Actitudes de médicos y enfermeras ante las actividadespreventivas y de promoción en atención primaria
Antonio Jesús Ramos-Morcilloa,∗, María Ruzafa-Martíneza,Serafín Fernández-Salazarb, Rafael del-Pino-Casadoc y David Armero Barrancoa
a Facultad de Enfermería, Universidad de Murcia, Murcia, Espanab Hospital de Alta Resolución Sierra de Segura, Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir, Puente de Génave, Jaén, Espanac Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Jaén, Jaén, Espana
Recibido el 9 de enero de 2014; aceptado el 5 de febrero de 2014
PALABRAS CLAVEActitudes;Prevención;Promoción de salud;Atención primariade salud
ResumenObjetivo: Conocer la actitud de los profesionales de medicina y enfermería del sistema sanitariopúblico andaluz ante las intervenciones preventivas y de promoción de salud (PPS) en el contextode la atención primaria y la relación con las variables sociolaborales y con las competenciasautodeclaradas en PPS.Diseno: Estudio multicéntrico, observacional, descriptivo transversal.
Emplazamiento Atención primaria, comunidad autónoma de Andalucía, Espana.Participantes: Se incluyeron los 282 profesionales (médicos y enfermeras) que participaronen la validación del cuestionario sobre las actitudes ante PPS en atención primaria (CAPPAP).Pertenecían a 22 centros de salud del sistema sanitario público andaluz.Mediciones principales: Actitud de los profesionales ante las actividades de PPS, compuestapor las dimensiones: necesidad de mejora, percepción de la actitud de otros companeros,importancia, oportunidades de mejora y obstáculos. Se utilizó el cuestionario validado CAPPAP.Se incluyeron variables sociolaborales y preguntas sobre las competencias autodeclaradas enPPS.Resultados: Todas las dimensiones del CAPPAP superan el punto medio de la escala (2,5),oscilando sus valores entre 3,06 (DT: 0,76) en «necesidad de mejora» y 4,39 (DT: 0,49) en«importancia». Las variables sociolaborales y de competencias autodeclaradas presentan unarelación estadísticamente significativa con las dimensiones de la actitud de los profesionales,excepto: anos en atención primaria, formación y realización de actividades programadas dePPS.Conclusiones: Las actitudes de los profesionales ante las actividades de PPS son aceptables
Cómo citar este artículo: Ramos-Morcillo AJ, et al. Actitudes de médicos y enfermeras ante las actividades preventivas yde promoción en atención primaria. Aten Primaria. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2014.02.002
n los últimos anos, en los países con altos ingresos perápita se ha conseguido un incremento muy notable dea esperanza de vida, pero esta prolongación se ha hechoundamentalmente aumentando los anos de vida con peoralidad y alta prevalencia de problemas de salud crónicos.demás, en estos países las principales causas de muertestán relacionadas con inadecuados estilos de vida y otrosactores de riesgo cardiovascular1-3. Sin duda, esta situaciónepresenta uno de los principales retos a los que tienen queacer frente los sistemas sanitarios.
Los profesionales de atención primaria disponen dentervenciones preventivas y de promoción de salud (PPS)fectivas para disminuir la morbimortalidad de las causas deuerte anteriormente mencionadas2,3. No obstante, existen
ituaciones paradójicas, como el caso del tabaquismo, en elue, a pesar de que los profesionales disponen de interven-iones efectivas para disminuir el consumo4, su aplicación esscasa5. Parece existir una separación importante entre lasecomendaciones sobre PPS que ofrecen los resultados dea investigación y el comportamiento de los profesionalesn la práctica clínica6,7, incluso de los que están enormación8.
Para explicar las intenciones de comportamiento y la
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onducta de los profesionales de la salud, la teoría dea conducta planificada (TCP)9 se considera una de lasás adecuadas10-12. De acuerdo con ella, la intención de
onducta se explica por 3 factores: a) actitudes, que hacen
a
ce
eferencia a la evaluación general del comportamiento están determinadas por las creencias acerca de eseomportamiento y las percepciones sobre las consecuenciase la conducta; b) norma subjetiva, que se refiere a laprobación social percibida sobre ese comportamiento ystá determinada por las expectativas con respecto a si losrupos de referencia importantes aprobarían esa conducta,
c) control conductual percibido, que se refiere a laonfianza que se tiene acerca de la propia capacidad paralevar a cabo una conducta específica y está determinadoor la percepción de oportunidades, barreras y recursosecesarios para hacerlo9.
Distintos autores consideran las actitudes de los profe-ionales sanitarios de atención primaria como uno de losactores determinantes que pueden facilitar u obstaculizara realización de actividades de PPS13. A pesar de ello, seabe poco sobre las actitudes que estos profesionales tie-en ante la PPS y las variables que pueden afectarlas14.or tanto, conocerlas es un aspecto decisivo si pretende-os reducir la distancia entre las recomendaciones clínicasasadas en la evidencia y su aplicación por los profesionalesanitarios de atención primaria. A partir de estos datos y deu interpretación, desde la TCP mejoraremos nuestra com-rensión de los factores que determinan el comportamientoe estos profesionales y se podrán definir intervenciones que
e médicos y enfermeras ante las actividades preventivas y//dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2014.02.002
yuden a modificarlo.Por ello, el objetivo principal del presente estudio fue
onocer la actitud de los profesionales de medicina ynfermería del sistema sanitario público andaluz ante las
Actitudes ante las actividades de prevención y promoción
intervenciones preventivas y de promoción de salud en elcontexto de la atención primaria. También, nos propusimosestudiar la relación entre dicha actitud y distintas variablessociolaborales (categoría profesional, ubicación del centrode trabajo y situación laboral), así como las competenciasautodeclaradas en PPS.
Material y métodos
Diseno del estudio
Se disenó un estudio multicéntrico, observacional, descrip-tivo transversal.
Ámbito y población de estudio
Se incluyeron los 282 profesionales (médicos y enfermeras)que habían participado en la validación del cuestionariosobre las actitudes ante PPS en atención primaria (CAP-PAP). Dichos profesionales trabajaban en atención primariay pertenecían al Servicio Andaluz de Salud (SAS).
Los criterios de inclusión fueron estar desarrollando laborasistencial en atención primaria en el momento de la reco-gida de datos, pertenecer a la categoría profesional demedicina o enfermería, y aceptar participar en la investi-gación.
Tamano de la muestra y tipo de muestreo
Se calculó el tamano de la muestra necesario para estimaruna media en una población infinita15, ya que el númerode médicos y enfermeras de atención primaria en el SASen el ano 2010 era de 10.913. Así, con una potencia del80%, para un nivel de confianza del 95%, suponiendo un valorde desviación estándar en la población igual a 0,75 y unaprecisión de la estimación de ± 0,09, se determinó que eranecesaria una muestra de 267 profesionales. Se realizó unmuestreo por conveniencia, en el que se incluyeron todaslas provincias andaluzas.
Variables del estudio
- Sociolaborales: edad, sexo, categoría profesional(enfermera/médico), ubicación del centro de trabajo(rural/urbano), tipo de contrato (estatutario, interinodispositivo de apoyo, interino no dispositivo de apoyoy eventual), ano de titulación, anos de experiencia enatención primaria y hospitalaria, experiencia profesionaltotal, y otras titulaciones (sí/no).
- Competencias autodeclaradas en PPS: formación(sí/no), opinión acerca de la oferta formativa (insu-ficiente/adecuada), nivel de conocimientos (no tengo,pocos conocimientos y destrezas, poseo conocimientos ydestrezas, poseo destrezas) y realización de actividadesplanificadas en el último ano (sí/no).
- Actitud ante las actividades de PPS: se utilizó el cues-
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tionario CAPPAP, anónimo y autocumplimentado, disenadoy validado en el contexto espanol para medir las actitu-des de médicos y enfermeras de atención primaria anteactividades de PPS. Consta de 44 ítems en 5 dimensiones:
ssyv
PRESS3
necesidad de mejora en la realización de las actividadesen el centro, percepción de la actitud de los profesiona-les del centro, importancia concedida a las actividades dePPS, oportunidades de mejora en el centro para realizar-las y obstáculos para hacerlo. Se utilizan escalas de tipoLikert, donde 1 es el valor más en desacuerdo y 5 el valormás de acuerdo. El cuestionario tiene un alfa de Cronbachglobal de 0,89 y explica casi un 49% de la varianza16.
roceso de recogida de datos
l trabajo de campo se realizó entre abril y junio de 2010.l cuaderno de recogida de datos incluía una explicación deos objetivos y fines del estudio y aseguraba el anonimato, laonfidencialidad y el resto de garantías éticas. Fue remitido
un responsable en cada distrito sanitario, que lo distri-uía entre los profesionales para que lo cumplimentasen deorma voluntaria.
Envío del cuestion ario CAPP AP a unrespon sable de ca da distrit o sanit ario
Médicos y enfermeras de atenciónprimaria del Servicio And aluz de
Salud : 10 .913 .Mues tra necesa ria: 26 7
282 cuestion arios válido s22 centros de salud
Distribu ción entre los profesion ales yrecogida del cuestionario CAPPAP porel responsable del distrito sanitario
squema general del estudio: Estudio descriptivo medianteuestionario autocumplimentado sobre las actitudes de los pro-esionales de atención primaria frente a las actividades derevención y promoción de la salud.
nálisis estadístico
ara el análisis descriptivo se utilizaron porcentajes, medias desviaciones típicas. Para el análisis bivariado se aplicó larueba �2 y el test de Fisher para comparar proporciones,
las pruebas t de Student y ANOVA (o las pruebas no para-étricas Kruskall-Wallis y U de Mann Whitney cuando no se
umplían los criterios de aplicación) para el contraste deedias. Se calculó la Rho de Spearman para analizar la rela-
ión entre variables cuantitativas. Los análisis estadísticose realizaron con el paquete estadístico SPSS v. 21.0.
esultados
e obtuvieron 282 cuestionarios válidos de 22 centros de
e médicos y enfermeras ante las actividades preventivas y//dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2014.02.002
alud de las 8 provincias andaluzas. Las provincias en las quee obtuvo mayor número de cuestionarios son Málaga, Jaén
Córdoba, representando un 78% del total (tabla 1). Lasariables sociolaborales y la respuesta a las competencias
Tabla 2 Variables sociolaborales y competencias autodeclaradas
Edad
Anos en la Zona Básica de Salud
Anos en atención primaria
Anos en atención hospitalaria
Anos desde titulación
Sexo
Hombre
Mujer
Categoría profesionalEnfermera
Médico
Ubicación del centro de salud o consultorio
Rural
Urbano
Tipo de contrato
Estatutario
Dispositivo de apoyo interino
Interino distinto a dispositivo de apoyo
Eventual
Piensas que tu nivel de conocimientos y destrezas en PPS
No tengo conocimientos
Poseo los conocimientos pero me faltan destrezas
Poseo conocimientos y destrezas adecuadas
Poseo las destrezas pero no los conocimientos
Formación en PPS en los últimos 5 anos
Sí
No
Realización de actividades planificadas en el último ano
Sí
No
La oferta actual en éste campo te parece
Nula
Insuficiente
Adecuada
Excesiva
DT: desviación típica; PPS: prevención y promoción de la salud.
PRESSA.J. Ramos-Morcillo et al
utodeclaradas en PPS de los profesionales encuestados seuestran en la tabla 2.En la tabla 3 se muestra la puntuación media obtenida
e cada una de las dimensiones del cuestionario. Se puedebservar que todas ellas superan el valor medio de la escala,scilando sus valores entre 3,06 (DT: 0,76) en la dimensiónNecesidad de mejora en la realización de las actividadesn el centro» y 4,39 (DT: 0,49) en la dimensión «Importanciaoncedida a las actividades de PPS». En la tabla 4 se mues-ran los 2 ítems con las puntuaciones más altas y más bajase cada dimensión.
e médicos y enfermeras ante las actividades preventivas y//dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2014.02.002
En la tabla 5 se muestran las variables sociolaborales ye competencias autodeclaradas que presentan una relaciónstadísticamente significativa con las variables categoría
Actitudes ante las actividades de prevención y promoción 5
Tabla 3 Puntuación media de las dimensiones del cuestionario CAPPAP (escala 1-5)
Dimensiones de las actitudes n Media DT
Necesidad de mejora en la realización de las actividades en el centro 262 3,06 0,76Percepción de la actitud de los profesionales del centro 242 3,75 0,56Importancia concedida a las actividades de PPS 271 4,39 0,49Oportunidades de mejora en el centro para la realización de actividades de PPS 276 4,19 0,49Obstáculos para la realización de actividades de PPS 274 3,55 0,66
DT: desviación típica; PPS: prevención y promoción de la salud.
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profesional, ubicación del centro y situación laboral, mos-trando 6 perfiles profesionales diferentes: según la categoríaprofesional, médicos y enfermeras; según la ubicación delcentro de trabajo, profesionales de centros urbanos y
ce
f
Tabla 4 Ítems con las puntuaciones más altas y más bajas de cad
Dimensión Ítems con mayor puntuación Media (DT)
1 Donde trabajas debe mejorar elconsejo para que se lleve a cabo unaalimentación saludable
3,67 (1,06)
Donde trabajas debe mejorar elconsejo para que se realice actividadfísica
3,72 (1,02)
2 El grado de implicación queactualmente tiene para realizaractividades de PPS la enfermeragestora de casos es
4,11 (0,83)
El grado de implicación queactualmente tiene para realizaractividades de PPS la enfermera es
4,12 (0,73)
3 ¿Cómo de importante consideras lacitología de cérvix?
4,56 (0,73)
¿Cómo de importante consideras lasvacunaciones del calendario oficial?
4,74 (0,58)
4 Estoy dispuesto a colaborar en laprovisión de actividades de PPS
4,36 (0,66)
El trabajo en equipo es una buenaforma para mejorar las acciones dePPS
4,40 (0,62)
5 Puede representar un obstáculo: lacantidad de tiempo que requieren
3,93 (0,96)
Puede representar un obstáculo: lacarga de trabajo adicional querequieren
3,94 (0,99)
Dimensiones:1. Necesidad de mejora en la realización de las actividades en el c2. Percepción de la actitud de los profesionales del centro3. Importancia concedida a las actividades de PPS4. Oportunidades de mejora en el centro para la realización de act5. Obstáculos para la realización de actividades PPS
DT: desviación típica; PPS: prevención y promoción de la salud.
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entros rurales; y según la situación laboral, profesionalesstatutarios y eventuales.
Con respecto a la relación entre las actitudes de los pro-esionales y las variables sociolaborales y de competencias
a dimensión del cuestionario CAPPAP
Ítems con menor puntuación Media (DT)
Donde trabajas debe mejorar lavacunación antineumocócica enmenores de 2 anos (Prevenar)
3,06 (1,21)
Donde trabajas debe mejorar lasvacunaciones del calendario vacunaloficial
3,09 (1,38)
El grado de implicación queactualmente tiene para realizaractividades de PPS el fisioterapeuta es
3,27 (1,00)
Mi centro generalmente realizaacciones de PPS de buena calidad
3,42 (0,75)
¿Cómo de importante consideras lavacunación antineumocócica enmenores de 2 anos (Prevenar)?
3,90 (1,06)
¿Cómo de importante consideras lavacunación antigripal?
4,18 (0,78)
La mayoría de mis pacientes quierenque se les den servicios de PPS
3,58 (0,91)
Deberíamos integrar las acciones dePPS de forma sistemática en la ofertade actividades que realizamos
4,18 (0,71)
Puede representar un obstáculo: elapoyo recibido por la dirección delcentro para llevar a cabo estas tareasde PPS
3,04 (1,01)
Puede representar un obstáculo: laimportancia relativa de las actividadesPPS frente a mis otrasresponsabilidades
Mayor experiencia en atención primaria** Menor experiencia en atención primaria**
Mayor porcentaje de estatutarios* Menor porcentaje de estatutarios*
Situación laboral
Estatutario Eventual
Mayor edad** Menor edad**
Mayor experiencia en atención primaria** Menor experiencia en atención primaria**
Mayor experiencia en atención hospitalaria** Menor experiencia en atención hospitalaria**
Mayor porcentaje en centros urbanos* Igual porcentaje centros urbanos y rurales*
Mayor formación* Menor formación*
Menor realización de actividades*
* p< 0,05 con la prueba �2 de Pearson o estadístico exacto de Fisher.her.
asrr
D
Laitncpp
brptdudretem
bl
rdleasp
bhatsrmtyydhyl
** p<0,01 con la prueba �2 de Pearson o estadístico exacto de Fis
utodeclaradas, se observan asociaciones estadísticamenteignificativas en todas ellas, a excepción de los anos de expe-iencia en atención primaria, la formación en PPS y en laealización de PPS planificadas (tabla 6).
iscusión
os profesionales encuestados tienen una actitud favorablente las actividades de PPS. En términos generales concedenmportancia a este tipo de actividades, aprecian una acti-ud favorable en el resto de companeros, perciben que laecesidad de mejora en sus centros es moderada, y a su vezonsideran que hay oportunidades de mejora. Finalmente,erciben una existencia moderada de barreras y obstáculosara la realización de estas actividades.
Las principales barreras percibidas son la carga de tra-ajo adicional y el tiempo que requieren su realización,esultados similares a los de otros estudios14,17, y queodrían explicarse por la separación entre el sistema asis-encial y las actividades de PPS, más cercanas a los serviciose salud pública18,19 y percibidas por el profesional comon trabajo «extra». En un estudio que obtuvo hallazgosiferentes se senalaba que los médicos perciben más barre-as para la realización de actividades preventivas que las
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nfermeras17, lo que podría explicarse por tratarse de con-extos sanitarios distintos donde los roles de médicos ynfermeras pueden ser diferentes. Podría ocurrir que losédicos perciban más necesidad de mejora, y a su vez más
e
nl
arreras, si estos tienen más responsabilidades y deben rea-izar intervenciones más complejas que las enfermeras.
El aspecto peor puntuado en la dimensión oportunidad seefiere a que «los pacientes quieren que se les den serviciose PPS». En este sentido, hay autores20,21 que indican queos pacientes se resisten a cambiar sus comportamientos ysperan una prescripción en lugar de un consejo, e inclusolgunos14,22,23 senalan que más de la mitad de los médicose sienten escépticos frente a la capacidad de ayudar a susacientes a mantener algunos estilos de vida saludables.
El estudio de la asociación entre la actitud y las varia-les sociolaborales y las competencias autodeclaradas noa mostrado grandes diferencias. Aun así, podemos hacerpreciaciones de interés que pueden ayudar a entender cier-as conductas ante las actividades de PPS y, por otra parte,ervir en la planificación de estrategias dirigidas a mejo-ar la implementación de estas actividades. Los hallazgosuestran que las enfermeras son quienes perciben más opor-
unidades para mejorar y a su vez más necesidad de mejora más barreras, y ello a pesar de que realizan más formación más actividades de PPS. Es posible que la explicación seeba a que enfermeras con mucha experiencia en atenciónospitalaria vayan a atención primaria con poca experiencia
formación en PPS, lo que podría influir en los resultados yas senalaría como un colectivo al que dirigir intervenciones
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specíficas.Por otra parte, se observa claramente un perfil profesio-
al que tiene una percepción más favorable de la actitud deos companeros hacia actividades de PPS y percibe mayores
Actitudes ante las actividades de prevención y promoción 7
Tabla 6 Variables sociolaborales y de competencia autodeclarada de los profesionales en actividades de PPS y su relación conlas dimensiones del cuestionario CAPPAP
Variable principal Mejora Percepción Importancia Oportunidades Barrerasn = 262 n = 242 n = 271 n = 276 n = 274
AH: atención hospitalaria; CS: centro de salud; DT: desviación típica.* p < 0,05.
acbepmt
** p < 0,01.
oportunidades de mejora. Corresponde a una profesionalde sexo femenino, entorno rural, que obtuvo la titulaciónhace menos de 5 anos y con poca experiencia profesional.Este patrón tiene una alta concordancia con el perfilprofesional que trabaja en el entorno rural (a excepción dela variable sexo) y con profesionales con contratos even-tuales, que representan perfiles especialmente sensibles
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y que podrían actuar como agentes de cambio para lamejora.
Reconociendo la TCP como un marco conceptual ade-cuado para explicar el comportamiento de los profesionales,
p
lp
partir de nuestros resultados podemos senalar que elomponente actitudes se encuentra en un nivel acepta-le. Las intervenciones para disminuir la brecha existententre las recomendaciones basadas en la evidencia y el com-ortamiento de los profesionales deberían focalizarse enantener estas actitudes y mejorar los 2 elementos restan-
es de la TCP: la norma subjetiva y el control conductual
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ercibido.Dentro de la norma subjetiva, sería interesante rea-
izar cambios en la cultura organizacional24 para que laropia organización sanitaria promueva estas actividades;
- La teoría de la conducta planificada (TCP) se consi-dera adecuada para explicar los comportamientos delos profesionales de la salud.
- Las actitudes, además de ser parte integrante de laTCP, pueden facilitar u obstaculizar la realización deactividades promotoras de salud.
- Se conoce poco acerca de las actitudes de profesio-nales de medicina y enfermería de atención primariaante las actividades preventivas y de promoción dela salud.
Qué aporta este estudio
- Las actitudes de profesionales de medicina yenfermería ante las actividades preventivas y de pro-moción son aceptables.
- Las organizaciones sanitarias deberían implemen-tar intervenciones adaptadas a los profesionales deenfermería de más edad y a profesionales de sexofemenino que trabajan en el entorno rural con uncontrato eventual.
- Las organizaciones deberían planificar intervencionesdestinadas a poner en valor las actividades preventi-vas y de promoción, así como a mejorar la pericia y
B
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sí como dar un apoyo sistemático25 y realizar auditorías retroalimentación26, con la finalidad de que exista unaresión entre iguales, así como la aprobación por parte deos companeros de trabajo, ya que la institución legitima elalor de estas actividades.
Con respecto al control conductual percibido, sería inte-esante realizar formación y reuniones educativas27 paraue los profesionales adquieran la suficiente habilidad paralevarlas a cabo. También, para reducir las barreras, se debe-ían ofrecer incentivos28 y recordatorios computarizados29 aos profesionales, así como realizar cambios en la culturarganizacional24 que fomenten oportunidades para reali-ar este tipo de actividades. Por último, sería interesanteealizar formación, reuniones educativas27, auditorías yetroalimentación26 para que los profesionales tengan elonocimiento acerca del qué, cuándo y dónde deben realizarste tipo de intervenciones.
imitaciones del estudio
unque el tamano muestral es suficiente para unasdecuadas precisión y potencia estadísticas, la mues-ra no es aleatoria. Además, el sistema de recogida deatos no ha permitido conocer la tasa de respuesta,a que desconocemos el número total de profesionalesontactados.
Con respecto a las variables edad y sexo, la distribucióne las mismas en la muestra estudiada se aproxima bas-ante a la de la población de estudio (edad media: 42,3 vs7 anos)30 (sexo masculino: 59% vs 53%)31, por lo que pen-amos que los resultados obtenidos, con cierta prudencia,ueden ser extrapolables. No obstante, se sugieren inves-igaciones con muestras aleatorizadas por estratos con loserfiles obtenidos (tabla 5).
Otra limitación, habitual de este tipo de estudios, esue quienes han respondido voluntariamente pueden tenerna actitud más favorable, y además las actividades de PPSoseen una alta deseabilidad social, por lo que los resultadosueden estar sobreestimados.
Finalmente, debido a la escasez de literatura identificadacerca del tema estudiado, existe una débil triangulación
comparación de los resultados obtenidos en esta inves-igación con otros que pudieran existir, de manera queolamente se han podido comparar aspectos relacionadoson las barreras y las oportunidades.
Podemos concluir que las actitudes de los profesiona-es ante las actividades de PPS son aceptables y se deberabajar en su mantenimiento. Las organizaciones sanita-ias deberían implementar intervenciones adaptadas a losistintos perfiles identificados, como los profesionales denfermería de más edad y los de sexo femenino que traba-an en el entorno rural con un contrato eventual. Así mismoeberían planificar intervenciones destinadas a poner enalor las actividades de PPS, así como a mejorar la peri-ia y la seguridad del profesional a la hora de llevarlas
cabo.
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onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
la seguridad del profesional a la hora de llevar a cabodichas intervenciones.
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