bordaje endoscópico al atrio ventricular para toma deiopsia de tumor de la región pineal: a propósito de un caso
dalys Hernández-Leóna,∗, Olga Lidia Rodríguez-Villalongaa,rank Reinaldo Pérez-Nogueiraa, Evelio José Guillén-Cánovasa,ilo Álvarez-Toledoa y Agustín Lemus-Saracenib
Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario Abel Santamaría Cuadrado, Pinar del Río, CubaDepartamento de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Abel Santamaría Cuadrado, Pinar del Río, Cuba
nformación del artículo
istoria del artículo:
ecibido el 5 de diciembre de 2012
ceptado el 14 de marzo de 2013
n-line el 4 de octubre de 2013
alabras clave:
umores pineales
entriculostomía
trio ventricular
iopsia endoscópica
ndoscopia
in hidrocefalia
r e s u m e n
Introducción: El abordaje endoscópico habitual para el manejo diagnóstico y terapéutico de
los tumores pineales es a través del asta frontal del ventrículo lateral introduciendo el endos-
copio por el agujero de Monro. Presentamos el caso de un paciente con esta patología en el
que se realizó toma de biopsia de la lesión a través de la fisura coroidea mediante un acceso
endoscópico al atrio ventricular.
Caso clínico: Paciente varón de 25 anos de edad que comienza con cefalea y diplopía. Al
examen físico se constata signo de Parinaud y papiledema. La resonancia magnética demos-
tró una lesión ocupante de la región pineal asociada a hidrocefalia. Inicialmente por vía
endoscópica habitual (acceso frontal) se trató la hidrocefalia y se tomó biopsia del tumor. El
espécimen tisular no fue útil, por lo que se planificó un segundo procedimiento endoscópico
para la toma de tejido tumoral a través de la fisura coroidea introduciendo el endoscopio a
través del atrio.
Conclusiones: El abordaje a los tumores pineales a través del atrio ventricular, mediante un
agujero parietal, realizando apertura de la fisura coroidea permite la toma directa de biop-
sia, con una trayectoria endoscópica única, sin necesidad de atravesar otras estructuras
Hoy en día, la mayoría de los neurocirujanos están de acuerdoen la eficacia de las técnicas endoscópicas para el manejo delos tumores de la región pineal. La localización de estas lesio-nes en el tercer ventrículo posterior ha determinado que parasu manejo se utilice el acceso a través del asta frontal del ven-trículo lateral introduciendo el endoscopio por el agujero deMonro1–4.
Existen innovaciones tecnológicas, como la neuronave-gación, que facilitan la realización de los procedimientosendoscópicos en los casos más complejos, como aquellos sinhidrocefalia, en los que potencialmente un abordaje para latoma de biopsia, con el equipamiento habitual, puede fallar yademás danar al paciente5,6. Sin embargo, no todos los centrosdisponen de estos recursos.
A continuación presentamos el caso de un paciente conun tumor de la región pineal, en el que con un procedi-miento endoscópico inicial se logró tratar la hidrocefalia peroel espécimen tisular que se obtuvo para biopsia no fue útil.Finalmente, se realizó un abordaje endoscópico al atrio ventri-cular, mediante un agujero de trépano parietal, para completarel estudio histológico con la toma de biopsia a través de lafisura coroidea.
Caso clínico
Paciente varón de 25 anos de edad que presenta cefalea ydiplopía de 2 meses de evolución. Al examen físico se constatasigno de Parinaud y papiledema.
Estudios radiológicos
La resonancia magnética (RM) cerebral evidenció un tumorde la región pineal (TP) de intensidades isointensas homogé-neas con una cavidad quística en su interior (fig. 1). La RMespinal con contraste fue normal.
Procedimientos terapéuticos y diagnósticos
Inicialmente por vía endoscópica a través del asta frontal dere-cha, se tomó muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) y serealizó ventriculostomía del piso del tercer ventrículo. Con
reserved.
cuidado se dirigió la visión del endoscopio en sentido poste-rior identificando la masa de tejido tumoral de color rosáceoy de superficie uniforme. Al efectuar la toma de biopsia hubosangrado que requirió lavado ventricular.
La tomografía computarizada (TC) de cráneo realizada a los4 días demuestra la reducción de las dimensiones ventricula-res (fig. 2).
Los marcadores tumorales (MT) en sangre y en LCR mostra-ron ligera elevación de la gonadotropina coriónica (beta-HCG).El estudio citológico del LCR fue negativo. La muestra tisularobtenida no fue útil.
Tras comentar el caso con el centro oncológico, se decideque es necesario el diagnóstico anatomopatológico de la lesiónpara definir el protocolo de tratamiento más adecuado y supronóstico. Se desestimó la realización de una biopsia este-reotáxica, ya que dicha técnica no estaba disponible en esemomento.
Decidimos realizar un segundo intento de biopsia por víaendoscópica utilizando un abordaje al atrio ventricular. Elpaciente se colocó en decúbito supino, con posición Fow-ler de 45 grados. Se utilizó como referencia anatómica lasutura coronal, y se planificó el agujero de trépano parie-tal izquierdo a 7 cm por detrás de la misma y a 2 cm de lalínea media, según las medidas extraídas al realizar la recons-trucción tridimensional de la TC. El endoscopio se dirigióhacia el conducto auditivo externo (CAE) en el plano sagitaly hacia la línea mediopupilar izquierda en el plano coro-nal. No existieron dificultades al entrar y visualizar el atrio,rápidamente se identificó el glomus coroideo, y con dis-creta movilización del endoscopio en dirección anterolaterale inferior se identificó el asta temporal. Se dirigió la visiónendoscópica en sentido medial al glomus y finalmente iden-tificamos el tumor (fig. 3). Retiramos la fina membranatranslúcida que lo cubría, que no es más que el tejido epen-dimario de la fisura coroidea, visualizando el tejido tumoral.La toma de biopsia transcurrió sin problemas, con san-grado ligero de la superficie donde se tomó el fragmento detejido.
El paciente evolucionó favorablemente durante los 2 díassiguientes. Al tercer día manifestó un episodio de cefaleaintensa e hipertensión arterial. En la TC se detectó sangrado
del sitio de la biopsia. Afortunadamente este episodio resultóser transitorio.
El estudio tisular definió en esta ocasión un germinoma.
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 4;2 5(1):43–47 45
Figura 1 – A) Resonancia magnética (RM) axial en secuencia T1 mostrando la lesión en la glándula pineal con una cavidadquística central. Se constata además la presencia de hidrocefalia asociada. B) RM sagital en secuencia T1 donde se observala compresión ventral del tallo cerebral y la dilatación ventricular. C) RM coronal en secuencia T2 donde se muestra el tejidot el cu ˜s la i
T
Srcspg
m
D
Efhl
pd
Fvt
umoral isointenso y homogéneo excepto a nivel del quiste,ecuencia el crecimiento lateral de la lesión sobre todo hacia
ratamiento definitivo
e indicó tratamiento con quimioterapia y posterior radiote-apia. Tras finalizar la quimioterapia los MT se negativizaron,onstatándose además una notable reducción de las dimen-iones de la lesión en la RM. Tras la radioterapia los MT hanermanecido negativos y las neuroimágenes evolutivas conadolinio no muestran signos de actividad tumoral.
El paciente permanece asintomático tras 2 anos de segui-iento.
iscusión
n pacientes con TP el abordaje endoscópico a través del astarontal atravesando el agujero de Monro es el que se utilizaabitualmente para realizar los procedimientos que definen
1–4
a terapéutica y pueden solucionar la hidrocefalia .La literatura enfatiza la importancia de la información que
roporciona la biopsia de estas lesiones debido a su diversi-ad histológica1,7. Sin embargo, hay autores que establecen
igura 2 – Tomografía computarizada de cráneo postoperatoria qentriculares, con notable disminución del tamano del tercer venumoral correspondiente al sitio donde se tomó tejido para biops
al muestra senales hiperintensas. Se define en estazquierda, proyectándose hacia la cavidad ventricular.
que la presencia de uno o ambos MT es patognomónica detumores malignos de la serie germinal y recomiendan comen-zar el tratamiento sin necesidad de diagnóstico tisular8,9. Ennuestro paciente la elevación de la beta-HCG solo era ligera,menor de 50 mIU/ml, y teniendo en cuenta que este MT puedeestar ligeramente elevado en el 10% de los germinomas queson los tumores con mejor posibilidades de sobrevivencia10,decidimos repetir la toma de biopsia para definir con certezael diagnóstico y el pronóstico del enfermo. Además, dentro delos tumores de células germinales podemos encontrar distin-tas entidades con variable pronóstico. Estas lesiones puedenser frecuentemente mixtas, por lo que actualmente se reco-mienda realizar el estudio anatomopatológico.
Elegimos el abordaje endoscópico al atrio ventricularteniendo en cuenta los siguientes aspectos:
Anatómicos
- La morfología ventricular que presentaba el paciente des-pués del primer procedimiento quirúrgico (fig. 2) impedía el
ue demuestra la reducción de las dimensionestrículo. Hay un pequeno foco hemorrágico en la superficieia.
46 n e u r o c i r u g i a . 2 0
Figura 3 – Vista fotográfica tomada de una secuencia devideo durante el proceder quirúrgico, en el momento en elque se identifica la masa tumoral cubierta por una finamembrana translúcida. La lesión se proyecta hacia laregión de la fisura coroidea, entre el glomus coroideo y lapared del atrio.G: glomus coroideo; PV: pared del atrio ventricular; T: tumor
b
proyectándose hacia la fisura coroidea.
intento de toma de biopsia a través del abordaje endoscó-pico al asta frontal con nuestro endoscopio, pues existe unanotable reducción de las dimensiones del agujero de Monroy del tercer ventrículo.
- El segundo aspecto a considerar fue que la lesión se proyec-taba hacia la fisura coroidea izquierda, a nivel del atrio.
Quirúrgicos
El acceso quirúrgico al atrio, en lesiones que ocupan esta cavi-dad, se realiza tanto con cirugía mayor como con técnicasmínimanente invasivas. Muchos neurocirujanos utilizan elabordaje parietal posterior para la resección de tumores intra-ventriculares en el hemisferio dominante y la mayoría de lospacientes evolucionan sin secuelas11. Grotenhuis12 describeel acceso endoscópico al atrio o trígono ventricular utilizandoun agujero de trépano situado a 3 cm por encima y 3 cm pordetrás del CAE.
Consideramos que el procedimiento es sencillo, ya que conla visión endoscópica se identifica la estructura clave en elatrio: el glomus coroideo. Posteriormente se visualiza el área enque se proyecta la fisura coroidea. La apertura de esta porciónde la fisura, como bien describe Rhoton, posibilita exponerla cisterna cuadrigeminal13,14. En este caso el crecimientode la lesión ocurrió en sentido lateral, y al proyectarse haciala fisura coroidea ocasionó distensión de la fina membranatranslúcida de tejido ependimario a este nivel: la taenia for-niceal, desplazando el cuerpo calloso y el fórnix hacia atrásy el tálamo hacia delante. Al abrir esta fina capa translúcida
utilizando maniobras de disección con la punta del catéterde Fogarty, la masa tumoral emergió discretamente y se hizomás evidente, permitiendo la toma de abundante material
1 4;2 5(1):43–47
para biopsia. Las estructuras neurales adyacentes mostrabanaspecto y color normal, por lo que concluimos que se tratabade un tumor de crecimiento no infiltrante.
La complicación postoperatoria que presentó nuestropaciente es un problema más a tener en cuenta al utilizarlas técnicas endoscópicas. Durante el acceso a la fisura coroi-dea no observamos vasos importantes que pudieran ocasionarsangrado. Wong et al.15 analizan la hemorragia tumoral trasuna endoscopia y plantean varios elementos que contribuyena ello, como la hipervascularidad de la lesión, la pérdida detejido tumoral y la reducción abrupta de la presión intracra-neal durante los procedimientos endoscópicos.
El abordaje a través del agujero de Monro tiene la granventaja de que permite tratar la hidrocefalia asociada en lamayoría de estos casos. Sin embargo, en ausencia de hidroce-falia, este procedimiento resulta más complejo. La lesión delfórnix y el tálamo, que son las estructuras que rodean el agu-jero de Monro, es mucho más frecuente en estos pacientes sindilatación ventricular y puede llegar a ser desvastador. Exis-ten innovaciones tecnológicas, como la neuronavegación, quefacilitan realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticosen pacientes con estas patologías en los que potencialmenteuna endoscopia con el equipamiento habitual puede fallar yademás danar al paciente5,6. Sin embargo, no todos los centrosdisponen de estos recursos.
El análisis detallado de la anatomía de cada paciente posi-bilita, como en este caso, buscar nuevas vías de abordaje paradefinir adecuadamente el diagnóstico del enfermo.
Conclusiones
El abordaje a los tumores pineales a través del atrio ventri-cular, mediante un agujero parietal, realizando apertura dela fisura coroidea, permite la toma directa de biopsia, conuna trayectoria endoscópica única, sin necesidad de atrave-sar otras estructuras neurales. Este proceder es sencillo, sepuede aplicar en ventrículos no dilatados y posibilita obtenermuestra de LCR.
Financiación
No se utilizaron fuentes de financiación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Consentimiento informado
Se dispuso de consentimiento informado para recolectardatos.
i b l i o g r a f í a
1. Chibbaro S, Di Rocco F, Makiese O, Reiss A, Poczos P, Mirone G,et al. Neuroendoscopic management of posterior thirdventricle andpineal region tumors: Technique, limitation, and
2 0 1 4
1
1
1
1
1
1intratumoral hemorrhage after neuroendoscopic tumor
n e u r o c i r u g i a .
possible complication avoidance. Neurosurg Rev [revistaelectrónica]. 2012; 35 [consultado 14 Nov 2012]. Disponibleen: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10143-011-0370-1? LI=true.
2. Morgenstern PF, Osbun N, Schwartz TH, Greenfield JP,Tsiouris AJ, Souweidane MM. Pineal region tumors: Anoptimal approach for simultaneous endoscopic thirdventriculostomy and biopsy. Neurosurg Focus [revistaelectrónica]. 2011; 30(4) [consultado 14 Nov 2012]. Disponibleen: http://thejns.org/doi/abs/10.3171/2011.2.FOCUS10301
3. Domínguez M, Puch M, Rodríguez S, Medina JM, Romero L,Ibánez G, et al. Biopsia neuroendoscópica. Revisión de laliteratura y experiencia en 31 pacientes. Neurocirugia.2011;22:419–27.
4. Aguas Valiente J, Ribalta T, Caral Pons L, Santamarta D,Ferrer E. Técnicas neuroendoscópicas en el manejodiagnóstico y terapéutico de tumores cerebrales en sistemaventricular. Neurocirugia. 1998;9:35–43.
5. Song JH, Kong D, Seol HJ, Shin HJ. Transventricular Biopsy ofBrain Tumor without Hydrocephalus Using Neuroendoscopywith Navigation. J Korean Neurosurg Soc [revista electrónica].2010; 47(6) [consultado 14 Nov 2012]. Disponible en: http://synapse.koreamed.org/search.php?where=aview&id=10. 3340/jkns.2010.47.6.415&code=0032JKNS&vmode=FULL
6. Souweidane MM. Endoscopic Surgery for IntraventricularBrain Tumors in Patients without Hydrocephalus.
7. Tomita T. Pineal Region Tumors. En: Albright AL, editor.Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. New York:Thieme Medical Publishers Inc; 2008. p. 585–605.
8. Bruce JN, Ogden AT. Surgical strategies for treating patientswith pineal tumors. J Neurooncol [revista electrónica]. 2004;69(1-3) [consultado 14 Nov 2012]. Disponible en: http://link.springer.com/article/10.1023%2FB%3ANEON. 0000041885.09226.2d?LI=true
9. Weiner HL, Finlay JL. Surgery in the management of primaryintracranial germ cell tumors. Childs Nerv Syst. 1999;15:770–3.
0. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. New York: Thieme;2010. p. 720–1.
1. Winkler PA, Buhl RM, Tonn JCh. Intraventricularmeningiomas. En: Lee JH, editor. Meningiomas. Diagnosis,Treatment, and Outcome. London: Springer-Verlag PublishersLimited; 2008. p. 479–514.
2. Grotenhuis JA. Anatomical remarks. En: Grotenhuis JA, editor.Manual of Endoscopic Procedures in Neurosurgery. TheNetherlands: Uitgeverig Machaon Nijmejen; 1995.p. 51.
3. Nagata S, Rhoton AL, Barry M. Microsurgical anatomy of thechoroidal fissure. Surg Neurol. 1988;30:3–59.
4. Wen HT, Rhoton AL, de Oliveira E. Transchoroidal approach tothe third ventricle: An anatomic study of the choroidal fissureand its clinical application. Neurosurgery. 1998;42:1205–17.
5. Wong TT, Yen SH, Ho DM. Pineal germinomas with
biopsy. Childs Nerv Syst [revista electrónica]. 2003; 19[consultado 14 Nov 2012]. Disponible en: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00381-003-0800-7?LI=true
