INTRODUCCIÓNEl asma se define como una enfermedad inflamatoria cró-nica de las vías aéreas. En individuos susceptibles esta in-flamación produce episodios recurrentes de tos, sibilancias,opresión torácica y disnea. Estos síntomas se asocian a ungrado variable de obstrucción al flujo aéreo, parcialmentereversible de forma espontánea o con tratamiento. Esta in-flamación se acompaña de un incremento de la respuestade la vía aérea frente a una amplia variedad de estímulos.

La prevalencia de esta enfermedad varía considerable-mente entre los distintos países. La mayoría de las encues-tas epidemiológicas señalan que afecta a entre el 3 y el 7%de la población adulta. Además, en las últimas décadas seestá observando un aumento no sólo de la prevalencia dela enfermedad sino también de su gravedad. Diversoscambios en el entorno y en los hábitos de vida pueden ex-plicar este hecho. Entre ellos destacan el hábito tabáquico,los cambios dietéticos y el aumento de la concentraciónambiental de alergenos.

Se considera que en los países desarrollados el asma ge-nera del 1 al 2% del gasto sanitario. Una tercera parte delos costes directos está ocasionada por las reagudizacionesde la enfermedad. Las exacerbaciones asmáticas constitu-yen una de las causas más frecuentes de urgencias respira-torias, tanto en el ámbito hospitalario como en el áreaextrahospitalaria. En las series publicadas en España laagudización asmática representa del 0,3 al 0,7% de las ur-gencias médicas y es responsable del 1,3 al 1,6% de los in-gresos hospitalarios por patología médica, pero lo que esmás importante, se estima que un 60-80% de estas crisispodría haberse evitado con un tratamiento adecuado yprecoz. Por otro lado, gran parte de los costes indirectos(incapacidades laborales, absentismo laboral y escolar, in-capacidades permanentes, etc.) también disminuiría con-siderablemente con un adecuado control de la enferme-dad. De hecho, se puede afirmar que alrededor de un 70%

del coste sanitario generado por el asma está causado porun mal control de la enfermedad.

El inadecuado control de los pacientes tiene múltiplescausas pero hay dos fundamentales: la escasa prescripciónde fármacos preventivos por parte de los médicos, y el ba-jo cumplimiento del tratamiento por parte de los enfermos.Es lógico suponer que un mejor manejo de la enfermedadconllevaría un mayor porcentaje de enfermos estables, conlo que disminuiría la frecuencia de las descompensacionesy, por tanto, la necesidad de acudir a urgencias, ingresar enel hospital y precisar bajas laborales. Para lograr este obje-tivo hay dos medidas básicas: el empleo adecuado de lamedicación preventiva, con el objetivo de mantener la en-fermedad en fase estable, y el establecimiento de programaseducativos dirigidos a los pacientes para fomentar su auto-cuidado y el cumplimiento terapéutico.

En ambos aspectos la actuación del médico de familia esfundamental. En este capítulo se va a tratar de establecerla actuación diagnóstica y terapéutica más adecuada parael tratamiento de la enfermedad asmática en el contexto deatención primaria.

CLASIFICACIÓNEl asma puede clasificarse de tres formas: según su etiolo-gía, su forma de presentación y su severidad.

Clasificación etiológicaEn función de los mecanismos etiopatogénicos distingui-mos cuatro grupos.

Asma extrínsecaSe desencadena por un agente epidemiológico deter-minado. La reacción inmunológica puede ser de tipo I(mediada por IgE), de tipo III (mediada por IgG) o dualtipo I + III. Suele iniciarse en la infancia y cursa de formaintermitente en relación con la exposición a los antígenos.

Asma intrínsecaNo puede demostrarse la existencia de un agente etiológiconi de un mecanismo inmunológico responsable. Comienza

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Abordaje diagnóstico y terapéutico del asmaen atención primariaY. Martínez Abada, M.J. Nadal Blancob y E. Thomas Carazoc

aLicenciada en Medicina. Médico Especialista en Neumología. FEA. Complejo Hospitalario de Albacete. bDoctora en Medicina. Médico especialistaen Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Normal de Urgencias. Atención Primaria. Guadalajara. cDoctora en Medicina. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Mar Báltico I. Área 4. Madrid.

Correspondencia: Dra. M.J. Nadal Blanco.Servicio Normal de Urgencias. Ferial, 31. 19002 Guadalajara.

SEMERGEN: 2001; 27: 421-432.

tema centralasma

en la edad adulta y tiene peor evolución, con síntomas máspersistentes y peor respuesta al tratamiento. Puede asociarpoliposis nasal e intolerancia a los salicilatos.

Asma profesionalSe desarrolla en el medio laboral del enfermo y puede es-tar en relación con mecanismos inmunológicos, químicoso irritación bronquial.

Asma de esfuerzoAunque el ejercicio es un desencadenante inespecífico pa-ra todos los asmáticos, algunos enfermos sólo presentansíntomas tras el esfuerzo. Su curso es leve y puede preve-nirse con betaadrenérgicos o cromoglicato disódico.

Clasificación según la forma de presentación

Asma aguda intermitenteEs la forma de presentación característica del asma extrín-seca. Se caracteriza por la aparición de episodios de bron-cospasmo recortados y de intensidad variable. En los pe-ríodos intercríticos el sujeto está asintomático.

Asma crónica persistenteLos síntomas y signos de obstrucción bronquial permane-cen durante la mayor parte de la evolución, y requieren tra-tamiento continuo. A esta situación de base se suman rea-gudizaciones, generalmente graves, que precisan tratamien-to de urgencia. Es la forma de presentación típica del asmaintrínseca y suele conducir a insuficiencia respiratoria.

Clasificación según la evoluciónDivide el asma en cuatro escalones mediante la utilizaciónde criterios clínicos y funcionales (tabla 1). Probablemen-

te esta clasificación sea la más útil en el contexto de laatención primaria.

Asma intermitenteLos síntomas aparecen menos de una vez a la semana y encaso de síntomas nocturnos, menos de dos veces al mes. En-tre las crisis el sujeto está asintomático y presenta una fun-ción pulmonar normal. El FEV1 es mayor del 80% con unavariabilidad del flujo espiratorio pico (PEF) menor del 20%.

Asma leve persistenteLos síntomas aparecen más de una vez a la semana pero noson diarios. Si aparecen por la noche, la frecuencia es ma-yor de dos episodios al mes. El FEV1 es mayor del 80% yla variabilidad del PEF oscila entre un 20 y un 30%.

Asma moderada persistenteHay síntomas diarios y/o nocturnos más de una vez a la se-mana. El paciente precisa medicación de rescate diaria y lasintomatología interfiere con su actividad habitual. ElFEV1 es mayor del 80% y la variabilidad del PEF oscila en-tre un 20 y un 30%.

Asma grave persistenteLa sintomatología es continua y las agudizaciones, fre-cuentes. Los síntomas nocturnos pueden ser diarios. ElFEV1 se sitúa entre el 60 y el 80% y la variabilidad del PEFes mayor del 30%.

La presencia de uno solo de los apartados es suficientepara clasificar al enfermo en una categoría. Cuando el pa-ciente ha tenido una agudización que ha requerido ingre-so hospitalario en el último año se considera como asmagrave.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico del asma se basa fundamentalmente en lahistoria clínica, en la exploración de la función pulmonarrespiratoria y en el estudio de los desencadenantes alergé-nicos.

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El asma es una enfermedad inflamatoria crónica delas vías aéreas. Afecta del 3 al 7% de la poblaciónadulta. Se caracteriza por la aparición de episodiosrecurrentes de tos, sibilancias, opresión torácica ydisnea asociados a un grado variable de obstrucción alflujo aéreo, parcialmente reversible de formaespontánea o con tratamiento. El adecuado control dela enfermedad podría reducir en un 60-80% el númerode reagudizaciones asmáticas. Para ello existen dosmedidas fundamentales: el correcto manejo deltratamiento preventivo y el establecimiento deprogramas educativos dirigidos a los enfermos.

Tabla 1. Clasificación del asma según su gravedad

SíntomasNivel Síntomas nocturnos Función pulmonar

Intermitente < 1 vez a la semana < 2 veces FEV1 > 80%Asintomático entre al mes Variabilidad < 20%

ataquesLeve > una vez a la > 2 veces FEV1 > 80%

semana pero al mes> 2 veces al mes

Persistente Menos de una vez Variabilidadal día 20-30%

Moderada Diarios, interfieren > una vez FEV1 < 80%persistente con la actividad a la semana Variabilidad

habitual 20-30 %Grave Continuos Frecuentes FEV1 < 60%

persistente Actividad limitada Variabilidad > 30%

Utilizando criterios clínicos y funcionales podemosclasificar el asma en cuatro categorías: asmaintermitente, asma leve persistente, asma moderadapersistente y asma grave persistente. Esta clasificaciónpuede ayudar al mejor control del paciente asmático enel contexto de la atención primaria.

Historia clínicaLos síntomas más característicos de la enfermedad son lapresencia de tos irritativa, expectoración mucosa difícil,sensación de opresión torácica, disnea de esfuerzo y sibi-lancias ocasionales. El dato más destacable es el carácterepisódico de la sintomatología, con alternancia entre pe-ríodos asintomáticos y épocas de afección.

La disnea a veces es de predominio nocturno y otras es-tá en relación con algunos desencadenantes. Suele acom-pañarse de tos escasamente productiva aunque, en ocasio-nes, es seca y muy irritativa.

Asimismo, debe recogerse información sobre los ante-cedentes familiares y personales de atopia, edad de iniciode los síntomas, frecuencia e intensidad de las crisis, estí-mulos o situaciones que desencadenan los síntomas, sucronología y el impacto que éstos producen sobre la cali-dad de vida del paciente.

LaboratorioPuede encontrarse eosinofilia en esputo y en sangre peri-férica, con cifras de 300-500 por ml. En el asma atópica lacifra de IgE en sangre puede estar elevada.

Radiografía de tóraxSuele ser normal en los períodos libres de síntomas y enlas crisis pueden evidenciarse únicamente signos de hipe-rinsuflación, como hiperclaridad, aumento del espacioaéreo retrosternal y retrocardíaco, horizontalización de lascostillas y aplanamiento de los diafragmas. En algunos ca-sos pueden observarse atelectasias por obstrucción bron-quial secundaria a tapones de moco. Como norma, es con-veniente contar con una radiografía de tórax en todos losasmáticos. La repetición de la radiografía está indicada enlas crisis de asma resistentes al tratamiento o cuando sesospechen complicaciones (neumotórax, obstrucción delas vías aéreas por un cuerpo extraño, neumonía, etc.).

Métodos inmunológicos

Tests cutáneosÚnicamente están indicados cuando existe una sospecha ra-zonable de que un alergeno específico o un grupo de ellossean responsables de la sintomatología. Los más habitualesson pólenes, epitelio de animales, ácaros y hongos. Estostests no deben realizarse durante situaciones de clínica agu-da y es obligado contar con medicación y material de ur-gencia por el riesgo de que aparezca una reacción sistémica.

Determinación de IgE total del sueroLos valores de IgE sérica superiores a 100 kU/ml se suelenconsiderar anormales. Sin embargo, hay que tener encuenta que los valores de IgE pueden elevarse por factoresno inmunológicos (p. ej., en los fumadores) y, en cambio,pueden ser normales en pacientes claramente alérgicos.

Determinación de IgE específicaEsta determinación no ofrece ninguna ventaja respecto alas pruebas cutáneas. Es menos sensible y, además, más ca-

ra. Su empleo queda reservado para los casos en los queno se puedan realizar las pruebas cutáneas o éstas produz-can reacciones inespecíficas.

Pruebas de función respiratoriaLos estudios de función pulmonar son una pieza funda-mental tanto para establecer el diagnóstico como para va-lorar el pronóstico y la conducta terapéutica que se va aseguir. El dato clave es demostrar una obstrucción al flu-jo aéreo que revierta tras la administración de broncodi-latadores. Además de la obstrucción, el asma tiene otrasdos características específicas: la reversibilidad y la varia-bilidad.

Las principales pruebas de función pulmonar que sevan a utilizar en el diagnóstico de asma son la espirome-tría, el test de broncodilatación, los tests de broncoprovo-cación y la medición del flujo espiratorio pico. En la figu-ra 1 se expone el algoritmo diagnóstico de asma a partir dela utilización de pruebas de función respiratoria.

EspirometríaConstituye la exploración inicial ante un diagnóstico desospecha de asma. Registra el máximo volumen de aireque puede mover un sujeto desde una inspiración máximahasta una exhalación completa, es decir, hasta que en lospulmones sólo queda el volumen residual. Al mismotiempo que se registra el máximo volumen espirado, éstese relaciona con el tiempo que dura la maniobra, con loque es posible obtener medidas de flujo.

ProcedimientoSe debe calibrar el aparato cada 15 días mediante una je-ringa manual, introduciendo el aire a distintas velocida-des, simulando diversos flujos espiratorios. Es necesarioespecificar en cada paciente su talla, su peso y su edad pa-ra calcular los valores de referencia de la prueba.

La limpieza de las partes del equipo expuestas a la res-piración del sujeto debe ser muy cuidadosa. Es recomen-

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Los síntomas de asma son: tos irritativa, sensación deopresión torácica, expectoración mucosa difícil,disnea y sibilancias ocasionales. Esta sintomatologíatiene un carácter episódico, y alternan períodosasintomáticos con épocas de afección.

Es conveniente realizar una radiografía de tórax atodos los pacientes asmáticos. Ésta suele ser normalen los períodos asintomáticos.

El mejor método de diagnóstico inmunológico son lostests cutáneos. Sin embargo, sólo están indicadoscuando existe una sospecha razonable de que elresponsable de la sintomatología asmática sea unalergeno.

dable utilizar material desechable y lavar los neumotacó-grafos con agua jabonosa.

La Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)aconseja instruir adecuadamente al paciente, explicándolede forma detallada las características de la prueba y la ne-cesidad e importancia de su participación activa.

Es fundamental suspender la medicación broncodilata-dora en las horas previas a la prueba: 6 h antes si el pa-ciente utiliza β2-agonistas de corta duración y 12 h antessi está tratado con β2 de larga duración y/o teofilinas re-tardadas. No es necesario suspender los corticoides.

La espirometría se realizará con el paciente sentadoerecto y sin cruzar las piernas. Es preciso utilizar una pin-za nasal para evitar escapes de aire. En esta posición, y trasla realización de una inspiración máxima, debe expulsartodo el volumen de aire que contengan sus pulmones enel menor tiempo posible. Debemos vigilar que el esfuerzodel paciente haya sido máximo, que el comienzo haya si-do brusco y que no se hayan producido tos ni maniobrasde Valsalva.

Si las curvas son satisfactorias se repetirá como mínimotres veces. Si no son satisfactorias se repetirá la maniobrahasta que lo sean (con un máximo de 8 intentos, ya quepor encima de este número el agotamiento del pacientehace que no se obtenga ninguna mejoría en el trazado). La

maniobra se considera técnicamente satisfactoria cuando,tras obtener tres curvas correctas, la diferencia de la FVCentre las dos mejores sea inferior al 5% o a 100 ml. Los re-sultados se expresan en valores absolutos y en porcentajesde los de referencia. La mejor curva de las obtenidas seráaquella en la que la suma del FEV1 y de la FVC sea mayor,aunque alguno de estos parámetros sea superior por sepa-rado en alguna de las otras curvas.

InterpretaciónEl patrón típico en el asma es el obstructivo, caracterizadopor una disminución del FEV1 (< 80%) y de la relaciónFEV1/FVC (< 70%). Esta relación es la variable más sensi-ble para la detección de la obstrucción y el FEV1 es el pa-rámetro más útil para valorar el grado de obstrucción y larespuesta al tratamiento.

Dado que el asma es una enfermedad reversible y, portanto, episódica, la espirometría puede ser normal si serealiza en fase asintomática. En este caso está indicada larealización de una prueba de broncoprovocación con el finde demostrar la existencia de hiperreactividad bronquial.

Test de broncodilataciónSe realiza para detectar reversibilidad. Consiste en repetirla espirometría 15-20 min después de haber realizado dos

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Sospecha clínica

Espirometría y prueba broncodilatadora

Patrón normal

Medida del FEM15 días

VariabilidadPEF < 20 %

VariabilidadPEF > 20 %

Edad > 20 años Edad < 20 años

Prueba de esfuerzo

Negativa Positiva

Patrón obstructivo

Prueba broncodilatdorapositiva

Prueba broncodilatdoranegativa

Asma

Prueba terapéuticaMedida del PEF

Nueva espirometría

Normalización

Persiste el patrón obstructivo

Evaluación por neumólogoPruebas de broncodilatación

Figura 1. Algoritmo diagnóstico del asma.

inhalaciones de un β2-agonista de acción corta. La res-puesta se considera significativa cuando se constata un in-cremento del FEV1 superior al 12% o a 200 ml sobre el va-lor previo, ya sea respecto a unos valores basales dismi-nuidos o respecto al rango de referencia. Una pruebabroncodilatadora negativa no excluye el diagnóstico deasma.

Test de broncoprovocaciónCon él se pretende provocar un broncospasmo controladomediante la inhalación de diversas sustancias (histamina,metacolina) o la realización de determinadas maniobras(ejercicio), capaces de estimular el músculo liso bronquial.Es necesario realizar una espirometría forzada después decada dosis del agente provocador y comparar sus resulta-dos con los valores basales del paciente.

Según si el test utilizado investiga o no el mecanismoetiológico implicado en la génesis de la hiperreactividad,los test de broncoprovocación pueden ser clasificados co-mo inespecíficos y específicos.

InespecíficosUtilizan como estímulo provocador agentes farmacológi-cos (histamina, metacolina) o agentes físicos (esfuerzo, hi-perventilación). Si existe hiperreactividad bronquial, larespuesta al test será positiva sea cual sea el mecanismoimplicado. La información que proporcionan no es cuali-tativa sino cuantitativa: a mayor hiperreactividad se preci-san menores dosis de estímulo para producir una obstruc-ción significativa al flujo aéreo. El test mejor estandariza-do y el más usado es el test con metacolina; éste consisteen la inhalación de metacolina a dosis crecientes. Despuésde cada inhalación se realiza una espirometría y la pruebase considera positiva si se detecta un descenso del FEV1superior al 20% respecto al valor basal. Se considera nega-tiva cuando no se produce esta disminución tras alcanzaruna concentración determinada de metacolina. El test deesfuerzo consiste en la medición del FEV1 en reposo y a los5, 15 y 30 min después de haber realizado un ejercicio in-tenso (carrera un tapiz rodante) durante 6 min. La pruebaes positiva cuando el FEV1 disminuye un 15% con res-pecto al basal.

EspecíficosEmplean como estímulo un agente implicado probable-mente en la etiología de la hiperreactividad. Un determi-nado agente (alergeno) sólo producirá obstrucción al flujoaéreo en el paciente que esté sensibilizado. La informaciónque proporcionan es de tipo cualitativo. Son pruebas queconllevan mayor riesgo y se consideran de uso exclusiva-mente intrahospitalario.

Flujo espiratorio picoLa obstrucción al flujo aéreo que aparece en el asma se ca-racteriza por ser reversible y variable. Esta variabilidadconsiste en las amplias variaciones que presenta la resis-tencia de las vías aéreas a lo largo del día y puede ser cons-tatada mediante la medición seriada del PEF.

El PEF se define como la velocidad máxima con que seexpulsa el aire después de realizar una inspiración com-pleta. Se mide con el medidor del PEF. Se trata de un pe-queño instrumento hueco que presenta una boquilla en suextremo. El sujeto debe soplar por la boquilla con la má-xima fuerza que sea capaz. El aire pasa por el interior delaparato empujando un sistema de resorte que desplaza unindicador, marcando así la fuerza del soplido. La medidaindica sólo la función de las vías aéreas de gran calibre.

La prueba debe realizarse dos veces al día: por la maña-na y por la tarde antes de la toma del broncodilatador. Ca-da vez que se mide el PEF hay que repetir la maniobra tresveces registrando el resultado más alto. La variabilidad seobtiene a partir de la siguiente fórmula: PEFmáx – PEFmin/PEFmáx × 100.

Existen valores teóricos del PEF en función de la talla yde la edad del individuo frente a los cuales pueden com-pararse los valores obtenidos y calcular la gravedad de laobstrucción. Asimismo, existen valores límites para la va-riabilidad diaria en el individuo sano con los que compa-rar los valores del enfermo. Sin embargo, en muchos pa-cientes (sobre todo los que padecen asma crónica) los va-lores del PEF son siempre inferiores a los valores dereferencia. Por este motivo es preferible utilizar en cadapaciente su mejor valor personal de PEF y su mínima va-riabilidad (medidos cuando está asintomático o controla-do con un tratamiento óptimo). Si los valores son inferio-res al 80% de la mejor marca personal y/o la variabilidades superior al 15%, está indicado establecer un tratamien-to más agresivo.

Las indicaciones para la utilización del PEF son la valo-ración de la gravedad del asma aguda, el control domici-

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Los tests de broncoprovocación están indicados enindividuos con historia clínica sugestiva de asma ycon una espirometría basal y un test broncodilatadornormales.

La medición del flujo espiratorio pico es muy útil en elcontrol domiciliario del paciente asmático, ya quepermite evaluar la respuesta al tratamiento eidentificar de forma temprana las reagudizacionesclínicas. El paciente debe estar correctamenteadiestrado en su medición y registro. También esaconsejable que cumplimente un diario de síntomas yde utilización de medicación.

La espirometría es la exploración inicial a realizarante una sospecha de asma. El patrón típico es elobstructivo, caracterizado por una disminución delFEV1 (< 80%) y de la relación FEV1/FVC (< 70%). Encaso de que la espirometría sea normal puede estarindicada la realización de un test debroncoprovocación.

liario del asma moderada o grave, la detección de algunospatrones funcionales de asma de alto riesgo (p. ej., se usaen el diagnóstico del asma lábil, caracterizada por la apa-rición de oscilaciones erráticas e importantes en la grave-dad de la obstrucción que no obedecen a ninguna causaevidente y en la detección de pacientes que presentan unaacusada disminución matutina de los flujos aéreos) y eldiagnóstico del asma laboral.

En el contexto de atención primaria, la monitorizacióndel PEF es especialmente útil en el control domiciliario delpaciente, ya que, además de evaluar la respuesta al trata-miento, al cuantificar la variabilidad y la labilidad de laobstrucción al flujo aéreo, ayuda a detectar de forma tem-prana las reagudizaciones asmáticas y a identificar sus po-sibles factores desencadenantes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEl diagnóstico diferencial del asma hay que hacerlo funda-mentalmente con enfermedades que cursan con limitaciónal flujo aéreo: bronquitis crónica y enfisema. La diferenciaentre el asma y estas enfermedades se establece por la re-versibilidad, presente en el asma y ausente en la enferme-dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Otros datosclínicos que ayudan a establecer el diagnóstico diferencialson la presentación intermitente de los síntomas en el as-ma. Además, con frecuencia, los síntomas asmáticos sonfundamentalmente nocturnos, y en muchos casos apare-cen relacionados con factores desencadenantes. En laEPOC hay mayor incidencia de tos y expectoración, y esmuy frecuente el antecedente de tabaquismo.

Otros procesos con los que se puede plantear un diagnós-tico diferencial son: asma cardial, tromboembolismo pulmo-nar, obstrucciones bronquiales localizadas, estenosis de la víaaérea superior, fibrosis quística y bronquiolitis obliterante.

Por último, al valorar a un paciente asmático hay queconsiderar algunos procesos que pueden cursar con asma:

neumonía eosinofila crónica, aspergilosis broncopulmonaralérgica, vasculitis (Churg-Strauss) y síndromes carci-noides.

TRATAMIENTODesde el punto de vista de la planificación terapéutica, elasma debe considerarse una enfermedad caracterizada porinflamación, hiperrespuesta y obstrucción de la vía aérea.Para su control, se dispone de dos grupos de fármacos: losantiinflamatorios, que pretenden un control a largo plazoy tienen efectos profilácticos sobre el curso de la enferme-dad, y los broncodilatadores, cuyo objetivo es el alivio rá-pido de la obstrucción y de los síntomas. Ambos gruposhan de combinarse en el esquema terapéutico. En las eta-pas libres de síntomas puede evitarse el empleo de medi-cación sintomática, pero ha de valorarse muy cuidadosa-mente la retirada de los fármacos antiinflamatorios. Confrecuencia, podemos reducir su dosis pero suele ser preci-so su empleo de forma mantenida.

Los objetivos que debemos plantearnos para un correc-to control del enfermo asmático son los siguientes: hacerdesaparecer los síntomas o reducirlos en la medida de loposible, conseguir una función pulmonar lo más próximaque podamos a los valores de referencia del paciente conlas mínimas variaciones del PEF, y prevenir las agudizacio-nes de la enfermedad y los efectos secundarios de la me-dicación. Es también fundamental el adecuado adiestra-miento del paciente en el abordaje de las condiciones me-dioambientales, en el empleo de la medicación y en laactuación en caso de emergencia.

Medidas preventivasLa disminución de la población de ácaros en las casas pue-de ser eficaz para reducir los síntomas del asma y la hipe-rreactividad bronquial. Para ello, se recomiendan medidascomo suprimir los colchones y almohadas de lana, lavarsemanalmente las fundas y la ropa de la cama con agua ca-liente y suprimir o reducir al máximo moquetas, alfombrasy cortinas.

Cuando el paciente tenga animales domésticos y estésensibilizado a ellos, es siempre aconsejable la separacióndel animal.

La exposición a pólenes es difícil de evitar, aunque haymedidas sencillas como en épocas de polinización no uti-lizar motocicletas y no practicar deportes en lugares abier-tos como parques, bosques, etc.

En lo que se refiere a sustancias irritantes es importanterecordar que la exposición al humo del tabaco es perjudi-cial para los asmáticos y que, por tanto, debe evitarse elhábito tabáquico.

Para los pacientes con intolerancia a los antiinflamato-rios no esteroides que precisen tratamiento analgésico elparacetamol es la mejor opción. Si precisan analgesia máspotente se puede asociar codeína o usar tramadol o deri-vados mórficos. Debemos de tener en cuenta que en un5% de los pacientes con intolerancia a los antiinflamato-rios no esteroides, dosis mayores o iguales a 1.000 mg de

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El tratamiento del asma debe enfocarse desde unadoble perspectiva. Por un lado, debe centrarse en lasmedidas preventivas dirigidas a anular o minimizarlos efectos nocivos de alergenos, irritantesinespecíficos y fármacos. Asimismo, es necesariopautar un adecuado tratamiento farmacológico queincluirá dos aspectos: el tratamiento crónico, quevariará en función de la gravedad, y el tratamiento de las agudizaciones.

El tratamiento del asma debe estar dirigido aconseguir el control a largo plazo de la enfermedad.Para ello es necesario utilizar agentes con acciónantiinflamatoria, entre los que se incluyen loscorticoides inhalados, las cromonas, losantileucotrienos y los betaadrenérgicos de largaduración.

paracetamol pueden provocar ataques de asma que en ge-neral son leves. Los bloqueadores beta no deben emplear-se en los asmáticos. Para el tratamiento del glaucoma pue-de usarse el betaxolol, teniendo en cuenta que tambiénpuede ocasionar empeoramiento del asma, por lo quesiempre debe administrarse con supervisión médica.

Tratamiento farmacológicoEn la elaboración del plan terapéutico del paciente asmá-tico debemos considerar las siguientes premisas:

El tratamiento farmacológico se organiza en etapas en fun-ción de la gravedad de la enfermedad: asma leve intermiten-te, asma leve persistente, asma moderada y asma grave.

El tratamiento de la enfermedad está dirigido a conse-guir el control a largo plazo, es decir, a disminuir la infla-mación.

Los broncodilatadores no tienen efectos antiinflamato-rios y, por ello, deben utilizarse como fármacos sintomáti-cos. No deben emplearse de forma aislada como trata-miento habitual de la enfermedad.

Fármacos para el control a largo plazoPara el control a largo plazo de la enfermedad se utilizanagentes con acción antiinflamatoria: corticoides inhalados,cromonas y antileucotrienos. También se incluyen en estegrupo los betaadrenérgicos de larga duración, pues existenevidencias sobre su papel ahorrador de corticoidesinhalados; en la actualidad, se utilizan más como trata-miento de fondo de la enfermedad que para el control delos síntomas de aparición aguda.

CorticoidesConstituyen el más potente agente antiinflamatorio para eltratamiento del asma. Su inclusión temprana en el trata-miento puede mantener una función pulmonar normal,facilitando el control de los síntomas. Se utilizan de formainhalada como tratamiento de mantenimiento, pero en lasagudizaciones puede ser necesaria su administración porvía sistémica. El uso de cámaras de inhalación, de disposi-tivos en polvo seco y una higiene adecuada de la cavidadbucal (enjuagar la boca con agua después de cada inhala-ción) evitan la aparición de efectos secundarios locales.

Cromoglicato y nedocromilAcción antiinflamatoria leve. Sus indicaciones fundamen-tales son fases iniciales del asma, asma intermitente en ni-ños y prevención de las crisis asmáticas precipitadas porejercicio o por alergenos.

Inhibidores de los leucotrienosSon una alternativa al empleo de dosis bajas de corticoidesinhalados. Asociados a éstos permiten, en pacientes conasma persistente, mantener el control de la enfermedadcon dosis más bajas de corticoides.

Betaagonistas de larga duraciónEstán indicados para el mantenimiento del asma a largoplazo y de forma especial en el asma nocturna. Su asocia-

ción con corticoides inhalados permite el empleo de dosismenores de éstos.

Fármacos para el alivio rápido de los síntomasConstituyen la base de lo que se conoce como terapia derescate. Se emplean cuando se acentúa alguno de los sín-tomas añadiéndolos a la medicación establecida para elcontrol a largo plazo. Se incluyen en este grupo los bron-codilatadores de acción rápida, los anticolinérgicos y loscorticoides por vía sistémica.

Betaagonistas de corta duraciónAdministrados por vía inhalatoria constituyen el trata-miento de rescate más adecuado.

AnticolinérgicosSe consideran una alternativa cuando no pueden emplear-se los betaagonistas de corta duración.

Corticoides sistémicosEstán indicados en agudizaciones asmáticas moderadas ygraves o cuando, en ausencias de éstas, el control de lossíntomas tarda en conseguirse.

Organización del tratamientoYa se ha comentado que el asma se clasifica en cuatro cate-gorías mediante la utilización de criterios clínicos y funcio-nales: asma leve intermitente, asma leve persistente, asmamoderada y asma grave. Esta clasificación permite adoptarun tratamiento escalonado en función de la gravedad dela enfermedad. De esta forma, la cantidad y frecuencia de lamedicación dependen de la situación clínica del paciente.Este planteamiento permite dos alternativas. La primeraconsiste en iniciar el tratamiento a un nivel superior al quecorresponde por los síntomas presentados. La otra alterna-tiva es comenzar el tratamiento con la pauta correspon-diente al nivel de síntomas que aparecen y, en caso de nolograr el control, ascender a un escalón superior. Una vezconseguido el control sintomático, se iniciará la reducción

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Cuando aparece una reagudización de los síntomases preciso, además de mantener el tratamiento alargo plazo, añadir tratamiento de rescate. Losagonistas β de corta duración, administrados por víainhalatoria, constituyen el tratamiento de rescate másadecuado. En algunas ocasiones también esnecesario pautar corticoides sistémicos.

Para el control sintomático de los pacientes con asmaleve intermitente suele ser suficiente la utilización debetaadrenérgicos de acción corta (salbutamol oterbutalina) usados a demanda. En los que tienenasma leve persistente, además de losbetaadrenérgicos a demanda, es necesario añadircorticoides inhalados (budesonida o fluticasona)a dosis bajas.

escolonada de la medicación hasta conseguir determinar lamínima dosis de mantenimiento necesaria para mantenerla enfermedad en fase estable. Para ello, es necesario man-tener una exhaustiva monitorización clínica y tener la cer-teza de que se controlan adecuadamente todos los factorespotencialmente desencadenantes (alergenos, tabaco).

Con estas premisas podemos establecer cuatro etapas detratamiento (tabla 2):

Asma leve intermitenteNo requiere medicación diaria. Por lo general es suficien-te un tratamiento sintomático con betaadrenérgicos de ac-ción corta por vía inhalatoria. Suele utilizarse salbutamol oterbutalina. Su empleo con una frecuencia superior a dosveces por semana es indicativo de la necesidad de pasar aun escalón superior en el tratamiento de mantenimiento.

Asma leve persistenteA la pauta de la etapa anterior se añaden antiinflamatorios,en general, corticoides inhalados a dosis bajas (budesoni-da a dosis menores de 800 µg/día o fluticasona menos de400 µg/día). Puede valorarse el empleo de cromonas o an-tileucotrienos.

Asma moderadaEn este escalón se dispone de dos alternativas terapéuticas.Se pueden emplear corticoides inhalados a dosis medias

(budesonida 800-1.200 µg/día o fluticasona de 400-600µg/día) o pautar corticoides inhalados a dosis bajas aso-ciados a un broncodilatador de acción prolongada (salme-terol o formoterol por vía inhalada). Cuando no se consi-gue un control adecuado, se añade un broncodilatador deacción prolongada si se ha utilizado la primera alternativao se aumenta la dosis de corticoides inhalados cuando seemplea la segunda. El empleo de betaagonistas de accióncorta a diario indica la necesidad de ascender un escalónen la intensidad del tratamiento. También se puede consi-derar la adición de un antileucotrieno, especialmente enlos pacientes sensibles a la aspirina y para prevenir el bron-cospasmo inducido por el ejercicio. Si persisten las difi-cultades en el control asintomático del paciente es necesa-rio su derivación al neumólogo.

Asma graveSu control requiere el empleo de un corticoide inhalado adosis altas (budesonida > 1.200 µg/día o fluticasona > 600µg/día), asociado a un broncodilatador de acción prolon-gada por vía inhalada. Cuando no logramos la estabiliza-ción del proceso y el paciente continúe con sintomatologíaque interfiera con su actividad habitual se debe añadir uncorticoide por vía oral (prednisona o prednisolona).

En todos los casos se debe revisar el tratamiento cada 3o 6 meses. Si la sintomatología se mantiene estable duran-te un mínimo de 3 meses, puede intentarse una reduccióngradual del tratamiento. Si no se consigue el control, debe-mos considerar un aumento de la medicación. Un aspectofundamental en cada revisión del paciente y antes de mo-dificar cualquier pauta de tratamiento es verificar la técnicainhalatoria, el correcto cumplimiento del tratamiento y eladecuado manejo de los alergenos medioambientales.

EmbarazoEl manejo de la asmática embarazada no es muy diferenteal de los demás pacientes. El principio general es tratar ala madre de forma tan agresiva como sea necesario paraevitar la hipoxemia y la acidosis, que plantean mayor ries-go para el feto que los teóricos efectos secundarios de lamedicación. Los betaadrenérgicos y las teofilinas se hanempleado sin problemas. Los corticoides inhalados tam-bién son seguros y su administración sistémica, en cicloscortos, se puede pautar con un riesgo mínimo.

Educación del pacienteEl asma es una enfermedad con frecuencia infradiagnosti-cada e infratratada por parte de los médicos. A esto se su-ma un problema común a todas las enfermedades cróni-cas: el bajo cumplimiento terapéutico por parte de los pa-cientes. Una estrategia muy útil para mejorar el control dela enfermedad es la implantación de programas educati-vos. De hecho, en el momento actual, se considera que laeducación del paciente asmático es una parte esencial deltratamiento de su enfermedad. Con estos programas sepretende fomentar el autocuidado del paciente y concien-ciarle de que el control de sus síntomas dependerá, engran medida, de su actuación personal.

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Tabla 2. Tratamiento del asma

Asma grave

Síntomas continuos Corticoides inhalados a dosis altasActividad física limitada (1.200 µg/día)Exacerbaciones frecuentes β2 inhalados de larga duraciónSíntomas nocturnos frecuentes + corticoides oralesFEV1 < 60% β2 de acción corta si síntomas Variabilidad > 30% agudos

Asma moderada

Síntomas diarios Corticoides inhalados a dosis mediasMás de 2 exacerbaciones/semana (800-1.200 µg/día)Síntomas nocturnos > una O corticoides a dosis bajas

vez/semana (800 µg/día + β2 inhalados deFEV1 60-80% larga duraciónVariabilidad > 30% β2 de acción corta si síntomas agudos

Asma leve persistente

Síntomas > 2 veces/semana Corticoides inhalados a dosis bajasy < una vez/día (800 µg/día)

Síntomas nocturnos β2 inhalados de acción corta si> 2 veces/mes y menos síntomas agudosde una vez/semana

FEV1 > 80%Variabilidad del 20-30%

Asma leve intermitente

Síntomas dos veces/semana β2 de acción corta a demandaAsintomático y FEV1 normal

entre agudizacionesSíntomas nocturnos dos veces

al mesFEV1 > 80%Variabilidad < 20%

Los pilares de un programa de autocuidados son los si-guientes:

Formación del paciente en aspectos básicos de su enfermedadEl paciente debe aceptar que tiene una enfermedad cróni-ca. Además, debe conocer la diferencia entre inflamacióny broncoconstricción, distinguiendo entre medicamentosque reducen la inflamación, que deberá tomar de formamantenida, y aquellos que alivian los síntomas agudos.

Identificación y control de los factores desencadenantesUn hecho clave en el control del paciente con asma es evi-tar los desencadenantes. Se debe insistir en potenciar lasmedidas preventivas, y es recomendable dar por escritounas normas básicas de higiene ambiental y desalergeni-zación.

Monitorización de la función pulmonar: uso del PEFEl registro del PEF, junto con la cumplimentación de undiario que recoja los síntomas, facilita el autocontrol del pa-ciente. Es muy recomendable instruirle en la correcta utili-zación del sistema de zonas para el autocontrol del asma(tabla 3). Se considerará que está en zona verde (asma con-trolada) cuando el PEF (tabla 3) se sitúe entre el 80 y el100% y el sujeto esté asintomático. En este caso se limitaráa seguir con el mismo tratamiento. En la zona amarilla (pre-caución) aparecen síntomas nocturnos y/o un PEF entre el60 y el 80%. Tendrá que añadir β2-adrenérgicos de accióncorta, y si en 48 h no hay mejoría, deberá consultar al mé-dico. En la zona roja (peligro) el PEF está entre el 40 y el60%. El paciente deberá consultar inmediatamente.

Uso adecuado de la medicaciónAdemás de saber qué medicación tomar y cuándo, es fun-damental que el paciente la use de forma correcta, es de-cir, que sepa realizar correctamente las maniobras deinhalación. En la actualidad, se dispone de casi todos losfármacos en todas las formas de administración y, por tan-to, deberían armonizarse al máximo los sistemas de inha-lación elegidos para cada paciente. Si elegimos un mismosistema de dispositivo para el mismo enfermo, facilitare-mos el proceso de aprendizaje, será necesario un único ti-po de instrucciones, se automatizarán mejor los movi-mientos y la técnica aprendida será más fácil de recordar.

En el proceso de selección del dispositivo no sólo debeintervenir el médico, sino que también es importante laopinión y preferencias de cada paciente. Se ha comproba-do que si el paciente interviene en la elección del disposi-tivo se consigue una mayor adhesión y continuidad en eltratamiento.

Tratamiento de las exacerbacionesSe entiende como exacerbación, agudización o agrava-miento del asma el empeoramiento progresivo, en un pla-zo corto de tiempo, de algunos o de todos los síntomas re-lacionados con el asma (disnea, tos, sibilancias y opresióntorácica) que se acompaña, además de una disminución en

el flujo aéreo espiratorio. Normalmente las exacerbacionesson secundarias a un fallo en el tratamiento crónico o a laexposición a agentes nocivos. El deterioro suele ser pro-gresivo durante horas o días pero, de forma ocasional,ocurre de forma precipitada en minutos. La morbimortali-dad se asocia con la infravaloración de la severidad de laexacerbación y, en consecuencia, con su infratratamiento.

Los objetivos del tratamiento de la agudización asmáti-ca son los siguientes: evitar la muerte del paciente, recu-perar la función respiratoria y hacer desaparecer los sínto-mas asmáticos de la forma más rápida posible, evitar laaparición de insuficiencia respiratoria, disminuir al máxi-mo el desarrollo de efectos secundarios de los fármacos ymantener la función respiratoria estable, impidiendo nue-vas recaídas.

El primer paso del tratamiento de una exacerbación as-mática es la valoración objetiva de la gravedad de la crisis(tabla 4). Para ello, incluso antes de cualquier anamnesis,se debe evaluar si existen parámetros que indiquen extre-ma gravedad o riesgo vital inminente: disminución del ni-vel de conciencia, cianosis, bradicardia, hipotensión, im-posibilidad de terminar las palabras a causa de la disnea ysilencio auscultatorio. La presencia de cualquiera de estossignos obliga a iniciar el tratamiento de forma inmediata,siguiendo las pautas del asma grave y adoptando las me-didas necesarias por si fueran precisas la intubación y laventilación mecánica del enfermo.

Y. Martínez Abad et al.– Abordaje diagnóstico y terapéutico del asma en atención primaria

SEMERGEN 429

Para el control sintomático del asma grave puede sernecesario añadir corticoides vía oral a los corticoidesinhalados a altas dosis.

Para el control del asma moderada se pueden pautarcorticoides inhalados a dosis medias o corticoidesinhalados a dosis bajas asociados a unbroncodilatador de acción prolongada (salmeterol oformoterol) por vía inhalada. Si no se consigue unadecuado control de la sintomatología es precisoderivar el paciente al neumólogo.

Tabla 3. Sistema de zonas para el autocontrol del asma

Zona verde: asma controladaPEF entre el 80 y el 100% Seguir con el mismo tratamientoAsintomático

Zona amarilla: precauciónPEF entre 60-80% Añadir β2 adrenérgicos de acciónSíntomas nocturnos corta

Si en 48 h no hay mejoría de síntomas y/o PEF, consultar con el médico

Zona roja: peligro, crisis gravePEF entre el 40 y el 60% β2 adrenérgicos de acción cortaSíntomas nocturnos (6 inhalaciones cada 20 min)Interferencia con la actividad + corticoides orales

normal (1 mg/kg de prednisona)

Contactar con el médico y según evolución acudir al hospital

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Los programas educativos constituyen una partefundamental del tratamiento del paciente asmático.De especial utilidad puede resultar el adecuadoentrenamiento en el manejo del sistema de zonaspara el autocontrol del asma. Además, en cadarevisión debemos comprobar el correcto uso de losinhaladores, el plan de tratamiento y verificar elcumplimiento terapéutico.

En cada control del paciente es preciso revisar lautilización de una buena técnica inhalatoria, elcorrecto cumplimiento del tratamiento y el adecuadomanejo de los alergenos medioambientales.

La atención del paciente asmático debe serresponsabilidad compartida entre los profesionales deatención primaria y neumología. Es fundamental lacreación de vías de comunicación e interconsultafáciles y eficaces entre los dos ámbitos asistenciales.

Tabla 4. Gravedad de la crisis asmática

Leve Moderada Grave

Disnea Andando Hablando En reposoUso de músculos No Frecuente Frecuente

accesoriosSibilancias Moderadas Intensas Silencio auscultatorioFrecuencia Normal Aumentada > 30 respiraciones/min

respiratoriaFrecuencia < 100 lat/min 100-120 > 120 lat/min

cardíaca lat/minPEF > 70% 50-70% < 50%PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHgPaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

En ausencia de estos signos de riesgo vital, la valoraciónde la gravedad se realizará con los datos recogidos en laanamnesis y en la exploración física. Debemos preguntarsobre: duración de los síntomas, posibles desencadenantesde la agudización, tratamiento del paciente en fase estable,tratamiento administrado al inicio de la crisis, signos degravedad, factores de riesgo de asma fatal (número de exa-cerbaciones en el último año, ingresos previos en UVI, tra-tamiento con esteroides en el último año) y problemas deincumplimiento terapéutico.

Además, es obligado medir el flujo espiratorio máximopara determinar el grado de obstrucción al flujo aéreo. Siconocemos los valores del FEM del paciente en situaciónestable, éstos constituirán su valor teórico. Si desconoce-mos sus valores previos, estableceremos los teóricos enfunción de la edad, el sexo y la altura del paciente. Deacuerdo con la medición del FEM clasificaremos la grave-dad de la exacerbación en:

– Leve: cuando el FEM es mayor del 70% del teórico ode 300 l/min.

– Moderada: si el FEM está entre el 50 y el 70% o entre150 y 300 l/min.

– Grave: cuando el FEM es inferior al 50% o menor de150 l/min.

Los pacientes con crisis grave, con antecedentes de asmade riesgo vital o en los que se sospecha complicaciones de-ben ser remitidos a un centro hospitalario de forma urgen-te. Previamente al traslado, se habrá iniciado tratamientocon oxígeno, corticoides sistémicos (60 mg de metilpred-nisolona o equivalentes) y betaadrenérgicos por vía inhala-da. Si no pueden administrarse los broncodilatadores inha-lados se utilizará adrenalina subcutánea a dosis de 0,3 mlhasta tres veces cada 5 min. La utilización de betaadrenér-gicos por vía intravenosa y las medidas de intubación yventilación deben realizarse por personal entrenado.

En las exacerbaciones leves mediremos el FEM y admi-nistraremos betaadrenérgicos inhalados. A los 30 min sevuelve a medir el FEM y, si permanece estable, el pacientepuede ser dado de alta añadiendo corticoides inhalados adosis superiores a 1.200 µg al día.

Si la crisis es moderada o el FEM se sitúa entre el 50 yel 70% del teórico, el tratamiento consistirá en cuatro dis-paros consecutivos de betaadrenérgicos; se esperarán10 min y se efectuarán otros cuatro disparos seguidos. Si alos 30 min ha mejorado y el FEM es superior al 70% semantendrá al paciente en observación, repitiendo la medi-ción del FEM a las 4 h para asegurarnos de que permane-ce en cifras estables. El tratamiento al alta consistirá en beta-adrenérgicos inhalados a demanda, corticoides inhalados adosis superiores a 1.200 µg/día y corticoides orales a do-sis de 40 mg/día. Si a los 30 min de la administración ini-cial de betaadrenérgicos el FEM no ha mejorado, pero aúnes superior al 50% del valor teórico, se administrarán dosdisparos de betaadrenérgicos cada 3 h y se añadirán corti-coides sistémicos (60 mg de metilprednisolona o equiva-lentes). Se debe medir el FEM cada hora. Si a las 3 h per-siste la falta de respuesta broncodilatadora, o a las 6 h alFEM sigue siendo inferior al 70%, es obligado remitir elpaciente al hospital. Si el FEM se sitúa por encima del70%, el tratamiento será similar al punto anterior. En la fi-gura 2 se presenta el algoritmo terapéutico de la crisis as-mática en atención primaria.

La atención adecuada de una crisis no finaliza con el altadel paciente. Es preciso fijar la fecha del siguiente control,insistir en la medición del FEM en los próximos días, ajus-tar el plan terapéutico y reforzar la educación del paciente.

Otras consideraciones en el tratamiento del asmaLos antibióticos sólo deben usarse si sospechamos que lacausa de descompensación es una infección. Los mucolíti-cos no han demostrado tener un efecto beneficioso y pue-den producir tos y obstrucción bronquial en las agudiza-ciones. Los sedantes están contraindicados por su efectodepresor del centro respiratorio.

La atención del paciente asmático debe ser responsabi-lidad compartida entre los profesionales de atención pri-maria y neumología. Una buena comunicación y una co-

Y. Martínez Abad et al.– Abordaje diagnóstico y terapéutico del asma en atención primaria

SEMERGEN 431

ordinación eficaz entre los dos ámbitos asistenciales sonmedidas esenciales para conseguir un correcto control yseguimiento de estos pacientes. Para ello, se deben crearvías de comunicación e interconsulta fáciles y eficaces. Re-sultaría muy útil la elaboración de protocolos conjuntos, larealización de sesiones docentes y asistenciales y la posibi-lidad de una formación continuada tanto para el personalmédico como de enfermería.

En atención primaria, en función de los medios técnicosdisponibles, se puede diagnosticar y clasificar la enferme-dad, llevar a cabo el seguimiento y control periódico de lospacientes, tratar las exacerbaciones leves y las moderadascon buena respuesta al tratamiento y, sobre todo, desarro-

llar los programas de educación sanitaria para el pacientey su familia. Habrá que remitir al servicio de neumologíaa todos aquellos pacientes en los que haya dudas diagnós-ticas o presenten situaciones especiales como asma grave,asma de riesgo vital, asma de difícil control, asma depen-diente de corticoides y comorbilidad grave asociada.

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Valoración clínica

↓ Nivel de concienciaCianosis

Tórax silenteIncapacidad para hablar

PresenteAusente

FEM

FEM > 70% FEM 50-70% FEM < 50%

β2 inhalados

30 min después

FEM > 70%30 min después

FEM < 70% β2 inhalados

30 min después

FEM > 70%30 min después

FEM < 70%

β2 inhalados

30 min después

FEM > 70%30 min después

FEM < 70%

β2 inhaladosCorticiodes inhalados

Alta

Oxígenoβ2 inhalados

Corticiodes sistémicosHospital

β2 inhaladosCorticiodes inhaladosCorticiodes sistémicos

Alta

Figura 2. Tratamiento de la crisis asmática en atención primaria.

Volumen 27, Número 8, Septiembre 2001

432 SEMERGEN

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