativo
• Legionella, RPR:negativo
• VHB, VHC, VIH: negativo
– Estudio de anemias: hemolisis extravascular
• CULTIVOS: negativos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
• RX DE TORAX: anodina
• TAC ABDOMINAL: Porta de 24 mm. Cambios postquirúrgicos. Esplenomegalia homogénea de 18´5 cm (aumentada respecto a 2010)
• ECOGRAFIA DOPPLER: porta intrahepatica permeable con flujo hepatopeto, extrahepatica mal definida. Suprahepaticas permeables. Arteria hepatica permeable.
• TAC CEREBRAL: inflamación sinusal
• PUNCION LUMBAR: traumática.
• PCR DE CMV EN SANGRE: 3653 copias/mL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
• RX DE TORAX: anodina
• TAC ABDOMINAL: Porta de 24 mm. Cambios postquirúrgicos. Esplenomegalia homogénea de 18´5 cm (aumentada respecto a 2010)
• ECOGRAFIA DOPPLER: porta intrahepatica permeable con flujo hepatopeto, extrahepatica mal definida. Suprahepaticas permeables. Arteria hepatica permeable.
• TAC CEREBRAL: inflamación sinusal
• PUNCION LUMBAR: traumática.
• PCR DE CMV EN SANGRE: 3653 copias/mL
JUICIO DIAGNOSTICO:
• INFECCCION POR CMV: AGUDA vs REACTIVACION
• ANEMIA MIXTA: HEMOLITICA SECUNDARIA A INFECCION + HIPERESPLENISMO
EVOLUCION: INFECCIOSAS
Valcyte (valganciclovir) 450: 2 comp/12h x 12 dias
Cita en CCEE: Hb 13 y PCR: 0 cop /mL
MESES DESPUES:
Serologia negativa en 2008
JUICIO DIAGNOSTICO:
• INFECCCION POR CMV: AGUDA vs REACTIVACION
• ANEMIA MIXTA: HEMOLITICA SECUNDARIA A INFECCION + HIPERESPLENISMO
EVOLUCION: INFECCIOSAS
Valcyte (valganciclovir) 450: 2 comp/12h x 12 dias
Cita en CCEE: Hb 13 y PCR: 0 cop /mL
MESES DESPUES:
Serologia negativa en 2008
JUICIO DIAGNOSTICO:
• INFECCCION POR CMV: AGUDA vs REACTIVACION
• ANEMIA MIXTA: HEMOLITICA SECUNDARIA A INFECCION + HIPERESPLENISMO
EVOLUCION: INFECCIOSAS
Valcyte (valganciclovir) 450: 2 comp/12h x 12 dias
Cita en CCEE: Hb 13 y PCR: 0 cop /mL
MESES DESPUES:
Serologia negativa en 2008
GENERALIDADES
• Espectro clínico depende del huésped Inmunidad celular
– Receptores de trasplante de órgano solido
Receptores de progenitores hematopoyéticos
VIH
– Inmunocompetentes
• Embarazadas y neonatos
• Pacientes críticos
• Seroprevalencia depende de: país, edad, raza, sexo, socio-economía 60-100%
GENERALIDADES
• Herpesvirus
• Infección agudalatencia
• Primoinfección: sintomáticamente la más frecuente pero es más frecuente que curse asintomática (<10%)
• Reactivación o reinfección difícil en la práctica médica
• Transmisión:
– Sexual
– Contacto intimo (respiratorio y urinario)
– Sangre y tejidos
– Perinatal (parto y lactancia)
CLINICA• MONONUCLEOSIS POR CMV
– Cuadro clínico más frecuente
– Sospecha cuando VEB es negativo (2ª)
– Pacientes de mayor edad
– Menos frecuente: adenopatías, esplenomegalia, amigdalo-
faringitis
Excepto niños: adenopatías cervicales por CMV> VEB
– No ayudan al diagnóstico etiológico: linfocitosis relativa,
absoluta, linfocitos atípicos
– Otros datos de laboratorio: anemia, ↓haptoglobina,
aglutininas, factor reumatoide, ANA, plaquetopenia
ORGANOESPECIFICO
• COLITIS
• ILEITIS, GASTRITIS, ESOFAGITIS
• HEPATITIS AGUDA
• HEPATITIS GRANULOMATOSA
• TROMBOSIS DE LA VENA PORTA
• TROMBOSIS PERIFERICA
• ENCEFALITIS
• SINDROME DE GUILLAIN-BARRE
• UVEITIS ANTERIOR
• PERICARDITIS Y MIOCARDITIS
• NEUMONITIS
CMV reinfections in healthy seroinmune women (J Infec Dis 2010)
• Determinar el riesgo de reinfección: aparición de Ac con
diferente especificidad antigénica
• 205 mujeres seropositivas
• 29% reinfección
• Ningún factor de riesgo (edad, raza blanca, nº de compañeros
sexuales, ETS, contacto con niños)
• Protección antigénica
CMV infection in inmunocompetent patients (Clin Infect Dis 2003)
• Inclusión: clínica compatible e Ig M>300 U/mL y – para otras
• Excluidos inmunodeprimidos: neoplasias, tratamiento inmunosupresor (excepto esteroides a dosis bajas)
• 124/7630 (1´63%) diagnóstico de infección por CMV
• 90% edad 20-59 años
• Aparición de IgM: < 2 semanas desde el inicio de la clínica
• Aparición de IgG: 2-3 semanas después del inicio de la clínica
• Persistencia de IgM: detectable durante 4-6 meses
• Clínica más frecuente:
• >50%: malestar y perfil hepático anormal
• 50-30%: sudoración, fiebre, mialgias
• 20-30%: adenopatías, ictericia, respiratorios
• 12% curso recidivante
CMV infection in inmunocompetent patients (Clin Infect Dis 2003)
• Inclusión: clínica compatible e Ig M>300 U/mL y – para otras
• Excluidos inmunodeprimidos: neoplasias, tratamiento inmunosupresor (excepto esteroides a dosis bajas)
• 124/7630 (1´63%) diagnóstico de infección por CMV
• 90% edad 20-59 años
• Aparición de IgM: < 2 semanas desde el inicio de la clínica
• Aparición de IgG: 2-3 semanas después del inicio de la clínica
• Persistencia de IgM: detectable durante 4-6 meses
• Clínica más frecuente:
• >50%: malestar y perfil hepático anormal
• 50-30%: sudoración, fiebre, mialgias
• 20-30%: adenopatías, ictericia, respiratorios
• 12% curso recidivante
CMV infection in inmunocompetent patients (Clin Infect Dis 2003)
• Inclusión: clínica compatible e Ig M>300 U/mL y – para otras
• Excluidos inmunodeprimidos: neoplasias, tratamiento inmunosupresor (excepto esteroides a dosis bajas)
• 124/7630 (1´63%) diagnóstico de infección por CMV
• 90% edad 20-59 años
• Aparición de IgM: < 2 semanas desde el inicio de la clínica
• Aparición de IgG: 2-3 semanas después del inicio de la clínica
• Persistencia de IgM: detectable durante 4-6 meses
• Clínica más frecuente:
• >50%: malestar y perfil hepático anormal
• 50-30%: sudoración, fiebre, mialgias
• 20-30%: adenopatías, ictericia, respiratorios
• 12% curso recidivante
Severe CMV infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review (Virol J
2008)
• Revisión 1950-2007
• 89 artículos290 casos
• Exclusión inmunodeprimidos: inmnunodeficiencia, transplantados, inmunosupresores (corticoides), EII
• Colitis y SNC los órganos más frecuentes
• Otros: anemia hemolítica, plaquetopenia, trombosis arterial y venosa, uveitis, neumonitis
• Colitis: 14/32 antiviral. 2 muertos (6%), 1 en tratamiento.
• SNC (meningitis, encefalitis, mielitis): 9/19 antiviral. 0 muertes
• Ocular (uveitis, retinitis, papilitis): 15/16 antiviral1: mala evolución
Severe CMV infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review (Virol J
2008)
• Revisión 1950-2007
• 89 artículos290 casos
• Exclusión inmunodeprimidos: inmnunodeficiencia, transplantados, inmunosupresores (corticoides), EII
• Colitis y SNC los órganos más frecuentes
• Otros: anemia hemolítica, plaquetopenia, trombosis arterial y venosa, uveitis, neumonitis
• Colitis: 14/32 antiviral. 2 muertos (6%), 1 en tratamiento.
• SNC (meningitis, encefalitis, mielitis): 9/19 antiviral. 0 muertes
• Ocular (uveitis, retinitis, papilitis): 15/16 antiviral1: mala evolución
A case report and literature review of portal vein thrombosis associated with CMV infection in
immunocompetent patients (Clin Infect Dis 2007)
• 11 casos
• Edad media 34 años
• 60% varones
• En 3 (30%): no dolor abdominal
• En 4 (40%): no factor de riesgo para trombosis venosa
• En el 100% la GPT/GOT aumentada
• En el 80% recanalización de la porta
Clinical features of CMV anterior uveitis in inmunocompetent patients (Am J Oft 2007)
• VIH negativos
• PCR de CMV en humor acuoso
• 24/ 105 (22%) positivos
– 18: sindrome de Posner-Schlossman
– 5: iridociclitis
– 1: sospecha de uveitis herpetica
• 12/24 tratamiento antiviral:
– 12 negativización
– 9 recurrencia
CMV myopericarditis and hepatitis in an immunocompetent adult… case report(Inter Med 2008)
• Zubiarre L, Zapata E, Bujanda L et al. CMV hepatitis and myopericarditis. World J Gastroenterol 2007.
CMV myopericarditis and hepatitis in an immunocompetent adult… case report(Inter Med 2008)
• Zubiarre L, Zapata E, Bujanda L et al. CMV hepatitis and myopericarditis. World J Gastroenterol 2007.
Hemolytic anemia due to acute cytomegalovirus infection in an immunocompetent adult: a case report
and review of the literature (J Med Case Rep 2010)
• Revisión desde 1980-2008
• 12 casos
• Test de Coombs: 4+, 3-, 5?
• Tratamiento:
– 2 esteroides y antivirales
– 2 esteroides
– 3 no tratamiento
– 5?
• Mejoría: 12
ANEMIA HEMOLITICA POR CMV
• Más frecuente en niños
• Más frecuente subclínica
• Coombs + o –
• Asociada a trombopenia
• Patogenia: reacción cruzada de IgM con eritrocitos
DIAGNOSTICO
PRIMOINFECCION:
– SEROCONVERSION
– SEROREFUERZO
– Ig M Architect CMV IgG /IgM inmuno-ensayo quimioluminiscente(CMIA) para la determinación
cualitativa y semicuantitativa de anticuerpos IgG /IgM de CMV en muestras humanas de suero y plasma.
– Avidez de Ig G
REACTIVACION-REINFECCION:
– SEROREFUERZO
– Antigenemia
– PCR
ANTIGENEMIA
• Detección de la proteina pp65 del CMV en leucocitos de sangre periférica
• Ac monoclonales marcados contra proteínas del CMV en la superficie celular
• Numero de células +/numero total de células
(cierta subjetividad)
• Correlación con DNAemia-clínica
PCR
• Tests diferentes:
– COBAS- Roche
– Hybrid capture system- Digene corporación
– NASBA- Organon técnica
• Amplifican diferentes partes del genoma
• Problema: persistencia del DNA en sangre periférica pasada la infección aguda
• Correlación con antigenemia-clínica
TRATAMIENTO
• Raro que sea necesario. ¿dosis y duración?
• GANCICLOVIR: – nucleosido aciclico
– VHS y CMV
– Infecciones graves por CMV en inmunodeprimidos.
No indicado en infecciones sin gravedad, trastorno congenito NN por CMV ni en no inmunodeprimidos
– Tratamiento precoz/preventivo de infecciones por CMV en pacientes sometidos a Tx de organo solido con riesgo
• VALGANCICLOVIR: – profarmaco de ganciclovir vo
– Indicaciones: retinitis por CMV en SIDA, prevencion de enfermedad por CMV en seronegativos R de Tx organo solido
• FOSCARNET: Nefrotoxicidad
CONCLUSIONES
• Poco frecuente
• Primoinfección
• Mononucleosis VEB negativa
• En casos graves y en ausencia de otros diagnósticos: considerarlo
• Si el diagnóstico serológico es dudoso, hablar con microbiología aun cuando se haga PCR/Antigenemia
• Raro que el tratamiento antiviral esté indicado
• Poco estudiado y menos protocolizado