ABORDAJE DEL PACIENTE ONCOLOGICO En ESTADO TERMINAL
Dra : Nubia Olivares Muñoz
Anestesióloga - Algologa
Congreso
Agosto 2012
QUE HACEMOS CON LOS PACIENTES QUE SOBREPASAN LOS ESFUERZOS CON MEDIDAS CURATIVAS Y QUE HAN LLEGADO A SU LIMITE FUNCIONAL?
Atención de pacientes terminales
“ Nuestra obligación ética es informar al paciente de cuanto verdadera y razonablemente manifieste que desea conocer acerca de sí y de su posible suerte. Y esta comunicación ha de ser personalizada, prudente y afectuosa”
CUIDADOS PALIATIVOS
• Paliar deriva pallium, (manta , cubierta), significa mitigar violencia de ciertas enfermedades haciendolas mas llevaderas.
• Cuando el equipo atención medica determina que el Cáncer ya no puede ser controlado cesan los exámenes y el tratam oncológico
• Atención continua con énfasis en mejorar Calidad Vida del Enfermo y su Familia ,manteniendo su bienestar durante semanas o meses
Cuidados Paliativos
• Definicion OMS 1990
Cuidado activo y total de las enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curativo siendo el objetivo ppal mejorar calidad de vida del paciente
y su familia proveyendoles la mayor comodidad con tratamientos menores y costo razonzable.
Objetivos Cuidados Paliativos OMS
Alivio dolor y otros síntomas
No alargar ni acortar vida
Dar apoyo psicológico, social y espiritual
Reafirmar la importancia de la vida
Considerar la muerte como parte de la vida
Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo mas activa
Brindar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo
CUIDADOS PALIATIVOS
• MEDICOS ENFERMERAS
TRABAJADOR SOCIAL
ASISTENTE ESPIRITUAL PSICOLOGO
VOLUNTARIADO
ENFERMO FAMILIA
Definición de enfermedad terminal
La enfermedad terminal se define por los siguientes criterios:
- Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable. - Ausencia de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. - Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes. - Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico relacionado con la inmediatez de la muerte. - Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Evolución fase Terminal
Etapa Terminal : pronostico meses
Etapa Preagónica : pronostico semanas
Etapa Agónica : pronostico días
Signos y Sintomas proximos muerte
• Respiracion estertorea 56% * • Disfuncion urinaria 53% * • Incontinencia 32% • Dolor 51% * • Inquietud y Agitacion 42% * • Disnea 22% * • Nauseas y vomitos 14% • Diaforesis 14% • Mioclonias y contorsiones 12% • Confusion 9%
Control de Síntomas DOLOR
• "Cuando el paciente dice que le duele quiere decir que le duele “
• Globalmente, el dolor constituye el síntoma más frecuente y temido entre los pacientes con cáncer. Incidencia (30-40%) aparece Dx (60-90%) Ca avanzado
OPIOIDES
• Tratamiento 1ra línea
• Morfina oral 30-60 mg C/ 4hr
• Morfina parenteral 5-10 mg C/4-6hrs Rescates
• Aumentar 30% dosis de rescate a la dosis basal de 24 hrs.
• Ej. Si recibe 10 mg morfina IV C/ 6 (4 dosis) mas 3 rescates de 10 mg c/u suman 40+30 = 70 (30%) =21 mg
• Total a recibir en 24 hrs 60mg (15 mg c/6hrs)
80% pac terminales presentan dificultad medicacion oral.
Causas : nauseas ,vómitos ,disfagia obstrucción intestinal ,delirio/sedación disnea ,debilidad
Vías de administración Opioides
Oral, sublingual Subcutánea, Intramuscular 70% necesitara vía subcutánea
Intravenosa Rectal Peridural, subaracnoidea Nasal Aerosol Transdermica Transmucosa
OPIOIDES
• Administración
• Inyecciones intermitentes
• Infusión continua
• Se divide la dosis c/4-6hrs vía subcutánea mariposa # 23- 25 , branula #22 sello heparina ( 6-7 días)
Efectos Adversos de los Opioides
• Depresión
respiratoria Náuseas/
vómitos Prurito
Retención
urinaria
Constipación/
Ileo Sedación/
disforia
Opioides
Control Síntomas
Astenia es mas prevalente 90% :
• Fatiga :cansancio y disminución de la capacidad para mantener una condición física
• Debilidad sensación subjetiva de dificultad para iniciar una act física
ASTENIA - Caquexia
• Cambios metabólicos
• Consumo energía en reposo
• Caquexia tumoral gluconeogenesis
• catabolismo proteínas deterioro ms-esquelético
• Lipogenesis
• agua corporal total
Astenia—Caquexia
• Cuidados Domiciliarios
• Medidas farmacologicas : dieta especial no muestra beneficio .
• Corticoides y amfetaminas logran mayor alerta y activo
Cuidados al final de la Vida
Higiene Corporal
-Cuidado Piel -Baño -Aplicar lociones aéreas compresión -Mover C/ 4 hrs
Cuidados al final de la Vida
• Cuidados boca seca y dolorosa
• Causas : Mucositis por QT –RT
Infecciones
Farmacos (opioides ,ADT)
DHE
Nutrición e Hidratación fase terminal
• Disminución tolerancia oral concluyente fase preagónica mecanismo fisiológico
• Apetito raro últimos días
• Sed no tiene relación DHE
• Descontinuar alimentación enteral
• Líquidos parenterales suspenderlo ultimas horas para evitar respiración estertores e incontinencia
Manejo Deshidratación terminal
• Pac NO percibe sed o apetito
• Admón. 1 - 1.5 L por día SC o 500 ml dos veces por día (SSN)
• Hidratación controla síntomas : confusión , toxicidad opioides ,delirio , debilidad
• Humedecer cavidad oral trozos hielo
Síntomas neuropsicológicos
• Delirium :deterioro cognitivo global.
80% pac terminales con Ca presentan ultimas semanas vida
- 50% pesadillas y alucinaciones
- Desorientación ,alteración memoria ,altera ciclo de vigilia-sueño ,lenguaje incoherente
Síntomas neuropsicológicos
• Delirium
• Causas : desnutricion
Opioides
ADT
Diureticos
Infecciones (resp –hipoxemia)
Desequilibrio hidro-electrl ,DHE
Tratamiento Delirium
• Medidas No Farmacológicas
• Medidas farmacológicas : -Risperidona 1-3 mg /d
-MDZ por agitación
-Neurolépticos (haloperidol)
DISNEA AGUDA O SOFOCACION
• Etiología eliminar causa :
• Drenaje derrame pleural
• Neumotórax tensión
• Ascitis severa drenaje distress
• Linfangitis carcinomatosa ; esteroides oxigenoterapia
Indicaciones Opioides Disnea
-Efectos respiratorios : hay receptores opioides en centros sup
del control de resp - Respuesta hipercapnea y consumo O2 - percepción disnea y ansiedad - FR Fármacos utilizados Morfina subc ,IV,oral
Sedacion Paliativa:
Es un proceso que involucra intervenciones farmacológicas encaminadas a inducir o mantener un nivel de conciencia reducido para aliviar síntomas refractarios en la enfermedad terminal , con el consentimiento explicito e implicito del pac o delegado .
Rev Mexicana Anest Junio 2006
Conclusiones
• Las misiones de la medicina son en primer lugar intentar la curación de la enfermedad , ayudar a controlar el Dolor y el Sufrimiento y ayudar a los enfermos en las ultimas fases de la vida
CUIDADOS PALIATIVOS
Conclusiones
Los cuidados Paliativos no alargan la vida por medio del encarnizamiento terapeutico ni la acorta por medio de ninguna eutanasia , sino que RESPETA AYUDA , Y CUIDA AL ENFERMO HASTA EL FINAL.
Derechos Enfermo Terminal
• Tengo derecho a ser tratado como ser humano vivo hasta el momento de mi muerte
• Tengo derecho de mantener una esperanza cualquiera que sea
• Tengo derecho a expresar a mi manera mis sentimientos y mis emociones por lo que respecta al acercamiento de mi muerte
• Tengo derecho a obtener la atencion de medicos y enfermeras ,incluso si los objetivos de la curacion debe ser cambiado por objetivos de comfort
Derechos Enfermo Terminal
• Tengo derecho a conservar mi individualidad y no ser juzgado por mis decisiones que pueden ser contrarias a las creencias de otros
• Tengo derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes que comprenden mis necesidades y seran capaces de encontrar alguna satisfaccion ayudandome a enfrentarme con la muerte
• Tengo derecho que mi cuerpo sea respetado despues de mi muerte.
Derechos Enfermo Terminal
• Tengo derechos de no morir solo
• Tengo derecho de ser liberado de dolor
• Tengo derecho a obtener una respuesta honesta
• Tengo derecho a no ser engañado
• Tengo derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en la aceptación de mi muerte
• Tengo dercho de morir en paz y con dignidad