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RTAS CIENTÍFICAS 251

El diagnóstico diferencial se establece con liposarcoman diferenciado, fibrosis retroperitoneal idiopática, tumor

smoide, carcinoide, tuberculosis, mesotelioma perito-al, amiloidosis, enfermedad de Whipple, colitis isquémicamo en nuestro caso) o linfoma. En algunos pacientes,mesenteritis coexiste con un linfoma durante el segui-ento.Para algunos, las formas asintomáticas no deberíantarse, y solo las formas complicadas o invalidantesberían recibir tratamiento. Para otros, el tratamientobería prevenir la progresión de la enfermedad. Se hansayado pautas con inmunosupresores (ciclofosfamida,lchicina, azatioprina), corticoides, tamoxifeno, progeste-a e incluso radioterapia.

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Silvia Carbonell a, Paola Melgara,∗, Artemio Payáb,Isolina Vilasc, Rodrigo Joverd, Manuel Romeroa

y Félix Lluísa

a Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo,Hospital General Universitario de Alicante, Alicante,Espanab Servicio de Anatomía Patológica, Hospital GeneralUniversitario de Alicante, Alicante, Espanac Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital GeneralUniversitario de Alicante, Alicante, Espanad SAli

∗ ACohtt

abdominal a pesar del tratamiento con inhibidores de labomba de protones. Además presentaba marcada hiporexia,astenia y pérdida ponderal, negando datos sugerentes deexteriorización de sangrado digestivo. Ante la persistenciade síntomas ulcerosos se decidió realizar una nueva endo-scopia oral en la que se visualizó una gran úlcera en el bulboduodenal Forrest IIc. Se solicitó una ecografía abdominalobservándose a nivel de bulbo y segunda porción duodenaluna imagen de asa fija con engrosamiento de la pared duo-denal, con efecto masa y un área hipoecoica y redondeadaen el istmo pancreático de 11 mm que sugería la presenciade una adenopatía a ese nivel (fig. 1). Los hallazgos ecográ-ficos, junto con la sintomatología referida fueron altamentesospechosos de malignidad, por ello se decidió realizar unaecoendoscopia para valorar la pared intestinal en todo suespesor y llevar a cabo la toma de biopsias. En la ecoen-

La cirugía debería reservarse para el fallo del tratamientodico o cuando aparecen complicaciones (obstrucciónestinal, perforación). Consiste en derivaciones internasxternas, y resecciones segmentarias (principalmente sicta al mesocolon). La resección completa de la masa es

bitualmente imposible y se considera carente de benefi-.

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enocarcinoma de bulboodenal, un diagnóstico pocospechado

lbar duodenal adenocarcinoma. Ansuspected diagnosis

adenocarcinoma duodenal (AD) es un raro tumorligno que representa sólo el 0,3-0,4% de los tumores

strointestinales1. La ausencia de síntomas y hallazgos ana-icos específicos conlleva con frecuencia a un retraso en sugnóstico. Además su baja frecuencia hace que sean muycos los casos publicados, no permitiendo establecer patro-s clínicos, radiológicos o endoscópicos típicos que puedanilitar su abordaje.

Presentamos el caso de una mujer de 79 anos que fueresada en nuestro servicio por un cuadro de dolor abdo-nal y melenas diagnosticándose una úlcera píloro-bulbarrrest III, tomándose biopsias de la vertiente gástrica

la misma, que se informaron como gastritis crónica ytaplasia intestinal. Tres meses más tarde acudió a revi-n en consultas externas refiriendo persistencia del dolor

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ervicio de Digestivo, Hospital General Universitario decante, Alicante, Espana

utor para correspondencia.rreo electrónico: paomelgar@hotmail.com (P. Melgar).p://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.06.010

scopia se apreció un engrosamiento de todo el espesor la pared del bulbo duodenal irregular y circunferencial,amente sugerente de neoplasia duodenal (fig. 2). Analíti-mente la paciente presentaba un valor de hemoglobina

7,0 g/dL con VCM 87, 1 fl y los marcadores tumoralesEA y CA 19-9) normales. La biopsia de la muestra obtenidadiante punción guiada por ecoendoscopia fue informada

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252 CARTAS CIENTÍFICA

Figura 1 Ecografía abdominal en modo B. Corte transversal anivel de la encrucijada duodeno- bilio- pancreática. En el centrode la imagen podemos ver un corte transversal de la primeraporción duodenal, apreciándose un engrosamiento asimétricode la pared con un efecto masa y un área hiperecoica centralque corresponde con un adenocarcinoma duodenal ulcerado.

Figura 2 Ecoendoscopia alta. A nivel del bulbo duodenal seaprecia un engrosamiento irregular de todo el espesor de lapared duodenal con un efecto masa y pérdida del patrón encapas normal (A). Se visualiza la aguja de punción llevando acabo la toma de muestras de la lesión (B).

como adenocarcinoma duodenal pobremente diferenciado.En el estudio de extensión realizado mediante tomografía

Las neoplasias de intestino delgado constituyen unpequena proporción de todas las neoplasias digestivasiendo aproximadamente 2 tercios de ellas de estirpmaligna2. Son más frecuentes en varones de más d60 anos. La neoplasia intestinal maligna más frecuente eel adenocarcinoma, siendo hasta en el 55% de los casode localización duodenal2. En comparación con la frecuencia de adenocarcinomas a nivel gástrico o colónico, los Ason muy raros, surgiendo diferentes hipótesis para justificaeste hecho, tales como la menor presencia de bacteriaun mayor pH que impide la formación de nitrosaminas

otros carcinógenos, el tránsito rápido o la existencia dmayores concentraciones de IgA y linfocitos T en la mucosque le confiere vigilancia inmunitaria, entre otros3. Se hadescrito factores de riesgo independientes como síndromepolipósicos hereditarios, esprúe celiaco, síndrome de Lynchsíndrome de Peutz- Jeghers1 y la enfermedad de Crohn4.

hecho de que la mayoría de los AD aparezcan sobre un adenoma previo tal y como ocurre en el colon confirma la exitencia de una progresión a través de la secuencia adenomadenocarcinoma. La localización más frecuente del Aes en la segunda porción duodenal, siendo excepcionen el bulbo1 y encontrándose en aproximadamentel 45-50% de casos en la tercera y cuarta porcióduodenal5.

Los síntomas del AD suelen ser inespecíficos, siendo

tríada de pérdida de peso, hiporexia y vómitos los máfrecuentes, detectando ictericia en aquellos de localizción periampular. El dolor abdominal suele ser un síntomfrecuente, sobre todo en aquellos AD que se sitúan en

tercera y cuarta porción duodenal y que provocan cuadroobstructivos5. La hemorragia digestiva y la anemia son otrade las manifestaciones frecuentes del AD. Finalmente, shan descrito únicamente 2 casos en la literatura en loque los síntomas ulcerosos con úlcera duodenal fueron

manifestación inicial de un AD6,7. La presencia de ascitse corresponde con fases avanzadas de la enfermedad. Lexploración física es poco rentable para la detección ddatos de alarma, siendo el hallazgo más frecuente la masabdominal palpable.

Analíticamente los AD se caracterizan por presentar pocexpresividad2. En los pacientes con hemorragia digestivcomo síntoma principal se detectarán niveles bajos dhemoglobina y ferropenia. El único marcador tumoral que sha evaluado de manera sistemática en pacientes con tumores de intestino delgado es el antígeno carcinoembrionarsérico (CEA), que en ausencia de metástasis hepáticas, sueser normal. En aquellos pacientes con compromiso periampular o de la vía biliar puede comprobarse elevación de loparámetros analíticos de colestasis.

La radiología simple de abdomen puede aportar datoindirectos como la dilatación de asas de duodeno, o inclusun nivel hidroaéreo gástrico en aquellas lesiones estenosantes. Sin embargo, la utilización de contrastes de barpuede aportar más información8. La tomografía computarzada ha demostrado ser útil para el diagnóstico y estudio dextensión de estas neoplasias, pese a que muchas lesioneintraluminales o mucosas pueden pasar desapercibidas.

La ecografía abdominal en ocasiones ayuda al diagnóstic

computarizada helicoidal se confirmó la presencia de enfer-medad a distancia por lo que se decidió iniciar tratamientoquimioterápico con intención paliativa.

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comprobando la presencia del signo del asa duodenal fij un engrosamiento irregular de la pared duodenal y el efectomasa, así como para detectar adenopatías perilesionales.

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RTAS CIENTÍFICAS

La endoscopia digestiva alta es la técnica de elecciónra el diagnóstico. A la hora de explorar el duodeno dispo-mos de endoscopios con visión frontal y otros con visióneral, que permiten una mejor visualización de toda laerficie duodenal. El aspecto endoscópico en ocasiones

difiere mucho del de una úlcera péptica, por lo que noinfrecuente que ante lesiones compatibles con AD no seen biopsias6. Con el avance técnico endoscópico con

agen magnificada con banda estrecha y la universalización nuevos procedimientos como la cromoendoscopia, pro-blemente aumentará la rentabilidad diagnóstica de estaeba, al detectar lesiones con patrón mucoso oscuro y consencia de microvasos irregulares que son muy sugestivas

malignidad y a las que debe se debe dirigir la toma depsias9.El uso de la ecoendoscopia ante la sospecha de ADrmite valorar el espesor de la pared intestinal, su arqui-tura y las estructuras vecinas, siendo además muy eficaz

ra la toma dirigida de biopsias. La ecoendoscopia ayudaplanificar adecuadamente el tratamiento sobre todo en

tumores localizados que son candidatos a ser tratadosdiante técnicas endoscópicas.El AD presenta una supervivencia inferior al 30% ennos, siendo de pronóstico infausto en aquellos pacientes

los que se retrasa el diagnóstico. Según las últimas publi-ciones, el número de ganglios linfáticos afectados tambiénrece tener un valor pronóstico10.El tratamiento del AD en fase localizada debe ser qui-gico, siendo esta opción la única curativa. En los AD demera y segunda porción duodenal la pancreaticoduode-ctomía puede parecer la técnica de elección por ser másresiva, sin embargo, hay gran controversia sobre si real-nte una simple segmentectomía y linfadenectomía puede

suficiente, con la menor morbimortalidad postoperatoriae esta conlleva. En la tercera y cuarta porción duode-l se debe realizar segmentectomía duodenal1. Tampocoiste consenso sobre si se deben llevar a cabo técnicas deservación pilórica1. En los tumores irresecables puedelizarse cirugía derivativa para paliar la sintomatología

structiva. Los tumores que se diagnostican en fases muypranas sin extensión local avanzada o a distancia pue-

n ser susceptibles de tratamiento endoscópico medianteección mucosa. El uso de quimitoterapia y radioterapia

mo tratamiento complementario a la cirugía o como únicotamiento paliativo es aún controvertido, debiéndose indi-ualizar en cada caso.En resumen, el AD es un tumor digestivo raro cuya pre-tación clínica es muy variada y fácilmente confundible

n otras enfermedades benignas como la úlcera péptica. Elgnóstico precoz de esta neoplasia es fundamental parapronóstico, por ello, ante la sospecha de malignidaddeben llevar a cabo técnicas diagnósticas que cada vez

más precisas como la endoscopia de alta resolución yecoendoscopia. La ecografía abdominal puede ser una

253

rramienta útil para detectar datos de alarma que orien- el diagnóstico de forma eficaz. La cirugía sigue siendoúnico tratamiento curativo, no obstante es posible que

lesiones localizadas y en fases muy tempranas se puedavar a cabo una resección mucosa endoscópica con buenosultados. Finalmente, debemos destacar que aunque layor parte de las úlceras duodenales son benignas, existe

pequeno porcentaje que no lo son, hecho que nos debecer mantener siempre una actitud vigilante con estoscientes.

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is Téllez-Villajos ∗, Elena Garrido-Gómez,rlos Martín-De-Argila, Luis Gil-Grande,uardo Tavío-HernándezAgustín Albillos-Martínez

rvicio de Gastroenterología, Hospital Universitariomón y Cajal, Madrid, Espana

utor para correspondencia.rreo electrónico: luistevilla@gmail.com

Téllez-Villajos).p://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.09.002