ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO. CHARLA DEL PROF. DR. LUIS DEL RIO DIEZ EN EL MARCO DEL SEGUNDO CURSO DE...

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

Prof. Dr. Luis del Rio DiezJefe del Servicio de Cirugía General – H.E.C.A.

LUISBUENA VIDA PARA TODOS !!!!

BUENAS TARDES!!

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICOALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR


ALGO PARA LEER Y REFLEXIONAR1. ABDOMEN AGUDO – WAISMAN Y GUTIERREZ – EDIMED

2. DOLOR ABDOMINAL AGUDO (GUIA PARA EL DIAGNOSTICO RAPIDO) NYHUS/VITELLO/CONDON.

3. ABDOMEN AGUDO NI MÉDICO NI QUIRÚRGICO. REFLEXIONES SOBRE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. JAIME DUCLOS. REV MÉD

CHILE 2006; 134: 1197-1199.

4. PROYECTO ISS - ASCOFAME • GUIAS DE PRACTICA CLINICABASADAS EN LA EVIDENCIA. ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA ASCOFAME

5. DOLOR ABDOMINAL - CONSENSO DE LA SOCIEDAD BRASILERA DE CIRUGIA. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. http://www.fmrp.usp.br/revista

6. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. CONCEPTOS GENERALES Y RAZONES PARA SU APLICACIÓN EN CIRUGÍA. DR. CARLOS MANTEROLA DELGADO.

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 5, Octubre 2002; págs. 550-554.

7. EBM: UNMASKING THE UGLY TRUTH. CLINICIANS FOR THE RESTORATION OF

AUTONOMOUS PRACTICE (CRAP) WRITING GROUP. BMJ 2002;325:1496–8

8.8. TALLER DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. TALLER DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. SEGUNDAS JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA. SEGUNDAS JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA. SOCIEDAD ARGENTINA DE SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIAPEDIATRIA..

9.9. SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7225/1618http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7225/1618


PARA PENSAR Y NO DESESPERAR

ALGO PARA SABER SOBRE DOLOR ABDOMINAL AGUDO

40

30 30

sin diagnóstico error diagnóstico diagnóstico correcto

40% DE LOS PACIENTES …… SIN DIAGNÓSTICO

30% DE LOS PACIENTES …… “NOS EQUIVOCAMOS”

30% DE LOS PACIENTES …… DIAGNÓSTICO DE CERTEZA

Dra. Silvina Rojas

El dolor abdominal agudo es uno de El dolor abdominal agudo es uno de los principales motivos de consulta a los principales motivos de consulta a

las centrales de Emergenciaslas centrales de Emergencias

40 a 45% reciben como diagnóstico 40 a 45% reciben como diagnóstico final dolor abdominal no específicofinal dolor abdominal no específico

Entre el 15 al 30% tienen condiciones Entre el 15 al 30% tienen condiciones que requieren un tratamiento que requieren un tratamiento

quirúrgico, principalmente quirúrgico, principalmente

APENDICITIS AGUDAS , COLECISTITIS AG. Y APENDICITIS AGUDAS , COLECISTITIS AG. Y OBSTRUCCIONES INTESTINALESOBSTRUCCIONES INTESTINALES. .

APENDICITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDA

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

EL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICOINTENTANDO UN CONCEPTO Y UNA DEFINICIÓN


EL ABDOMEN AGUDO NO MEDICO

ES UN SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL CONTINUO PROVOCADO POR LA

EVOLUCIÓN DE UN PROCESO PATOLÓGICO INTRAABDOMINAL, QUE SE TRADUCE EN

UN COMPROMISO ORGÁNICO IMPORTANTE CARACTERIZADO POR SER

DE INSTALACIÓN AGUDA Y QUE REQUIERE UNA EVALUACIÓN Y DECISIÓN RÁPIDA.

CUYA RESOLUCIÓN ES QUIRÚRGICA, HABITUALMENTE URGENTE.


ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO (UN CONCEPTO)

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICODEFINICIÓN

“SÍNDROME CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL, ACOMPAÑADO

O NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DEAPARICIÓN BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO”



CLASIFICACIÓN DE FEDERICO CHRISTMANN

CLASIFICACIÓN DEL A.A.Q. CLASIFICACIÓN DEL A.A.Q. INFLAMATORIOINFLAMATORIO

OBSTRUCTIVOOBSTRUCTIVO

HEMORRÁGICOHEMORRÁGICO

VASCULARVASCULAR

PERFORATIVOPERFORATIVO

TRAUMÁTICOTRAUMÁTICO

POSTPOST--OPERATORIOOPERATORIO

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIOABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

APENDICITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDA


DIVERTICULÍTIS AGUDA



PANCREATITIS AGUDA

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVOABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO



ABDOMEN AGUDO PERFORATIVOABDOMEN AGUDO PERFORATIVO

ULCERA GASTRODUODENAL

PERFORADA


PERFORACIÓN DE UNA ULCERA GASTRODUODENAL


COLOPATÍA DIVERTICULAR

PERFORADA

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICOABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO

TRAUMA ESPLÉNICO


TRAUMA ESPLÉNICO


TRAUMA HEPÁTICO


TRAUMA HEPÁTICO


EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO

ABDOMEN AGUDO ISQUÉMICOABDOMEN AGUDO ISQUÉMICO

ABDOMEN AGUDO ISQUÉMICOABDOMEN AGUDO ISQUÉMICO

CLASIFICACIÓN DEL A.A.Q. CLASIFICACIÓN DEL A.A.Q. INFLAMATORIOINFLAMATORIO

OBSTRUCTIVOOBSTRUCTIVO

HEMORRÁGICOHEMORRÁGICO

VASCULARVASCULAR

PERFORATIVOPERFORATIVO

TRAUMÁTICOTRAUMÁTICO

POSTPOST--OPERATORIOOPERATORIO

CLASIFICACIÓN DE BOCKUS DE LAS PATOLOGÍAS QUE PUEDEN CAUSAR ABDOMEN AGUDO

• GRUPO A

PADECIMIENTOS INTRA ABDOMINALES QUE REQUIEREN CIRUGÍA INMEDIATA

1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)2) Obstrucción intestinal con estrangulación3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético)5) Aneurisma disecante de aorta abdominal6) Trombosis mesentérica7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto

Abdomen Agudo

• GRUPO B

PADECIMIENTOS ABDOMINALES QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA

• 1) Enfermedad acidopéptica no complicada2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis

Abdomen Agudo

• GRUPO C

PADECIMIENTOS EXTRA ABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO

• 1) Infarto agudo del miocardio2) Pericarditis aguda3) Congestión pasiva del hígado4) Neumonía5) Cetoacidosis diabética6) Insuficiencia suprarrenal aguda7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-Schönlein

EL DOLOR ABDOMINAL ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE CONSULTA QUIRÚRGICA EN LA URGENCIA. EN CASI EL 100% DE LOS CUADROS

QUIRÚRGICOS ABDOMINALES DE URGENCIA EL DOLOR ABDOMINAL ESTÁ

PRESENTE.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL SÍNTOMA MAS FRECUENTE DEL A.A.Q.

TIPOS DE DOLOR ABDOMINALTIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

VISCERAL VISCERAL

PARIETALPARIETAL

REFERIDOREFERIDO

VISCERALVISCERALPRODUCIDO POR EL ESTIRAMIENTO, ISQUEMIA, DISTENSIÓN, PRESIÓN O HÍPER PRODUCIDO POR EL ESTIRAMIENTO, ISQUEMIA, DISTENSIÓN, PRESIÓN O HÍPER

PERISTALTISMO CONTRA UNA OCLUSIÓN. ES MAL LOCALIZADO Y EL PACIENTE LO PERISTALTISMO CONTRA UNA OCLUSIÓN. ES MAL LOCALIZADO Y EL PACIENTE LO SEÑALA EN CSEÑALA EN CÍÍRCULO CON UNA MANORCULO CON UNA MANO

PARIETALPARIETALPRODUCIDO POR IRRITACIÓN DEL PERITONEO PARIETAL. ES FÁCIL DE LOCALIZAR PRODUCIDO POR IRRITACIÓN DEL PERITONEO PARIETAL. ES FÁCIL DE LOCALIZAR

POR EL PACIENTE, EL CUAL LO HACE CON UNO O DOS DEDOS EN SU PUNTO POR EL PACIENTE, EL CUAL LO HACE CON UNO O DOS DEDOS EN SU PUNTO MÁXIMOMÁXIMO

REFERIDOREFERIDOSE PERCIBE EN REGIONES ANATÓMICAS DIFERENTES A LA ZONA DE SE PERCIBE EN REGIONES ANATÓMICAS DIFERENTES A LA ZONA DE

ESTIMULACIÓN Y SE PRODUCE POR QUE ESTA ZONA DE ESTIMULACIÓN ESTIMULACIÓN Y SE PRODUCE POR QUE ESTA ZONA DE ESTIMULACIÓN COMPARTE SEGMENTO NEURONAL SENSORIAL CON EL ÁREA DOLOROSACOMPARTE SEGMENTO NEURONAL SENSORIAL CON EL ÁREA DOLOROSA

EL SÍNTOMA MAS IMPORTANTE ES EL DOLOR

Preguntaremos según la palabra ALICIA para no olvidar nada

ALICIA:A - ApariciónL - LocalizaciónI - IrradiaciónC - CarácterI - IntensidadA - Alivio

A- APARICIÓNInstantáneo:

Roturas de vísceras huecasEmbolismosExtra abdominal:

Infartos miocardio

Rápido:Estrangulación herniariaCólico biliarPancreatitisExtra abdominal:

InfartoNeumonía

Gradual:GastritisÚlcusColecistitisPancreatitisOclusión intestinal

Relacionado con las comidas:ÚlcusObstrucción de colonDispepsias y funcionales digestivas.

Relacionado con esfuerzos:HerniaRotura de bazo por tosEmbarazo ectópico.

Despierta por la noche:ApendicitisCólico biliarEnfermedad funcional digestivaPerforación de úlcus.

A- APARICIÓNSíntomas vegetativos y shock:

Perforación de Úlcus gástrico y/o duodenalPancreatitisRotura de embarazo ectópicoRotura de aneurisma de aorta.

Tiempo de evolución:Recordemos la definición de abdomen agudo (dolor de seis horas

de evolución que no cede) y como pasa de dolor visceral a parietal para poder localizarlo y ponerle una etiqueta.

Cronología:Cronología de Murphy de apendicitis: dolor epigástrico seguido de vómitos y luego localización del dolor en F.I.D. y leucocitosis con desviación izquierda y febrícula.

L- LOCALIZACIÓN

Hay una geografía de la localización

Hipocondrio derecho:• Colecistitis aguda• Colangitis• Apendicitis subhepática• Pancreatitis NH• Absceso pancreático• Hepatitis aguda• Absceso hepático• Úlcus duodenal• Neumonía con derrame pleural• Angor • Pielonefritis

Fosa ilíaca derecha:• Apendicitis aguda• Adenitis mesentérica• Ginecológicas por problemas de

ovarios• Hernias inguinales y de Spiegel• Ileitis• Perforación de ciego, duodenal,

intestinal• Absceso de Douglas• Urológicas• Inflamatoria intestinal• Otros

L- LOCALIZACIÓN

Mesogastrio

– Gastritis– Obstrucción de I. delgado– Divertículos de delgado– Cólico intestinal.– Trombosis mesentérica– Hernia umbilical estrangulada– Pancreatitis aguda– Apendicitis aguda– Rotura de aneurisma de aorta– Uremia– Extra abdominales:

– Trombosis coronaria– Crisis tabética– Herpes zóster

L- LOCALIZACIÓN

Hipocondrio izquierdo• Rotura de bazo• Úlcus gástrico perforado• Pancreatitis aguda• Rotura de aneurisma de aorta• Colon perforado• Rotura de aneurisma

esplénico• Neumonía• Infarto de miocardio• Pielonefritis• Hernia de hiato estrangulada

Fosa ilíaca izquierdaApendicitis aguda

• Divertículos de sigma• Perforación de colon• Hernia inguinal o de Spiegel• Ieitis regional• Absceso de psoas• Colitis isquemia• Rotura de aneurisma de aorta• Problemas ginecológicos• Problemas urológicos

NUNCA SE DEBE PONER LAAPENDICITIS MÁS ALLÁ DEUN SEGUNDO LUGAR EN ELDIAGNÓSTICO DIFERENCIALDE ABDOMEN AGUDO.

I- IRRADIACIÓNEs consecuencia del reflejo víscero sensoriala nivel de la médula espinal. Tenemos dolor en:• Hombro por inundación de cavidad abdominal por:

• Sangre: (hemoperitoneo de diversas causas y embarazo ectópico. Por irritación de frénico)

• Pus: de piosalpingitis perforada• Líquido ácido: por perforación de estómago.

• Lumbar por:• Caso de cólico renal (sigue el trayecto de uréter).• También de rotura de aneurisma aorta.

• Sacro de:• Procesos rectales y uterinos

• Escapular:• Cólico biliar

Si hay dolor en la porción superior del abdomen puede también deberse a dolor referido de un problema intratorácico como:

NEUMONÍA, PERICARDITIS, ANEURISMA DISECANTE DE AORTA, IAM, TRASTORNOS ESOFÁGICOS

SI DUELE ARRIBA Y ABAJO CASI SIEMPRE ES DE ARRIBA

Diferenciar dolor de:• Neumonía y colecistitis• Colecistitis y apendicitis• IAM y peritonitis.

Cambio de lugar del dolor inicial: El dolor localizado al comienzo en epigástrico (visceral) que luego pasa a FID, es sugestivo de apendicitis aguda, pero puede ocurrir en :• Perforación ulcerosa• Pancreatitis• Colecistitis

El dolor inicial en hemiabdomen superior tras un traumatismo (sitio del golpe) que luego se desplaza hacia hipogastrio es sospechoso de rotura visceral y acumulación de líquidos en pelvis.

EL PUS Y LÍQUIDOS SE SITÚAN EN EL FONDO, DENTRO DEL ABDOMEN, LO MISMO QUE LOS LÍQUIDOS DENTRO DE

UN VASO

APENDICITIS

ABSCESO PELVIANO

PERITONITIS BILIAR FILTRANTE

ULCERA G.D. PERFORADA

C- CARÁCTER

• URENTE: PERFORACIÓN DE ÚLCERA G.D.• ANGUSTIOSO: PANCREATITIS AGUDA• CONSTRICTIVO: CÓLICO BILIAR QUE CORTA LA RESPIRACIÓN• DESGARRADOR: ANEURISMA DE AORTA• RETORTIJÓN DE MUCHAS LESIONES INTESTINALES• AGUDO CONTINUO: APENDICITIS. PUEDE SER PUNZANTE EN EL MOMENTO

DE LA PERFORACIÓN Y LUEGO DESAPARECER .• CONSTRICTIVO: PROCESOS VASCULARES ABDOMINALES TIPO

ISQUÉMICO.• TRANSFIXIANTE: ÚLCERAS PENETRANTES EN PÁNCREAS.

C- CARÁCTER

• CÓLICO: - ES INTERMITENTE. ESPASMÓDICO. HACE RETORCER AL PACIENTE. - OCURRE POR CONTRACCIÓN PERISTÁLTICA DE UN CONDUCTO DE

MUSCULATURA LISA SITUADO EN: ESTÓMAGO INTESTINOS CONDUCTOS BILIARES URÉTERES TROMPAS Y ÚTERO

SE ASOCIA A SÍNTOMAS DE SHOCK POR ESTÍMULO DEL SISTEMA SIMPÁTICO. EL CÓLICO DURA POCO TIEMPO Y TIENDE A REPETIRSE PERO PUEDE DESAPARECER:

- POR AGOTAMIENTO (COMO EL DOLOR DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL)- AL CUBRIRSE UNA PERFORACIÓN INTESTINAL. LO MISMO LA APENDICITIS PERFORADA.

PENSAR EN ESTO Y NO MANDAR EL PACIENTE A CASA SIN MÁS!!!!!!.

I- INTENSIDAD• Muy intenso en cólico ureteral• Intenso e inmovilidad en peritonitis• Espontáneo e intermitente, mas que a la palpación en

la adenitis mesentérica. • Cada vez más intenso en la apendicitis aguda.

A- ALIVIO• Posturas antiálgicas• Frío local: Alivia el dolor de las inflamaciones• Calor local: que alivia los dolores cólicos pero no los procesos

inflamatorios• Preguntar si ha aliviado con medicación y de que tipo:

– Antiácido– Al comer o tomar leche– Analgésicos o antiespasmódicos

• Al vomitar (ocluidos o retención gástrica)

NO DEBEN ADMINISTRARSE NO DEBEN ADMINISTRARSE ANALGÉSICOS NI ANALGÉSICOS NI

ANTIESPASMÓDICOS PARA ANTIESPASMÓDICOS PARA ALIVIAR EL DOLOR SIN ALIVIAR EL DOLOR SIN

CONOCER EL DIAGNÓSTICOCONOCER EL DIAGNÓSTICONONO

NONO

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE ABDOMEN AGUDO

NO!!!

PERO….. SIGAMOS

PacientePaciente

LO “IDEAL” ANTE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Medico Medico clasificadorclasificador

InternistaInternista Cuadro Cuadro médicomédico

Cuadro Cuadro quirúrgicoquirúrgico

CirujanoCirujano

PrioridadPrioridad


HASTA AQUÍ ….....

PARECE FÁCIL



MENOS DE LA MITAD DE LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO TIENEN UN

CUADRO QUIRÚRGICO

PERO HAY UN PROBLEMA

“NO ES RARO QUE EN UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL, NO PODAMOS

LLEGAR A UN DIAGNOSTICO RAZONABLEMENTE SEGURO DESPUÉS

DE HABER REALIZADO UNA CORRECTA HISTORIA CLÍNICA (ANAMNESIS Y EXÁMENES FÍSICOS REPETIDOS),

EFECTUADO LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO INICIALES Y LOS IMAGEN

LÓGICOS RUTINARIOS”. (NYHUS/CONDON/VITELLO)


Y……… HAY OTRO PROBLEMA

RECORDEMOS QUE:

40

30 30

sin diagnóstico error diagnóstico diagnóstico correcto

40% DE LOS PACIENTES …… SIN DIAGNÓSTICO

30% DE LOS PACIENTES …… “NOS EQUIVOCAMOS”

30% DE LOS PACIENTES …… DIAGNÓSTICO DE CERTEZA

Dra. Silvina Rojas

ENTONCES?

QUE HACEMOS CON UN PACIENTE CON UN ABDOMEN AGUDO?


QUE ELEMENTOS NOS PUEDEN AYUDAR A

PENSAR?


TODOS NOS EQUIVOCAMOS!!!!

NO EXISTE EL “ABDOMEN AGUDÓLOGO”!!!

LA IDEA ES ADQUIRIR HERRAMIENTAS PARA EQUIVOCARNOS CADA VEZ MENOS Y SI ESTO SUCEDIERA, ESTAR PREPARADOS PARA ASUMIR Y

SOLUCIONAR LAS POSIBLES CONSECUENCIAS.


PRIMERO TENGAMOS PRESENTE QUE

ALGUNAS HERRAMIENTASCOMPRENDER EL VALOR DE LA CLÍNICA

REVALORIZAR UNA CORRECTA Y COMPLETA ANAMNESIS Y REPETIRLA SI FUESE NECESARIO.

UTILIZAR ADECUADAMENTE LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO. (EN TIEMPO Y FORMA)

APRENDER A PENSAR ANATÓMICA, FISIO Y ETIOPATOGÉNICAMENTE.

PENSAR CRITERIOSAMENTE DESDE LO PROBABILÍSTICO. (EL VALOR DE LA ESTADÍSTICA).

APRENDER A CONJUGAR LA CLÍNICA, (LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN FÍSICO),CON LA ESTADÍSTICA, SUMARLE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS,

USAR EL SENTIDO COMÚN Y TRATAR DE HACER UN DIAGNOSTICO, BASADO EN TODO LO QUE TENGO DE “ESE” PACIENTE.


OTRAS HERRAMIENTAS


• LA BÚSQUEDA DE OTRA OPINIÓN.

• UNA OPORTUNA INTERCONSULTA.

• EL DIALOGO ADECUADO CON EL PACIENTE.

• LA REEVALUACIÓN Y PEDIDOS DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EVOLUTIVOS.

• LA BUENA RELACIÓN CON EL PACIENTE, LA FAMILIA Y EL EQUIPO DE SALUD.

• EL SENTIDO COMÚN

• Y LA M.B.E.? , LA C.B.E.?

OPERO O ESPERO?

LA DUDA ES QUIRÚRGICA?

SI OPERO Y NO ERA QUIRÚRGICO, SE AGRAVARÁ EL CUADRO?

SI NO LO OPERO, Y ERA QUIRÚRGICO, SE AGRAVARA?

PREGUNTAS CLAVES ANTE UN ABDOMEN AGUDO


DECIDIR OPERAR ES FÁCIL, OPERAR ES RELATIVAMENTE FÁCIL,

PERO SABER CUANDO NO HAY QUE OPERAR Y PODER FUNDAMENTARLO

HABITUALMENTE ES DIFÍCIL.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

LAS PERSONALIDADES TRASCIENDEN LA ESPECIALIDAD, EXCEPTO LA CIRUGÍA.

“LA CIRUGÍA ES LA ÚNICA ESPECIALIDAD QUE TRASCIENDE A LA PERSONALIDAD DE

UN MEDICO”


BMJ 1999;319:1618-1618 - David Isaacs, Dominic Fitzgerald

EL VALOR DE LA CLÍNICA

EL VALOR DE PENSAR ANATÓMICAMENTE

EL VALOR DE PENSAR ETIOPATOGÉNICAMENTE

EL VALOR DE PENSAR PROBABILÍSTICAMENTE

EL VALOR DE LAS ESTADÍSTICAS

EL VALOR DE LOS MET. DE DIAG. COMPLEMENTARIO

EL VALOR DE LA EXPERIENCIA

EL VALOR DE TRATAR DE PENSAR “SINDROMÁTICAMENTE”

EL VALOR DE UNA OPORTUNA INTERCONSULTA.

LA M.B.E. ?

ELEMENTOS VALIOSOS EN EL DIAGNOSTICO?

Y SI CON TODO ESTO NO LOGRO HACER UN DIAGNOSTICO “DE CERTEZA” ????Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL VALOR DE LA CLÍNICA


El diagnóstico en el abdomen El diagnóstico en el abdomen agudo quirúrgico es agudo quirúrgico es

fundamentalmente clínico.fundamentalmente clínico.En definitiva se operan pacientes, no estudios, ni estadísticas, ni análisis de laboratorio!!!En definitiva se operan pacientes, no estudios, ni estadísticas, ni análisis de laboratorio!!!


“UNA HISTORIA CLÍNICA LO MAS COMPLETA

POSIBLE ES LA LLAVE DEL DIAGNOSTICO”



DR. ENRIQUE O. MUÑIZFACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMÁN











Y SI DESPUÉS DE TODO ESTO, SIGUE LA DUDA?


EL VALOR DE PENSAR ANATÓMICAMENTE


CENTRAL (PERIUMBILICAL)CENTRAL (PERIUMBILICAL)

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.APENDICITISAPENDICITIS. . PANCREATITIS AGUDA.PANCREATITIS AGUDA.Trombosis mesentérica. Trombosis mesentérica. Aneurisma aórtico en proceso Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura. de disección o rotura. Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus GastroenteritisGastroenteritis

CUADRANTE SUPERIOR CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDOIZQUIERDO

Úlcera gástroduodenal Úlcera gástroduodenal complicada. complicada. Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

Patología esplénicaPatología esplénicaNeumonía con reacción. Neumonía con reacción. pleural. pleural. Pielonefritis aguda Infarto Pielonefritis aguda Infarto miocárdico agudomiocárdico agudo

CUADRANTE INFERIOR CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO IZQUIERDO

COLOPATÍA DIVERTICULAR COLOPATÍA DIVERTICULAR SIGMOIDEA COMPLICADASIGMOIDEA COMPLICADASalpingitis aguda, absceso tubo Salpingitis aguda, absceso tubo ováricoováricoEmbarazo ectópico rotoEmbarazo ectópico rotoQuiste ovárico torcidoQuiste ovárico torcidoHernia inguinal complicadaHernia inguinal complicadaColopatía complicada (tumor, Colopatía complicada (tumor, cuerpo extraño)cuerpo extraño)Ileítis regionalIleítis regionalAbsceso del psoasAbsceso del psoasCálculo ureteralCálculo ureteral izquierdoizquierdo

CUADRANTE INFERIOR CUADRANTE INFERIOR DERECHO DERECHO

APENDICITIS.APENDICITIS.

PATOLOGÍA GINECOLÓGICAPATOLOGÍA GINECOLÓGICA

E.P.I.A.E.P.I.A.SALPINGITIS AGUDA, ABSCESO TUBO OVÁRICO.EMBARAZO ECTÓPICO ROTO.QUISTE OVÁRICO COMPLICADO.ADENITIS MESENTÉRICA.HERNIA INGUINAL COMPLICADADIVERTICULITIS DE MECKEL.CÓLICO URETERAL DERECHO.

CUADRANTE SUPERIOR CUADRANTE SUPERIOR DERECHODERECHO

LITIASIS VESICULAR LITIASIS VESICULAR COMPLICADACOMPLICADA

COLECISTITIS AGUDA.COLECISTITIS AGUDA.Úlcera duodenal perforada. Úlcera duodenal perforada. Pancreatitis aguda. Pancreatitis aguda. Hepatitis aguda. Hepatitis aguda. Neumonía con reacción Neumonía con reacción pleural. pleural. Absceso hepático. Absceso hepático.


EN EL DOLOR ABDOMINALEN EL DOLOR ABDOMINAL

“EL VALOR DE PENSAR ETIOPATOGÉNICAMENTE”


DOLOR C.S.D.DOLOR C.S.D.►► VESÍCULA Y VÍAS BILIARESVESÍCULA Y VÍAS BILIARES►► HepatitisHepatitis►► Absceso hepáticoAbsceso hepático►► Hepatomegalia x insuficiencia Hepatomegalia x insuficiencia

congestivacongestiva►► Ulcera sépticaUlcera séptica►► PancreatitisPancreatitis►► Apendicitis retro cecalApendicitis retro cecal►► Dolor renalDolor renal►► Herpes zosterHerpes zoster►► Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica►► PericarditisPericarditis►► NeumoníaNeumonía►► EmpiemaEmpiema


DOLOR C.S.I.DOLOR C.S.I.

►► GASTROPATÍASGASTROPATÍAS►► PANCREATITISPANCREATITIS►► Dilatación, ruptura, infarto, Dilatación, ruptura, infarto,

aneurisma Esplénicoaneurisma Esplénico►► Dolor renalDolor renal►► Herpes zosterHerpes zoster►► Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica►► NeumoníaNeumonía►► empiemaempiema


DOLOR C.I.D.DOLOR C.I.D.►► APENDICITISAPENDICITIS►► Obstrucción intestinalObstrucción intestinal►► Enteritis regionalEnteritis regional►► DiverticulitisDiverticulitis►► Ulcera perforadaUlcera perforada►► Aneurisma disecanteAneurisma disecante►► Hematoma de la pared abdominalHematoma de la pared abdominal►► Embarazo ectòpicoEmbarazo ectòpico►► Quiste / torsión ováricosQuiste / torsión ováricos►► SalpingitisSalpingitis►► MittelschmerzMittelschmerz►► EndometriosisEndometriosis►► UrolitiasisUrolitiasis►► Dolor renalDolor renal►► Vesiculitis seminalVesiculitis seminal►► Absceso en el psoasAbsceso en el psoas


DOLOR C.I.I.DOLOR C.I.I.►► COLOPATÍA DIVERTICULARCOLOPATÍA DIVERTICULAR►► Obstrucción intestinalObstrucción intestinal►► ApendicitisApendicitis►► Aneurisma disecanteAneurisma disecante►► Hematoma de la pared abdominalHematoma de la pared abdominal►► Embarazo ectòpicoEmbarazo ectòpico►► MittelschmerzMittelschmerz►► Quiste / torsión ováricosQuiste / torsión ováricos►► SalpingitisSalpingitis►► EndometriosisEndometriosis►► UrolitiasisUrolitiasis►► Dolor renalDolor renal►► Vesiculitis seminalVesiculitis seminal►► Absceso del psoas.Absceso del psoas.


DOLOR ABDOMINAL DIFUSODOLOR ABDOMINAL DIFUSO

►► PERITONITISPERITONITIS►► PancreatitisPancreatitis►► LeucemiaLeucemia►► Crisis drepanocíticaCrisis drepanocítica►► Apendicitis tempranaApendicitis temprana►► Adenitis mesentéricaAdenitis mesentérica►► Trombosis mesentéricaTrombosis mesentérica►► GastroenteritisGastroenteritis►► AneurismaAneurisma►► ColitisColitis►► Obstrucción intestinalObstrucción intestinal►► Causas metabólicas, toxicas y Causas metabólicas, toxicas y

bacterianasbacterianas


COLECISTITISColedocolitiasisÚlcera pépticaApendicitisAbsceso hepáticoHepatomegaliaMetástasis hepáticaPielonefritis aguda

EsplenomegaliaPANCREATITISInfarto esplénicoGastritisInfarto de miocardioAneurisma esplénica.Pielonefritis aguda

APENDICITISColitis ulceranteEnfermedad inflamatoria pélvicaRotura de úlcera pépticaQuiste ováricoColecistitisCálculos ureteralesEmbarazo ectópicoHernias inguinales

COLOPATÍA DIVERTICULARCáncer de colónEmbarazo ectópicoEnfermedad inflamatoria pélvicaColitis ulceranteCálculos ureterales

Quiste ovárico

Hernias inguinales


PERO, Y SI ASÍ PERO, Y SI ASÍ Y TODO TENGO Y TODO TENGO

DUDAS?DUDAS?

REALICE UNA HISTORIA CLÍNICA ADECUADA

Y RECABE UNA ANAMNESIS CORRECTA

PRACTIQUE UN EXAMEN FÍSICO MINUCIOSO

PENSÉ ANATÓMICAMENTE Y ETIOPATOGÉNICAMENTE..


EL VALOR DE LAS ESTADÍSTICAS

PENSAR LO “PROBABILÍSTICO”


“LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES SUFREN LAS ENFERMEDADES MAS

COMUNES”

LAS SITUACIONES CLÍNICAS SON DIFÍCILES DE ESQUEMATIZAR, PUES SI BIEN SON CARACTERÍSTICAS DE CADA PATOLOGÍA, CADA ENFERMO LE

IMPRIME SU PERFIL PROPIO.

DE ALLÍ QUE “NO HAY ENFERMEDADES, SINO ENFERMOS”

LA EPIDEMIOLOGIA NOS ENSEÑA


CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO SEGÚN LA EDAD

CAUSAS DEL DOLOR < 50 años > 50 años

Inespecífico 40 % 16%Apendicitis 32 % 15 %Colecistitis 6 % 21 %Obstrucción intestinal 2 % 12 %Pancreatitis 2 % 7 %Enfermedad diverticular 0,1 % 6 %Cáncer 0,1 % 4 %Hernia 0,1 % 3 %Vascular 0,1 % 2 %

EL VALOR DE LA ESTADÍSTICA – LO PROBABILÍSTICO


CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGÍA)

1. D.A.I.N.E. ……………………………………………… 43%

2. APENDICITIS AGUDA………………………………. 24%

3. COLECISTITIS AGUDA ……………………………. 9%

4. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (ÍLEO) ………….. 4%

SOLO 4 PATOLOGÍAS REPRESENTARON EL 80% DE LAS CONSULTAS

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN UNA GUARDIA HOSPITALARIA1. D.A.I.N.E. ……………………………. 54%

2. APENDICITIS…………..…….……… 19%

3. COLECISTITIS ……………………… 7%

4. PROBLEMAS UROLÓGICOS…..…. 6%

5. PROBLEMAS GINECOLÓGICOS…. 5%

6. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL …….. 3%

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL QUE REQUIRIERON CIRUGÍAAPENDICITIS AGUDA …………………..… 37%

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL………………35%

ULCERA PERFORADA ……………………… 8%

COLECISTITIS AGUDA ………………..……. 7%


CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

• Apendicitis aguda.• Patología biliar complicada en forma aguda. • Úlcera gastroduodenal complicada (perforada). • Pancreatitis aguda. • Obstrucción intestinal. • Hernias complicadas (atascadas vs. Estranguladas).• Accidentes vasculares abdominales. • Divertículo de Meckel complicado (Infla/Sangrado).• Embarazo ectópico roto.• Cáncer digestivo perforado.• Hernia diafragmática estrangulada.


ANAMNESIS CORRECTA, HISTORIA CLÍNICA EXHAUSTIVA, EXAMEN FÍSICO MINUCIOSO,

PENSÉ ANATÓMICAMENTE, PENSÉ ETIOPATOGÉNICAMENTE Y PENSÉ PROBABILÍSTICAMENTE…………..

PERO SIGO TENIENDO DUDAS!!!

ENTONCES?Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL VALOR DE LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO

COMPLEMENTARIOS


DIAGNÓSTICO

LA CLINICA EXÁMENESCOMPLEMENTARIOS

SINTOMAS Y SIGNOSLABORATORIO

RADIOGRAFIAS (PAR RADIOLOGICO)ECOGRAFÍA

TACLAPAROCENTESIS


EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS ÚTILES

SON AQUELLAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CUYO RESULTADO POSITIVO O NEGATIVO CONTRIBUYEN A MODIFICAR LA CONDUCTA DIAGNÓSTICA TERAPÉUTICA DEL MÉDICO O CONFIRMAR SU DIAGNÓSTICO.


IMÁGENES EN EL DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO



LA LAPAROCENTESIS

Y SI CON TODO LO QUE HICE NO LOGRO LLEGAR A UN

DIAGNOSTICO?

QUE HAGO? A QUE HECHO MANO?


EL VALOR DE UNA “OPORTUNA”

INTERCONSULTA


EL VALOR DE LA EXPERIENCIA


POR QUE NO PEDIR OTRA OPINIÓN?

EL VALOR DE PENSAR SINDROMÁTICAMENTE


ES TIEMPO DE PENSAR,

RESUMIR SÍNTOMAS Y SIGNOS,

REPASAR LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS,

SUMAR OPINIONES,

AGRUPAR EN SÍNDROMES,

HACER DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES,

Y…..

CONCLUIDA LA SECUENCIA DIAGNOSTICA


RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS?

• EL ABDOMEN AGUDO, ES DE TRATAMIENTO MEDICO O

QUIRÚRGICO?

• ES UN PACIENTE PARA INTERNAR, DERIVAR O ES DE MANEJO AMBULATORIO?

• ES UNA EMERGENCIA, UNA URGENCIA O PUEDO DIFERIRLA EN EL TIEMPO?


OPERO O ESPERO?

LA DUDA ES QUIRÚRGICA?

SI OPERO Y NO ERA QUIRÚRGICO, SE AGRAVARÁ EL CUADRO?

SI NO LO OPERO, Y ERA QUIRÚRGICO, SE AGRAVARA?

VOLVAMOS A LAS PREGUNTAS CLAVES


1. HAY POCAS ENTIDADES DIAGNOSTICAS QUE PUEDAN EMPEORAR CON UNA

EXPLORACIÓN ABDOMINAL.

2. NO SE PUEDE ESTABLECER UN DIAGNOSTICO SI NO SE PIENSA EN EL. (QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA, NO

RECONOCE LO QUE ENCUENTRA).

3. LAS COSAS COMUNES, SON COMUNES.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

A MANERA DE RESPUESTA

1. SOLO UNAS POCAS ENFERMEDADES SON EMPEORADAS POR UNA LAPAROTOMÍA (Y EL PROCEDIMIENTO

ANESTESIOLÓGICO).

ENTRE ELLAS PODRÍAMOS CITAR:

I.A.M.

NEUROPATÍAS

DIABETES DESCOMPENSADA

HEPATITIS AGUDA

UN T.E.P.

UNA I.C.C.

UNA E.P.O.C. SEVERA

UNA INMUNODEFICIENCIA GRAVE


2. PARA ESTABLECER UN DIAGNOSTICO HAY QUE PENSAR EN EL (QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA………).

SOLO COMO EJEMPLO: UN DOLOR EN F. I. D. EN UNA MUJER DE 19 AÑOS. QUE PUEDE SER? – PENSEMOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

APENDICITIS AGUDA

E.P.I.A.EMBARAZO ECTÓPICO

GASTROENTERITIS AGUDAADENITIS MESENTÉRICA

RUPTURA FOLICULARCOMPLICACIÓN DE UN QUISTE DE OVARIO (SANGRADO, TORSIÓN, OTRO)

ILEITIS REGIONALT.B.C. INTESTINAL

LINFOMADIVERTÍCULO DE MECKEL COMPLICADO

ACTINOMICOSISPURPURA DE S-H

DIVERTÍCULO CECAL COMPLICADONEUMOPATÍA DE BASE DERECHA

TUMOR CARCINOIDE DEL APÉNDICE O DEL INTESTINO DELGADOCOLITIS (ULCEROSA O NO)

TUMORES DEL CECOASCENDENTECOMPLICACIÓN DE UN ANEURISMA ILIACO

PANCREATITIS AGUDAULCERA GASTRODUODENAL COMPLICADA CON PERFORACIÓN

COLECISTITIS AGUDAINFECCIÓN URINARIA

LITIASIS RENALProf. Dr. Luis del Rio Diez

3. LAS COSAS COMUNES SON COMUNES

“SI ESCUCHAN RUIDOS DE CASCOS (HERRADURAS), NO PIENSEN EN CEBRAS”

AUN CUANDO EL DIAGNOSTICO ESTE EN DUDA, LA REALIDAD ES QUE: “ES MAS

PROBABLE QUE LAS CAUSAS COMUNES DE A.A. SEAN LA EXPLICACIÓN DE LOS

SÍNTOMAS, EN LUGAR DE UNA ENTIDAD RARA”. (Y SI NO LO LLAMAREMOS AL DR. HOUSE)


LLEGADO ESTE PUNTO HEMOS

1. CONFECCIONADO UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA.

2. REALIZADO UN EXAMEN FÍSICO COMPLETO.

3. PENSADO EN FORMA ETIOPATOGÉNICA.

4. TOMADO EN CUENTA LAS PROBABILIDADES.

5. TRATADO DE AGRUPAR EN SÍNDROMES, FORMULANDO HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS SOBRE LA BASE DE LA ASOCIACIÓN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS.

6. SOLICITADO LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIOS PERTINENTES SEGÚN LA PATOLOGÍA QUE EL PACIENTE PODRÍA ACUSAR.

7. PEDIDO INTERCONSULTAS A OTRAS ESPECIALIDADES. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

PERO, SEGUIMOS SIN DIAGNOSTICO!!!

ENTONCES ?Prof. Dr. Luis del Rio Diez

MUCHAS VECES, ANTE UN CUADRO DE ABDOMEN AGUDO, A LA EXACTITUD DIAGNOSTICA

HAY QUE ANTEPONER LA CONDUCTA A SEGUIR, Y SE DEBERÁ POSTERGAR LA

CURIOSIDAD ETIOLÓGICA REEMPLAZÁNDOLA POR EL

CRITERIO TÁCTICO.


¿ ESTOY FRENTE A UN“OPEROMA” ?

LA PREGUNTA ENTONCES SERA:

NO SE QUE TIENE, PERO ES UN ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO ?


¿ SI ESTOY FRENTE A UN“OPEROMA”, LA ÚNICA

OPCIÓN ES UNA LAPAROTOMÍA?


SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, ENTONCES NUESTRA PREGUNTA SERA:

Y LA VIDEO LAPAROSCOPÍA ?


LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA EN EL ABDOMEN AGUDO


NO OBSTANTE ANTE LA FALTA DE UN

DIAGNOSTICO, Y ANTES DE LLEGAR A UNA

CIRUGÍA,TENGO OTRO RECURSO?


Y LA M.B.E. ?


LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN CIRUGÍA.

UNA HERRAMIENTA VALIDA?


SITIO WEB CON UNA SELECCIÓN DE RECURSOS RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN SANITARIA BASADA EN LA

EVIDENCIA (ASBE) Y LA MBE. DE LA ESCUELA ANDALUZA DE SALUD PÚBLICA DE GRANADA.

José Francisco García Gutiérrez

http://www.easp.es/mbe/


PRESENTACIONES DE USO PÚBLICO

MBE MITOS Y REALIDADES

¿HAN SERVIDO 10 AÑOS DE M.B.E. PARA CAMBIAR ALGO?

TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS CON EL PACIENTE ¿BROMEA USTED, DOCTOR GARCÍA?

SOBRE LA NECESIDAD DE LA M.B.E. (CENTRO DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA DE OXFORD)

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN BIOMÉDICA EN INTERNET (SEARCH TOOLS 2006)

ARTÍCULOS SELECCIONADOS

¿QUÉ INFORMACIÓN NECESITAN LOS CLÍNICOS?

M.B.E. DESENMASCARANDO LA VERDAD

ALTERNATIVAS A LA M.B.E.

MITOS Y REALIDADES DE LA M.B.E.

http://www.easp.es/mbe/Prof. Dr. Luis del Rio Diez

http://www.easp.es/mbe/jfgg2004/jfgg2004%20(v1).htm

•Guías de Práctica Clínica (G.P.C.)

•Atención Sanitaria Basada en la Evidencia (A.S.B.E.)

•Cochrane & Clinical Evidence & Bandolier

•Cáncer

•Quality & Accreditation

•Organismos Internacionales

•Catálogos Médicos

•Revistas Médicas

•Revistas a texto completo

•eBooks

•Medline

•Buscadores

•Traductores


MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGÍAPASOS A SEGUIR PARA PRACTICAR M.B.E.

DEFINIR UNA PREGUNTA ESPECÍFICA Y ÚTIL. IDENTIFICAR PUBLICACIONES PERTINENTES AL

PROBLEMA. DEFINIR EL DISEÑO DE LAS PUBLICACIONES.

ENCONTRADAS, Y ANALIZARLAS CRÍTICAMENTE DE ACUERDO AL CONTENIDO Y METODOLOGÍA EMPLEADA.

APLICAR LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.


• LA M.B.E., NO SUSTITUYE A LA EXPERIENCIA, SINO QUE LA

COMPLEMENTA.• NO REQUIERE QUE EL MÉDICO SEA

CIENTÍFICO, SINO QUE USE LA CIENCIA A SU FAVOR.

• NO SUSTITUYE EL BUEN JUICIO CLÍNICO.


MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGIA

PERO …….. PUES

MBE: DESENMASCARANDO LA HORRIBLE VERDADLos clínicos para la Restauración de la Autonomía de la Práctica

(CRAP)

BMJ 2002;325:1496–8Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ADEMÁS, EN M.B.E., NO TODA LA INFORMACIÓN PESA LO MISMO, POR

LO CUAL DEBEMOS BUSCAR:

•NIVELES DE ESA EVIDENCIAY

• GRADOS DE RECOMENDACIÓN


NIVELES DE EVIDENCIA(Canadian Task Force)

I UN META-ANÁLISIS O VARIOS ENSAYOS CLÍNICOS

II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO

III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DE COHORTE O CASO-CONTROL

IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE MÁS DE UN CENTRO)

V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE

CONSENSO






V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE

CONSENSO

2ª JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA DE LA S..A.P.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

GRADOS DE RECOMENDACIÓN

A EXISTE BUENABUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

B EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

C LA EVIDENCIA DISPONIBLE ES CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA PREVENTIVA; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.

D EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

E EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRALA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

I EXISTE EVIDENCIA INSUFICIENTE (EN CANTIDAD Y EN CUALIDAD) PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.

CANADIAN TASK FORCE


nom

bre

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rgan

izac

ión






V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE CONSENSO


EL GRADO A DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDEAL NIVEL I DE EVIDENCIA. BUENABUENA EVIDENCIA PARARECOMENDAR

EL GRADO B DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDEAL NIVEL II DE EVIDENCIA. MODERADA EVIDENCIA PARARECOMENDAR

EL GRADO C DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDEAL NIVEL III / IV DE EVIDENCIA CONFLICTIVA Y NOPERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA

SIMPLIFICANDO LAS COSAS


nom

bre

de o

rgan

izac

ión

VI “MI CASUÍSTICA PERSONAL” (NUNCA PUBLICADO)VII “YO RECUERDO UN CASO”VIII “ASÍ ES COMO YO LO HAGO Y ES LA MEJOR”






V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE CONSENSO

“NUEVOS” NIVELES DE EVIDENCIA


M.B.E.EN RESUMEN

DEFINO LA PREGUNTA ADECUADAMENTE.

BUSCO LA LITERATURA PERTINENTE.

ANALIZO LAS PRUEBAS.

APLICO LO HALLADO EN LA LITERATURA A MI PRÁCTICA Y EN “ESE” PACIENTE.


ENTONCES CON LA M.B.E. EL PROBLEMA..

ESTARÍA RESUELTO !!!!Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ES UN SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL CONTINUO PROVOCADO POR LA EVOLUCIÓN

DE UN PROCESO PATOLÓGICO INTRAABDOMINAL, QUE SE TRADRUCE EN UN

COMPROMISO ORGÁNICO IMPORTANTE CARACTERIZADO POR SER DE INSTALACIÓN AGUDA Y QUE REQUIERE UNA EVALUACIÓN Y

DECISIÓN RÁPIDA. CUYA RESOLUCIÓN ES QUIRÚRGICA, HABITUALMENTE URGENTE.


PERO…. HABÍAMOS DICHO QUE EL A.A.Q. ERA:

ENTONCES, QUE ROL PUEDE TENER LA M.B.E , SI DEBO DECIDIR EN

FORMA PERENTORIA?

LA M.B.E. EN EL ABDOMEN AGUDO

EXISTE LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA? – ES POSIBLE?


Asociación Colombiana de Facultades

De Medicina.

AS.CO.FA.ME.


EL GRADO A DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE AL NIVEL I DE EVIDENCIA.

BUENABUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR

EL GRADO B DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE AL NIVEL II DE EVIDENCIA.

MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR

EL GRADO C DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE AL NIVEL III / IV DE EVIDENCIA.

CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA

ANTES RECORDEMOS






CLINICIANS FOR THE RESTORATION OF AUTONOMOUS PRACTICE (CRAP) WRITING GROUP

ONE MORNING WE FOUND A STRANGE NOTICE NAILED TO THE DOOR OF THE BMJ. ON CHECKING THEIR EMAIL, ALL BMJ STAFF FOUND THE FULL, ILLUSTRATED VERSION OF THIS REPORT

B.M.J. 2002;325:1496–8Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Y SI NO EXISTE EVIDENCIA SOBRE LA CUAL BASAR MI CONDUCTA?

SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA DAVID ISAACS, CLINICAL PROFESSOR, DOMINIC FITZGERALD, STAFF PHYSICIAN.

Las decisiones clínicas debieran, en la medida de lo posible, basarse en la evidencia. Así reza el dogma vigente.

• Nos acucian a agrupar todos los ensayos clínicos aleatorios (ECAs) en un gran meta análisis y a obtener una odds ratio combinada para todas las decisiones. Médicos, cirujanos, enfermeras , todos están haciéndolo; incluso los abogados pronto utilizarán la práctica basada en la evidencia.

¿PERO QUE ES LO QUE SUCEDE SI NO EXISTE EVIDENCIA SOBRE LA QUE BASAR LA DECISIÓN CLÍNICA?

Nosotros, dos humildes clínicos siempre dispuestos al consenso y la orientación, preguntamos a nuestros colegas que es lo que harían si tuvieran que enfrentarse a un problema clínico para el que no existieran ECAs ni buena evidencia disponible. Nos encontramos ante una variedad de opiniones basadas en la personalidad del entrevistado, tal y como podría esperarse en un hospital docente.

Categorizamos sus respuestas, sobre la base de ninguna evidencia en absoluto, de la forma que sigue:

BMJ 1999;319:1618-1618 ( 18 December ) Short reportsProf. Dr. Luis del Rio Diez

1. MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA. Cuanto más veterano sea el colega, menor importancia tiende a conceder a la necesidad de algo tan mundano como la

evidencia. La experiencia vale más, al parecer, que cualquier evidencia. Estos colegas tienen una fe inquebrantable en la experiencia clínica, que ha sido definida como "repetir los mismos errores con una creciente confianza durante un impresionante

número de años." El pelo blanco y la calva del eminente doctor son llamados "el efecto halo"

2. MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA. La sustitución de la evidencia por el volumen de la voces. Una técnica eficaz para dar en la frente a tus colegas más

timoratos y convencer a tus allegados de tu habilidad.

3. MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA. El broceado permanente, el clavel en la solapa, la corbata de seda, el traje de Armani y una lengua igual de elegante. La

elegancia y la elocuencia verbal son poderosos sustitutos de la evidencia.

SIETE ALTERNATIVAS A LA M.B.E.BMJ 1999;319:1618-1618 ( 18 December ) Short reports - David Isaacs, clinical professor, Dominic Fitzgerald, staff physician.

Departments of Education and Medicine, New Children's Hospital, Westmead, NSW 2145, Australia


4. MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA. Si el personal asistencial no tiene ni idea de que hacer, lo mejor es dejar la decisión en manos del Altísimo. Muchos clínicos, desafortunadamente, son incapaces de resistirse a ayudar un poco a Dios en la toma de decisiones.

5. MEDICINA BASADA EN LA TIMIDEZ. Algunos médicos ven un problema y buscan una respuesta. Otros se limitan a mirar el problema. El médico apocado puede permanecer sin hacer nada, con un sentimiento de desesperanza. Esto, por supuesto, puede ser mejor que hacer algo, aunque sólo sea porque perjudica el orgullo del médico de no hacer nada.

6. MEDICINA BASADA EN EL NERVIOSISMO. El temor a las demandas judiciales es un poderoso estímulo para el exceso de exploraciones y tratamientos. En una atmósfera de fobia a las demandas, la única prueba mala es la no realizada.

7. MEDICINA BASADA EN LA CONFIANZA. ESTA MODALIDAD ESTÁ RESTRINGIDA A LOS CIRUJANOS.

SIETE ALTERNATIVAS A LA M.B.E. (CONTINUACIÓN)


EXISTEN UNA GRAN VARIEDAD DE ALTERNATIVAS PARA EL MÉDICO

QUE DEBE REALIZAR UNA PRACTICA EN AUSENCIA DE EVIDENCIA

DISPONIBLE. ESTO ES LO QUE CONVIERTE A LA

MEDICINA EN UN ARTE TANTO COMO UNA CIENCIA.

BMJ 1999;319:1618-1618 David Isaacs, Dominic Fitzgerald


COMO ENCARAN EL DIAGNOSTICO DE UN DOLOR ABDOMINAL EN OTROS CENTROS

DE DISTINTOS LUGARES DEL MUNDO


MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN BRASILCONSENSO DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE BRASIL



MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO EN CUBAGUÍA PARA EL MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

REVISTA DE CIENCIAS DE LA SALUD DE CIENFUEGOS


•A.A.A.: Aneurisma aórtico abdominal•E.A.P.: Enfermedad ácido péptica•U.P.P.: Ulcera péptica perforada•C.I.I.: Cuadrante inferior izquierdo•C.S.D.: Cuadrante superior derecho•C.I.D.: Cuadrante inferior derecho•C.S.I.: Cuadrante superior izquierdo

•V.O.: Vía oral•I.A.M.: Infarto agudo del miocardio•E.P.I.: Enfermedad pélvica inflamatoria•L.E.V.: Líquidos endovenosos•E.C.G.: Electrocardiograma•Anti H2: Bloqueador receptor histamina 2•A.I.M.: Área Intensiva Municipal



MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO EN COLOMBIAGUÍA PARA EL MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL DE AS.CO.FA.ME.

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA



MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

EN UN CENTRO DE ESPAÑASERVICIO DE APARATO DIGESTIVO

HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS - OVIEDO



CONCLUSIONES• LA MEDICINA, AUNQUE PARTE CIENCIA Y PARTE

ARTE, REQUIERE DE UN BUEN FUNDAMENTO CIENTÍFICO.

• NUESTRA RESPONSABILIDAD MÉDICA ES OFRECER A LOS PACIENTES, DENTRO DE LO POSIBLE, LO QUE TENGA MEJOR EVIDENCIA DE BENEFICIO CLÍNICO, O RECONOCER CUANDO NO SE SABE.

• LA M.B.E. NOS BRINDA LA OPORTUNIDAD DE ACTUAR COMO DEFENSORES DE LOS PACIENTES Y EN CONTRA DE LA CHARLATANERÍA, EL ABUSO FARMACÉUTICO Y DE MERCENARIOS.


LA DIFERENCIA ENTRE UN BRUJO Y UN MÉDICO QUE

PRACTICA MEDICINA SIN BASES CIENTÍFICAS, ES SOLO UNA

BATA BLANCA Y 10 AÑOS DE VIDA DESPERDICIADOS EN LA

FACULTAD Y EN UNA RESIDENCIA


PENSAR CON LOGICA Y SENTIDO COMUN.

NO HACER DAÑO EN EL INTENTO DE QUERER HACER ALGO. (PRIMERO NO DAÑAR)

NO TENER MIEDO A EQUIVOCARSE, SI HE ACTUADO CORRECTAMENTE.

NO TEMER A DERIVAR, NO TENER MIEDO A DECIR “NO SE” (AUNQUE ME CRITIQUEN)

NO AVERGONZARSE POR TENER QUE PEDIR AYUDA O INTERCONSULTAR.

NO MENTIR – NO MEDICAR INTUITIVAMENTE O “EMPIRICAMENTE”.

NO ENCASCARAR - NO TAPAR. (PESE A LA M.B.E.!!!)

SI QUEDA LUGAR PARA LA M.B.E., UTILIZARLA!!

SI EXISTE BUENA EVIDENCIA, APROVECHAR LA “C.B.E.”

ALGUNAS CONSIDERACIONES A MANERA DE CIERRE


LLEGANDO AL FINAL DE ESTE CAMINO, UNA MORALEJA. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL TORNILLOUn ingeniero fue llamado a arreglar una computadora muy grande y

extremadamente compleja... una computadora que valía 12 millones de dólares.

Sentado frente a la pantalla, oprimió unas cuantas teclas, asintió con la cabeza, murmuró algo para sí mismo y apagó el aparato. Procedió a sacar

un pequeño destornillador de su bolsillo y dio vuelta y media a un minúsculo tornillo.

Entonces encendió de nuevo la computadora y comprobó que estaba trabajando perfectamente.

El presidente de la compañía se mostró encantado y se ofreció a pagar la cuenta en el acto.

-"¿Cuánto le debo? "-preguntó.

"Son mil dólares, si me hace el favor." Prof. Dr. Luis del Rio Diez

"¿Mil dólares? ¿Mil dólares por unos momentos de trabajo? ¿Mil dólares por apretar un simple tornillito?

¡Ya sé que mi computadora cuesta 12 millones de dólares, pero mil dólares es una cantidad disparatada!

La pagaré sólo si me manda una factura perfectamente detallada que la justifique.“

El ingeniero asintió con la cabeza y se fue.

A la mañana siguiente, el presidente recibió la factura, la leyó con cuidado, sacudió la cabeza procedió a pagarla en el acto, sin chistar.

La factura decía:

Detalle de servicios prestadosDetalle de servicios prestados

APRETAR UN TORNILLO................................... 1 DÓLARSABER QUÉ TORNILLO APRETAR..................... 999 DÓLARES


"SE GANA POR "SE GANA POR LO QUE SE SABE, LO QUE SE SABE,

NO POR NO POR LO QUE SE HACE".LO QUE SE HACE".

LA MORALEJA


LUIS

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICOFIN DE LA CLASE

MUCHAS GRACIAS!!!!

BUENA VIDA PARA TODOS !!!!

MUCHAS GRACIAS

“BUENA VIDA” PARA TODOS UDS.Luis

Date post:	19-Jul-2015
Category:	Health & Medicine
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO. CHARLA DEL PROF. DR. LUIS DEL RIO DIEZ EN EL MARCO DEL SEGUNDO CURSO DE...

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