Terapeutica dermatologica

Acne infantil: caracterizacion y tratamiento con isotretinoina

Childhood acne: characterization and isotretinoin therapy

Begon a Echeverrıa-Garcıa *, Angela Hernandez-Martınez, Beatriz Araneguiy Antonio Torrelo

Servicio de Dermatologıa, Hospital Nino Jesu s, Madrid, Espana

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; 2 7 ( 8 ) : 4 6 2 – 4 6 7

PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Acne infantil: subtipos

El acne infantil se ha subclasificado en funcion de su edad de

presentacion en acne neonatal (0-4 semanas), acne infantum

(un mes- un ano), acne de la infancia media (1-7 anos) y acne

del preadolescente1–4.

Acne neonatal

El acne neonatal es aquel que aparece durante las 4 primeras

semanas de vida, afecta principalmente a la cara (sobre todo a

las mejillas) y se manifiesta en forma de papulas, pu stulas y

comedones abiertos y cerrados.

Se ha implicado como principal factor etiopatogenico el

aumento en la secrecion de sebo inducida por el mayor

ambiente androgenico. Dicho ambiente viene dado por los

androgenos producidos por el propio neonato a partir de las

glandulas suprarrenales en el sexo masculino y femenino

(que hasta los 6-12 primeros meses tienen mas desarrollada la

capa reticular productora de dehidroepiandrosterona y

dehidroepiandrosterona sulfato), y por los testıculos en el

sexo masculino. Es por esta doble vıa de produccion de

androgenos por lo que el acne neonatal se ha considerado que

es hasta 5 veces mas frecuente en el sexo masculino que en el

femenino3.

Su incidencia es desconocida puesto que hay muy poca

bibliografıa referente al acne neonatal, que en muchas

ocasiones se confunde con la pustulosis cefalica benigna

(ver mas adelante), y que segu n algunos autores si se considera

como diagnostico de acne la presencia de un nu mero reducido

* Autor para correspondencia.Correo electronico: begoecheverria2@gmail.com (B. Echeverrıa-Ga

0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espana, S.L. Todos loshttp://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.04.015

de comedones hasta el 20% de los recien nacidos podrıa ser

diagnosticado de acne neonatal5.

Como se ha mencionado anteriormente, su principal

diagnostico diferencial es la pustulosis cefalica benigna. En

esta u ltima entidad, que se cree que esta inducida por

levaduras del genero Malassezia4, a diferencia del acne

neonatal solo se observan lesiones inflamatorias en forma

de papulas y pu stulas, pero nunca comedones.

Otro posible diagnostico diferencial en este periodo

neonatal es el acne inducido por la exposicion fetal a

hidantoınas. En este u ltimo contexto hay un antecedente

materno claro y ademas de las lesiones acneiformes el

neonato presenta retraso mental y del desarrollo, dismorfia

craneofacial, hipoplasia de las falanges terminales y pelo seco.

Acne infantum

Este acne aparece posteriormente a la epoca neonatal y segu n

diversos autores puede durar hasta los 6, los 12 o los 16 meses

de edad3,5,6. A diferencia del acne neonatal presenta menos

comedones y mas lesiones inflamatorias graves, pudiendose

formar quistes que dejen importantes cicatrices (figs. 1 y 2).

Presenta un curso mas largo y al igual que el neonatal afecta

mas frecuentemente a varones5.

Sus principales diagnosticos diferenciales, una vez han

sido descartadas las alteraciones hormonales, son el acne

venenata infantum y el cloracne.

El acne venenata infantum (tambien conocido como acne

pomada) es el inducido por la aplicacion de cremas oleosas.

Clınicamente en este tipo de acne predominan los comedones

abiertos y cerrados, y se producen lesiones no solamente en la

rcıa). derechos reservados.

Figura 1 – Papulas inflamatorias junto con comedones

abiertos y cerrados en ambas mejillas.

Figura 2 – Acne infantil con formacion de quistes.

Figura 3 – Acne de la infancia media con papulas

inflamatorias y menos comedones.

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cara sino que tambien en todas aquellas zonas donde se le ha

aplicado al nino la crema/aceite/ pomada. Dentro de este acne

venenata podrıa incluirse el acne inducido por cortoides

topicos.

El cloracne es el producido en el contexto de exposicion a

dioxinas o sustancias relacionadas.

Acne de la infancia media

Se considera acne de la infancia media a aquel que se produce

entre el primer y el septimo ano de vida3,7 (fig. 3). En esta edad

la produccion testicular de androgenos cae y la capa reticular

de la glandula suprarrenal decrece, por lo que en estos casos se

debe descartar de forma exhaustiva la presencia de otras

causas de hiperandrogenismo como tumores secretores de

hormonas, hiperplasia suprarrenal congenita o una autentica

pubertad precoz, o la aplicacion de tratamientos topicos o

sistemicos inductores de acne.

Acne preadolescente

Es el que se produce entre los 7 y 11 anos. Se considera que se

debe a la activacion de la glandula suprarenal (adrenarquia) y

se caracteriza sobre todo por el predominio de los comedones

como lesion elemental.

Evaluacion del paciente pediatrico con acne

Como se ha descrito anteriormente, ante un paciente

pediatrico con acne (sobre todo en los casos de afectacion

clınica severa y menor edad) se deben de descartar causas

exogenas y endogenas.

Dentro de las causas exogenas se debera realizar una

anamnesis exhaustiva acerca del uso de cremas o aceites ası

como la toma de medicacion por parte de la madre durante el

embarazo o del paciente por otras causas.

Dentro de las causas endogenas se debera descartar

fundamentalmente un hiperandrogenismo. Para ello conjun-

tamente con la ayuda del endocrinologo se realizara una

exploracion fısica completa, examinando el desarrollo mama-

rio y el volumen testicular, la presencia de vello pu bico y

axilar, y el olor corporal. Como pruebas complementarias se

debe solicitar una analıtica con testosterona libre y total,

dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S), hormona luteini-

zante (LH), hormona folıculo estimulante (FSH), prolactina y 17

hidroxiprogesterona, y una radiografıa para el analisis de la

edad osea2.

Tratamientos aprobados en el acne infantil

Topicos

Se pueden usar diferentes preparados topicos en funcion de si

las lesiones son inflamatorias o no inflamatorias. Para el

primer tipo de lesiones esta indicado el peroxido de benzoılo o

los antibioticos topicos como la clindamicina o la eritromicina

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en gel, locion o solucion. En el caso de lesiones a tipo comedon

puede usarse el acido azelaico al 20% en crema, preparaciones

en crema de tretinoina al 0,025 o 0,05% o adapaleno en gel al

0,1%. En este u ltimo caso se debera informar a los padres de la

ligera irritacion en forma de eritema, sensacion quemante o

prurito que se puede producir durante su uso6,8.

En el caso de nodulos profundos y quistes se pueden

inyectar corticoides a dosis bajas5.

Orales

En los casos de acne infantil inflamatorio moderado/ severo,

ante la prohibicion del uso de tetraciclinas en menores de 8

anos, la eritromicina a dosis de 125 mg 2 veces al dıa es el

antibiotico de eleccion. En casos de no respuesta a esta dosis se

puede subir a 250 mg o 375 mg 2 veces al dıa, o emplear el

trimetoprim a dosis de 100 mg 2 veces al dıa 3.

Tratamiento del acne infantil severo conisotretinoina

La isotretinoına oral (acido 13-cis-retinoico) es un trata-

miento eficaz indicado en los casos de acne severo en la

adolescencia. En menores de 12 anos la EMEA y la FDA

desaconseja su uso por sus posibles efectos secundarios

sobre el hueso. A parte de estos efectos, tambien hay que

tener en cuenta en toda persona expuesta a este tratamiento

y con independencia de su edad, del posible desarrollo de

trastornos psiquiatricos con incluso ideacion suicida, la

teratogenicidad y las alteraciones transitorias y reversibles

sobre las enzimas hepaticas, los lıpidos en sangre y la xerosis

cutaneo- mucosa.

Efectos secundarios graves de la isotretinoina en la infancia

A excepcion de la teratogeneicidad que por motivos obvios

no vamos a desglosar, y de los efectos transitorios y

reversibles que se pueden manejar facilmente, los principa-

les efectos secundarios graves que preocupan cuando se

pauta isotretinoına en la infancia son el desarrollo de

alteraciones en el hueso en crecimiento y los trastornos

psiquiatricos/ psicologicos.

Alteraciones oseasLas alteraciones oseas que mas frecuentemente se han

asociado al uso de retinoides orales son la hiperostosis (sobre

todo en la zona espinal anterior) y las calcificaciones de los

tendones y ligamentos. Estas alteraciones, que por otra parte

son muy frecuentes en la poblacion general con la edad, se han

descrito sobre todo en el contexto de pautas largas de

tratamiento y/o a dosis altas9.

Ademas, en la edad pediatrica tambien se han descrito

casos de cierre precoz de las epıfisis y de adelgazamiento de los

huesos largos. En la mayorıa de estos casos, se trataba de casos

aislados en los que los retinoides se habıan pautado por otras

patologıas diferentes al acne (trastornos de la cornificacion10 y

neuroblastoma de alto riesgo11), las dosis de tratamiento eran

altas (4,5 mg/kg/ dıa10) y/ o el tratamiento era de larga duracion

(4 anos10, 40 meses11). En este sentido, Hobbie et al. tras

describir la serie mas larga con 32 pacientes pediatricos

tratados con isotretinoına por una enfermedad diferente al

acne, no pudieron demostrar una asociacion estadısticamente

significativa con el cierre precoz de las epıfisis12.

En el contexto del uso de la isotretinoına a las dosis

(0,5 -1 mg/kg/ dıa) y a la duracion (16-24 semanas) indicadas

para el tratamiento del acne, en el caso de la adolescencia

no se ha encontrado una asociacion estadısticamente

significativa con el desarrollo de alteraciones en la densidad

mineral osea lumbar y de cadera13. En la infancia, no hay

suficientes casos descritos como para establecer una

conclusion definitiva, si bien es cierto que en ninguno de

los casos publicados se han descrito dichas alteraciones

oseas (tablas 1 y 2).

Alteraciones psiquiatricas/ psicologicasSe ha debatido mucho acerca del supuesto aumento del riesgo

de depresion que supone el tratamiento con isotretinoına,

cambios en el comportamiento, ideacion suicida, y alteracio-

nes en el rendimiento escolar, la memoria y la atencion14,15. En

este sentido, el u nico estudio que se ha acercado un poco a las

edades pediatricas es el que recientemente han presentado

Hodgkiss-Harlow et al.16. Estos autores estudian entre otros

efectos secundarios los cambios de humor, la depresion y la

ideacion suicida en una poblacion de 102 pacientes expuestos

al tratamiento con isotretinoına por acne, con unas edades

comprendidas entre 11 a 15 anos y 16 a 21 anos. Encuentran

una incidencia similar a la descrita anteriormente de eventos

psiquiatricos/ psicologicos (intervalo de confianza al 95%:

cambios de humor: 5,87-9,77%; depresion: 0,72-2,57%, ideacion

suicida: 0%), que estos eventos son temporales y aparecen

normalmente sobre la semana 14 de tratamiento, y que se

resuelven espontaneamente sin necesidad de bajar la dosis.

Tambien encuentran que se pueden producir con indepen-

dencia de los antecedentes personales de enfermedad

psiquiatrica, por lo que estos antecedentes no deberıan de

ser una contraindicacion para el uso de la isotretinoına.

Tampoco encuentran diferencias significativas entre los 2

grupos de edad.

Revision de casos de acne infantil tratado con isotretinoına

Hay muy pocos casos descritos de acne infantil tratado con

isotretinoına (tablas 1 y 2, figs. 4 y 5). La gran mayorıa de estos

casos, son o casos aislados o casos que se han incluido en

series de acne infantil en las que se buscaba realizar mas una

caracterizacion clınica de esta enfermedad que una descrip-

cion del tratamiento con isotretinoına17,18. Es por esto u ltimo

por lo que en algunos de los casos faltan datos clınicos y

epidemiologicos.

Caracterısticas clınicas y epidemiologicas (tabla 1)

La mediana de aparicion del acne fue de 6 meses y el sexo

predominantemente afecto fue el masculino (12 casos). La

localizacion principal fueron las mejillas y solo en un caso

(caso 13) se describe afectacion extrafacial en la espalda. En

ninguno de los 12 casos en los que se buscaron causas de acne

como hiperandrogenismos o se analizo la edad osea para

descartar una pubertad precoz, se encontraron alteraciones

Tabla 1 – Caracterısticas clınicas y epidemiologicas de los casos descritos en la literatura y cedidos por el Hospital NinoJesus (Madrid)*

Casos Sexo Edad depresentacion

Hiperandrogenismo/alt. edad osea

Antecedentesfamiliares de acne

Localizacion Tratamientosprevios

1119 F 18 meses

220 M 2 meses Facial

321 M 12 meses No Mejilla izquierda Ao, Eo, T

422 M 6 meses No

523 F 20 meses

624 M 4 meses No Mejillas Ao, T, Eo

73 ?

No

?

Mejillas E o, Tr

825 F 20 meses No No Mejillas y nariz F, Et, Ao,

917 F 6 meses No Mejillas E o, T + PB, drenaje

1017 F Nacimiento No Facial Hidrocortisona 1%,

acido lactico 12%,

T + PB, Cf o, E o

1126 M 5 meses No Sı (madre) Mejillas Et, Eo

1218 M 9 meses No Mejillas Mt, A, Et

1318 M 6 meses No Si (padre) Mejillas y espalda Et, Zn

14* M 21 meses No No Mejillas PB + C, AF, Eo

15* M Un mes No Sı (madre) Mejillas y barbilla C, PB, E

16* M 6 meses No No Mejillas C, PB, Eo

17* M Nacimiento No No Mejillas PB, C, Eo

18* M 4 meses No No Mejillas Eo

A: Adapaleno; AF: acido fusıdico topico; Ao: Amoxicilina oral; C: Clindamicina topica; Cf: Cefalexima; Eo: eritomicina oral; Et: Eritromicina

topica; Mt: Metronidazol topico; PB: Peroxido de Benzoilo; T: tretinoina topica; Tr: Trimetoprim; Zn: sales de zinc.

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significativas. De los 11 casos en los que se pregunto acerca de

los antecedentes familiares de acne, solo en 3 fueron positivos

(casos 11,13 y 15). En muchos de los casos se menciona que los

pacientes recibieron mu ltiples tratamientos topicos y orales

antes de plantear el uso de isotretinoina oral.

Tabla 2 – Caracterısticas del tratamiento con isotretinoina

Caso Edad de inicio Dosis diaria Efectos secu

119 0,5-1 mg/kg/d Retraso en el crecim

cambios de humor,

220 10 meses 0,36-0,67 mg/Kg/d Elevacion GPT y GOT

321 20 meses 1 mg/kg/d Eccema

422 22 meses 0,5 mg/kg/d Ninguno

523 1 mg/kg/d (6m)

y 2 mg/kg/d

(5 m+ prednisolona)

624 8 meses 0,5 mg/kg/dıa Ninguno

73 0,5 mg/kg/ d Ninguno

825 26 meses 0,5 mg/kg/d

(2m) y 0,6 mg/kg/d

Ninguno

917 14 meses 0,2 mg/kg/ d Elevacion transitoria

1017 13 meses 10 mg cdd Ninguno

1126 10 meses 1 mg/kg cdd Ligera sequedad de

1218

1318

14* 29 meses 10 mg cdd Eccema agudo en ve

15* 6 meses 10 mg cdd Ninguno

16* 30 meses 10 mg cdd Ninguno

17* 15 meses 10 mg cdd Exantema perioral t

18* 18 meses 10 mg cdd Ninguno

cdd: cada 2 dıas. (+ el paciente au n esta en tratamiento).

Caracterizacion del tratamiento (tabla 2)

Una vez sentada la indicacion, los autores se encontraban con

el problema de la presentacion y la inestabilidad de la

isotretinoıa. Con respecto a la presentacion, la isotretinoına

ndarios Duraciontratamiento

Evolucion a largo plazo

iento del pelo,

elevacion LDH

6 meses Cicatrices puntiformes

5 meses Comedones cerrados, cicatrices

atroficas moderadas

4 meses Cicatrices residuales

4 meses

11 meses

4 meses

4 meses Resolucion con cicatrices

7 meses Ligeras recidivas tras suspension

resueltas con Et y T

de TG 14 meses Mejorıa. Ocasionales comedones

y papulas inflamatorias

5 meses Resolucion

labios 6 meses Resolucion con cicatrices

puntiformes deprimidas

Resolucion con cicatrices

Resolucion con cicatrices

rano 6,5 meses Resolucion con cicatrices

9 meses Resolucion con cicatrices

12 meses Cicatrices y algu n comedon

ransitorio 12 meses Resolucion

4 meses+ Au n en tratamiento

Figura 4 – Caso 15: papulas inflamatorias en mejillas y

barbilla previo inicio del tratamiento con isotretinoına.

Figura 5 – Caso 15: mejorıa de las lesiones durante el

tratamiento con isotretinoına.

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viene en capsulas blandas difıciles de tragar para un nino de

meses, y con respecto a la inestabilidad, la molecula de

isotretinoına es inactivada con la luz y con el oxıgeno. Como

solucion a estos 2 problemas se aconsejo a los padres abrir la

capsula en una habitacion oscura y mezclar su contenido con

helado, yogurt, pudding, mantequilla o mermelada. Otra

opcion planteada por Barnes et al. fue congelar la capsula,

cortarla con la dosis requerida e introducirla en un caramelo17.

La mediana de edad de inicio del tratamiento fue de 15

meses. La dosis diaria oscilo entre 0,36 mg/kg/dıa de mınima20

y 2 mg/kg/ dıa de maxima23, siendo la dosis mas habitual-

mente empleada 0,5 mg/kg/dıa3,19,22,24,25 o lo que es lo mismo

aproximadamente de 10 mg de isotretinoına cada 2 dıas26. La

mediana de duracion fue de 6 meses (en esta mediana no estan

incluidos el caso 18, que hasta la fecha no ha terminado el

tratamiento, ni los casos 12 y 13 en los que la duracion no se

menciona en el artıculo de referencia). Durante este periodo de

tiempo en la gran mayorıa de casos no se encontraron efectos

secundarios graves. En la piel, solo 4 ninos de los 18 tratados

desarrollaron eccema (casos 3 y 14), queilitis (caso 11) o

exantema perioral (caso 17). Tres ninos mostraron alteracio-

nes analıticas (todas ellas reversibles) en forma de elevacion

de LDH (caso 1); GOT y GPT (caso 2) y de los trigliceridos (caso

9). En solo un caso de los 18 descritos (caso 1) se reportan

cambios de humor. En la gran mayorıa de casos se relata

la resolucion del acne con cicatrices residuales debidas a la

severidad del mismo. Solo en 4 casos (casos 2, 8, 9 y 16) se

describe la reactivacion ocasional del acne tras la suspension

de la isotretinoına oral, pero en forma de un acne mucho mas

leve (comedones o alguna papula inflamatoria) y de facil

control con tratamientos topicos.

Entre las limitaciones de los casos descritos, a parte de la

escasez de los mismos y de la poca unificacion en las pautas de

dosificacion, duracion, etc., cabe destacar que en ninguno se

hace mencion a la medicion/ exploracion del desarrollo de una

posible afectacion osea debido al tratamiento con isotreti-

noına, si bien, como ya se ha dicho anteriormente, a las dosis

indicadas para el tratamiento del acne y durante el periodo de

tiempo estipulado parece difıcil el desarrollo de alteraciones

en el crecimiento. Tambien hay que destacar que las

alteraciones o cambios en el humor en estas etapas de la

vida son de difıcil diagnostico, y por tanto difıciles de senalar

como efecto secundario.

Conclusiones

En conclusion, parece que la isotretinoına a las dosis que se

han descrito para el acne adolescente y durante el mismo

periodo de tiempo, es un tratamiento eficaz y seguro para el

acne infantil severo y resistente a los tratamientos habituales.

No obstante, se requieren estudios con un mayor nu mero de

pacientes y con una homogeneidad en la recogida de datos, en

donde se cuantifiquen de manera reglada entre otros efectos

secundarios las alteraciones oseas y del humor que pudieran

ser debidas al tratamiento con isotretinoına oral.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i a

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