Aerosolterapia

Es tanto un arte como una ciencia. Para los terapistas respiratorios, que son los expertos

en aerosolterapia, los términos “ciencia” y “arte” son tomados en un significado práctico.

Los terapistas respiratorios son los únicos profesionales de la salud que reciben una extensa educación formal en aerosolterapia y quienes además son examinados en su capacidad en esta terapia.

Aerosolterapia La administración de las drogas prescriptas

para los pulmones es un componente importante de la práctica para todos los terapistas respiratorios.

Los terapistas respiratorios son los expertos cuando llevan el arte y la ciencia a la aerosolterapia.

Aerosolterapia La dosis correcta es técnica-dependiente. Uno puede seleccionar la droga adecuada y fallar en

administrar la dosis correcta porque la medicación no fue entregada usando la técnica correcta.

Aquí es donde el “arte” entra en el juego. Hay amplia evidencia científica sobre el uso ineficaz de aerosoles cuando son auto – administrados, porque el paciente carece de conocimiento sobre la técnica apropiada.

La aerosolterapia no es una intervención clínica de “coloco y me olvido”.

Aerosolterapia

Muchos pacientes se benefician con la aerosolterapia, especialmente en los hospitales, porque es administrado por terapistas respiratorios.

Otros pacientes, sin embargo, no reciben el óptimo beneficio (o a veces algo) de sus inhaladores de dosis medida prescritos, inhaladores de polvo seco, y/o simplemente nebulizadores porque no están adecuadamente entrenados para utilizarlos.

Aerosolterapia El tratamiento farmacológico de las enfermedades pulmonares

obstructivas se realiza con fármacos de diversos grupos terapéuticos que pueden ser administrados por distintas vías (inhalatoria, oral o parenteral).

Desde el surgimiento de los aerosoles, la administración inhalatoria ha ocupado un lugar privilegiado como tratamiento en este tipo de enfermedades, debido fundamentalmente a que con dosis pequeñas se consigue mayor eficacia terapéutica, inicio de acción rápido y mínimos efectos secundarios por los menores niveles plasmáticos que alcanzan los fármacos inhalados.

Tipos de Inhaladores de AerosolExisten 3 tipos comunes de generadores de aerosol para la administración de medicamentos inhalados:

los nebulizadores de pequeño volumen (NPV) los inhaladores de dosis medida (IDM) los inhaladores de polvo seco (IPS).

Nebulizadores de pequeño volumen (NPV)

Inhaladores de dosis medida (IDM)

Inhaladores de polvo seco (IPS).

Terminología Se define como aerosol la suspensión de partículas

de líquido en un determinado volumen de gas. Las partículas pueden variar de forma, tamaño y

densidad. Los factores que determinan la extensión del

depósito del fármaco son: Cantidad de aerosol producida y características de las

partículas Flujo inspiratorio Factores anatómicos y patológicos Técnica de inhalación.

Como la distribución de las partículas en las vía aérea depende de su tamaño (diámetro de masa media aerodinámico), y éste de las características del nebulizador, la selección del equipo es fundamental para lograr el efecto terapéutico deseado.

¿Dónde va el aerosol inhalado? El depósito pulmonar es de un 10-20% para la

mayoría de los sistemas de aerosol. Por ejemplo: 200 microgramos de albuterol en dos

activaciones o puffs de un IDM, sólo cerca de 20-40 µg alcanzan a llegar a nivel pulmonar con la técnica correcta.

El resto de la droga se pierde en la orofaringe, en el equipo, durante la espiración y en el ambiente.

El depósito del aerosol en el tracto respiratorio inferior se puede ver afectado por:

el estrechamiento de las vías aéreas (neonatos, obstrucción en adultos...)

por la presencia de sistemas de ventilación artificial (tubo  endotraqueal

Equipos utilizados para la administración de fármacos por vía inhalatoria

 Nebulizadores  Inhaladores  presurizados o dosimétricos

(MDIs)  Inhaladores de polvo seco (DPIs)  Cámaras espaciadoras

NEBULIZADORES Dispositivos que se utilizan para la administración

de soluciones o suspensiones de medicamentos en forma de una fina niebla, para que puedan ser inhalados fácilmente tanto a través de una mascarilla como de una boquilla.

La finalidad de la terapia nebulizada es liberar la dosis terapéutica del fármaco como un aerosol en forma de partículas respirables en el periodo de tiempo más corto posible, entre 5-10 min.

NEBULIZADORES La función de los nebulizadores es saturar el

gas inspirado por el paciente, generando partículas de tamaño apropiada para alcanzar las zonas más distales del árbol respiratorio

En esta forma de producir aerosoles sólo 1 a 3% de cada dosis llega al pulmón; el resto se deposita en la boca, se pierde al ambiente o queda depositado en las paredes del nebulizador.

NEBULIZADORESTipos de nebulizadores Tipo "Jet": El aerosol se genera con un flujo

de gas que puede ser proporcionado tanto por un compresor eléctrico como por un compresor de gas (aire u oxigeno). De alto flujo De bajo flujo

NEBULIZADORES Tipo ultrasónico: Las gotitas son producidas

por ondas de sonido de alta frecuencia generadas por un cristal piezoeléctrico

INHALADORES  PRESURIZADOS DE

DOSIS DE MEDIDA

Sistemas que dependen de la fuerza de un gas comprimido y licuado para expulsar el contenido del envase.

Al accionar dispositivo, el producto sale al exterior a gran velocidad (hasta a 100 km/h)

La eficiencia del inhalador presurizado depende del tamaño de las partículas que componen el aerosol, lo que determina el depósito de la droga en las distintas zonas de la vía aérea; hasta un 13% de las partículas del aerosol liberado por estos aparatos puede depositarse en la vía aérea distal.

CAMARAS ESPACIADORAS Dispositivos que aumentan la distancia entre el cartucho

presurizado y la boca del paciente Producen un enlentecimiento de la velocidad de salida del

aerosol, por lo que aumentan la evaporación del propelente y el choque de las partículas de mayor tamaño en las paredes de la cámara.

Esto determina una disminución del depósito en orofaringe y un aumento de la sedimentación pulmonar con las partículas de menor tamaño.

Están diseñadas para evitar la dificultad de realizar una correcta sincronización, ya que facilitan la coordinación del disparo del cartucho y la inspiración del paciente

CAMARAS ESPACIADORAS También disminuyen las efectos adversos locales,

generalmente atribuidos a los corticoides cuando se utilizan a dosis muy elevadas, al disminuir la cantidad de fármaco que impacta en la orofaringe.

Se necesitan flujos inspiratorios bajos (incluso a volumen corriente) para que el producto penetre adecuadamente en la vía aérea.

INHALADORES DE POLVO SECO Son dispositivos de liberación accionados por la

inspiración No necesitan de la coordinación entre la pulsación

del dispositivo y la inhalación del producto. Necesita un flujo aéreo inspiratorio mínimo de 30-60

l/min. No se puede utilizar en pacientes con ventilación

mecánica.

Sistemas Monodosis En este tipo de dispositivos, la dosis de

fármaco está contenida en una cápsula que se introduce en el inhalador cada vez que el paciente debe administrarse una dosis.

El inhalador está provisto de un mecanismo que perfora la cápsula, permitiendo que el fármaco, en forma de polvo, pueda inhalarse.

Sistemas Monodosis Forma de cargar el dispositivo: abrir el inhalador. Colocar la cápsula en el orificio previsto para ello y

cerrar el inhalador. Cerrar el dispositivo y apretar el pulsador hasta el

fondo (se rompe la cápsula y la sustancia ya está lista para ser inhalada)

Son necesarios flujos inspiratorios más altos que con otros sistemas, por lo que no son útiles en pacientes con limitación importante de flujo aéreo.

Sistemas Multidosis El fármaco está en forma de polvo, pero éste

ya se encuentra en el interior del inhalador que mediante sencillas maniobras, se carga para ser inhalado.

Son necesarios flujos medios-bajos para que sean efectivos

Sistemas Multidosis Son necesarios flujos inspiratorios mas altos que con las

cámaras de inhalación, con lo que pueden no ser efectivos en pacientes con limitación al flujo aéreo. 

Aunque dispongan de sistemas para el control de las dosis utilizadas y las restantes, si se carga el dispositivo y no se realiza la inhalación, se puede perder la dosis o contabilizarla sin que se haya administrada.

Se recomienda su uso al igual que los sistemas unidosis, en pacientes que necesiten transportar el inhalador, dada su pequeño tamaño

Ventajas Las dosis de aerosol son, por lo general, menores

que las dosis sistémicas; por ejemplo, para el albuterol oral la dosis es de 0,2 mg (IDM) a 2,5 mg (NPV).

El inicio del efecto con las drogas inhaladas es más rápido que por la vía oral; por ejemplo, el albuterol por vía oral demora < 30 minutos; el albuterol inhalado alrededor de 5 minutos.

La droga se administra directamente al órgano blanco (los pulmones), con una exposición sistémica mínima.

Ventajas Los efectos sistémicos secundarios son menos

frecuentes y severos con las inhalaciones que con la administración sistémica (endovenosa, oral); por ejemplo, temblores musculares, taquicardia con los beta dos agonistas; menor supresión del eje HPA con los corticoesteroides.

La terapia inhalatoria es menos dolorosa y relativamente más confortable.

Desventajas El depósito pulmonar es relativamente menor del

total de la dosis de aerosol. Cierto número de variables (patrón respiratorio

correcto, uso del equipo) pueden afectar el depósito pulmonar y la reproductibilidad de la droga.

Existe dificultad para coordinar la activación y la inhalación con los IDM.

Desventajas Existe una falta de conocimiento del uso correcto u

óptimo de los equipos de aerosol por parte de los pacientes y personal de la salud.

El número y la variabilidad de los equipos confunden a los pacientes y a los clínicos.

Existe una falta de información técnica de los inhaladores para los clínicos.

Antibióticos inhalados

Patologías que requieren su uso

Fibrosis quística Enfermedad ciliar Bronquiectasias asociadas a EPOC Profilaxis de infecciones respiratorias por

hongos Profilaxis de infección por Pneumocystis carini Bronquitis crónica

Agentes causales más comunes Staphylococcus aureus Pseudomona aeruginosa Haemophilus influenzae Aspergillus fumigatus Mycoplasma pneumoniae Mycobacterias

Objetivos de la antibioticoterapia inhalada

Aumentar la concentración endobronquial del fármaco

Reducir los efectos sistémicos del fármaco

Indicaciones de los antibióticos inhalados

Infección crónica y/o colonización intermitente por P.aeruginosa especialmente en FQ

Fracaso en el tratamiento sistémico con reconocida resistencia antibiótica y/o efectos indeseables secundarios con los antibióticos

Enfermos inmunosuprimidos con alto riesgo de colonización que amerite profilaxis de infecciones micóticas

Pacientes HIV positivos en quien es necesario la profilaxis de la infección por Pneumocystis carinii

Contraindicaciones Infecciones respiratorias agudas Pacientes con patologías susceptibles de

tratamiento oral o parenteral bien tolerado y con resultados terapéuticos esperados durante los primeros 8 días

Método inhalatorio1. Aplicar terapia brondilatadora

2. Realizar fisioterapia respiratoria con anticipación para descargar la mayor cantidad de moco capaz de producir una película entre el antibiótico y las células epiteliales y tener el mayor diámetro con menor resistencia en las vías aéreas

3. Se recomienda nebulizador Jet con máscara aerosol y O2 a flujos elevados impulsados por una fuente adecuada

Fármacos empleados Cefotaxime 0.5-1 gr c/12 hrs Ceftazidima 0.5-1 gr c/12 hrs Anfotericina B 5-6 mg c/8-12 hrs Amoxacilina 0,5-1 mg c/12 hrs Gentamicina 80-160mgs c/día Amikacina100 mg c/12 hrs Tobramicina 200 mg c/12 hrs

Importante La antibioticoterapia inhalatoria está fuera del

contexto del uso en fase aguda de la enfermedad

Para la fase crónica debe orientarse el medicamento dependiendo de: Tipo procedimiento Flora bacteriana Cultivos más PSA

Efectos secundarios Broncoconstricción Rash predominio facial Candidiasis oral → enjuagues nistatina

Resulta beneficioso la inhalación previa con algún beta adrenérgico

Antivirales inhalados

Antivirales inhalados

Principal antiviral → ribavirina Dosis: 20mg/ml previa dilución agua estéril durante

12 horas Etiología

Adenovirus Poxvirus Mixovirus Paramixovirus Arenavirus Herpes virus

Conclusiones La terapia antimicrobiana inhalatoria es un

tratamiento complementario que NO debe ser usado como manejo único de infecciones crónicas de las vías respiratorias. Primera opción VO o parenteral

No hay suficiente evidencia acerca de atbs inhalados Alternativa útil en pacientes con FQ y

bronquiectasias No existen presentaciones comerciales para

nebulizaciones globalizadas

El tratamiento inhalado puede tener indicaciones no sólo en el asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sino también en otras enfermedades respiratorias, como la fibrosis quística, las bronquiectasias y el déficit de alfa 1-antitripsina.

Fibrosis quística → infección pulmonar

En estos pacientes hay aumento de tos y la producción de moco, disminuye la función pulmonar y, en ocasiones, se produce pérdida de peso.

Los gérmenes más frecuentemente aislados son: Staphylococus aureus Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa. Aspergillus fumigatus Mycobacteria Pseudomonas cepacia

Tratamiento Fisioterapia respiratoria Drenaje postural Tratamiento antibiótico, que debe basarse en el

cultivo de esputo y el antibiograma. La antibioticoterapia debe administrarse, en

principio, por vía oral o, en situaciones graves o cuando la infección se debe a bacterias resistentes, por vía intravenosa.

Las dosis necesarias son, en muchas ocasiones, el doble o el triple de lo usado normalmente.

Tratamiento

El antibiótico más estudiado a este respecto ha sido la tobramicina, a dosis de 600 mg/12 horas.

Recientemente se han ensayado dosis menores, hasta de 80 mg/12 horas durante 12 meses2.

También se han utilizado la colistina y la gentamicina como tratamientos coadyudantes al aplicado por vía intravenosa.

Tratamiento Otro efecto atribuido a los antibióticos cuando se

administran por vía inhalatoria es la disminución de la producción de moco endobronquial.

La eritromicina y la claritromicina pueden mejorar la obstrucción y disminuir la inflamación de la vía aérea.

No todos los estudios han podido demostrar que la claritromicina produzca una mejora de la obstrucción de la vía aérea ni una disminución de la inflamación bronquial.

Aerosolterapia de la vía aérea superior

Aerosolterapia de la vía aérea superior

Trastornos de la vía aérea superior primera causa de consulta en la edad pediátrica

Frecuentes: Rinitis Laringitis aguda (subglótica) Epiglotitis (crup supraglótico) Laringotraqueitis Laringotraqueobronquitis Edema angioneurótico Absceso retrofaríngeo Lesión por cuerpo extraño Difteria

Rinitis Pueden utilizarse aerosoles tendientes a

disminuir la rinorrea. Aerosoles más usados:

Anticolinérgicos: útiles en rinitis vasomotora Cromoglicato disódico: útil en rinitis alérgica Esteroides( mometasona, beclometaona,

fluticasona, budesonida): útiles en rinitis alérgica y medicamentosa

Antihistamínicos: rinitis alérgica

Crup viral Inicialmente el término “crup” (o “croup”) se aplicó

a la difteria laríngea Actualmente se utiliza como sinónimo de laringitis,

laringotraqueitis o laringotraqueobronquitis de etiología viral

caracterizadas por tos “perruna”, afonía, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria de grado variable, debida principalmente a inflamación subglótica

A veces afecta a todo el árbol bronquial; hay también incremento en la cantidad y viscosidad de las secreciones.

Crup viral Es un proceso de alta incidencia en niños Constituye la causa más frecuente de obstrucción de la vía

aérea superior en pediatría Afecta a niños menores de 6 años, con mayor frecuencia

entre los 6 meses y los 3 años, con predominio en varones. El agente etiológico más frecuente es el Virus parainfluenzae

de tipos 1 y 3 aunque también pueden producirlo el adenovirus, virus gripal y otros virus.

La exploración clínica debe realizarse en ambiente tranquilo y en presencia de los padres.

En los casos moderados y graves se debe administrar oxígeno durante la exploración.

Crup viral Las exploraciones complementarias ayudan al diagnóstico de

los casos dudosos y a veces a la valoración de la gravedad: la radiografía anteroposterior de cuello muestra estrechamiento progresivo de la tráquea con vértice en la glotis (estenosis subglótica con signo de “punta de lápiz”).

En la radiografía lateral de cuello puede apreciarse sobredistensión de la hipofaringe durante la inspiración.

El crup suele ser habitualmente benigno y autolimitado y no requiere medidas terapéuticas especiales; sin embargo, entre 5% y 20% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias pueden presentar obstrucción de vía aérea superior de grado moderado ó severo.

Traqueítis bacteriana También se denomina crup pseudomembranoso o

laringotraqueítis membranosa. La traqueobronquitis necrosante es un proceso

inflamatorio necrótico, una infección bacteriana de la zona subglótica que causa edema acúmulo de secreciones purulentas.

Se presenta en niños de 4 meses a 6 años. Los agentes etiológicos más frecuentes son

Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae B y Streptococcus pneumoniae.

Traqueítis bacteriana El diagnóstico se basa en la sospecha clínica ante un

paciente que comienza con signos clínicos de laringotraqueobronquitis viral, aunque a diferencia de ésta, presenta fiebre elevada y signos de toxicidad que lo hacen ver muy enfermo

otra de sus características es que, a diferencia de los pacientes con crup, no responde a los aerosoles de adrenalina.

El diagnóstico se confirma por la broncoscopia, que muestra estructuras supraglóticas normales, edema subglótico y secreciones purulentas en la tráquea.

Traqueítis bacteriana El tratamiento debe hacerse en la unidad de cuidado

intensivo pediátrico, pues debido a la severidad del compromiso de la vía aérea, suele ser necesaria la intubación endotraqueal.

El aspirado de secreciones es fundamental para evitar la obstrucción.

Los antibióticos constituyen un aspecto importante de la terapéutica y se seleccionan de acuerdo con los resultados bacteriológicos de los cultivos tomados durante la broncoscopia o inmediatamente después de la intubación endotraqueal.

Epinefrina racémica Indicada en obstrucción vía aérea superior y

edema post extubación. Por sus efectos beta la indicación se extiende

al broncoespasmo y bronquiolitis. La evaluación de la gravedad de la

obstrucción y la respuesta al tratamiento con aerosolterapia puede medirse de acuerdo a la escala de Westley

Epinefrina racémica La dosis recomendada de epinefrina racémica es: en

menores de 20 kilos: 0.25 ml (0.1 %). Entre 20 y 40 kilos de peso: 0.5 ml y 0.75 ml si es mayor de 40 kilos.

Si usamos la forma L epinefrina o adrenalina, deben usarse las dosis equivalentes, o sea: en menores de 20 kilos: 2, 5 mg; entre 20 y 40 kilos de peso: 5 mg y 7,5 mg si es mayor de 40 kilos.

Solución salina normal: 3 ml