Date post: | 10-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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ACCIDENTES DE
CORDÓN UMBILICAL
EM Daniel Cabeza Narváez
Lic. Médico Cirujano
Obstetricia
Dr. Jesús Martín Galavíz de Anda
ACCIDENTES DE
CORDÓN UMBILICAL
EM Daniel Cabeza Narváez
Lic. Médico Cirujano
Obstetricia
Dr. Jesús Martín Galavíz de Anda
ANTECEDENTES
Tipo de síndrome de muerte antenatal súbita
(SADS) caracterizado por la alteración en la
morfología, ubicación y/o fisiología del cordón
umbilical
La mayoría de los SADS son genéticamente
normales
El USG es una herramienta importante de
detección temprana
Collins BMC Pregnancy and Childbirth 2012, 12(Suppl 1):A7
EPIDEMIOLOGÍA
Collaborative Perinatal Project (1960 - )
4000 – 8000 muertes/año en USA
1.5 - 3.6 mortinatos/1000 partos, sin contar malformaciones congénitas (68, 790) < 34 SDG 5 %
>34 – 36 SDG 60 %
36 – 38 SDG 25 %
Parto 10 %
Equivalente a muerte fetal por malformaciones congénitas
Collins, J. et col.. (2002). Silent Risk - Issues about the Human Ubilical Cord. 28/09/2014, de The Pregnancy Institute Sitio web: http://www.preginst.com/pucp.html
EPIDEMIOLOGÍA
Momento crítico => SUEÑO MATERNO
Ritmo diurno de hipotensión
Reducción de cortisol fetal 02:00 – 04:00
Contracciones uterinas: Caída de Q en > 35%
EPIDEMIOLOGÍA
DETECCIÓN 60 % < 20 SDG
5 % 30 – 36 SDG
15% 36 – 40 SDG
20% durante el parto
1/3 – 5 partos presentará algún hallazgo del cordón
1/100 partos en alto riesgo de muerte fetal
2/1000 partos 1:1 pretérminoo vs a término
Equivalente en Estadística a preeclampsia
EPIDEMIOLOGÍA
Recurrencia
CU largo, circular del CU, nudos verdaderos
Circular de cordón > 80% son D-I
Torsión de CU >70% son contrarias a manecillas
de reloj
Triple circular de cordón 20 SDG puede
desaparecer a la 28 SDG
Comportamiento fetal influye en ACU
INCIDENCIA
CU corto 2%
CU largo 3.7%
CU anormal 10 – 15%
Enrollado 1%
Recto 5%
Arteria única 0.2 –
3.6%
Circular de CU 15 –
30%
Torsión verdadera 10%
Nudo verdadero 25%
Inserción marginal 5%
Velamentosa 2.5%
Prolapso <1%
ESTRUCTURA NORMAL
Exclusivo de mamíferos
Unión placenta – producto
Contiene células pluripotenciales
Deriva del blastodermo (3 SDG)
ESTRUCTURA NORMAL
Aspecto: Blanco nacarado
Helicoidal: 10 – 12 hélices
Inserción: Central
Longitud promedio 50 cm (30 – 70 cm) 5% <30 cm // 5% >70 cm
Diámetro promedio 1.5 – 3.5 cm
Vascular 2 arterias helicoidales
1 vena
Gelatina de Warthon (Coloide gelatinoso) Ofrece resistencia y flexibiildad
ESTRUCTURA NORMAL
ESTRUCTURA NORMAL
FISIOLOGÍA
HISTOLOGÍA
ECOGRAFÍA NORMAL
FISIOPATOLOGÍA
Alteración del flujo arterial y/o venoso al grado
de generar lesión o muerte fetal
Mecanismos
Malformaciones
Lesiones
Eventos mecánicos e iatrogénicos
Etapas de acción médica
Embarazo - Cronicidad
Parto
FACTORES
Genéticos
Tensión (1.8 – 10.9
kg)
Diámetro
Circunferencia
(1.5 – 3.5 cm)
[Warthon]
Longitud (112.5%)
(0 – 300 cm)
* Único factor
comprobado de mal
pronóstico
Ambiente M-F
Nutrición materna
Desarrollo
Diferenciación
Crecimiento
Elongación
Género del feto
FACTORES
Placentarios
Crecimiento
Posición
Implantación
Otros
Enzimas
Bioquímica
Arteria (4 mm)
Vena (8 mm)
Intra cordón Uraco
Intestino
Remanentes embriónicos
Anomalías vasculares
MORBILIDAD DE LOS ACU
Parto prolongado
Falla de descenso
Hemorragia post
parto
Sufrimiento fetal
agudo
Parto meconial
Asfixia
RCIU
IQ bajo
Neurológico
Cardiaco
Renal
Pulmonar
Gastrointestinal
Hepático
Vestibular
Oftalmológico
HALLAZGOS PATOLÓGICOS
Petequias pleurales
Corangiosis placentaria
Trombos placentarios
Edema de CU
Congestión venosa CU
Ruptura vascular (Velamentosa)
ACU específico
Evolución
Edad gestacional
ACTH/cortisol
Eritropoyetina
TGC
Endotelina
Electrolitos
Citometría hemática
Acidosis metabólica
Vasoconstricción periférica
Δ 50% del Q placentario
EVALUACIÓN
FACTORES DE RIESGO
Síndromes genéticos (8)
LONGITUD
Paridad
Edad materna
Peso al nacimiento
Raza (Caucásicos –13%)
Género
Posición placentaria
Actividad fetal
Enfermedades maternas
FACTORES PROTECTORES
Grosor del CU
Actividad fetal
Monitoreo materno
EVALUACIÓN
Hallazgos
Ondas W
Ondas U
Ondas Lambda
Deceleraciones variables
Test sin Stress
Buen VPN de morbimortalidad
USG (18-20 SDG)
Características CU
RCIU
ECG
Periodo de eyección prolongado
Cambios en QRS
Cambios en T
Bloqueo AV
Extrasístoles
EVALUACIÓN
Alteración en PBFF M
FCF (< 90 lat/min)
Deceleraciones
Hipo (>4/día)
Actividad fetal
Hipotensión fetal
Acidosis
Depleción de
glucógeno
Acúmulo de cortisol
Falla de compensación
Vasodilatación periférica
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Muerte fetal
Agudo: 45 – 60 min
Crónico: ????
SOSPECHA
a) Durante la contracción uterina hay presencia
de deceleraciones de la FCF.
b) Durante el periodo expulsivo la cabeza fetal
desciende normalmente pero posterior a la
contracción la presentación asciende más de
lo esperado.
c) La posición anómala persistente de la
cabeza fetal.
Clasificación
I. Anomalías de longitud
II. Anomalías del cordón en sí
III. Anomalías de inserción
IV. Anomalías de posición con respecto al feto
ANOMALÍAS DE LONGITUD
CORDÓN UMBILICAL CORTO
< 30 cm
CORDÓN UMBILICAL LARGO
> 70 cm
ANOMALÍAS DE LONGITUD
Embarazo
Falta de libertad del
feto
Trastornos de la
posición/presentació
n fetal
Presentaciones
viciosas
Trabajo de parto
Alteración en las
contracciones
uterinas
Dolor agudo
localizado
Dilatación anómala
Presentación alta
Alteración del
encajamiento
Cordón umbilical corto
Menor de 30 cm
Placenta previa
DPPNI
Malformaciones congénitas
Sufrimiento fetal A/C
RM Muerte fetal 2.0
Cordón umbilical corto
<35 cm
3% de los casos
Actividad fetal reducida
Gemelar
Falla de elongación
Sirenomelia
Anencefalia
Acardia
Adherencias
Alteraciones en el estudio cardiotocográfico
Dificultad en el parto
Restricción del descenso
Aumenta incidencia
Cesarea
Fórceps
CORDÓN UMBILICAL LARGO
> 70 cm
4% de casos
Genética
Cambios placentarios
Menor Q
Mayor R
Género masculino
Presentación cefálica
Multigesta
Circular de cordón
Nudos verdaderos
Torsión
ÚNICO FACTOR ASOCIADO A MAL PRONÓSTICO FETAL
Cordón umbilical largo
Asociado a
Prolapso
Procidencias
Circular de cordón
Anomalías fetales
ANOMALÍAS DE INSERCIÓN
1. Inserción central (26%) - NORMAL
2. Inserción lateral (60%)
3. Inserción marginal (Raqueta – 13%)
En el borde de la placenta
4. Inserción velamentosa (0.5%)
A. Vasa previa
ANOMALÍAS DE INSERCIÓN
ANOMALÍAS DE INSERCIÓN
ANOMALÍAS DE INSERCIÓN
Placentaria
Fetal
Ausente
Mortalidad 10%
Detectable a la 20
SDG
Marginal 15%
Velamentosa 11%
Placenta bilobulada
Anomalías
vasculares
ANOMALÍAS DE INSERCIÓN
Asociadas a
Multiparidad // Gemelar monocoriónico
Placentas de inserción baja
Malformaciones fetales
Fertilización in vitro
Tabaquismo
Edad materna >35 años
DM
ANOMALÍAS DE INSERCIÓN
Diagnóstico
Difícil durante el
embarazo
Post – Parto
Complicaciones
Posible muerte fetal
Compresión durante
el encajamiento
Hemorragia en la
ruptura de
membranas
Procidencia del
cordón
Inserción velamentosa
ANOMALÍAS DEL CORDÓN
EN SÍ
1. Nudos
Falsos
Verdaderos (Imagen en trebol de cuatro hojas)
2. Torsiones exageradas
3. Anomalías de los vasos
Arteria umbilical única
Vasos supernumerarios
Ausencia de vasos
ANOMALÍAS DEL CORDÓN
EN SÍ
1. Rotura del cordón umbilical
2. Gelatina de Warthon
3. Otros
Quistes, várice, bridas, inflamaciones, tumores,
hematomas, úlceras
Nudos falsos
Producidos por arrugamientos de vasos para
adaptarse a la longitud del cordón
Nudos falsos
Nudos verdaderos
Producto del movimiento fetal activo
Simples: Sin alteración en el flujo
Complicados: Flujo sanguíneo alterado o NULO –
verdaderas emergencias obstétricas
Nudos verdaderos
Nudos verdaderos
Torsiones
Patología muy común
Aumento en el número de hélicae
10% de RNV
39.3 % muerte fetal –Torsión “adelgaza” el CU
1 torsión/9 cm
El cordón puede “absorber” la torsión
Uraco
Vasos umbilicales
Factores fetales Exceso de g. de Warthon
Edema umbilical
Factores maternos Multiparidad
Embarazo múltiple
No diagnosticable hasta el nacimiento
Anomalías vasculares
1. Arteria umbilical única
2. Vasos supernumerarios
a) 2 arterias – 2 venas
b) 3 arterias – 1 vena
c) 3 arterias – 2 venas
3. Fusión de vasos
4. Ausencia de arteria/vena
ARTERIA UMBILICAL ÚNICA
ACU MÁS COMÚN
7% de los abortos
7% de los gemelares
1% productos a término
Mortinato 3 – 20%
Malformaciones 20% Aplasia renal
Atresia de órganos huecos
Helicoidal (Normal)
Recta
FACTORES DE RIESGO Gemelar
Multípara
Edad materna >35 años
Raza negra o asiática
Producto femenino
Madre con DM/DG
Epilepsia
Preeclampsia
Cordón umbilical largo
Placente pequeña
ARTERIA UMBILICAL ÚNICA
ARTERIA UMBILICAL ÚNICA
Rotura del cordón umbilical
Uso de fórceps
Deshacer circular de
CU
Alteración de CU
Parto precipitado en
multiparidad
Después de la
salida de cabeza
Gelatina de Warthon
Raro
Se asocia a
Prematuridad
Preeclampsia
Incompatibilidad Rh
DM materna
Corioamnioitis
MUERTE FETAL
FISIOPATOLOGÍA
Baja presión
oncótica
Alta presión
hidrostática
Bajo Q placentario
Gelatina de Warthon
Otros
ANOMALÍAS DE POSICIÓN
1. Circular del cordón
2. Procúbito
3. Procidencia
4. Prolapso
ANOMALÍAS DE POSICIÓN
MATERNO
Multiparidad
Estrechez
Desviación uterina
Tumores
ANEXOS
Placenta previa
Longitud
Polihidramnios
RPM
FETALES
Prematuridad
Presentación anormal Deflexión
Pélvica
Transversa
Circular de cordón
CU enredado alrededor de alguna porción del
feto, generalmente el cuello
15 – 30% de partos
1 – 8 vueltas
1 muerte fetal/2000 partos
Vs asas nucales (15% de partos)
Circular de cordón
Circular de cordón
PROCÚBITO y PROCIDENCIA
Procúbito
El CU se encuentra al nivel de la presentación
con membranas íntegras
Procidencia
CU descendido por debajo de la presentación
con membranas íntegras
Prolapso de cordón
Primera ACU descrito
William Smellie, 1792
CU por delante de la presentación con membranas rotas
Al tacto vaginal, se siente como una cuerda blanda con pulso
FCF < 120 lat/minRev Per Ginecol Obstet 2005; 51:161 - 166
Prolapso de cordón
0.5 – 1.0% de embarazos
Presentación pélvica
Gemelar
CU largo
Parto pretérmino
Polihidramnios
Amniotomía
56,283 embarazos
132 prolapsos
6 mortinatos
6 muertes neonatales
1 lesión neurológica
Vigilancia de FCF
Deceleración profunda/prolongada
Lin.M; Obst and Gynecol Survey 61(4):269-277, 2006
Prolapso de cordón
Lin.M; Obst and Gynecol Survey 61(4):269-277, 2006
Prolapso de cordón
Mecanismos
- Compresión del cordón umbilical por el feto contra la pelvis materna
- Espasmo de vasos umbilicales ante una atmósfera fría
James Drife, Brian Magowan . en Ginecología y Obstetricia, Clínicas. 2005
Prolapso de cordón –
Clasificación
Lin.M; Obst and Gynecol Survey 61(4):269-277, 2006
Prolapso de cordón
Diagnóstico
Bradicardia (post RPM)
Desaceleraciones (post RPM)
Tacto vaginal
Pavié, S.. (2009). Accidentes del Parto. 28/10/2014, de ; Sitio web: http://biblioceop.files.wordpress.com/2011/02/accidentes_del_parto_2010.pdf
Pronóstico
MATERNO
Solucionar la
patología en
específico
FETAL
Según grado de
compresión
Según tiempo de
compresión
Lin.M; Obst and Gynecol Survey 61(4):269-277, 2006
Tratamiento
Feto vivo
No manipular CU
No “regresarlo”
Trendelemburg
Inhibir contracciones
uterinas
SE RECOMIENDA
CESÁREA
Óbito
Dejar evolucionar el
parto
Se dice que la
madre ya no corre
riesgo
Lin.M; Obst and Gynecol Survey 61(4):269-277, 2006
Tratamiento
Tratamiento general
Complicaciones
MATERNAS
Laceraciones
Infecciones
Ruptura uterina
Atonía uterina
Hemorragia
obstétrica
Anemia
FETALES
Acidosis metabólica
Prematuridad
Traumatismo
Alteraciones del
SNC
Muerte fetal
Lin.M; Obst and Gynecol Survey 61(4):269-277, 2006
PARA ACABAR…
GRACIAS POR SU ATENCIÓN