Hipertensió arterial
Anna Oliveras S. Nefrologia. Hospital del Mar.
Universitat Autònoma de Barcelona.
ACTUALITZACIÓ EN HIPERTENSIÓ ARTERIAL 2017
Epidemiologia
Factors de risc
Patogènia
Mesura de la PA
Diagnòstic
Pronòstic
Poblacions especials
Tractament
Guies i objectius de PA
ACTUALITZACIÓ EN HIPERTENSIÓ ARTERIAL 2017
Coneixement, tractament i
control de la HTA
Zhang Y. Hypertension 2017; 70:736–742
Prevalença d’HTA en adults (EEUU) entre 2013-2014
Zhang Y. Hypertension 2017; 70:736–742
Segons franges d’edat
Zhang Y. Hypertension 2017; 70:736–742
Segons edat i sexe
HTA refractària ... no és igual
a HTA resistent !!!
Armario P. J Am Heart Assoc. 2017; 6:e007365. DOI: 10.1161/JAHA.117.007365
• n = 70.997 hipertensos tractats del registre del CardioRisc
• HTA resistent (HTAR): PA ≥140 i/o 90 mm Hg en pacients tractats amb ≥ 3 fàrmacs
• HTA refractària (HTARf): PA ≥140 i/o 90 mm Hg en pacients tractats amb ≥ 5 fàrmacs
• HTARf de “bata blanca”: PA a la consulta ≥140 i/o 90 mm Hg en pacients tractats amb ≥ 5 fàrmacs, amb PA-24h < 130/80 mmHg
16.9%
1.4 %
26.7%
Armario P. J Am Heart Assoc. 2017; 6:e007365. DOI: 10.1161/JAHA.117.007365
PERSPECTIVA CLÍNICA
• es comunica per 1ª vegada la prevalença de l’efecte de “bata blanca” en una àmplia cohort de pacients amb HTA refractària (HTA-Ref)
• 1 de cada 4 pacients amb HTA-Ref tenen PA-24h normal i tenen menys dany orgànic
• s’hauria de recomanar la MAPA a tots els malalts que no assoleixin el control de la PA a la consulta, doncs pot ajudar a identificar a aquells que necessitaran tractaments addicionals
Soroll ambiental i Risc
d’HTA
Fu W. J Hypertens 2017, 35:2358–2366
• recerca bibliogràfica a PubMed i Embase fins Desembre 2016
• identificació d’estudis epidemiològics observacionals que examinin l’associació entre soroll I risc d’HTA
• meta-anàlisi dosi-resposta per determinar la potencial relació dosi-resposta
Fu W. J Hypertens 2017, 35:2358–2366
32 estudis (5 estudis de cohort, 1 estudi cas–control, 26 estudis transversals) N = 264.678 participants
Risc d’ HTA per cada 10dB Associació exposició soroll - HTA
RESULTATS:
Münzel. J Am Coll Cardiol 2018;71:688-697
Tractament de la HTA en
base al Risc Global
Karmali KN. Hypertension 2017;69:e2-e9.
-20%
-17%
-27% -28% -30%
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
episodis CV m.coronària ictus insuf.cardíaca
Per cada 10 mmHg PAS Dades del Framingham Heart Study
Karmali KN. Hypertension 2017; 69:e2-e9.
Episodis CV evitats d’acord amb el risc basal i la magnitud del descens de la PAS
Litotrípsia i
desenvolupament d’HTA
Huang S-W. Hypertension 2017; 70:721-728
• Registre de la Taiwanese National Health Insurance Research Database
• n = 20.219 pacients de 18-65a sotmesos a 1er. tractament de litiasi entre 1999-2011:
• litotrípsia amb ones de shock o (n = 2028 pacients, seguiment x = 74.9 m)
• litotrípsia per ureterorenoscòpia (n = 688 pacients, seguiment x = 82.6 m)
20%
*p<0.001
Anticonceptius orals i desenvolupament d’HTA
Liu H. J Clin Hypertens. 2017;19:1032–1041.
N = 24 estudis que inclouen 270.284 participants
Liu H. J Clin Hypertens. 2017;19:1032–1041.
Es va veure a més una relació linial entre el temps d’exposició als ACO I el risc d’HTA, de manera que aquest s’incrementava en un 13% per cada increment en 5 anys de la utilització d’ACO.
RR d’HTA d’acord amb la durada del tractament amb ACO (categoria més alta vs. la més baixa)
Liu H. J Clin Hypertens. 2017;19:1032–1041.
Possibles explicacions: els ACO poden 1) activar el SRA per de l’ECA-1 intrarenal I els
receptors AT1
2) causar disfunció endotelial per de l’uricèmia, empitjorant la via de l’òxid nítric dependent d’endoteli i biomarcadors pro-inflamatoris (PAI-1 I PCR).
3) La progesterona la proteïna P aminopeptidasa i l’expressió del RNAm, regulant la bradiquinina i la PA.
4) La progesterona també pot la insulin-resistència.
RR d’HTA d’acord amb la durada del tractament amb ACO (categoria més alta vs. la més baixa)
Ris
c r
ela
tiu
d’H
TA
Ús d’anticonceptius orals (anys)
Mecanismes
de la HTA
Maneig inadequat del balanç de sodi i aigua
Activació SRAA
Activació simpàtica
Schiffrin EL. Nature Review Nephrology. 2018.
Dispositius per mesurar
la PA en embarassades
Bello NA. Hypertension 2018;71(2):326-335.
Donada la importància de mesurar la PA de forma adequada en l’embaràs, fan una revisió sistemàtica dels estudis publicats avaluant la validesa dels dispositius per mesurar la PA a la consulta, a casa o amb monitorització ambulatòria, en dones embarassades per a avaluar la metodologia i la qualitat de les dades de validació publicades.
Mètodes:
Cochrane Handbook for
Systematic Reviews
Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA)
Bello NA. Hypertension 2018;71(2):326-335.
• de forma global, en embarassades, un 61% dels dispositius van passar el protocol de validació vigent en almenys 1 estudi
• no obstant, només un 34% d’aquests dispositius van passar sense cap violació de protocol
• donades les potencials conseqüències d’una mesura no adequada de la PA en embarassades, només s’haurien d’utilitzar els dispositius que han demostrat ser precisos i vàlids en aquesta població
RESULTATS:
Pressió arterial central ...
¿mandéeee ....?
Causes d’HTA (V)
de la Sierra A. J Hypertens 2017;35:2000-2005.
n = 107 n = 101
Dany orgànic:
• HVE • FGe • Microalbuminúria • Rigidesa arterial (VOP)
PA central vs. PA perifèrica, relació amb el dany orgànic subclínic
OR per cada 1 mmHg d’ de l’associació de cada valor de PA amb la presència de dany orgànic
OR per cada 1 mmHg d’ de l’associació de cada parella d’estimadors de PA (central i perifèrica) amb la presència de dany orgànic
de la Sierra A. J Hypertens 2017;35:2000-2005.
CONCLUSIONS: • els hipertensos amb DO estan exposats a valors de
PA més que aquells sense DO. • aquesta de PA està present independentment del
mètode d’avaluació, clínica o ambulatòria, perifèrica o central.
• la PA central no s’associa més que la PA perifèrica al DO, ni tampoc a l’avaluació clínica o ambulatòria de 24h.
Variabilitat de pressió per AMPA
i risc de demència
Oishi E. Circulation. 2017;136:516–525.
• n = 1674 individus de la població general del Japó, sense demència
• edat ≥ 60 anys
• seguiment x = 5 anys
• 3 mesures de PA cada matí, durant 28 dies (de mitjana)
• coeficient de variabilitat de la pressió arterial (CoV) (=SD / PA mitjana x100)
• model de Cox per avaluar les HR pel desenvolupament de demència de totes les causes, demència vascular o malaltia d’Alzheimer, associades als quartils de CoV.
Oishi E. Circulation. 2017;136:516–525.
Incidències acumulades de demència de totes les causes, demència vascular, i malaltia d’Alzheimer,
d’acord amb quartils de nivells de coeficient de variació (CoV) de PAS a domicili.
* HR (IC 95%) pel risc de desenvolupar demència en individus del 4rt. quartil de CoV vs. els del 1er. quartil.
* 2.27 (1.45–3.55) * 2.79 (1.04–7.51) * 2.22 (1.31–3.75)
CoV en quartils (PAS): * quartil 1, ≤5.07%; * quartil 2, 5.08% a 6.21%; * quartil 3, 6.22% a 7.59%; * quartil 4, ≥7.60%
RESULTATS:
Oishi E. Circulation. 2017;136:516–525.
es demostra una associació independent entre l' de la variabilitat de PA
dia a dia mesurada amb AMPA i el risc de desenvolupament de demència
de totes les causes, demència vascular i malaltia d'Alzheimer.
la variabilitat de la PA i la HTA es van associar de forma independent
amb el risc de demència vascular
en canvi, el risc de patir malaltia d'Alzheimer es va incrementar
significativament en subjectes amb variabilitat de PA més ,
independentment dels valors absoluts de PA.
CONCLUSIÓ
Discontinuació temporal
de la medicació en HTA de
difícil control
Beeftink MMA. Hypertension. 2017; 69:927-932.
• s’avalua l’ocurrència d’episodis cardiovasculars i cerebro-vasculars potencialment atribuïbles a la discontinuació temporal de la medicació antihipertensiva
• Població de l’Analysis of Complicated Hypertension screening program
(n=604), entre 2010-2016. • grup control, una cohort similar en PA, edat, sexe i hª de malaltia CV, en
els que no es retira la medicació.
• HTA no controlada: a vegades és 2ària. Però el diagnòstic no es fa per por de retirar la medicació
• Alguns fàrmacs interfereixen amb les proves diagnòstiques
(ex.: IECAs, ARA-II, antialdosterònics, -blocadors, en l’hiperaldosteronisme)
• aquest, té una prevalença de:
• 6%, en població HTA no seleccionada • 11%, en HTA resistent • 18%, quan es retira la medicació abans de fer els
estudis pertinents
Beeftink MMA. Hypertension. 2017; 69:927-932.
76%
24%
NO fàrmacs medicació de rescat
Grup estudi
Grup control
Nº episodis CV o cerebrovasculars majors
3 3
Episodis/1.000 patients-any
31.2 30.7
Ocurrència (x seguiment)
59 dies 59 dies
CONCLUSIÓ
La interrupció de la medicació antihipertensiva per a l'avaluació diagnòstica de la HTA no incrementa el risc d'esdeveniments CV quan es realitza en un entorn ben controlat en hospitals especialitzats amb protocols adequats per controlar la seguretat.
Beeftink MMA. Hypertension. 2017; 69:927-932.
Factors de risc en
persones de mitjana edat i
desenvolupament de malaltia d’Alzheimer
Gottesman RF. JAMA. 2017;317:1443-1450.
Estudi prospectiu d’una cohort de 346 participants
(edat: 45-64 anys), sense demència, de l’estudi ARIC
(Atherosclerosis Risk in Communities) PET Amyloid
Imaging Study.
Se n’avaluen els marcadors i factors de risc vascular
des de 1987-1989
FACTORS DE RISC :
- IMC ≥30 - tabaquisme actiu - HTA - colesterol total ≥ 200 mg/dL
I es fan PET amb florbetapir en 2011-2013
A partir dels PET es calculen les SUVRS (standardized uptake value ratios)
Es calcula la SUVR mitjana global.
Variable dependent: una captació elevada de florbetapir (definida per una SUVR >1,2)
Gottesman RF. JAMA. 2017;317:1443-1450.
BASAL:
322 participants sense demència
Edat mitjana: 52 anys; 58% dones; 43% raça
negra
Nº de factors de risc:
SEGUIMENT (mitjana de 23,5 anys):
Edat mitjana: 76 anys
SUVR elevat en 50,9% participants
65
123 134
0
50
100
150
0 1 ≥2
nº FR
Gottesman RF. JAMA. 2017;317:1443-1450.
RESULTATS:
Gottesman RF. JAMA. 2017;317:1443-1450.
Un IMC en l’edat mitjana de la vida es va associar amb una SUVR anys més tard:
([OR], 2.06; 95%CI, 1.16-3.65)
Un nº creixent de FR vascular en l’edat mitjana es va associar de forma significativa amb una SUVR d’amiloïde a la vida tardana.
Això orienta a un paper important de la malaltia vascular en el desenvolupament de la malaltia d’Alzheimer.
Control intensiu de la PA i funció renal
Beddhu S. Ann Intern Med. 2017;167:375-383.
Objectiu: examinar els efectes del descens intensiu de PA en els resultats renals i CV i contrastar els aparents beneficis amb els efectes adversos.
Disseny: subanàlisi de l’SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Obejctius 2aris. preespecificats.
Context: adults ≥ 50 anys, amb HTA i risc CV
Participants: 6662 subjectes amb FGe basal de ≥60 mL/min/1.73 m2.
Intervenció: assignació aleatòria a un objectiu de PAS intensiu o estàndar (120 or 140 mm Hg, respectivament).
Avaluació:
Diferències en el FGe mitjà al seguiment Incidència pre-especificada de MRC (definida com un de >30% del FGe a un valor < 60 mL/min/1.73 m2), i Un compost de mort de totes les causes o episodi CV
Beddhu S. Ann Intern Med. 2017;167:375-383.
Població sense MRC (FGe > 60)
FGe (mL/min/1,73m2) ajustat al valor basal, control intensiu PA vs. control estàndard
6 mesos -3.32 (-3.90 a -2.74)
18 mesos -4.50 (-5.16 a -3.85)
Incidència als 3 anys Intensiu Control
Episodi renal 3.7% 1.0%
Compost mort o episodi CV
4.9% 7.1%
Beddhu S. Ann Intern Med. 2017;167:375-383.
MRC incident 1er. episodi CV
Mort de qualsevol causa Compost mort o episodi CV
Població sense MRC (FGe > 60)
Beddhu S. Ann Intern Med. 2017;167:375-383.
Població sense MRC (FGe > 60)
CONCLUSIONS
• Tot i que hi va haver un agut del FGe en el grup de tractament
intensiu, les diferències en el FGe van romandre relativament estables entre els grups.
• El control intensiu de la PAS va el risc d’episodis renals incidents,
però això va quedar compensat pels potencials beneficis CV i de mortalitat global en el seguiment a relatiu curt termini.
• Cap dels participants amb MRC incident va progressar a IRCT.
• Queda pendent establir les conseqüències a llarg termini de la MRC
incident degut a descens intensiu de la PAS.
... I quan ja som molt
vellets, cal que
continuem prenent la pastilla de la pressió?
Corrao G. J Hypertens. 2017; 35:1432–1441.
... 38.461 pacients de >70 anys als que es va
dispensar ≥1 fàrmac antihipertensiu en el 1er.
any de seguiment
Estudi observacional en base a les dades
poblacionals de la regió de Lombardia (uns 10
milions de ciutadans)
Variable composta: mort de qualsevol causa, hospitalització per IAM, ictus o insuficiència cardíaca adherència: d’acord amb la prescripció
ancians: 70-84 anys molt ancians: ≥ 85 anys
Corrao G. J Hypertens. 2017; 35:1432–1441.
Risc de patir la variable composta d’acord amb l’adherència
34%
Corrao G. J Hypertens. 2017; 35:1432–1441.
47%
Malalt amb diabetis:
objectius de PA diferents?
Shahi N. Can J Diabetes. 2017. pii: S1499-2671(17)30402-1.
• revisió sistemàtica entre 2013 – 2017
• cerca a les bases de dades de Clinical Key i PubMed
• paraules clau: type 2 diabetes mellitus, hypertension management, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, target and J-shaped.
Shahi N. Can J Diabetes. 2017. pii: S1499-2671(17)30402-1.
Shahi N. Can J Diabetes. 2017. pii: S1499-2671(17)30402-1.
• El llindar per diagnosticar HTA en persones amb diabetis és a partir de 130/80 mmHg. • L'objectiu de PA en diabètics és <130/80 mmHg. • El tractament de la HTA en diabètics comença amb canvis en les conductes de salut i després amb l'addició de fàrmacs d'acord amb les Canadian Hypertension Clinical Practice Guidelines.
CONCLUSIONS:
“(…) Clinicians should be aware of these guidelines and, together with their
patients, determine whether they apply to individual patients.
The majority of patients will benefit, but individual patients with concomitant CAD,
as an example, may not benefit if their diastolic blood pressures are intensively
lowered below 60 mmHg.”
I quan el nostre arbre vascular està ja molt
cascat?
Böhm M. Lancet 2017; 389: 2226–37.
25.127 pacients d’ risc, de ≥ 55 anys, amb hª de malaltia CV, 70% hipertensos
Estudis ONTARGET i TRANSCEND
Seguiment: x = 56 mesos
Es miren les associacions entre:
PA assolida amb el tractament
PA basal pre-aleatorització
darrera PA
i
Variable composta de mort CV, IM, AVC, hospitalització per IC
Components de la variable composta
Mortalitat de totes les causes
Böhm M. Lancet 2017; 389: 2226–37.
PAS basal ≥ 140 mmHg vs. 120-140 mmHg es va associar a un de risc en totes les variables
PAD basal < 70 mmHg vs. qualsevol categoria de PAD, es va associar a un de risc en totes les
variables
PAS assolida amb tractament < 120 mmHg (n= 4.052) vs. 120-140 mmHg (n= 16.099):
* no diferències dany/benefici en cada una de les variables (IM, AVC, IC)
RESULTATS:
“Outcomes” HR (IC 95%)
Variable CV composta* 1.14 (1.03 – 1.26)
Mortalitat CV 1.29 (1.12 – 1.49)
Mortalitat per totes les causes 1.28 (1.15 – 1.42)
Böhm M. Lancet 2017; 389: 2226–37.
Böhm M. Lancet 2017; 389: 2226–37.
CONCLUSIONS:
En aquesta cohort de
malalts d’ risc, la PA
assolida que s’associa a
menys risc de mortalitat i
episodis CV és
130 /70-80 mmHg
Roerecke M. Lancet Public Health 2017; 2: e108–20
revisió sistemàtica i meta-anàlisi cercant a les següents fonts: MedLine, Embase, CENTRAL, and ClinicalTrials.gov
Paraules clau: relacionades amb alcohol consumption, blood pressure, i clinical trials
36 assajos clínics
n = 2865 participants (2464 homes i 401 dones)
Roerecke M. Lancet Public Health 2017; 2: e108–20
≥ 6 begudes/dia
Roerecke M. Lancet Public Health 2017; 2: e108–20
En persones que consumien ≤ 2 begudes/dia, una reducció en el consum d’alcohol no es va traduir en una en la PA
En persones que consumien > 2 begudes/dia, una reducció en el consum d’alcohol es va associar a una en la PA.
En els que bevien ≥ 6 begudes/dia, una 50% del consum d’alcohol va donar lloc a:
en la PAS (diferència mitjana; IC 95%): –5·50 mmHg,–6·70 to –4·30 en la PAD: –3·97 mmHg, –4·70 to –3·25
A UK els resultats es traduirien en > 7000 hospitalitzacions i 678 morts CV evitades / any.
CONCLUSIONS:
Townsend RR. Lancet. 2017;390(10108):2160-2170
• Estudi dissenyat com a prova de concepte, multicèntric, internacional, simple cec, aleatoritzat, controlat amb grup sham.
• Reclutament a 21 centres a USA, Europa, Japó, i Austràlia.
• Malalts mai tractats o que discontinuaven la seva medicació.
• S’incloïen si la PAS clínica era ≥ 150 I <180 mmHg, PAD ≥ 90 mmHg i PAS-24h 140 i <170 mmHg
• Angiografia i aleatorització a DR o control sham.
Townsend RR. Lancet. 2017;390(10108):2160-2170
RESULTATS:
Whelton PK. Hypertension. 2017.
*Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be designated to the higher BP category. BP indicates blood pressure (based on an average of ≥2 careful readings obtained on ≥2 occasions)
Whelton PK. Hypertension. 2017.
El fonament d'aquesta categorització es basa en dades observacionals relatives a l'associació entre PAS / PAD i risc CV, RCTs de modificació de l'estil de vida per reduir la PA i RCTs de tractament amb medicació antihipertensiva per prevenir la malaltia CV.
L'augment del risc CV entre adults amb HTA grau 2 està ben establert.
Un nombre creixent d'estudis individuals i metaanàlisis de dades observacionals han objectivat un gradient de risc CV progressivament més gran de
En moltes d'aquestes metaanàlisis, les ràtios de risc per a la malaltia coronària i l'accident
cerebrovascular es trobaven entre 1,1 i 1,5 per a la comparació de PAS/PAD de 120-129 / 80-84 mm Hg versus <120/80 mm Hg i entre 1,5 i 2.0 per a la comparació de PAS/PAD de 130-139 / 85-89 mm Hg versus <120/80 mm Hg.
Aquest gradient de risc era consistent en tots els subgrups definits per sexe i raça / ètnia.
L' del RR de malaltia CV associat amb una PA més es va atenuar però encara estava present entre adults de més edat.
JUSTIFICACIÓ D’AQUESTA CATEGORITZACIÓ DE LA Pressió Arterial
PA normal
PA elevada
HTA grau 1
Whelton PK. Hypertension. 2017.
La prevalença d’HTA entre adults d’EEUU s’incrementa del 32% al 46% al utilitzar la
nova guia enlloc del JNC 7.
No obstant, el tractament no-farmacològic es recomana per la majoria d’adults que
tenen HTA d’acord a la guia actual però que no complien criteris d’HTA segons el JNC 7.
Whelton PK. Hypertension. 2017.
S’insisteix molt en la importància de les intervencions no farmacològiques.
Els estudis controlats han mostrat que poden la PAS entre 5-10 mm Hg.
Detecció d’HTA de “bata blanca” o HTA emmascarada en pacients sense tractament farmacològic
Whelton PK. Hypertension. 2017.
Detecció d’HTA de “bata blanca” o HTA emmascarada en pacients amb tractament farmacològic
Whelton PK. Hypertension. 2017.
Brunström M. JAMA Intern Med. 2018;178:28-36.
74 assajos, 306.273 pacients
39,9% dones / 60,1% homes
Edat mitjana: 63.6 anys
seguiment: 1.2 milions persones-any
RESULTATS: En prevenció 1ària., l’associació de la reducció farmacològica de la PA amb els episodis CV
majors va ser dependent de la PAS basal.
Brunström M. JAMA Intern Med. 2018;178:28-36.
RESULTATS: En prevenció 1ària., l’associació de la reducció farmacològica de la PA amb els episodis CV
majors va ser dependent de la PAS basal. .... excepte potser en malalts amb malaltia coronària
Brunström M. JAMA Intern Med. 2018;178:28-36.
Brunström M. JAMA Intern Med. 2018;178:28-36.
CONCLUSIONS:
La de PA en prevenció
1ària., s’associa amb del
risc de mortalitat i malaltia
CV si la PAS basal és ≥ 140
mmHg.
A nivells més baixos de PA, el
tractament no aporta
benefici (excepte si m.
coronària).