Date post: | 10-Jul-2015 |
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Iván Darío Castillo OrozcoUNIVERSIDAD DEL MAGDALENA
SANTA MARTA, COLOMBIA
DEFINICIONES
“Accidente cerebro vascular agudo”
(ACV), ictus o stroke. Término clínico que describe lainjuria cerebral aguda por disminución del flujosanguíneo o hemorragia en un área del cerebro dandocomo resultado isquemia del tejido cerebral y elcorrespondiente déficit neurológico
DEFINICIONES
“El concepto de hemorragia cerebralcorresponde a un sangramiento de localizaciónprofunda poco delimitado, que infiltra lostejidos y tractos, alcanzando muchas veces losventrículos o el espacio subaracnoídeo ”
DEFINICIONES
El término hematoma cerebral corresponde ahemorragias bien delimitadas y mássuperficiales en el cerebro o hemisferioscerebelosos, que frecuentemente alcanzan lacorteza sin extenderse a los ventrículos
Factores de Riesgo en Hemorragia Cerebral
HTA RELACIONADA CON EL 72-94 % DE
LOS CASOS DE HEMORRAGIA
CEREBRAL
ANEURISMAS Y LOS ANGIOMAS
HEMORRAGIA PORANGIOPATÍA AMILOÍDEA
RELACION CON TERAPIA
FIBRINOLÍTICA EN FASE AGUDA
DE IAM
COAGULOPATÍAS
Fisiopatología de la HemorragiaCerebral
HEMORRAGIA CEREBRAL PRIMARIA
• sangramiento de vasosarteriales
• daño de la íntima porlipohialinosis ydegeneración fibrinoidede capas media yelástica
ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA
• Compromete arteriolaspenetranteslenticuloestriadas,tálamoperforantes, y losvasos perforantesparamedianos
• Arteriolas con múltiplesmicroaneurismas de Charcoty Bouchard
ALZA MOMENTÁNEA DE PRESIÓN ARTERIAL
• Esfuerzo físico, stressemocional, o pormedicación simpáticomimética
• la mayoría de lashemorragias sepresentan en vigilia y
Fisiopatología de la HemorragiaCerebral
“La hemorragia determina hipertensiónendocraneal y alteración de los mecanismos deautoregulación de la circulación con desarrollode isquemia local y edema”
Fisiopatología de la HemorragiaCerebral
La hemorragia ocupa espacio y desplaza al tejido sano, irrumpe en él disecando entre las fibras de la substancia blanca
Fisiopatología de la HemorragiaCerebral
El déficit clínico es secundario de al menos decuatro factores:
Efecto de masa y los desplazamientos del tejido cerebral-hernias
Edema cerebral e isquemia
Extensión a los ventrículos
Hidrocefalia
Fisiopatología de la HemorragiaCerebral
• Se detiene prontamente al formarse uncoágulo de plaquetas, fibrina y glóbulos rojosHEMORRAGIA
• Puede aumentar en el curso de 48 horas incrementando la PIC
EDEMA VASOGÉNICO
• Se reduce a partir de la segunda semana, con formación de macrófagos de hemosiderina
VOLUMEN DE LA HEMORRAGIA Y
EDEMA
“ La fagocitosis disminuye el tamaño de la lesión,restando en el tiempo una cavidad que es ocupada por astrocitos que
proliferan marginalmente al hematoma en reabsorción ”
Cuadro clínico y localizaciónDÉFICIT
NEUROLÓGICO FOCAL CON SIGNOS Y
SÍNTOMAS HTE
HEMIPLEJIA
CEFALEAEMESIS
ALT DE ESTADOS DE CONCIENCIA
Localización de Hemorragiascerebrales parenquimatosas
TIPO #
Putamen 100
Talamica 50
Lobar 25
Frontal 25
Occipital 30
Parietal 18
Protuberancia primaria 40
Cerebelosa 29
Caudado 10
Capsular 10
Mesencefalica 5
Bulbar 2
Intraventricular primaria 8
Multiple 6
Weisberg et al.1990. Medicine Vol.69,Nº5p.280.
HEMORRAGIAS PUTAMINALES O GANGLIONAR LATERALES
Constituyen la localización más frecuente dela hemorragia cerebral parenquimatosa
Brusca instalación de hemiplejia y pérdidade todas las formas de sensibilidad
Cefalea de localización temporal en 67 % delos casos
Grave compromiso de conciencia,hemiplejias y hemianestesias
HEMORRAGIAS PUTAMINALES O GANGLIONAR LATERALES
Hemianopsia,diploipia
Afasia
Anosognosia
Deficit neurologicoen primeras 2 h92%
HEMORRAGIA TALÁMICA
“ Se caracteriza por una ruptura de los vasosperforantes que se traduce en un hematomalocalizado o una lesión destructiva en la regiónde los pedúnculos cerebrales y el mesencéfalo ”
GRAVE COMPROMISO DE CONCIENCIA
ALTERACIONES AUTONÓMICAS Y
DÉFICIT SENSITIVO MOTOR SEVERO
HEMIPLEJIA Y HEMIANESTESIA
GLOBAL
HEMIANOPSIA HOMÓNIMA, CON
PARÁLISIS DE MIRADAS VERTICALES HACIA
ARRIBA Y ANISOCORIA
SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA Y CEFALEA
CLINICA DE HEMORRAGIA
TALAMICA
HEMORRAGIAS PROTUBERANCIALES
Mayor frecuencia de hemorragias en el tallocerebral
la mayoría de ellas son resultado de la rupturade vasos perforantes paramedianos de laarteria basilar en pacientes hipertensos
CLINICA
CEFALEA ABRUPTA
ALTERACIÓN DEL ESTADO DE
CONCIENCIA QUE ALCANZA
EL COMA
ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD
OCULAR, MIOSIS
ALTERACIÓN DEL CAMPO
VISUAL, VISIÓN BORROSA O
HEMIANOPSIA HOMÓNIMA
HEMORRAGIAS CEREBELOSAS
Déficit neurológicode tronco y cerebelo
Ataxia de tronco oextremidades
Vértigo, nistagmus
Alteraciones de lamotilidad ocular
Cefalea y vómito
En hemorragias devermis ataxia de lamarcha,En hemorragias
hemisféricas ataxiade las extremidadesipsilaterales.
Dx
“ La tríada ataxia de la marcha, paresia facial ipsilateral y paresia de mirada conjugada, es característica de las
hemorragias mediales y ventrales del pedúnculo cerebeloso”
TRATAMIENTO
Suspensión de viaoral e hidratacion IV
Medicion de PIC (no mayor a 20 mmHg)
PA 160/110 mmHg
Analgesia con Dipirona o acetaminofen (asociar codeina)
Considerar infusión de manitol, furosemida incluso drenaje ventricular con PIC mayor 20 mmHg
TRATAMIENTO
Usar cánula Mayo y eventual intubaciónorotraqueal del paciente en caso de sernecesario
Administrar una dosis de carga de 10 a 15mg/Kg con Epamin IV
Evacuación Qx de los hematomas
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
80% causa no traumaticas
(aneurismas)
20% trauma, malformacionarteriovenosa
hemorragia subaracnoideaaneurismática
tiene un 51% de mortalidad
común en hombres antes de
los 40 años es más frecuente en
mujeres (3 a 2)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
FACTORES MODIFICABLES
HTA
Tabaquismo
Consumo decocaina
Alcoholismo
PATOLOGIAS ASOCIADAS
Riñón poliquísticoEhlers-Danlos tipo IVPseudoxantoma
elásticoDisplasia
fibromuscular
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
cefalea severa de
inicio súbito
Náuseas y emesis
Dolor y rigidez de
nuca
Alteraciono perdida
de conciencia
CLINICA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Otros signos neurologicos
PARÁLISIS DEL III O
VI PAR
PARAPARESIA DE MIEMBROS
INFERIORES
HEMIPARESIA
DX HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
TAC simple
sensibilidad es del 90% en las primeras12-24 horas
punción lumbar (pl)
LCR se considera positivo si despues de 3 muestras persisten en el último los glóbulos rojos elevados o hay xantocromía
Angiografia cerebral
• Si la PL o la TAC son positivos o los resultados son dudosos debe realizarse una angio-tomografía o una angiografía cerebral para definir o ubicar el origen del sangrado
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Realizar exclusion de aneurisma ESCALA DE HUNT Y HESS
GRADO I Paciente asintomático o con cefaleamoderada y rigidez de nuca
GRADO II Cefalea moderada a severa, con rigidez denuca, sin signos neurológicos delocalización, excepto compresión extrínsecadel III par.
GRADO III Somnolencia, confusión, deficit leve.
GRADO IV Sopor persistente, mediano o profundo, consinergias tempranas de descerebración ytrastornos neurovegetativos
GRADO V Coma y signos de descerebración
TRATAMIENTO
Grados I y II TAC simple intervención Qx Reposo en cama, con la cabeza en alto Liquidos IV: Ringer lactato, hemodilucion con Dextran, hemacel Control de PA: calcio antagonistas Analgesia Anticonvulsivante: fenitoina
Grados III y IV Anteriores Traslado a UCI Infusión continua de dopamina Infusion con nimodipino evacuación quirúrgica inmediata
BIBLIOGRAFIA
Dr. Oscar jiménez leighton,dra. Paula jiménezAccidentes Cerebrovasculares Hemorragicos.www.med.ufro.cl/Recursos/neurologia/doc/c14b.pdf. consultado 19/03/2011
Accidente Cerebrovascular, libros virtualesINTRAMED.http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_46.pdf consultado 19/03/2011