+“Abordaje de la cronicidad
en la Comunidad Valenciana”
Castellón
Valenciana”
DOMINGO OROZCO BELTRAN
Departamento de Salud de San Juan.
Coordinador Oficina para la Innovación en la Gestión
De Pacientes con Enfermedades Crónicas
De la Comunidad Valenciana
3 de Mayo de2012
+Comunidad Valenciana
17%
No hay base
El porcentaje de población con enfermedades crónicas en la Comunidad Valenciana es casi del 50%
10
20
30
40
50
60
70
CCAA
España
51,25%
49,55%
Población con alguna enfermedad o problema de salud crónicos o de larga evolución (en porcentaje)
%
0
10
Fuente: Encuesta Europea de Salud en España 2009. Estados de salud: Cifras relativas. INE.
Plan anti burocrático
Aten Primaria 2004;33(2):69-77
+ REINGRESOS Y SERVICIO
HOSPITALARIO
M. Interna 14,7%
Cardiología 11,8%
Dpto San Juan. Año 2010
Cardiología 11,8%
Neumología 11%
Insuficiencia Cardiaca
EPOC
C Isquemica / Ictus
Diabetes
Pluripatologia
UKPDS: el mejor control de la HbA1c
redujo las complicaciones relacionadas con la
diabetes
CADA 1% de reducción de la HbA1c
Riesgo reducido
(P < 0,0001)
Muertes
relacionadas con
la diabetes
Riesgo relativo
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study. Datos ajustados por edad, sexo y grupo étnico, expresados para
varones blancos de 50–54 años al establecer el diagnóstico y una duración media de la diabetes de 10 años.
Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412.
1%Infartos de
miocardio
Complicaciones
microvasculares
Amputaciones o
muertes por trastornos
vasculares periféricos
Riesgo relativo
N=3642
14
Principales Causas de Ingreso Hospitalario en
> 65 años evitables desde Atención Primaria
71DIABETES
LA DIABETES ES LA PRIMERA CAUSA DE HOSPITALIZACION EVITABLE (MAS DEL 70% DE LOS CASOS).
55
59
0 25 50 75 100
EPOC
HemorragiaDigestiva Alta
•J. Caminal, B. Starfield, E. Sánchez, C. Casanova, M. Morales.
•EUROPEAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH 2004; 14: 246–251
40
60
80
100
>10%
>9%
>8%
7-8%
<7%
Grado de control de la DIABETES
USA. 2000
Pa
tie
nts
%n
=40
4
37.2%>8%
63%≥≥≥≥7%
7.8%
25.8%
17.0%
12.4%17.6%>8%
49.4%≥≥≥≥7%
3.8%
31.8%
50.6%
10.7%
3.1%ESPAÑA. 2002
0
20
<7%
37.0%
Solo 7% pacientes con DM NHANES 1999–2000 alcanzan:
• HbA1c <7%• TA <130/80 mm Hg• Colesterol Total <200 mg/dL
Adults aged 20–74 years with previously diagnosed diabetes National Health Examination Survey (NHANES), 1999–2000.Saydah SH et al. JAMA 2004;291:335–342.
50.6%
Solo 1% pacientes con DM alcanzan:
• HbA1c <7%• TA <130/80 mm Hg• Colesterol Total <200 mg/dL
Adults aged 20–74 years with previously diagnosed diabetes National Health Examination Survey (NHANES), 1999–2000.
Orozco_Beltran D et al. IJCP 2007;29:33–38.
+
Frecuentación REAL
Visitas
totales
Visitas
administrativ
as
Visitas
Médicas
Visitas
Médicas PD
Visitas
Enfermería
PD
ATENCION A LA DIABETES ALTA FRECUENTACION EN ESPAÑA
as PD
Media 28,8 6,1 6,9 4,7 11
D.E. 10,9 5,1 5,1 2,6 5,4
[Frequency of attendance and degree of control of type-2 diabetic patients]Ortiz Tobarra MT, Orozco Beltrán D, Gil Guillén V, Terol Moltó C.
Aten Primaria. 2008 Mar;40(3):139-44.
+
Gestion clinica: Frecuentación RECOMENDADA13.3. Frecuencia de visitas• Una o dos visitas médicas al año.
• Tres o cuatro visitas de enfermería al año,
que incluyan intervención educativa.
RECOMENDACIONES DE FRECUENTACION PARA UNA BUENA ATENCION A LA DIABETES EN LA PRACTICA CLINICA EN
ATENCION PRIMARIA EN ESPAÑA
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre
Diabetes tipo 2.
Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid:
Plan Nacional para el SNS del
Ministerio de Sanidad y Consumo.Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País
Vasco; 2008.Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08
+ Necesidad de nuevos modelos de atención sanitaria
El Modelo Chronic Care
Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. JAMA. 2002 Oct 16;288(15):1909-14.
Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. JAMA. 2002 Oct 9;288(14):1775-9.
Dr Edward Wagner
Algunas precaucionesAlgunas precauciones
� Precaución con cambiar de modelo.
Mejoremos la casa pero no la abandonemos.
�Evitar crear nuevas estructuras sustitutivas de
una labor que debería ejercerse con las
actuales.
BASES DEL MODELO DE ATENCION
A PACIENTES CRONICOS
EC
Organización
de la
Atención
Decisiones
Basadas en
Evidencias
Recursos
Comunitarios
Sistema
de
Información
O DC i
+Comunidad Valenciana: Elementos para la estrategia en crónicos
IDENTIFICACION DE PACIENTES EN RIESGO
COMUNICACION
+Comunidad Valenciana: Elementos para la estrategia en crónicos
IDENTIFICACION DE PACIENTES EN RIESGO
COMUNICACION
+ Estratificación del riesgo
Modelo de Kaiser Permanente
Gestión del
caso
Pacientes de alta complejidad
(5%)
Pacientes de alto riesgo
Promoción
Soporte de la
autogestión
Gestión de la
enfermedad
Pacientes crónicos
(70-80%)
Pacientes de alto riesgo
(15%)
Población
general
+Estratificación del riesgo
Ajuste según costes
Multiple chronic conditions
People $$$
6%
31%
33%
Segments within the total population
Costs associated with each segment
No chronic conditions
One chronic condition
72%
21%
36%
31%
Source: Kaiser Permanente Northern California commercial membership, DxCG methodology, 2001.
+Proceso de estratificación de la población en la Comunidad Valenciana
+Comunidad Valenciana: Elementos para la estrategia en crónicos
IDENTIFICACION DE PACIENTES EN RIESGO
COMUNICACION
+El sistema de Salud: Necesidad de
comunicación
Centro
SaludHospital
UrgenciasServicios Sociales
Hospitales de larga estancia
Hospitalización domiciliaria
PACIENTE CRONICO
INTEGRACION : HISTORIA UNICA ELECTRONICA
ABUCASIS
Historia clínica ambulatoria informatizada
Integración
Otros sistemas
Tarjeta
sanitaria
+ El sistema de Salud:
Comunicación con el paciente
Centro Salud Hospital
Urgencias
Servicios Sociales
Hospitales de larga estancia
Hospitalización domiciliaria
(n=520) Número de visitas al MdF año previo
Actividad laboral 2,7
8,3
Satisfacción con el MdF
3,2
- +
Ingresos hospitalarios prevenibles(Cardiología, Medicina Interna , Neumología, Geriatría)
BUENABUENACOMUNICACIONCOMUNICACION
Rizza P et al. Preventable hospitalization and access to primary health care in an area of
Southern Italy. BMC Health Serv Res.. 2007 Aug 30;7:134.
Nivel de salud autodefinido
Número de pacientes por
MdF
2,2
Duración ingreso previo
Actividad laboral
Número citaciones en año previo
2,0
2,7
1,1
1,9
MALAMALACOMUNICACIONCOMUNICACION
+ Ejes y líneas de actuación del plan de atención a pacientes con enfermedades crónicas
+ Ejes y líneas de actuación del plan de atención a pacientes con enfermedades crónicas
+ Visión del modelo organizativo de atención a pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana
NUEVAS FORMAS DE CONSULTA
Visita grupal
Consulta
individual
12 PACIENTES= 1 HORA
12 PACIENTES
Paciente
ENFERMERA
A. Primaria
MEDICO
A. Primaria
Consultagrupal
12 PACIENTES= 1 HORA
PROGRAMA PROPESE
Promoción y prevención en pacientes en
prevención secundaria cardiovascular
GeneralesGeneralesPara este Para este pacientepaciente
LDL COLESTEROLLDL COLESTEROL < 100
TENSION ARTERIALTENSION ARTERIAL
IMCIMC < 30
<140/90
1.Establecer objetivos personalizados
HbA1cHbA1c
EJERCICIOEJERCICIO Caminar 30 minutos/día
DIETADIETA Dieta mediterránea
TABACOTABACO NO
< 7
2. VALORAR LA ACTITUD DEL PACIENTE
Factores de Factores de riesgoriesgo
PRE PRE CONTEMPLATIVACONTEMPLATIVA CONTEMPLATIVACONTEMPLATIVA ACCIONACCION MATENIMIENTOMATENIMIENTO
Dejar de Dejar de fumarfumar
Hacer Hacer Hacer Hacer ejercicioejercicio
AlimentaciónAlimentación
Y SU GRADO DE COMPROMISO
Programa de atención a pacientes con enfermedades crónicas de la Comunidad Valenciana, ValCrònic
Resumen ejecutivo
Marzo 2012
alCrònic�Plan de mejora en la ate nción a pacient es
crónicos e n la Comunidad Valenciana
+Descripción del Programa Valcrònic
El programa ValCrònic es una iniciativa de la Agencia Valenciana de
Salud para mejorar la atención de las personas con condiciones de
salud crónicas en la Comunidad que se apoya en la utilización de las
nuevas tecnologías y en un modelo de actuación compartida dentro
del EAP y entre los diferentes niveles asistenciales.
El programa contempla dos modalidades de intervención, por un
lado el control y seguimiento de la enfermedad crónica a través de la
33
lado el control y seguimiento de la enfermedad crónica a través de la
telemonitorización del paciente y por otro, la mejora de los hábitos
de vida saludable y fomento del autocuidado mediante contenidos
de educación para la salud.
alCrònic�Plan de me jora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
+Objetivos del Programa Valcrònic� Mejorar la comunicación con el paciente (seguimiento
presencial y a distancia)
� Facilitar el acceso a mas información para la educación
terapéutica
� Mejorar el grado de control de las patologías crónicas
Mejorar la calidad de
atención a los pacientes
crónicos
� Mejorar el rendimiento de las visitas al Centros de Salud
� Disminución de visitas burocráticas o con bajo
1
2Mejorar la eficacia y la
eficiencia de la atención � Disminución de visitas burocráticas o con bajo
rendimiento
� Desarrollo de vías comunicación conjunta, ágiles y
resolutivas
� Prevención del ingreso hospitalario3
4
prestada
Facilitar la permanencia
del paciente en su
entorno mas próximo
Mejorar la comunicación
entre profesionales
34
500 pacientesGestión de
Casos
o Cuidados
Intensivos
Crónicos de alto riesgo:
Pacientes con al menos un
ingreso hospitalario que
requieren seguimiento
En su primera fase, el programa se centra en 4
patologías crónicas y se despliega en 2 departamentos:
Sagunto y Elche
Insu
fic
ien
cia
Ca
rdia
ca
EP
OC
Se ha realizado la segmentación por niveles de riesgo de toda la población de la
comunidad autónoma y 12.000 pacientes pasarán a formar parte del programa.
Intensivos
Gestión de
Enfermeda
des
o
Cuidados
Asistidos
1.500 pacientes
Soporte de
Autocuidados.
Cuidados
Rutinarios10.000 pacientes
requieren seguimiento
intensivoCrónicos de riesgo
moderado:
Pacientes con enfermedad
crónica que requiere
monitorización de
parámetros clínicos y
seguimientoCrónicos de bajo riesgo:
Pacientes con enfermedad
crónica que requiere soporte
de autocuidados y cuidados
rutinarios
Insu
fic
ien
cia
Ca
rdia
ca
EP
OC
Dia
be
tes
Hip
ert
en
sió
n
La monitorización se basa en un servicio integral, estructurado por tipo de
paciente, y con llegada al hogar (extremo a extremo)
Paciente Profesional sanitario
Funcionalidad de paciente
•Tablet PC,
• Visualización de biomedidas
y tratamientos
•Agenda y cuestionarios
•Acceso a contenidos
educativos
•Acceso a la carpeta personal
de salud
Comunicaciones
• Equipamiento, cuestionarios, videos formativos
•Umbrales y frecuencia de toma de biomedidas
• Comunicación con el paciente
•Seguimiento de síntomas, biomedidas y
Asignación de pacientes al programa de
seguimiento predefinido• Móviles M2M entre
pasarela de paciente
y plataforma
•Inalámbricas entre
sensores y pasarela
de paciente
Seguimiento de pacientes
Gestión de alertas• Recepción y gestión de alertas clínicas según
riesgo y prioridad predefinidas
Equipamiento de paciente (según riesgo y patología)
Acceso multicanal
•Tablet PC,
smartphone
•Tensiómetro
•Entrega y retirada del equipamiento de paciente en su
domicilio
•Higienización y reciclaje de equipos
•Gestión de incidencias técnicas de paciente y
profesional sanitario (remoto e in-situ)
Logística y Centro de Soporte Técnico
•Seguimiento de síntomas, biomedidas y
adherencia
Gestión administrativa
• Programación de eventos en la agenda del
paciente (citas, recordatorios….)
ABUCASIS
36
•Formación a
profesionales
sanitarios
(formación a
formadores)
Formación
•Refuerzo en formación a paciente con la entrega del
equipamiento
Formación
•Glucómetro
•Pulsioxímetro
•Báscula
Visualización de las BiomedidasBotón “Ir a Cuestionarios”
Listado de biomedidas monitorizadas
(a un determinado paciente) Detalles paciente
+Evaluación y Seguimiento del Programa
Se ha definido un cuadro de mando para la evaluación y seguimiento del
programa ValCrònic compuesto por 10 indicadores principales y 5
secundarios:
Frecuentación en Atención Primaria
(AP)
Frecuentación en Urgencias Hospital
(URGH)
Frecuentación en Urgencias No
1
2
3
Grado de control de las patologías
Grado de adecuación del ingreso
hospitalario
1
2
INDICADORES PRINCIPALES INDICADORES SECUNDARIOS
37
Frecuentación en Urgencias No
Hospitalarias (URGEH)
Ingreso Hospitalarios
Estancia media
Visitas domiciliarias
Interconsultas
Activación de la actuación
compartida
Satisfacción
Mortalidad
3
4
5
6
7
8
9
10
Calidad de vida
Incidencias tecnológicas
Costes
3
4
5
+Puesta en marcha del programaEl proyecto se inicia en dos departamentos de salud, para posteriormente una vez
validados los resultados extenderse al resto de departamentos de la Comunidad
Valenciana.
Pre-servicioExtensión
del Servicio
Septiembre 2012Junio 2011 Marzo 2012
Preparación del
pre-servicio
Despliegue y
ejecución pre-
servicio
Septiembre 2012 Julio 2013
Evaluación Evaluación
Continuidad del
Servicio
Julio 2013
38
Evaluación Evaluación
Desarrollo del programa en dos
departamentos de salud: Sagunto y Elche
Validación y comprobación de los resultados obtenidos
Implantación
del programa
en toda la
Comunidad
Valenciana
Consolidación
del servicio
�
+Conclusiones
Las estrategias deben priorizarse en el desarrollo de
� Estrategias de valoración y estratificación del riesgo
� Estrategias de comunicación� Estrategias de comunicación
� Entre profesionales a través de una historia virtualmente
única por paciente.
� Con el Paciente : Conocer y pactar objetivos de control
individualizados.
� Cultura evaluativa.
+ “Abordaje de la cronicidad
en la Comunidad Valenciana” Castellón
DOMINGO OROZCO BELTRAN3 de Mayo de
2012
Gracias por la atención
VI CONGRESO NACIONALVI CONGRESO NACIONALSCELESCELE
DOMINGO OROZCO BELTRAN
