ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA, A.C.
Órgano Asesor de la Secretaría de Salud
SOLICITUD DE INGRESO
Académicos Numerarios y Correspondientes
2
Instrucciones de llenado
Es necesario proporcionar toda la información requerida en los campos. Los casos que no apliquen
se escribirá NA.
Utilizar textos en altas y bajas (mayúsculas, minúsculas, puntuación) y revisar que la ortografía
sea correcta.
Los datos aportados deberán ser respaldados con copias legibles en tamaño carta de la
documentación oficial, de acuerdo a la Convocatoria de Admisión vigente.
DATOS GENERALES
Nombre
Foto Tamaño
Credencial
Nombre Apellido Paterno Apellido Materno
Domicilio Calle No. Exterior No. Interior
Colonia CP Municipio Estado
Lugar y Fecha de Nacimiento
Teléfonos ( ) ( ) Cel/movil Casa/oficina
3
Nombre Nombre Apellido Paterno Apellido Materno
Fecha de Solicitud / / Años de Ejercicio Profesional:
Categoría a la que aspira Numerario ( ) Correspondiente ( )
Departamento al que aspira
Académicos Regulares que apoyan la propuesta*
Nombre Firma
1.
2.
3.
4.
5.
* Deberá adjuntarse una carta de apoyo (original y copia) de cada Académico, con firma autógrafa, declarando los
motivos de la propuesta, que no tiene relación de parentesco o consanguínea y cuál es su relación profesional con
el aspirante.
ACTIVIDAD LABORAL ACTUAL
Institución
Puesto/Cargo
Departamento/Servicio
Domicilio
Teléfonos
Institución
Puesto/Cargo
Departamento/Servicio
Domicilio
Teléfonos
4
FORMACIÓN PROFESIONAL
LICENCIATURA
Título
Universidad
Año de Ingreso Año de titulación No. Cédula DGP
Consejo y No. Certificación Vigencia
ESPECIALIDADES
ESPECIALIDAD
Título
Universidad
Institución de Salud Ciudad
Año de Ingreso Año de titulación No. Cédula DGP
Consejo y No. Certificación Vigencia
ESPECIALIDAD
Título
Universidad
Institución de Salud Ciudad
Año de Ingreso Año de titulación No. Cédula DGP
Consejo y No. Certificación Vigencia
ESPECIALIDAD
Título
Universidad
Institución de Salud Ciudad
Año de Ingreso Año de titulación No. Cédula DGP
Consejo y No. Certificación Vigencia
GRADOS ACADÉMICOS
MAESTRÍA
Título
Universidad
Año de Ingreso Año de graduación No. Cédula DGP
MAESTRÍA
Título
Universidad
Año de Ingreso Año de graduación No. Cédula DGP
DOCTORADO
Título
Universidad
Año de Ingreso Año de graduación No. Cédula DGP
5
ACTIVIDADES DOCENTES
PREGRADO
Universidad Escuela Programa Asignaturas Nombramiento Periodo
POSGRADO
Universidad Escuela Programa Asignaturas Nombramiento Periodo
6
DIRECCIÓN DE TESIS
PREGRADO
Título Escuela Universidad Año
7
DIRECCIÓN DE TESIS
ESPECIALIDAD
Título Escuela Universidad Año
8
DIRECCIÓN DE TESIS
MAESTRÍA
Título Escuela Universidad Año
DOCTORADO
Título Escuela Universidad Año
9
AGRUPACIONES PROFESIONALES
Denominación Social Nombramiento Año de Ingreso
Año de Vigencia
DISTINCIONES
ACTIVIDADES EDITORIALES
Revista Nombramiento Periodo
SISTEMA NACIONAL DE INVESTIGADORES
Área Nivel Vigencia CVU
PREMIOS
Nombre del premio Institución Año País
MENCIONES HONORÍFICAS
Nombre Institución Año País
10
PRODUCTIVIDAD CIENTÍFICA*
Iniciar con las más recientes. Poner en negritas el nombre del Autor que corresponde al aspirante.
ARTÍCULOS
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
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PRODUCTIVIDAD CIENTÍFICA* (Continuación)
Artículos
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
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PRODUCTIVIDAD CIENTÍFICA* (Continuación)
ARTÍCULOS
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
Título
Autores
Revista País
Año Volumen Páginas
ISSN DOI
Tipo de Publicación
13
PRODUCTIVIDAD CIENTÍFICA* (Continuación)
CAPÍTULOS DE LIBRO
Título del Capítulo
Autores
Título del Libro
Editores
Editorial País
Año Edición Páginas
ISBN DOI
Tipo de Publicación
Título del Capítulo
Autores
Título del Libro
Editores
Editorial País
Año Edición Páginas
ISBN DOI
Tipo de Publicación
Título del Capítulo
Autores
Título del Libro
Editores
Editorial País
Año Edición Páginas
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Tipo de Publicación
Título del Capítulo
Autores
Título del Libro
Editores
Editorial País
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Tipo de Publicación
Título del Capítulo
Autores
Título del Libro
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Editorial País
Año Edición Páginas
ISBN DOI
Tipo de Publicación
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PRODUCTIVIDAD CIENTÍFICA* (Continuación)
CAPÍTULOS DE LIBRO
Título del Capítulo
Autores
Título del Libro
Editores
Editorial País
Año Edición Páginas
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Tipo de Publicación
Título del Capítulo
Autores
Título del Libro
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Autores
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Editorial País
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Título del Capítulo
Autores
Título del Libro
Editores
Editorial País
Año Edición Páginas
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Tipo de Publicación
Título del Capítulo
Autores
Título del Libro
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Editorial País
Año Edición Páginas
ISBN DOI
Tipo de Publicación
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PRODUCTIVIDAD CIENTÍFICA* (Continuación)
LIBROS
Título del Libro
Autores
Editorial País
Año Edición Páginas
ISBN DOI
Tipo de Publicación
Título del Libro
Autores
Editorial País
Año Edición Páginas
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Tipo de Publicación
Título del Libro
Autores
Editorial País
Año Edición Páginas
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Tipo de Publicación
Título del Libro
Autores
Editorial País
Año Edición Páginas
ISBN DOI
Tipo de Publicación
Título del Libro
Autores
Editorial País
Año Edición Páginas
ISBN DOI
Tipo de Publicación
PATENTES
Titulo
Autores
Registro País Año
Vigencia Tipo de patente
Titulo
Autores
Registro País Año
Vigencia Tipo de patente
Titulo
Autores
Registro País Año
Vigencia Tipo de patente
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INFORMACIÓN ADICIONAL
Describa logros y actividades no incluidos en el formato y que considere importantes para su evaluación por la
Comisión de Admisión. Máximo 2500 caracteres (con espacios).
Lugar y fecha ; / /
Lugar dd / mm / aaaa
Nombre Completo y Firma