Procedure adverse events: Nursing care in central venous catheter fracture
Abstract In a intensive care unit (ICU) there are many factors that can lead to the occurrenceof adverse events. A high percentage of these events are associated with the administration of
Nursing care drugs. Diagnostic tests, such as computed tomography, is common in critically ill patients andtechnique can be performed with injection of contrast agent to enhance the visualization of softtissue. The contrast is a medication and the nurse is responsible for its proper administration.The management of the critically ill patient is complex. ICU team and radiology shares responsi-bility for the care and safety of the patient safety during the transfer and performing tests withcontrast. The World Health Organisation patient safety strategies, recommends analysing errors
∗ Autora para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (E. Pérez-Juan).
El evento adverso es conocido como un acto no intencional,que da por resultado la disminución del margen de seguri-dad para el paciente1. En la unidad de cuidados intensivos(UCI) existen muchos factores que pueden propiciar la apa-rición de estos sucesos. La administración de medicamentosen el ámbito hospitalario se relaciona con un elevado por-centaje de sucesos adversos2.
La realización de pruebas diagnósticas como la tomogra-fía axial computarizada (TAC) es frecuente en los pacientescríticos. Esta técnica se puede realizar con inyección decontraste para mejorar la visualización de tejidos blandos.El contraste es una medicación y la enfermera es la respon-sable de su correcta administración.
El manejo del paciente crítico es complejo y la conti-nuidad del cuidado debe garantizarse durante el trasladoa otro servicio del hospital. El equipo de UCI y radiología,comparten la responsabilidad de la asistencia y seguridaddel paciente durante el traslado y realización de las pruebascon contraste1.
La OMS recomienda, en sus estrategias para la segu-ridad del paciente, analizar los errores y aprender delos mismos3. La National Coordinating Council for Medica-tion Error Reporting and Prevention4 categoriza los erroresadversos a medicamentos según la gravedad del dano pro-ducido. Existen 9 categorías agrupadas en 4 niveles degravedad: error potencial (categoría A: circunstancia concapacidad de causar error), error sin producir dano (cate-gorías B-D), error con dano al paciente (categorías E-H) yerror mortal (categoría I). A continuación describimos unsuceso adverso, ocurrido durante la realización de una TACcon contraste con categoría de gravedad E que causó danotemporal a un paciente, precisando intervención.
La Food and Drug Administration5 recibió información de250 casos de eventos adversos relacionados con la roturadel catéter y la administración de contraste. El objetivoprincipal de este artículo fue investigar la causa del sucesoadverso. Los objetivos secundarios fueron elaborar un plande cuidados y un algoritmo específicos, para la realización depruebas con contraste, que incide en las posibles causas derotura de catéter venoso central (CVC), actuando en todoslos niveles de prevención, primaria, secundaria y terciaria.
Descripción del caso
Varón de 60 anos con antecedentes de carcinoma hepá-tico, ingresó en UCI por shock séptico de origen abdominal.
Smss
levaba un CVC de 3 luces, insertado en la yugular externael lado izquierdo, cubierto con un apósito de gasa. Por la luzroximal se infundía sueroterapia, albúmina por la medial yutrición parenteral total por la distal.
escripción cronológica del suceso
l ingreso en UCI, como el paciente llevaba insertado unVC, la enfermera comprobó su permeabilidad, observán-ose que la luz distal oponía resistencia al sacar sangre,
era preciso movilizar la cabeza del paciente hacia elado opuesto para que esta refluyera. Para su estabilizaciónemodinámica se inició la administración de noradrenalinan perfusión continua por la luz proximal. Se suspendióemporalmente la nutrición parenteral total, se mantuvo lalbúmina y se dejó la luz distal libre para la administraciónel contraste en la realización de la TAC abdominal.
Una vez estabilizado el paciente, el equipo de la UCI rea-izó el traslado intrahospitalario al servicio de radiología,onitorizado, en la camilla asistida. En la sala de la TAC, elaciente fue colocado conjuntamente por los profesionalese rayos y UCI según el protocolo de la unidad.
Durante la realización de la TAC con contraste se visualizan el monitor la entrada del mismo en el organismo. En esteaso no apareció el contraste en la técnica. Se revisaron lasíneas de infusión: sistemas, llaves y el catéter, observán-ose abundante salida de sangre en la zona de inserción.
Se había producido un error de medicación durante laispensación del tratamiento, el catéter se había roto, pre-isándose intervención inmediata, retirada y canalizacióne otro CVC. Esto supuso la interrupción temporal de laedicación (noradrenalina y albúmina) con la consiguiente
nestabilidad hemodinámica: taquicardia e hipotensión.La gravedad potencial de las consecuencias resultantes
e la recurrencia del error fue grave, puesto que afectól sistema cardiovascular general, produciendo alteracionesel ritmo y de la presión arterial. Al tratarse de una urgenciaital se procedió a la estabilización del paciente, posterior-ente se recogió el catéter deteriorado para investigar que
abía sucedido.
nálisis del evento adverso
e realizó un análisis causal retrospectivo mediante elodelo análisis de causa raíz. Se hizo una investigación
ecuencial y estructurada para identificar las causas deluceso. Las fases del análisis fueron:
150
Tabla 1 Características del medio de contraste
Concentración Osmolalidad(mOsm/kg H2O)
Viscosidad
37 ◦C 20 ◦C 37 ◦C
150 mg l/ml 290 2,7 1,7
rc12mtt
sp
efi
tadac
drqralt(
dh
•
•
•
•
dd
dpca
•
270 mg l/ml 290 11,3 5,8320 mg l/ml 290 25,4 11,4
Fase 1. Determinar el suceso a analizar: Error adverso rela-cionado con la administración de contraste mediante unCVC durante la realización de TAC.Fase 2. Recogida de información. Se entrevistó a losprofesionales que habían presenciado el evento adverso:narración cronológica de los hechos, ¿qué ocurrió? ¿Cómosucedió?Fase 3. Análisis de las causas y factores contribuyentes.Se inspeccionó el catéter deteriorado. Se comprobaron lasluces que eran permeables, excepto la luz distal, que alinfundir suero fisiológico salía a través de una rotura quese había originado en el catéter en su parte distal. La suturaque fijaba el catéter presentaba multitud de nudos. El apó-sito de gasa hacía que el catéter quedara acodado y nopermitía visualizarlo.
Se consultó al servicio de radiología el protocolo deealización de TAC abdominal con contraste. El medio deontraste utilizado fue Visipaque®6 320 mg l/ml. En la tabla
se describen las características. Su osmolalidad es de90 mOsm/Kg a 37◦C, similar a la del plasma (280-295Osm/Kg). Se administró a temperatura ambiente. A menor
emperatura mayor viscosidad, por lo que aumenta la resis-encia durante su administración.
La administración de contraste en la TAC abdominal con-iste en la inyección de 120 ml a un flujo de 3 ml/s, a unaresión máxima de 320 psi.
La colocación del paciente requiere tener los brazoslevados y pegados a la cabeza, para evitar que estos inter-eran en la técnica.
Posteriormente se reprodujo el incidente en el labora-orio: Cargamos una jeringa con contraste a temperatura
mbiente; no conseguimos aspirarlo manualmente a travése una aguja de carga de 18 G y fue necesario retirar laguja para poder aspirarlo con la jeringa. Esto nos permitióomprobar la resistencia producida por la alta viscosidad
Figura 1 Rotura de catéter venoso cent
E. Pérez-Juan et al
el contraste. Al administrarlo a través del catéter dete-iorado a alto flujo con una bomba de jeringa, observamosue este salía por la rotura que se había producido. Poste-iormente, pinzamos el catéter simulando la posición quedoptó durante la realización de la TAC. Observamos cómoa zona que se había dilatado entre el hilo de seda que suje-aba el catéter se distendía y estaba a punto de estallarfig. 1).
La reproducción del incidente en el laboratorio, el relatoe los profesionales implicados y la revisión bibliográficaacen pensar que las causas pudieron ser:
Un problema en los dispositivos de administración:◦ Material del catéter potencialmente defectuoso.◦ Incorrecta fijación de la sutura: la multitud de nudos
que presentaba comprimía la zona de inserción y pro-ducía oclusión del mismo.
◦ El apósito oclusivo no permitía ver su colocación.Revisando la radiografía de tórax de días previos, obser-vamos que el catéter llevaba varios días fijado haciendoun ángulo lo que posiblemente ocasionara que el caté-ter se deteriorara.
Características del fármaco: al administrarse a tempe-ratura ambiente aumenta su viscosidad y la fricción porel rozamiento entre sus partículas, con el consiguienteaumento de la tensión superficial en la luz del catéter.
Modo de administración del contraste: el alto flujo deinyección hace que aumente la presión dentro del catéter.1 psi equivale a 50 mmHg.
Posición del paciente con la cabeza recta y los brazoselevados hacían que el catéter quedara acodado.
Todo ello dio lugar a que hubiera una sobrepresurizaciónel catéter, con la consecuente rotura y estallido en su parteistal.
Fase 4. Desarrollo de un plan de acción: planificacióne los cuidados. Elaboración de un plan de cuidados delaciente crítico para la realización de TAC con contraste,omo medida de mejora para que el mismo error no volviera
suceder.
Objetivos del plan de cuidados: mejora de conocimientos,
habilidades y promoción de actitudes favorables haciala seguridad del paciente, actuando en todos los nivelesde prevención del suceso adverso acontecido (primaria,secundaria y terciaria).
ral y salida del contraste a presión.
Actuaciones de enfermería ante la rotura de catéter venoso central 151
Tabla 2 Plan de cuidados de enfermería para la realización de TAC con contraste
Prevención primariaAspectos a tener en cuentaantes de la realización de latécnica para reducir posiblesfactores de riesgo
Informar al paciente o a lafamilia
Obtener consentimiento informado
Hidratación Antes y después de administración de contrasteMonitorización del paciente Durante el traslado: frecuencia cardiaca (FC),
Revisar acceso vascular venoso Catéter periférico: Siempre que no existancontraindicaciones se recomienda administrar elcontraste por una vía periférica. Asegurar que refluya ysea permeableCVC: revisar fijación, colocación catéter. Evitar doblarel dispositivo cuando se fije con un apósito, respetaranatomía de la vena, en especial CVC yugularSi el apósito no es transparente, inspeccionar el catétermediante palpación
Examinar administración defármacos
CVC: revisar la presión de las bombas de infusión y losfármacos que se estén infundiendo por las lucesRevisar la permeabilidad de las luces. Dejar una luzlimpia y libre para la administración del medio decontraste
Características del contraste Es aconsejable conocer los factores relacionados con lainfusión: osmolalidad, pH y posibles complicaciones
Prevención secundariaDetección y abordaje de lasposibles consecuenciasdurante la realización de laprueba
Monitorización del paciente FC, FR, SatO2, PA
Colocación del paciente Según el protocolo de la técnica. En la TAC abdominal:brazos elevados, pegados a la cabeza
Infusión continua de fármacosdurante la técnica
Vigilar presiones de las bombas de infusión una vezcolocado al paciente, pueden alertar de la obstruccióndel catéter
Acceso vascular venoso Escoger vía de inyección contraste:Catéter periférico: preferentementeCVC: inyectar contraste por la luz distal. Es la que tienemayor diámetro y por tanto se puede administrar mayorvolumen en el mismo periodo de tiempo
Administración del medio decontraste
Cuando se empieza a administrar el contraste, sedispone de 10-15 s antes de iniciar la descarga deradiaciones que permite inspeccionar la zona devenopunción y los dispositivosSi se detecta extravasación, salida de medicación osangre durante el proceso, interrumpir la inyeccióninmediatamente
Reacciones anafilácticas Los medios de contraste pueden provocarmanifestaciones de hipersensibilidad graves
Finalización de la técnica (TAC) Administrar 20-30 cc de suero salino por la luz de lainyección de contrasteComprobar permeabilidad del catéterInspeccionar y/o palpar punto de inserción
Prevención terciariaAspectos a tener en cuentauna vez finalizada la prueba
Observación clínica delpaciente
Después de la administración de contraste, observar alpaciente durante 30 min. La mayoría de los efectossecundarios ocurren en este periodo de tiempoReacciones de hipersensibilidad pueden aparecer varias
horas o días posteriores a la inyección
152 E. Pérez-Juan et al
Tabla 2 (continuación)
Accesos vascular venoso Catéter periférico: observar punto de inserción hasta24 h después. El medio de contraste es vesicante, capazde inducir formación de ampollas o causar destruccióntisular con la extravasación
Extravasación medio decontraste
Provoca edema y dolor local. Elevación y enfriamientodel lugar afectado
Riesgo de infección Si se ha canalizado un catéter venoso periférico pararealizar la TAC, valorar la utilidad de la misma, ya que,
•
•r
Población diana: todos los pacientes tributarios de reali-zación de TAC con contraste.
Profesionales a los que va dirigido: todos los enfermerosimplicados en el proceso, ya sean de la UCI o del serviciode rayos. En la tabla 2 se describe el plan de cuidados.
cc
Algoritmo de vía venosa para re
Paciente lleva vía v
Comprobar línea de
¿Es permeable? ¿
Obstrucción pa
Dificultad para aspira infundir fluid
Verificar posición del catétsuturas adecu
Catéter permeable
Dur
ante
todo
el p
roce
dim
ient
o co
ntro
l con
stan
tes
vita
les
Se puede inyectar
Durante la inyección ve rificar
Después inyección lava r la luz
Finalizada la prueba: comprobar signos d
En CVC se recomienda la infusi
Sí
CVP o CVC
Sí
Valorar ri esgo / beneficio de la u monitorizar al pa
Figura 2 Algoritmo de vía venosa para
si no, es necesario retirarlo para evitar riesgo deinfección
También se elaboró un algoritmo (fig. 2) que resume lasecomendaciones relativas a la vía venosa y las posibles
ausas de rotura de catéter en la realización de TAC conontraste.
alización TA C con contraste
enosa
administración
Refluye?
rcial
r sangre oos
er, no acodadurasadas
Catéter no permeable
Insertar CVP
contraste
su aparición técnica
con suero fisiológico
e lesión y permeabilidad del catéter
ón contraste por la luz distal
Canalizar preferentementeCVP
No
No
tilización del contrasteciente
la realización de TAC con contraste.
cen
C
L
A
Al
B
1
1
1
1
Actuaciones de enfermería ante la rotura de catéter venoso
Discusión
El Colegio Americano de Radiología recomienda para laadministración de medios de contraste la utilización delcatéter periférico7,8. El paciente crítico tiene limitados losaccesos venosos, por mal acceso periférico o shock, lo queconlleva la utilización de CVC para inyectar el contraste9.Esta técnica no está exenta de complicaciones y por ello hayque tomar precauciones.
Los dispositivos venosos están disenados para la admi-nistración de inyecciones a presiones y flujos altos10,11. Unade las complicaciones mecánicas poco frecuentes del CVCes la rotura interna o externa del dispositivo; son eventosadversos raros pero pueden ocurrir.
Los catéteres se pueden debilitar, sin signos externos delesión, pero acortando su vida útil y provocando la roturadel mismo5. El CVC está preparado para administrar solu-ciones hiperosmolares y con diferentes pH. El medio decontraste puede tener ambas propiedades, y por ello, laextravasación puede producir irritación, flebitis y vesículascutáneas8,12.
Kergon13 expone que los factores predisponentes para larotura del catéter pueden ser: la obstrucción parcial (dificul-tad para aspirar sangre o infusión del fluido), la posición delpaciente y elevación de ambos brazos, la inyección forzadadel líquido y el acodamiento del CVC.
La Food and Drug Administration5 indica que las cau-sas de rotura durante la inyección de contraste dependende muchos factores: velocidad del flujo, viscosidad delcontraste, diámetro y longitud del catéter y cualquier obs-trucción al flujo (pliegues, curvas, compresión, etc.) Larotura se produce cuando la presión de inyección supera latolerancia del dispositivo.
Los catéteres centrales puestos por el lado izquierdo,mal posicionados pueden quedar con la punta apoyada en lapared lateral de la vena en un ángulo agudo14. Pensamos queal apoyarse en la pared de la vena, ocluyó la luz del catéter,y por ello fue necesaria la movilización del cuello para laextracción de muestras sanguíneas. Los signos de mal posi-ción del CVC son: trazado anormal de la PVC o imposibilidadde medición, no refluyen las luces, problemas de permeabi-lidad del catéter y dificultad para pasar volumen o medica-mentos. Las causas de oclusión mecánicas pueden ser debi-das a nudos, sutura compresiva o pinzamiento externo14.
Implicación para la práctica clínica
La terapia intravenosa es el tratamiento de elección en laatención hospitalaria; los profesionales de Enfermería tie-nen un papel fundamental en el uso correcto de los catéteresvenosos y la administración de la medicación intravenosa.
Con el plan de cuidados y el algoritmo se pretende alertara los enfermeros de la correcta manipulación y fijación delCVC, antes, durante y después de la realización de pruebasdiagnósticas con contraste, la detección precoz de los signosde alarma y la prevención de complicaciones.
Financiación
Ninguna.1
tral 153
onflicto de intereses
as autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
gradecimientos
Agustín Martínez Mussons por su ayuda técnica en la rea-ización de las fotografías.
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