Date post: | 03-Jun-2015 |
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ABORDAJE DE LA EPOC ENATENCIÓN PRIMARIA
Pedro Benito YsamatR2 MFyC HSJDA
Sección de Neumologia
CRIBADO EN AP
> 40 años, > 10 paquetes/año con tos y/o expectoración crónica o disnea.
Oportunista.
Cuestionarios (COPD-PS).
Pruebas de cribado:• Espirometría 1 sg: FEV₁ y PEF.• Espirometría 2 sg: Capacidad vital.• Espirometría 6 sg: FEV₆. FEV₁/FEV₆ < 0.75
DIAGNÓSTICO
ESPIROMETRÍA:• FEV₁/FVC ≤ 70% Diagnóstico.• FEV₁ gravedad de la obstrucción, mortalidad, tolerancia al ejercicio, riesgo quirúrgico.• PBD :
• Indicador de hiperreactividad bronquial.• Positivo si FEV aumenta ≥ 12% ó ≥ 200 ml.
OTRAS:• Rx tórax:
• Sensibilidad baja (50% de EPOC moderados-graves).
• Detección de enfisema.• Analítica:
• Detección de α1-antitripsina una vez en la vida.
• Pulsioximetría• Sospecha de hipoxemia.• No invasiva.• No sustituye a GSA.
DIAGNÓSTICO
- Tipo A: No agudizador.- Tipo B: Mixto EPOC- asma.- Tipo C: Agudizador con enfisema.- Tipo D: Agudizador con bronquitis crónica.
FENOTIPOS GESEPOC.
AGUDIZADOR:
- EPOC que presenta 2 o + agudizaciones moderadas o graves al año.
- Separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma si no reinició tratamiento.
Tipo A: Fenotipo no agudizador
- Presenta como máximo una agudización al año.
- Menor riesgo de deterioro de calidad de vida, pérdida de función pulmonar o mortalidad que el agudizador.
Tipo B: Mixto EPOC-asma.
- Obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible + síntomas o signos de reversibilidad aumentada de la obstrucción.
- Mayor riesgo de agudizaciones frecuentes.- Criterios diagnósticos (2 mayores o 1 mayor y 2 menores)
Criterios Mayores
• Prueba BD muy positiva (incremento del FEV1 > 15% y > 400 ml).
• Eosinofilia en esputo.• AP de asma.
Criterios Menores
• Cifras elevadas de IgE total.• AP de atopia.• Prueba BD positiva en al
menos 2 ocasiones (incremento del FEV1 > 12% y > 200 ml).
Tipo C: Agudizador con enfisema
- Aumento de espacios aéreos más allá de bronquiolo terminal y destrucción de la pared alveolar.
- Diagnóstico clínico/funcional y radiológico.
- Escasa expectoración crónica.- Disnea de esfuerzo.- “Hábito enfisematoso” (bajo
IMC, debilidad muscular periférica respiratoria y atrapamiento aéreo).
- Menos agudizaciones que BC.
Tipo D: Agudizador con bronquitis crónica
- Tos productiva o expectoración más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos.
- Mayor inflamación bronquial y mayor riesgo de infección respiratoria.
- Mayor frecuencia de agudizaciones.
- Bronquiectasias en muchos de ellos.
Anamnesis + Expl. complementarias iniciales
- Espirometría + PBD- Rx tórax (PA y L)- Analítica.
1)- ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?
No Si
2)- ¿Fenotipo mixto EPOC-Asma? 2)- ¿Fenotipo mixto EPOC-Asma?
Fenotipo no agudizador, con enfisema o BC.
Fenotipo MixtoEPOC- Asma(± agudizaciones)
3) ¿Tos y expectoración crónica?
4) ¿Cª y Rx compatibles con enfisema?
No
Si
Si
No
No
Fenotipo agudizador con enfisema
Fenotipo agudizador con BC
CARACTERIZACION FENOTIPOS
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Índice BODE Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV₁ (%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6 MM* (m) >350 250-349 150-249 ≤149
*6 MM: Prueba de marcha durante 6 min
- 0-2: I Leve.- 3-4: II Moderada.- 5-6: III Grave.- ≥ 7: IV Muy Grave.- ≥ 7 + uno de los siguientes:
- ≥ 3 hospitalizaciones al año.- Disnea 3 o 4 (mMRC) a pesar de
tto óptimo.- Baja actividad física.- Elevada dependencia- Insuficiencia respiratoria crónica.
V Final de vida
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Índice BODE
Índice BODExMarcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC <21 ≤21
O FEV₁ (%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4
Ex Exacerbaciones graves 0 1-2 ≥3
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
- 0-2: I Leve- 3-4: II Moderada- ≥5 Índice BODE
CAT (COPD Assessment Test)
- ≤ 10: Bajo impacto.- 11-20: Moderado impacto.- 21-30: Alto impacto.- 31-40: Muy alto impacto.
TRATAMIENTO EPOC ESTABLE- Objetivo:
- Reducir síntomas.- Disminuir frecuencia y gravedad de agudizaciones.- Mejorar el pronóstico.
- A. No Agudizador (Enfisema o BC)- No antiinflamatorios.
- B. Fenotipo mixto (EPOC- Asma)
GRAVEDAD I - LEVE II-III MODERADAGRAVE
IV-V MUY GRAVEFINAL DE LA VIDA
TTO LABA/LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA + TEOFILINA
GRAVEDAD I-II LEVE MODERADA
III-IV GRAVEMUY GRAVE
IV MUY GRAVE
TTO CI + LABA CI + LABA + LAMA CI + LABA + LAMATeofilina?Roflumilast?
LABA: β2 agonistas de larga duracion. LAMA: anticolinérgicos de larga duración. CI: corticosteroides inhalados.
TRATAMIENTO EPOC ESTABLE
- C: Agudizador con Enfisema
- D: Agudizador con BC
GRAVEDAD I-II LEVE MODERADA
III GRAVE IV MUY GRAVE
TTO LABA +/ó LAMA LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CITeofilina?
GRAVEDAD I LEVE II MODERADA III GRAVE IV MUY GRAVE
TTO LABA/LAMA LABA + LAMALAMA/LABA + CI/IPE4
LAMA + LABA + CI/IPE4LAMA/LABA + CI + IPE4Carbocisteína?
LAMA + LABA + CI/IPE4LAMA + LABA + CI + IPE4Carbocisteína?Teofilína?ATB?
LABA: β2 agonistas de larga duracion. LAMA: anticolinérgicos de larga duración. CI: corticoides inhalados. IPE4: inhibidores de la fosfodiesterasa 4.
TRATAMIENTO EPOC ESTABLE
- ATB:- Macrólidos.
- ↓ agudizaciones.- Pac IV con infección crónica por Pseudomonas.
- Eritromicina 250 mg/12h 1 año.- Azitromicina 500 mg/día/3 días por sem 1 año.- Azitromicina 250mg/día 1 año.
- Quinolonas.- IV + múltiples ingresos o ATBterapias- Infección bronquial crónica (excluida Pseudomona),
bronquiectasias.
REMISIÓN A CONSULTA ESPECIALIZADA
Dudas en el diagnóstico o fenotipo.
No se dispone de espirómetro.
Pac con exacerbaciones frec (2 o + al año).
Cor pulmonale.
Tras ingreso hospitalario (no atendido por neumólogo).
Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.
Pac jóvenes o sospecha de déficit de α1-atitripsina.
Valoración de tto quirúrgico o VMNI.
Disnea desproporcionada en pac FEV₁>50%.
Rápido deterioro clínico o de función pulmonar.
Necesidad de cálculo de índice BODE.
CONCLUSIÓN
EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA ES BÁSICO EN EL MANEJO DE LA EPOC
• Evita consumo de consultas, pruebas complementarias y tiempo innecesarios (DINERO)
• Diagnosticable y manejable desde AP.• Implicación por parte del MAP y resto de personal del CS.• En caso de mala evolución o duda atención especializada.
MUCHAS GRACIAS
GRAVEDAD SEGÚN FEV₁ (GOLD)
GRADO DE OBSTRUCCIÓN FEV₁ POSTBRONCODILATADOR
I LEVE ≥ 80%
II MODERADA 50% ≤ FEV₁ ≤ 80%
III GRAVE 30% ≤ FEV₁ ≤ 50%
IV MUY GRAVE < 30%
ESCALA MODIFICADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL (mMRC)
GRADO ACTIVIDAD
0 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar de prisa en llano, o andar subiendo una pendiente poco pronunciada.
2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad en llano o tener que parar a descansar andando en llano a su propio paso.
3 Necesidad de parar cada 100 m o pocos minutos después de andar en llano.
4 Imposibilidad de salir de casa o disnea al vestirse o desvestirse.
FÁRMACOS EPOC
PRESENTACIONES DE FÁRMACOS DE USO HABITUAL EN LA EPOC
FÁRMACO INHALADO (µg) DURACIÓN DE ACCIÓN
(horas) MARCA COMERCIAL
Β2-AGONISTAS Acción Corta
Salbutamol 100-200 (MDI &
DPI) 4 a 6
VENTOLIN® Y VENTOALDO® (MDI). VENTILASTIN® (DPI)
Terbutalina 400-500 (DPI) 4 a 6 TERBASMIN® Acción Prolongada
Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 12+ OXIS® DE 4.5 Y 9
FORADIL 12
Indacaterol 150-300 (DPI) 24 OMBREZ® Y
OSLIF®/HIROBRIZ® Salmeterol 25-50 (MDI &DPI) 12+ SEREVENT®
ANTICOLINÉRGICOS Acción corta
Bromuro de Ipratropio 20-40 (MDI) 6 A 8 ATROVENT® Y ATROALDO® Acción Prolongada
Bromuro de Aclidino 322 12 BRETARIS® Y EKLIRA® Bromuro de Tiotropio 18 (DPI) – 5 (SMI) 24+ SPIRIVA® Y RESPIMAT®
Bromuro de Glicopirronio 44 (DPI) 24 SEEBRI® Β2 AGOSNISTAS DE ACCIÓN CORTA + ANTOCOLINERGICO INHALADO .
Salbutamol/Ipratropio 75/15 (MDI) –
0.75/0.5 6 a 8 COMBIPRASAL®
METILXANTINAS
Teofilina (SR)
10,200,300 mg (THEODUR). 175,
250 mg (THEOLAIR)
Variable, más de 24
THEODUR® Y THEOLAIR®
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
Beclometasona 50(infantil)–400
(MDI & DPI) 12 BECOTIDE® Y BLECOASMA®
Budesonida 100(infantil)-200-
400 (DPI) 12
PLUMICORT®, NOVOPULM®, MIFLODINE®, RIBUJET® Y
OLFEX®
Fluticasona 50(infantil)-500
(MDI & DPI) 12 FLIXOTIDE® Y FLUXONAL®
Mometasona 400 (DPI) 24 ASMANEX® Ciclesonida 16 (MDI) 24 ALVESCO®
Β2 AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA + GLUCOCORTICOIDES INHALADOS . Formoterol/Budesonida 4.5/160-9/320 (DPI) 12 RILAST® Y SYMBICORT®
Salmeterol/Fluticasona
50/100,250,500 (DPI)
25/50,125,250 (MDI)
12 SERETIDE®, PLUSVENT®,
INALADUO® Y ANASMA
Formoterol/Beclometasona 6/100 (MDI) 12 FOSTER® Y FORMODUAL® GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS
Prednisona 18-36 ESTILSONA® Metilprednisolona 18-36 URBASON® Y SOLUMODERIN®
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-4 Rolfumilast 500mcg (Pill) 24 DAXAS® Y LIBERTEK®