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Acceso ao ´ rtico directo para implante transcate ´ ter de la va ´ lvula ao ´ rtica autoexpandible CoreValve W : serie de dos casos Direct Transaortic Access for Transcatheter Aortic Valve Implantations With the Self-expanding CoreValve W Prosthesis: A Series of 2 Cases Sra. Editora: En pacientes con gran estenosis ao ´ rtica y elevado riesgo quiru ´ rgico, el implante de pro ´ tesis transcate ´ ter es una opcio ´n eficaz y segura 1 . Hay dos pro ´ tesis disponibles, CoreValve W de Medtronic y SAPIEN W de Edwards Lifesciences 2 . En casos con mal acceso vascular se puede utilizar el acceso transapical, so ´ lo disponible para la pro ´ tesis SAPIEN W ; suelen ser pacientes con EuroSCORE superior que sufren ma ´s mortalidad y complicaciones. Como alternativa para casos seleccionados en los que no exista una vı ´a de acceso vascular adecuada, para el implante de la va ´ lvula CoreValve W3,4 se puede considerar el acceso directo por aorta ascendente a trave ´s de una estereotomı ´a o toracotomı ´a intercostal. Recientemente se ha descrito este acceso como tratamiento de una biopro ´ tesis degenerada 5 y una insuficiencia ao ´ rtica severa 1 semana despue ´s del implante de una pro ´ tesis SAPIEN W6 . En este trabajo se presentan dos casos de gran estenosis ao ´ rtica degenerativa tratados mediante pro ´ tesis transcate ´ ter CoreValve W a trave ´s de acceso ao ´ rtico directo, realizados en dos hospitales espan ˜oles por un grupo mixto de cardio ´ logos intervencionistas y cirujanos cardiovasculares. El primer caso es un varo ´n de 83 an ˜os, hipertenso y con fibrilacio ´n auricular cro ´ nica anticoagulada. Presentaba gran estenosis ao ´ rtica y disfuncio ´n grave del ventrı ´culo izquierdo (fraccio ´n de eyeccio ´n del ventrı ´culo izquierdo, 35%), con varios ingresos por angina e insuficiencia cardiaca. Los gradientes ao ´ rticos ma ´ ximo y medio por ecocardiograma con perfusio ´n de dobutamina fueron 66 y 35 mmHg respectivamente. El a ´ rea calculada fue 0,8 cm 2 , el anillo ao ´ rtico midio ´ 22 mm y la aorta ascendente, 45 mm con disposicio ´n muy horizontal. No se documento ´ enfermedad coronaria significa- tiva. Las arterias femorales comunes tenı ´an dia ´ metros < 6 mm y subclavias < 4 mm. El EuroSCORE logı ´stico fue del 35,3%. El paciente rechazo ´ el recambio valvular quiru ´ rgico. Se implanto ´ pro ´ tesis CoreValve W de 26 mm por vı ´a ao ´ rtica directa tras valvuloplastia, con buen resultado y in complicaciones. El procedimiento se prolongo ´ 230 min. Se dio el alta al paciente el octavo dı ´a. Un mes despue ´s, el paciente estaba asintoma ´ tico y el gradiente ao ´ rtico ma ´ ximo por ecocardiograma era de 15 mmHg y sin insuficiencia. El segundo caso es un varo ´n de 76 an ˜os ex fumador, diabe ´ tico, hipertenso, con enfermedad pulmonar obstructiva cro ´ nica grave, intensa arteriopatı ´a de troncos supraao ´ rticos (incluidas las subclavias), sı ´ndrome de Leriche, insuficiencia renal cro ´ nica de grado II/IV y embolia central de la retina. Ingreso ´ en situacio ´n de shock cardioge ´ nico secundario a estenosis ao ´ rtica crı ´tica, y se le practico ´ una valvuloplastia ao ´ rtica de emergencia por vı ´a humeral izquierda. Las coronarias no presentaban enfermedad significativa. La funcio ´n ventricular estaba moderadamente deprimida (fraccio ´n de eyeccio ´n del ventrı ´culo izquierdo, 42%) y el EuroSCORE logı ´stico era del 51,95%. Una vez resuelta la emergencia del cuadro, se evaluaron las medidas ao ´ rticas: gradientes ma ´ ximo y medio tras valvuloplastia de 70 y 42 mmHg; anillo ao ´ rtico, 24 mm y aorta ascendente, muy calcificada, 36 mm. Se implanto ´ con e ´ xito una Corevalve W de 29 mm mediante acceso transao ´ rtico directo, sin complicaciones. Se dio de alta al paciente el se ´ ptimo dı ´a. Al mes de seguimiento se encontraba asintoma ´ tico, con gradiente ao ´ rtico ma ´ ximo de 18 mmHg y sin insuficiencia. La te ´ cnica de implante en embos casos consistio ´ en una esternotomı ´a en J (desde el manubrio hasta el borde esternal derecho a nivel del tercero o el cuarto espacio intercostal) para la exposicio ´n de la aorta ascendente (fig. 1A). Posteriormente, sin parada cardiocirculatoria ni entrada en circulacio ´n extracorpo ´ rea, se realiza una presutura hemosta ´ tica («bolsa de tabaco») en la pared anterior de la aorta ascendente y se punciona directamente la aorta insertando un introductor de 9 Fr. Controlando por escopia, se cruza la va ´ lvula nativa y se situ ´a una guı ´a de alto soporte en el ventrı ´culo izquierdo. Se avanza un introductor de 18 Fr (figs. 1B y 2A) y por e ´l se introduce el dispositivo autoexpandible Corevalve W y se libera la va ´ lvula segu ´n la te ´ cnica habitual (fig. 2B) 1 . Estos son los primeros casos comunicados en nuestro paı ´s del tratamiento con pro ´ tesis transcate ´ ter CoreValve W utilizando el acceso ao ´ rtico directo. Se trata de dos pacientes en los que se pudo implantar la pro ´ tesis a pesar de que no se podı ´a utilizar los accesos femoral y subclavio/axilar. Adema ´ s, en uno de ellos, con anatomı ´a de la aorta ascendente horizontal, este abordaje facilito ´ el implante, debido a la especial angulacio ´n que adopta el introductor Figura 1. A: Imagen intraoperatoria de la exposicio ´n de la aorta ascendente. B: Canulacio ´n con introductor de 18 Fr (1) en aorta ascendente (primer caso). Cartas cientı´ficas / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1134–1142 1141
