ARTÍCULO DE REVISIÓN

Ablación con catéter mediante radiofrecuenciade taquicardias ventriculares en pacientes con cicatriz postinfartoJosé Luis Merino Lloréns, Rafael Peinado Peinado, Julián Pérez-Villacastín*, Ángel Arenal Maíz* y Jesús Almendral Garrote*

Laboratorios de Electrofisiología Cardíaca. Hospital General La Paz y *Hospital General Gregorio Marañón.Madrid.

arritmias/ taquicardia ventricular/ infarto de miocardio/ ablación con catéter

(Rev Esp Cardiol1997; 50: 157-165)

La ablación con catéter de radiofrecuencia ha

emergido en los últimos años como una alternativa

en el tratamiento de las taquicardias ventriculares

sobre cicatriz postinfarto. Sin embargo, actualmen-

te continúan siendo controvertidas las indicaciones

y el método a emplear para la localización del pun-

to endocárdico de ablación definitiva.

El circuito arrítmico comúnmente observado es

el que se adapta a un modelo de figura de «8», que

presenta una zona central de conducción lenta, con

un punto de entrada y otro de salida al miocardio

circundante y del que se encuentra separado por

áreas de bloqueo de conducción. Este circuito clá-

sicamente se ha considerado circunscrito al ven-

trículo izquierdo; sin embargo, recientemente se ha

demostrado la posibilidad de realizar con éxito la

ablación de la taquicardia ventricular desde el ven-

trículo derecho.

Se han descrito diversos marcadores de emplaza-

miento adecuado del catéter de ablación. Entre

ellos destacan el registro de actividad presistólica

y de potenciales mediodiastólicos, la obtención de

encarrilamiento transitorio con fusión oculta, la

comparación de los intervalos electrograma-QRS y

estímulo-QRS, la comparación del primer ciclo post-

encarrilamiento con la longitud de ciclo de la ta-

quicardia y la reproducción de la morfología elec-

trocardiográfica de la taquicardia mediante topoes-

timulación.

Las complicaciones de la técnica son raras y el

porcentaje de éxito de alrededor del 70%. A pesar

de todo, en la actualidad esta técnica debe limitar-

se a pacientes con infarto antiguo de miocardio y

taquicardia ventricular con unas características de-

terminadas.

Correspondencia: Dr. J.L. Merino Lloréns.Laboratorio de Electrofisiología Cardíaca (planta 1.a diagonal).Hospital General La Paz.P.o de la Castellana, 261. 28046 Madrid.

RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION

OF VENTRICULAR TACHYCARDIAS LATE AFTER

MYOCARDIAL INFARCTION

Radiofrequency catheter ablation has recently

emerged as a therapeutic option for ventricular

tachycardia in postinfarction patients. However,

the indications for its use and the mapping proce-

dure remain controversial.

The most common arrhythmogenic circuit found

fits an «8» shape model. This model incorporates a

slow conducting central area, separated from the

surrounding myocardium by conduction blocking

areas and with entrance and exit sites. This circuit

has classically been confined in the left ventricle.

However, recently successful radiofrequency cathe-

ter ablation of ventricular tachycardia has been re-

ported from the right ventricle.

Several markers for adequate positioning of the

ablation catheter have been reported: local presys-

tolic activity, isolated middiastolic potential, tran-

sient entrainment with concealed fusion, match

between electrogram-QRS and stimulus-QRS inter-

vals, match between first postpacing interval and

tachycardia cycle length and tachycardia electro-

cardiographic reproduction by pace-mapping.

Procedure related complications are rare and the

success rate is around 70%. Nevertheless, cu-

rrently this technique should be limited to postin-

farction patients with ventricular tachycardia mee-

ting certain requisites.

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INTRODUCCIÓN

La ablación con catéter mediante radiofrecuenciha establecido en los últimos años como una opaceptada para el tratamiento de las taquiarritmias

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REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 50, NÚMERO 3, 1997

Fig. 1. Representación esquemáticadel modelo de circuito de reentradaen «8» de taquicardia ventricular(TV) y de los hallazgos cartográfi-cos principales de cada una de suszonas. Se representan en negro lasáreas de miocardio inexcitable ycon flechas grises el frente de des-polarización eléctrica, representán-dose estas últimas sinuosas en zo-nas de conducción lenta; CR: ciclode retorno; E: zona de entrada; Eg:electrograma; EP: área espectado-ra pasiva; LC: longitud de ciclo;MC: miocardio circundante; S:zona de salida; ZC: zona central.

praventriculares. Por el contrario, su uso en las tacardias ventriculares, excepción hecha de las que rren en sujetos sin cardiopatía estructural, contisiendo controvertida. Este artículo revisa el estadotual de la ablación con catéter mediante radiofrecucia de de taquicardias ventriculares en pacientescicatriz postinfarto.

A finales de la última década, varios grupos ciencos publicaron su experiencia en la ablación mediacatéter de taquicardias ventriculares sobre cicapostinfarto utilizando como energía choques de rriente continua1-3. Sin embargo, esta fuente de enerha sido abandonada por su alta tasa de complicacy por el pobre control sobre el tamaño de las lesioprovocadas. Actualmente, la fuente energética mutilizada es la generada mediante corriente de rafrecuencia, aunque se están ensayando otras altevas como las microondas o el láser, en un intentoaumentar el grado de profundidad de las lesionesespecial importancia en estos pacientes, como seposteriormente.

CARACTERÍSTICAS DEL CIRCUITOARRÍTMICO

Desde los trabajos publicados por Wellens4 y Jo-sephson5 a principios de la década de los años setese acepta que la mayoría de las taquicardias ventlares en pacientes con cicatriz postinfarto de miodio tienen su génesis en una reentrada miocárdicaparticipación de los elementos principales del sisteespecífico de conducción. Por tanto, se cree que ecuito está constituido de forma exclusiva por miocdio contráctil.

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Aunque se han descrito diversos modelos de circuto reentrante, el más frecuentemente encontrado enseries de cartografía quirúrgica es el modelo de figude «8» (fig. 1)6. En este modelo, la reentrada se produce por la propagación del frente de despolarizacieléctrica a través de una zona central de conducclenta, separada del miocardio circundante por áreanatómica y/o funcionalmente inactivas y conectadcon él mediante una zona de entrada y otra de salid3.De esta forma, el frente despolarizante se desplaza expresión electrocardiográfica por el área de condución lenta hasta su salida al miocardio circundantmomento que coincide con el inicio de la inscripcióelectrocardiográfica del complejo QRS. Posteriormente, el frente de despolarización se conduce velozmena través del miocardio circundante, dirigiéndose hacla entrada de la zona de conducción lenta y hacia otáreas miocárdicas sin participación en el circuito, incribiéndose en este momento las partes finales dcomplejo QRS.

La familiarización con este modelo de circuito eimportante para entender los hallazgos cartográficdel procedimiento de ablación. Ésta debe dirigirse azona central de conducción lenta, que constituye uistmo eléctrico susceptible de interrupción. La aplicación de energía sobre áreas del circuito no situadasesta zona origina lesiones que no logran interrumpiry que, aunque son de reducidas dimensiones, desyen áreas de miocardio ventricular funcionante.

Recientemente, se ha propuesto un modelo de ccuito en el que la despolarización se produce a travde una zona de conducción lenta de miocardio viabsituada entre el anillo mitral y la cicatriz de un infartode miocardio inferior7. En este circuito, el frente de

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J.L. MERINO LLORÉNS ET AL.– ABLACIÓN CON CATÉTER MEDIANTE RADIOFRECUENCIA DE TAQUICARDIAS VENTRICULARES EN PACIENTESCON CICATRIZ POSTINFARTO

Fig. 2. Electrocardiograma con-vencional registrado durante ta-quicardia ventricular (TV) ince-sante, durante topoestimulacióneléctrica (TpE) en TV y duranteritmo sinusal (RS) tras la ablaciónde la TV en un paciente con infar-to antiguo de miocardio. Obsérve-se la morfología prácticamente su-perponible entre la TV y elregistro obtenido mediante estimu-lación eléctrica de la zona de sali-da del circuito de la TV. La libera-ción de radiofrecuencia en estepunto terminó la TV en 2 s.

Fig. 3. Registros electrocardiográ-ficos de superficie y endocavitariosobtenidos mediante y tras estimu-lación durante taquicardia ventri-cular del paciente de la figura 2. Altérmino de la estimulación, puedeobservarse en el registro del caté-ter de estimulación (ABvd) un in-tervalo entre el último artefacto deestimulación y el electrograma delsiguiente complejo (ciclo de retor-no) igual a la longitud de ciclo dela taquicardia (615 ms). La libera-ción exitosa de radiofrecuencia serealizó desde el ventrículo derechoen un punto alto del tabique inter-ventricular (flecha); ABvd: catéter de cartografía y ablación del ven-trículo derecho; ABvi: catéter decartografía y ablación del ventrí-culo izquierdo; Ao: aorta; AD: au-rícula derecha; D: bipolo distal;P: bipolo proximal; PA: arteriapulmonar.

despolarización puede conducirse en los dos sentioriginando taquicardias ventriculares de dos morfogías: con imagen de bloqueo de rama izquierda ysuperior izquierdo o con imagen de bloqueo de raderecha y eje superior derecho.

El circuito arrítmico de las taquicardias ventriculres sobre cicatriz postinfarto clásicamente se ha coderado circunscrito al ventrículo izquierdo. En essentido, en las series publicadas de ablación con c

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ter mediante radiofrecuencia, la cartografía y la libeción de energía se realizaron exclusivamente en cámara. Sin embargo, recientemente hemos demodo la posibilidad de llevar a cabo con éxito la ablacdesde el ventrículo derecho en pacientes con cicapostinfarto, taquicardia ventricular con imagen eletrocardiográfica de bloqueo de rama izquierda e intto previo ineficaz de ablación con catéter desdeventrículo izquierdo (figs. 2 y 3)8.

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TABLA 1Condiciones recomendadas para considerar

a un paciente con taquicardia ventricular (TV)postinfarto susceptible de ablación con catéter

mediante radiofrecuencia

1. Fracaso del tratamiento antiarrítmico previo2. TV inducible de forma reproducible o incesante3. TV tolerada hemodinámicamente4. TV documentada clínicamente monomórfica y única

INDICACIONES

El lugar que ocupa la ablación con catéter medianradiofrecuencia dentro del arsenal terapéutico de lasquicardias ventriculares sobre cicatriz postinfarto hoy día controvertido. Esto puede deberse, entre otmotivos, a que los primeros estudios clínicos no se hpublicado hasta hace poco (1992-1994)9-14. De esta for-ma, muchos autores consideran que esta terapéuticadavía se encuentra en fase experimental y, así, másunas indicaciones reconocidas, existen unas recomdaciones o condiciones para su uso (tabla 1). En pri-mer lugar, se recomienda que el paciente haya recibtratamiento previo ineficaz con al menos un fármaantiarrítmico. En segundo lugar, la taquicardia debe incesante o inducible de forma reproducible, dado qde otra forma no es posible valorar fiablemente la ecacia de los pulsos de radiofrecuencia, ya que la taqcardia ventricular puede acabar de forma espontádurante la liberación de radiofrecuencia o bien éspuede suprimir transitoriamente el circuito arrítmicoEn tercer lugar, es necesario que el paciente toleretaquicardia ventricular, dado que la cartografía eléctca del circuito es compleja y, a menudo, se requieque el paciente padezca la taquicardia durante període tiempo prolongados. Sin embargo, hay que tetambién en consideración que, aunque no suprimantaquicardia ventricular, los fármacos antiarrítmicos, epecialmente los de tipo I de Vaughan-Williams, puedenlentecer su longitud de ciclo y, de esta forma, merar su tolerancia. La cuarta recomendación hace ferencia a la morfología de la taquicardia ventriculaComo la cartografía de estas taquicardias es complda y el porcentaje de supresión con ablación es comrativamente bajo, parece lógico limitar esta técnicapacientes que presenten una o, todo lo más, dos mologías de taquicardia. Sin embargo, esta condición nodebe considerarse de forma absoluta, ya que en anos pacientes una sola zona de conducción lenta puparticipar en más de un circuito (taquicardias de distta morfología y longitud de ciclo), en un mismo circuto con diferentes salidas miocárdicas de la zona conducción lenta (taquicardias de distinta morfologíacon longitudes de ciclo semejantes) o en un mismo ccuito con frentes de despolarización en los dos sedos opuestos (taquicardias de distinta morfología y c

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CARTOGRAFÍA

La cartografía eléctrica de las taquicardias ventriclares sobre cicatriz postinfarto se puede realizar tacon registros de activación eléctrica local como ctécnicas de estimulación desde el electrodo distal catéter de ablación. Se han descrito diversos critemarcadores de la zona de conducción lenta y pretores de liberación eficaz de corriente de radiofrecucia desde ese mismo electrodo que comentaremocontinuación (fig. 1).

Actividad eléctrica presistólica, potencialesmediodiastólicos aislados y actividad eléctricacontinua

Estos tres marcadores son reflejo del mismo femeno: el registro de actividad eléctrica durante la pción diastólica del ciclo de la taquicardia ventriculcomo expresión de la actividad de la zona centralconducción lenta (fig. 4).

No se ha fijado un límite de en cuánto debe preder la actividad eléctrica al inicio del complejo QRde la taquicardia (intervalo electrograma-QRS o EQRS) para predecir el éxito de la liberación de radfrecuencia. En las series publicadas por Moradyal11, Kim et al13 y Gonska et al14 se registró en la posi-ción de éxito un intervalo electrograma-QRS supera 60 ms (máximo 125), 50 ms (máximo 220) y 25 m(máximo 135), respectivamente. Por el contrario, enserie de Stevenson et al12 el inicio del electrograma lo-cal se halló tanto en el último tercio del ciclo de la quicardia (telediástole), como en el primer tercio (stole), variando el tiempo de activación local entre 1ms precediendo y 100 ms sucediendo al inicio complejo QRS.

En las series publicadas por Morady et al11, Kim etal13 y Gonska et al14 se encontraron potenciales aislados mediodiastólicos en la posición de éxito en 4 20 taquicardias ventriculares, en 20 de 25 taquicardventriculares y en 83 de 136 pacientes, respectmente. Stevenson et al12 realizan una descripción mádetallada, comparando los marcadores de las posnes de éxito frente a los de las de fracaso e incluyetambién en el análisis el registro de actividad eléctrcontinua. De esta forma, encuentran 19 posiciones registro de estos marcadores pero en las que sólo (32%) la aplicación de radiofrecuencia consiguió sprimir la taquicardia. Este bajo valor predictivo se eplica por la frecuente existencia en estos pacienteszonas de conducción lenta, aisladas del miocardio cundante y sin participación en el circuito, aunque c

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J.L. MERINO LLORÉNS ET AL.– ABLACIÓN CON CATÉTER MEDIANTE RADIOFRECUENCIA DE TAQUICARDIAS VENTRICULARES EN PACIENTESCON CICATRIZ POSTINFARTO

Fig. 4. Registros electrocardiográ-ficos de superficie y endocavita-rios obtenidos durante taquicardiaventricular de un paciente concardiopatía isquémica crónica. Enel registro bipolar distal del caté-ter de ablación (Abl 1-2) se inscri-be actividad eléctrica presistólica,que se interpreta como precoz,dado que ante una oscilación (elintervalo RR pasa de 326 a 294ms) mantiene un intervalo cons-tante de 85 ms con el inicio delcomplejo QRS. La liberación deradiofrecuencia en este punto inte-rrumpió la taquicardia sin rein-ducción posterior; aVD: ápex deventrículo derecho; tsVD: tractode salida de ventrículo derecho.

Fig. 5. Registros electrocardiográ-ficos de superficie y endocavita-rios obtenidos durante y tras esti-mulación durante taquicardiaventricular de un paciente concardiopatía isquémica crónica.Puede observarse que, mediante laestimulación desde el bipolo distal(Abl 1-2) del catéter de ablacióncon una longitud de ciclo (340 ms)ligeramente inferior a la de la ta-quicardia (365 ms), se logra enca-rrilar ésta y reproducir su morfo-logía con una gran latencia (180ms) entre el artefacto de estimula-ción y el complejo QRS (encarrila-miento con fusión oculta). A pesarde este hallazgo, la liberación deradiofrecuencia en este punto nointerrumpió la taquicardia.

nectadas con él (áreas «espectadoras pasivas» otanders). La identificación de estas zonas puede cerse mediante técnicas de estimulación, disociade la taquicardia los potenciales registrados o procando oscilaciones en el ciclo de la misma que petan apreciar si la modificación en el ciclo de los ptenciales ocurre antes (área central del circuito

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conducción lenta) o después (áreas «espectadoras sivas») que la del resto de los elementos de la taqucardia (fig. 4). Desgraciadamente, esta maniobra no ha empleado en las series publicadas, por lo que desconoce actualmente su valor. Sin embargo, convie-ne también considerar que, a pesar de todo, puede falsamente negativa, ya que si el potencial diastólic

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Fig. 6. Diagramas esquemáticosde un circuito de taquicardia ven-tricular (TV) sobre cicatriz pos-tinfarto en el que la zona central(ZC) de conducción lenta se en-cuentra conectada con una zonaespectadora pasiva (EP). Encada uno de los diagramas hayuna representación anatómicadel circuito y de los frentes dedespolarización (flechas conti-nuas), así como de la expresiónelectrocardiográfica (ECG) y delregistro electrofisiológico del ca-téter explorador (Abl). En losdiagramas superiores el catéterexplorador se encuentra posicio-nado sobre la ZC y en los inferio-res sobre la zona EP. Los diagra-mas de la izquierda representanla dirección de los frentes de des-polarización y los intervalos deconducción (círculos numeradosen ms) registrados desde el caté-ter explorador durante TV no es-timulada. Los diagramas de laderecha representan la direcciónde los frentes de despolarizacióny los intervalos de conducción re-gistrados durante encarrilamiento oculto de la TV estimulando desde el catéter explorador. En este circuito la TV tiene una longitud de ciclode 400 ms y la ZC presenta un tiempo de conducción de 300 ms. Obsérvese cómo el intervalo electrograma-QRS (Eg-QRS) registrado (cír-culo) durante TV coincide con el intervalo estímulo-QRS (S-QRS) registrado estimulando (asterisco) la TV (encarrilamiento oculto), tantocuando el catéter está posicionado sobre la ZC como sobre la zona EP. Para observar este fenómeno, la zona EP debe estar situada a unadistancia tal de la ZC que el frente de despolarización proveniente de ella requiera un tiempo igual a la mitad de la longitud de ciclo de laTV para alcanzarla. Aparte de en esta circunstancia, los intervalos Eg-QRS y S-QRS sólo coinciden cuando el catéter explorador se encuen-tra posicionado sobre algún punto del circuito de la TV.

proviene del registro de la parte más proximal dezona central de conducción lenta y las oscilacionesproducen por oscilaciones de la velocidad de condción de la porción más distal, la longitud de ciclo dlos electrogramas diastólicos oscilará después quede la taquicardia.

Encarrilamiento transitorio con fusión oculta

El encarrilamiento de una taquicardia ventriculsobre cicatriz postinfarto mediante estimulación connua ventricular con una longitud de ciclo ligerameninferior a la de la taquicardia se expresa en el eleccardiograma mediante complejos QRS de fusión detaquicardia y de la despolarización dependiente dirtamente de la estimulación. Sin embargo, cuandopunto de estimulación se encuentra en el circuito y parado del resto de miocardio contráctil por áreinexcitables, esta fusión puede no ser electrocardgráficamente aparente. Este fenómeno se obsecuando el catéter se encuentra en la zona centraconducción lenta del circuito, aunque también pueobservarse cuando se encuentra en un área «espdora pasiva». En el electrocardiograma se observaaceleración de la taquicardia ventricular hasta la logitud de ciclo de estimulación, la aparición de un i

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tervalo prolongado (generalmente mayor de 60 msentre el artefacto de estimulación y el complejo QRS(intervalo estímulo-QRS o S-QRS) y la existencia deuna configuración de éste idéntica a la registrada durante la taquicardia ventricular no estimulada (fig. 5).Este fenómeno ha sido generalmente descrito com«encarrilamiento oculto»10,13,15-17por no cumplir el pri-mer criterio de encarrilamiento transitorio18,19. Sin em-bargo, esta denominación puede dar lugar a confusióy pensamos que el término empleado por otrosautores3,7,12 de «encarrilamiento con fusión oculta» esmás apropiado.

Este criterio se utilizó en la series de Morady et al11

y Kim et al13, que lo encontraron en la posición deéxito en 3 de 20 y en 8 de 25 taquicardias ventriculares, respectivamente. Gonska et al14 lo encuentran enel 76% de los pacientes en los que la ablación se reazó con éxito, frente al 56% en los que fracasó (p <0,05). Stevenson et al12 encuentran un valor predictivopara este criterio del 17%.

Relación electrograma-QRS/estímulo-QRS

Stevenson et al12 describieron que un intervalo elec-trograma-QRS (Eg-QRS) durante la taquicardia iguaal intervalo estímulo-QRS (S-QRS) durante el encarri

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J.L. MERINO LLORÉNS ET AL.– ABLACIÓN CON CATÉTER MEDIANTE RADIOFRECUENCIA DE TAQUICARDIAS VENTRICULARES EN PACIENTESCON CICATRIZ POSTINFARTO

lamiento sería un marcador de posicionamiento catéter de ablación en el circuito y no en áreas «estadoras pasivas». Este fenómeno se explica porcuando el catéter explorador se encuentra posicionen una zona «espectadora pasiva», el intervalo S-Qresulta de la suma del tiempo de conducción desdcatéter a la zona central de conducción y del tiemde conducción del frente de estimulación desde sutrada en la zona central hasta su salida de la miscoincidente con la inscripción del complejo QRS. Pel contrario, el intervalo Eg-QRS resulta de la restaestos dos tiempos. Los autores encuentran que cula diferencia entre los dos intervalos es inferior20 ms, el valor predictivo de liberación eficaz de rdiofrecuencia es del 19%.

A pesar de todo, teóricamente este hallazgo tambpodría observarse cuando el catéter explorador esttuado en áreas «espectadoras pasivas» separadacircuito una distancia tal que el tiempo de conduccdesde y hasta el circuito sea igual a la mitad de la gitud de ciclo de la taquicardia (fig. 6).

Ciclo de retorno postestimulación

El grupo investigador de Stevenson et al12 ha defi-nido un nuevo criterio denominado «ciclo de retorno «primer intervalo postestimulación». Este criterse basa en que el posicionamiento del catéter ecircuito debe mostrar un primer ciclo de retorno trel encarrilamiento transitorio o una distancia estímlo-electrograma en el registro del catéter exploradiguales al ciclo de la taquicardia ventricular (fig. 3).Por el contrario, si el punto de estimulación no se cuentra en el circuito, el último frente de despolarizción estimulado, antes de ser registrado, debe videsde el punto de estimulación hasta el circuito, copletar una revolución completa en éste y viajar vuelta al punto de estimulación. En este supuestociclo de retorno postestimulación equivaldría, ptanto, al ciclo de la taquicardia más dos veces el tiepo de conducción desde nuestro punto de estimción/registro al circuito. A pesar de la elegancia deconcepción teórica, este criterio presenta diversasmitaciones para su uso práctico. En primer lugar, mchos de los equipos electrofisiológicos no permitenestimulación y el registro simultáneos utilizando mismo dipolo o, si lo hacen, la señal de registro setefactúa de tal forma durante varios ms tras la estimlación que muchas veces no se puede determinaciclo de retorno. Por esta razón, muchos autores uzan para el registro el dipolo proximal, lo que estrtamente podría no ser considerado correcto, dadoéste se encuentra en la mayoría de los catéteres ales separado varios mm del dipolo distal de estimución. En segundo lugar, es frecuente encontrar pociales fragmentados con duraciones superiores ams, lo que origina que la medición del ciclo de reto

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no se complique ante la dificultad de decidir qucomponente del electrograma se captura con la esmulación. Apesar de todo, los autores del criterio refieren que presenta un valor predictivo del 20% pala terminación de la taquicardia con la liberación dradiofrecuencia.

Topoestimulación en ritmo sinusal

La reproducción de la morfología electrocardiográfica del complejo QRS de la taquicardia ventriculamediante topoestimulación eléctrica (pacemapping)durante el ritmo sinusal, si bien se ha demostrado úpara la localización del punto de ablación eficaz elas taquicardias ventriculares idiopáticas, no lo hsido en la ablación de taquicardias ventriculares sobcicatriz postinfarto. La explicación de este hechopue-de residir en que la estimulación de la zona de coducción lenta durante el ritmo sinusal podría originaal menos dos frentes de despolarización eléctrica qla abandonarían hacia el miocardio circundante tana través de la zona de entrada como de la de salioriginando, por consiguiente, una expresión electrocardiográfica diferente a la de la taquicardia. Pootro lado, se ha demostrado la existencia en estos ccuitos de áreas de bloqueo funcional de conduccióque pueden no estar presentes durante la estimulacen ritmo sinusal, incluso a la misma longitud de ciclque la de la taquicardia. Debido a estas limitacionela mayoría de los autores no utilizan esta cartografen la ablación de taquicardias ventriculares sobre ccatriz postinfarto. Sin embargo, el grupo de Gonsket al14 ha encontrado una tendencia predictiva de topoestimulación durante ritmo sinusal (79% concodantes en posiciones de éxito frente al 65% en pociones de fracaso; p = NS) y recientemente se ha pblicado la ablación con catéter medianteradiofrecuencia guiada mediante topoestimulaciódurante la taquicardia, reproduciendo la morfologíelectrocardiográfica de la taquicardia mediante encrrilamiento sin latencia artefacto de estimulaciónQRS (fig. 3). Este criterio podría identificar la zonade salida del área central de conducción lenta8.

Para terminar, un esquema práctico de aproximción cartográfica recomendado para la ablación cocatéter mediante radiofrecuencia de taquicardias vetriculares sobre la cicatriz postinfarto consiste en dirgir el catéter de ablación a zonas de registro dpotenciales fragmentados durante el ritmo sinusal (gneralmente se encuentran sobre el área de cicamiocárdica), inducir la taquicardia ventricular y, final-mente, buscar uno o más de los criterios previamendescritos. La asociación de potenciales mediodiastócos o de actividad eléctrica continua con un ciclo dretorno postencarrilamiento de la taquicardia igual ciclo de ésta se ha referido como la más predictiva éxito (55%)12.

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REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 50, NÚM. 3, MARZO 1997

TABLA 2Principales series publicadas sobre ablación

con catéter mediante radiofrecuencia en pacientescon cicatriz postinfarto y taquicardia ventricular

Autor N.o de pacientes Éxito (%)

Davis et al20 1 100Borggrefe et al9 23 61Morady et al11 15 73Gürsoy et al10 14 50Stevenson et al12 15 67Kim et al13 21 81Gonska et al14 72 74Wilber et al7 12 75

RESULTADOS

Las principales series publicadas sobre ablación catéter mediante radiofrecuencia de taquicardias vtriculares sobre cicatriz postinfarto varían tanto ennúmero de pacientes incluidos como en los resultaobtenidos (tabla 2).

Morady et al11 consiguen ablacionar con éxito 17 dlas 20 taquicardias ventriculares inducibles (85%), jando a 12 de 15 pacientes libres de taquicardia vtricular (80%). Sin embargo, en el estudio electrofislógico de control realizado unos días después, enpaciente logran reinducir la taquicardia ventricular presentación clínica y en 6 inducen taquicardias venculares infrecuentemente documentadas en el cursonico previo. En el seguimiento de aproximadamentemeses, no se observaron recurrencias en los pacieen los que se logró con éxito la ablación, aunque mce la pena reseñar que tampoco en los que no se lEl número medio de aplicaciones de radiofrecuenfue de 4,2 ± 3, el tiempo total del procedimiento de 1± 30 min y no se produjeron complicaciones.

Kim et al13 consiguen ablacionar con éxito 21 de l24 taquicardias ventriculares clínicas (84%), dejana 17 de 21 pacientes libres de taquicardia (81%)estudio electrofisiológico de control realizado undías después no indujo la taquicardia ventricular presentación clínica en ningún paciente, aunque ense indujeron taquicardias ventriculares no documendas clínicamente. En el seguimiento de aproximamente 1 año se observó un 45% de recurrencias

164

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partidas entre taquicardias ventriculares de presención inicial clínica y no clínica, con lo que la eficaciafinal del procedimiento fue del 55%. El número medide aplicaciones de radiofrecuencia fue de 3,8 ±3,1 yse produjo un fallecimiento posprocedimiento por insuficiencia cardíaca refractaria.

En la serie de Stevenson et al12, se logró la ablacióncon éxito en 12 de 15 pacientes, aunque el estuelectrofisiológico de control realizado unos días mtarde indujo de nuevo la taquicardia ventricular dpresentación clínica en 2 pacientes y una taquicarventricular no documentada previamente en la clínien 3 (éxito final del 75%). En el seguimiento de 10 mses, ninguno de los pacientes en los que se consigablacionar de forma definitiva la taquicardia ventricular presentó recurrencia.

Agrupando los resultados publicados, la ablación taquicardias ventriculares sobre cicatriz postinfarto realizó con éxito en un 70,5% de los pacientes, restados que contrastan con los publicados en la ablacde taquicardias supraventriculares o ventriculares cardiopatía estructural, cuyos porcentajes de éxitositúan cercanos al 90%. Varias son las limitaciones la ablación de las taquicardias ventriculares sobre catriz postinfarto. En primer lugar, se encuentra sustrato arrítmico en sí mismo, en el que, a diferende lo que ocurre en las taquicardias por vía accesoauriculoventricular o por reentrada intranodal, el cicuito no puede limitarse a un modelo individual coun único paso obligado, sino que es posible que enexistan múltiples caminos para el frente de despolazación. Éste viaja por el camino más breve, pudienseguir conduciéndose, en el caso de interrumpiraquél, a través de otro hasta entonces no aparente.otro lado, es frecuente que en posiciones con mardores adecuados de éxito, la aplicación de radiofcuencia no sea eficaz para interrumpir la taquicardLa explicación de este hecho puede estar en la extencia de tejido fibrótico o trombótico interpuesto entre el catéter de ablación y el circuito, que impedirlesionarlo mediante la liberación de radiofrecuenciFinalmente, también se han propuesto otras explicciones alternativas (zona central de conducción lenancha, circuito reentrante epicárdico, etc.).

También merece la pena enfatizar que la mayoríaseries publicadas no son lo suficientemente ampl

Fig. 7. Registro de la derivaciónelectrocardiográfica I durante ta-quicardia ventricular del pacientede la figura 2 al inicio (RDF on)de la liberación exitosa de radio-frecuencia. La taquicardia terminaa los 2 s de iniciada ésta.

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J.L. MERINO LLORÉNS ET AL.– ABLACIÓN CON CATÉTER MEDIANTE RADIOFRECUENCIA DE TAQUICARDIAS VENTRICULARES EN PACIENTESCON CICATRIZ POSTINFARTO

como para permitir individualizar grupos de pacienen los que la ablación podría ser más eficaz. SGonska et al14 describen una mayor eficacia en pcientes con cicatriz anterior o inferior frente a pacietes con cicatriz lateral y Wilber et al7 identifican a unsubgrupo de pacientes con cicatriz inferior y circualrededor del anillo mitral en los que la ablación consigue realizar con éxito en todos ellos.

Para concluir, podemos afirmar que aunque los sultados de la ablación con catéter mediante radiocuencia de taquicardias ventriculares en pacientescicatriz postinfarto son sensiblemente inferiores a obtenidos en otras arritmias, la rápida progresión conocimiento cardiológico permite esperar un perfecionamiento de la técnica a corto plazo. Sin embaral igual que con otras terapias como la angioplacoronaria, es necesario preguntarse por el impactode la ablación con catéter en la calidad de vida ypronóstico del paciente, siendo este último actualmte una incógnita al no disponerse de estudios de semiento a largo plazo. Esto hace, en nuestra opinque hoy día el uso de esta técnica prácticamente smite a pacientes con tolerancia adecuada de la tacardia ventricular y que presenten ésta de forma insante o, al menos, frecuente.

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