1. Curso ClnicoAtencin integradaa las enfermedadesprevalentes de la infanciaAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 1 21/10/2010 05:54:36 a.m.

2. AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 2 21/10/2010 05:54:36 a.m. 3. Libro ClnicoAtencin integrada a lasenfermedades prevalentesde la infanciaColombia, julio de 2010AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 1 21/10/2010 05:54:37 a.m. 4. AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 2 21/10/2010 05:54:37 a.m. 5. 3AIEPI - Libro ClnicoDIEGO PALACIO BETANCOURTMinistro de la Proteccin SocialCARLOS JOS RODRGUEZ RESTREPOViceministro TcnicoCARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIAViceministro de Salud y BienestarRICARDO ANDRS ECHEVERRY LPEZViceministro de Relaciones LaboralesCLARA ALEXANDRA MNDEZ CUBILLOSSecretaria GeneralLENIS ENRIQUE URQUIJO VELSQUEZDirector General de Salud PblicaANA CRISTINA NOGUEIRARepresentante de laOPS/OMS para ColombiaANDREA VICARIConsultor Internacional deSalud Familiar y ComunitariaROBERTO MONTOYA ARAUJOConsultor del rea deTransmisibles y AIEPIAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 3 21/10/2010 05:54:38 a.m. 6. 4 AIEPI - Libro ClnicoMARTHA VELANDIA GONZLEZProfesional especializadoDireccin General de Salud PblicaERNESTO MORENO NARANJOCoordinador Grupo de Gestin Integral de SaludRICARDO LUQUECoordinador Promocin y PrevencinAgradecimientosA todas las instituciones, organizaciones, asociaciones, universidades, fundaciones, a losfuncionarios del Ministerio de la Proteccin Social y a todos los profesionales quienes consus aportes y conocimientos hicieron posible la realizacin de esta nueva edicin del CursoClnico de la Estrategia de Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia.JAIRO ANDRSALTAHONA A.MDICO GENERALBOGOT D.C.RUBY PATRICIAARIAS TACHEMDICA GENERAL- SALUBRISTABOGOT D.C.ELVIS ARIAS GUEVARAMDICO GENERALCHOCLEONEL J. AVELA PREZMDICO PEDIATRAHUILAGUSTAVO ARISTIZBALPEDIATRA-NEUMLOGOBOGOT D.C.SHOKERRY AWADANAPEDIATRA ENDOCRINOBOGOT D.C.OLGA BAQUEROMDICA PEDIATRABOGOT D.C.MIGUEL BARRIOSMDICO PEDIATRABOGOT D.C.VERA VERNICABARROS O.MDICA PEDIATRABARRANQUILLAREYNALDO A.BAYONA PLATAMDICO PEDIATRASANTANDERSANDRA BELTRNINFECTOLOGA-PEDIATRABOGOT D.C.MIREYA BENAVIDESVSQUEZMDICAATLNTICOCARLOS ALBERTOBERNAL PARRAMDICO PEDIATRAANTIOQUIASARA BERNAL R.MDICO PEDIATRABOGOT D.C.CARLOS BOLAOSNEUROPEDIATRABOGOT D.C.MELBA FRANKYDE BORREROMDICA PEDIATRASALUBRISTAVALLELUZ ESTELLA CAICEDONEUROPEDIATRABOGOT D.C.HSIRLEY CALDERNBEJARANOENFERMERAANTIOQUIAMARCELA CALLEPEDIATRA - NEUMLOGABOGOT D.C.GERMN CAMACHOMORENOMDICO PEDIATRACRISTINA CRDENASMDICANARIOOLGA LUCIACASASBUENASNEUROPEDIATRABOGOT D.C.WILLIAM CORNEJONUEROPEDIATRABOGOT D.C.JAIME CARRIZOSANUEROPEDIATRABOGOT D.C.LUZ NORELA CORREANEUROPEDIATRABOGOT D.C.EDWARD GIOVANNICUBILLOS M.MDICO PEDIATRAILIANA FRANCINETHCURIEL ARISMENDYMDICOATLNTICOVCTOR MANUELCHVEZ P.MDICO PEDIATRAAMAZONASFABIN DAZMDICOBOGOT D.C.DEMPSY DAZ CASTAEDAMDICO GENERALNORTE DE SANTANDEREUGENIA ESPINOSANEUROPEDIATRABOGOT D.C.EDUARDO ESTRADAMDICO PEDIATRABOGOT D.C.IVN DARO FLREZ G.PEDIATRA EPIDEMILOGOANTIOQUIALUCY ARCINIEGAS MILLNCoordinadora Tcnica ConvenioJOVANA OCAMPO CAASReferente Atencin integrada a lasenfermedades prevalentes de la infancia -AIEPIMARTHA BELTRN GONZLEZMdico pediatraReferentes tcnicos Convenio 637/09 Ministerio de la Proteccin Socialy Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMSAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 4 21/10/2010 05:54:39 a.m. 7. 5AIEPI - Libro ClnicoFREDY ALBERTO FORERONEUROPEDIATRABOGOT D.C.DIEGO A. GARCAMDICO PEDIATRAVISIN MUNDIALBOGOT D.C.ANDRS GNGORAANTROPLOGOBOGOT D.C.PATRICIA GRANADAACOSTAMDICO PEDIATRAFRANCISCO HERNNDEZODONTOPEDIATRABOGOT D.C.HCTOR RAFAELHERNNDEZ C.PEDIATRA - EPIDEMILOGOBOYACAUDRY PATRICIAHURTADO D.MDICO PEDIATRAPUTUMAYOALVARO IZQUIERDOPEDIATRA NEUMOLOGOBOGOT D.C.JUAN CAMILOJARAMILLO B.PEDIATRA INTENSIVISTABOGOT D.C.GERMN JIMNEZ PAYARESMDICO PEDIATRAGABRIEL LAGOMDICO PEDIATRABOGOT D.C.LORENEY LAGOSMDICO PEDIATRATOLIMASAMUEL J. LARIOS DAZMDICO PEDIATRASANTANDERREINALDO LPEZESCUDEROMDICO GENERALADRIANA LUQUE TRUJILLOMDICO PEDIATRABOGOT D.C.DANITZA MADEROPEDIATRA NEUMLOGABOGOT D.C.JORGE EDUARDOMANRIQUE G.MDICO PEDIATRAHUILAALEJANDRO MARNAGUDELOPEDIATRA INTENSIVISTAANTIOQUIACARLOS MEDINA MALONEUROPEDIATRABOGOT D.C.MARA BEATRIZMESA RESTREPOMDICO PEDIATRAANTIOQUIAMARA LUCA MESAMDICO PEDIATRASOCIEDAD COLOMBIANADE PEDIATRABOGOT D.C.JESS MIRANDA LVAREZMDICOLUZ ELENAMONSALVE ROSMDICO PEDIATRABOGOT D.C.PABLO MONTOYAMDICO SALUBRISTABOGOT D.C.LEIDY LISBETHMORENO MEZAENFERMERASANTANDERFELICIANO MORENORODRGUEZMDICOCHOCHCTOR MORILLO ROSEROMDICO PEDIATRAGUSTAVO MOSQUERASNCHEZMDICOVAUPSROBERTO MONTOYAMDICO EPIDEMILOGOBOGOT D.C.RAFAL NASSER ALKAYSSIMDICO PEDIATRAJHON JAIROOCAMPO RINCNMDICO EPIDEMILOGOBOGOT D.C.JOVANA OCAMPO CAASMDICO SALUBRISTABOGOT D.C.LUIS CARLOS OCHOAMDICO PEDIATRAANTIOQUIALUZ NGELA OCHOAPROFESIONAL MINISTERIODE LA PROTECCIN SOCIALBOGOT D.C.PATRICIA OSORIO APONTEMDICA PEDIATRABOGOT D.C.MAURICIO PALAUINYECTLOGA-PEDIATRABOGOT D.C.LEONOR PEARANDAMDICA PEDIATRABOGOT D.C.JUAN DE JESSQUENZA VILLAMDICO PEDIATRACAQUETSADY RAISH ABURADMDICOVICHADASPENCER MARTNRIVADENEIRA D.MDICO PEDIATRAGUAJIRAMIRYAM RODRGUEZMONCADAMDICO PEDIATRAFABIO RODRGUEZMORALESMDICO PEDIATRABOGOT D.C.CLARA ROJASMONTENEGRONUTRICIONISTA INFANTILBOGOT D.C.ANA ISABEL ROSSELLIMDICO PEDIATRABOGOT D.C.CARMEN ROSSYRAMREZ HERNNDEZMDICA PEDIATRABOGOT D.C.OMAIRA ROLDN S.ENFERMERA SALUBRISTABOGOT D.C.PATRICIA HELENA SALCEDOMDICA GENERALBOGOT D.C.LUIS SNCHEZ DEL VILLARMDICO PEDIATRAATLNTICOVICTORIA EUGENIASOLANO V.MDICA PEDIATRACAUCALUZ ADRIANA SOTOENFERMERABOGOT D.C.OLGA TORRADOMDICO PEDIATRABOGOT D.C.CARLOS TORRESINFECTLOGO-PEDIATRABOGOT D.C.SANDRA TOVARCONSULTORA MINISTERIODE LA PROTECCIN SOCIALBOGOT D.C.MARTHA VELANDIAMDICA EPIDEMILOGABOGOT D.C.CSAR VERBEL MONTESMDICO PEDIATRAANA YEPES BARRETOMDICO PEDIATRACARMEN GRACIELAZAMORAMDICO PEDIATRABOGOT D.C.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 5 21/10/2010 05:54:39 a.m. 8. 6 AIEPI - Libro ClnicoEjecutor de proyectoElizabeth YarceCoordinacin generalNelly Valbuena BedoyaSandra Escandn MoncaleanoCorreccin de estiloSonia Crdenas SalazarAcompaamiento tcnico alequipo de comunicacionesRodrigo Restrepo GonzlezMdico, Magister en Administracin de SaludDiseo y concepto grficoClaudia M. Acosta V.Mara del Roco Gutirrez AraujoIlustracionesGermn Acosta LaraFotografasOPS/OMSImpresinProcesos Grficos Ltda.Catalogacin en la fuente Centro de Conocimiento ColombiaMinisterio de la Proteccin SocialOrganizacin Panamericana de la SaludLibro ClnicoBogot D.C., Colombia: OPS, 2010.(Serie 2) 572 pginasSegunda Edicin Corregida y AumentadaISBN: 978-958-8472-13-31. ATENCIN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTESDE LA INFANCIA2. BIENESTAR DEL NIO3. SALUD INFANTIL4. LIBRO CLNICO5. PROCEDIMIENTOS6. COLOMBIA Organizacin Panamericana de la Salud, 2010Carrera 7 No.74-21, piso 9 Bogot, D.C., ColombiaTel.: +57-1 3144141Fax: +57-1 2547070www.paho.org/colEste material es el resultado del desarrollo de la Estrategia AIEPI en el marco del convenio No 637/09,entre el Ministerio de la Proteccin Social y la Organizacin Panamericana de la Salud.Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento, por cualquier medio escrito ovisual, sin previa autorizacin del Ministerio de laProteccin Social.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 6 21/10/2010 06:03:20 a.m. 9. 7AIEPI - Libro ClnicoTabla de ContenidoCaptulo 1. IntroduccinCaptulo 2. Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos1. Verificar si hay signos generales de peligro Ejercicio2. Evaluar y clasificar al nio con tos o dificultad para respirar2.1 Cmo evaluar a un nio con tos o dificultad para respirar?2.2 Clasificar la tos o la dificultad para respirar Ejercicio3. Evaluar y clasificar al nio con diarrea3.1 Cmo evaluar a un nio con diarrea?3.2 Cmo clasificar al nio con diarrea?3.2.1 Clasificar el estado de hidratacin en todo nio que consulta por diarrea3.2.2 Clasificar al nio con diarrea persistente3.2.3 Clasificar al nio con diarrea y sangre en las hecesEjercicio4. Evaluar y clasificar al nio con fiebre4.1 Cmo evaluar a un nio con fiebre?4.2 Cmo clasificar la fiebre?4.2.1 Clasifique el riesgo de la enfermedad febril en todos los nios4.2.2 Clasificar la malaria4.2.3 Clasificar el riesgo de dengueEjercicio5. Evaluar al nio con problemas del odo5.1 Cmo evaluar a un nio con problemas de odos?5.2 Clasificar al nio con problemas de odoEjercicio6. Evaluar y clasificar al nio con problemas de garganta6.1 Cmo evaluar al nio con problemas de garganta?6.2 Clasificar al nio con problemas de gargantaEjercicio1729333637404449505561616365666877828284858889919295969798100AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 7 21/10/2010 05:54:39 a.m. 10. 8 AIEPI - Libro Clnico7. Verificar la salud bucal del nio7.1 Cmo evaluar la salud bucal del nio?7.2 Clasificar la salud bucal del nioEjercicio8. Evaluar el crecimiento del nio8.1 Definicin de la desnutricin8.2 Marasmo8.3 Kwashiorkor o desnutricin edematosa8.4 Desnutricin grave mixta (kwashiorkor marasmtico)8.5 Obesidad8.6 Nuevos patrones de crecimiento infantil, OMS 20068.7 Medicin del peso8.8 Mida la longitud o la talla8.9 Determine el ndice de masa corporal (IMC)8.10 Utilice los grficos para registrar datos de peso, talla e IMC y luego interprete losindicadores del crecimiento Ejercicio Ejercicio Ejercicio Ejercicio8.11 Interprete los registros marcados para indicadores de crecimiento8.12 Interprete tendencias en las curvas de crecimiento8.13 Tendencias del IMC para la edad Ejercicio8.14 Clasificar el estado nutricionalEjercicioEjercicio9. Verificar si el nio tiene anemia9.1 Cmo evaluar a un nio para detectar anemia? Ejercicio9.2 Clasificar la anemia10. Verificar la posibilidad de maltrato en el nio10.1 Definicin y clasificacin del maltrato infantil10.1.1 Maltrato fsico10.1.2 Abuso sexual10.1.3 Maltrato emocional10.1.4 Maltrato por negligencia o abandono10.2 Factores de riesgo para el maltrato infantil10.2.1 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes al nio10.2.2 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la familia10.2.3 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la comunidad ysociedad10.2.4 Lineamientos bsicos para el abordaje e intervencin del maltrato infantildesde el sector de la salud10.3 Evaluar al nio buscando maltrato10.4 Clasificar al nio buscando maltratoEjercicio101104110113114115117118120120122124125127131132136139143146147151152153158164165168168172173175176177178179181181181181182184187194AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 8 21/10/2010 05:54:39 a.m. 11. 9AIEPI - Libro Clnico11. Evaluar el desarrollo del nio11.1 Cmo evaluar el desarrollo del nio?11.2 Clasificar el desarrollo del nioEjercicio12. Verificar los antecedentes de vacunacin del nio12.1 Vacuna BCG12.2 Vacuna contra la Poliomielitis12.3 Vacuna contra Hepatitis B12.4 Vacuna contra Haemophilus Influenzae Tipo B12.5 Vacuna contra Tos Ferina, Difteria y Tetanos (DPT)12.6 Vacuna contra Influenza Estacional12.7 Vacuna contra Sarampin, Rubeola y Paperas12.8 Vacuna contra Fiebre Amarilla12.9 Vacuna contra NeumococoEjercicio13. Evaluar y clasificar otros problemasCaptulo 3. Atencin del nio de cero a dos meses de edad1. Evaluar y determinar riesgo preconcepcional1.1 Cmo evaluar y determinar el riesgo preconcepcional?1.2 Clasifique el riesgo preconcepcional2. Evaluar y determinar riesgo durante la gestacin2.1 Cmo evaluar y determinar el riesgo durante la gestacin?2.2 Cmo clasificar el riesgo de la gestante?2.3 Cuadro de clasificacin para evaluar y determinar riesgo durante la gestacin2.4 Cuadro de clasificacin para evaluar y determinar riesgo durante el partoEjercicio3. Procedimiento de atencin inmediata del recin nacido3.1 La importancia de la reanimacin neonatal3.2 Preparacin para la reanimacin neonatal3.3 Cmo evaluar la necesidad de reanimacin?3.4 Cmo clasificar la necesidad de reanimacin?4. Cmo evaluar el riesgo del recin nacido?4.1 Procedimientos para evaluar y clasificar al recin nacido4.2 Cmo evaluar el riesgo al nacer?4.3 Cuidados inmediatos al recin nacidoEjercicio5. Determinar la edad gestacionalEjercicio5.1 Clasificacin por peso y edad gestacional5.2 Cmo clasificar al recin nacido utilizando el grfico de crecimiento intrauterino?Ejercicio195195215218219222222223224224225225226226228230231235235240241241249250251252253254254266267270270272274276275281283284286AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 9 21/10/2010 05:54:39 a.m. 12. 10 AIEPI - Libro Clnico6. Evaluar y clasificar enfermedad grave o posible infeccin local en el nio menor de dos meses6.1 Cmo evaluar al nio con enfermedad grave o posible infeccin local?6.2 Cmo clasificar a un nio con enfermedad grave o posible infeccin bacterianalocal?Ejercicio7. Diarrea7.1 Cules son los tipos de diarrea en el menor de dos meses?7.2 Cmo evaluar a un nio menor de dos meses con diarrea?7.3 Cmo clasificar la diarrea?7.3.1 Clasificar la deshidratacin7.3.2 Clasificar la diarrea prolongada7.3.3 Clasificar la diarrea con sangreEjercicio8. Alimentacin y nutricin8.1 Cmo evaluar a un nio para detectar bajo peso o problemasde alimentacin?Ejercicio8.2 Cmo clasificar la alimentacin?EjercicioEjercicio9. Evaluar otros problemasCaptulo 4. Determinar el tratamiento1. Determinar si es necesario referir urgentemente al hospitalEjercicio2. Determinar los tratamientos para los nios que no necesitanser referidos con urgencia al hospital2.1 Ensear a la madre cando volver al servicio de salud?2.1.1 Consulta de control del nio mayor de dos meses2.1.2 Consulta de control para lactantes de cero a dos meses de edad2.1.3 Cundo volver de inmediato al servicio de salud?2.1.4 Prxima consulta para la atencin del nio sanoEjercicio3. Referencia urgente3.1 R: respiracin = oxgeno3.2 E: estabilidad hemodinmica3.3. F: fro = evitar hipotermia3.4. I: informacin a padres y cuidadores3.5. E: energa = glucosa3.6. R: registro y monitoreo3.7. A: administracin de lquidos y medicamentos4. Referir al nioEjercicio287288297300302302303304304305306307308309313314316318321323327329331331332333334336337339340342342343345346346348349AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 10 21/10/2010 05:54:39 a.m. 13. 11AIEPI - Libro ClnicoCaptulo 5. Tratar al nio de cero a cinco aos1. Usar buenas tcnicas de comunicacinEjercicioEjercicio2. Tratar al nio con tos o dificultad para respirar2.1 Tratar al nio clasificado como tos o resfriado2.1.1 Medidas preventivas para problemas respiratorios: tos, resfriado,neumona, bronquiolitis y otras infecciones respiratorias2.2 Neumona2.3 Bronquiolitis2.4 Tratar el primer episodio de sibilancia2.5 Tratar al nio con sibilancia recurrente2.6 Tratar al nio clasificado como crup2.7 Bronquiolitis grave2.8 Neumona graveEjercicio3. Tratar al nio con diarrea3.1 Tratar a los nios no deshidratados: plan A3.1.1 Primera regla: dar al nio ms lquido de lo habitual para prevenir ladeshidratacin3.1.2 Segunda regla: seguir dando alimentos al nio para prevenir ladesnutricin3.1.3 Tercera regla: administrar zinc al nio todos los das durante 14 das3.1.4 Cuarta regla: signos de alarma para consultar de inmediato3.1.5 Quinta regla: ensear medidas preventivas especficasEjercicio3.2 Tratar a los nios clasificados como con alto riesgo de deshidratacin3.3 Tratar a los nios con algn grado de deshidratacin: plan B3.3.1 Cantidad de solucin de SRO necesaria3.3.2 Cmo administrar la solucin de SRO?3.3.3 Seguimiento del tratamiento de rehidratacin oral3.3.4 Qu hacer si el tratamiento de rehidratacin oral debe interrumpirse?3.3.5 Ineficiencia o fracaso de la rehidratacin oral3.3.6 Administracin de zinc3.3.7 Alimentacin3.4 Tratar al nio clasificado como con deshidratacin grave: plan C3.4.1 Directrices para la rehidratacin intravenosa3.4.2 Seguimiento durante la rehidratacin intravenosa3.4.3 Qu hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso?3.5 La hidratacin intravenosa en un nio que no se encuentra con deshidratacingrave3.6 Desequilibrios electrolticos3.6.1 Hipernatremia3.6.2 Hiponatremia3.6.3 HipopotasemiaEjercicio351354358361362362363365366367373378381381384385385385388389389390392393393394394395395396396396397397398399399399400400400401AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 11 21/10/2010 05:54:39 a.m. 14. 12 AIEPI - Libro Clnico3.7 Tratar al nio clasificado como diarrea persistente3.7.1 Prevenir y tratar la deshidratacin3.7.2 Determinar la existencia de infecciones especficas y tratarlas3.7.3 Dar una alimentacin nutritiva3.7.4 Administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios3.7.5 Vigilar la respuesta al tratamiento3.8 Tratar al nio clasificado como disentera3.9 Tratamiento de los nios con diarrea y desnutricin grave4. Tratar al nio con fiebre4.1 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de bajo riesgo4.1.1 Tratar la fiebre4.1.2 Mantener adecuada hidratacin4.2 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de riesgo intermedio4.3 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de alto riesgo4.4 Tratar al nio clasificado como malaria4.5 Tratar al nio clasificado como malaria complicada4.6 Tratar al nio clasificado como no tiene dengue4.7 Tratar al nio clasificado como probable dengue4.8 Tratar al nio clasificado como dengue con signos de alarma y dengue graveEjercicio5. Tratar al nio con problemas de odos5.1 Tratar al nio clasificado como otitis media aguda5.2 Tratar al nio clasificado como otitis media crnica5.3 Tratar al nio clasificado como otitis media recurrente5.4 Tratar al nio clasificado como mastoiditisEjercicio6. Tratar al nio con problemas de garganta6.1 Tratar al nio clasificado como faringoamigdalitis viral6.2 Tratar al nio clasificado como faringoamigdalitis estreptoccicaEjercicio7. Tratar al nio con problemas en la salud bucal7.1 Tratar al nio con bajo riesgo de enfermedad bucal7.2 Tratar al nio con alto riesgo de enfermedad bucal7.3 Tratar al nio con estomatitis y/o gingivitis7.3.1 Gingivitis bacteriana7.3.2 Estomatitis herptica7.3.3 Estomatitis candidisica7.4 Tratar al nio con traumatismo bucodental7.5 Tratar al nio con enfermedad dental grave402403403404404405405407408408408409410411412415418419421423424424426427428429430430430432433434434435435435435436436AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 12 21/10/2010 05:54:39 a.m. 15. 13AIEPI - Libro Clnico8. Tratar al nio con problemas del crecimiento8.1 Tratar al nio clasificado como adecuado crecimiento8.2 Tratar al nio clasificado como sobrepeso8.3 Tratar al nio clasificado como riesgo de problema del crecimiento8.4 Tratar al nio clasificado como obeso8.5 Tratar al nio clasificado como problema del crecimiento8.6 Tratar al nio con desnutricin grave9. Tratar al nio con anemia9.1 Tratar al nio clasificado como no tiene anemia9.2 Tratar al nio clasificado como anemia9.3 Tratar al nio clasificado como anemia severa10. Tratar a la mujer antes de embarazarse10.1 Suplementacin con cido flico10.2 Micronutrientes y salud reproductiva de la mujer10.3 Desparasitacin11. Tratar a la gestante durante embarazo y parto para disminuir el riesgo fetal11.1 Tamizacin y tratamiento de sfilis11.2 Deteccin y tratamiento de la bacteriuria sintomtica y asintomtica11.3 Prevencin y tratamiento de anemia con hierro durante la gestacin11.4 Prevencin de preclapsia y eclampsia con calcio (en poblaciones con dietasbajas en calcio)11.5 Prevencin de preclampsia y eclampsia con aspirina11.6 Antiretrovirales y otras acciones para reducir el riesgo de trasmisin verticaldel VIH11.7 Desparasitacin en zonas de alta prevalencia con albendazol11.8 Deteccin y tratamiento del estreptococo del grupo B11.9 Nifedipina en trabajo de parto pretermino11.10 Corticoides prenatales (betametasona, dexametasona) para inducirmaduracin pulmonar11.11 Eritromicina en ruptura prematura de membranas en embarazos 100 y rosadoRespirando FC >100 pero CianticoCianosis persistenteFC < 60FC < 60Apnea oFC < 100FC < 60Ventilacin efectiva,FC >100Y rosado*Considerar intubacin endotraquealACTEEVALEMEJORAAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 269 21/10/2010 05:55:55 a.m. 272. 270 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad4. Cmo evaluar el riesgo del recin nacido?4.1 Procedimientos para evaluar y clasificar al recin nacidoCMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER?PREGUNTAR:Si la madre tuvo: Gestacin a trmino? Lquido amnitico claro? Ruptura prematura de membranas? Si es si: Hace cuanto tiempo? Ha tenido o tiene fiebre? Si es si: Hace cuanto tiempo? Patologas durante la gestacin Es VIH positiva? Tiene positivo para TORSH?Si es recin nacido: Necesit reanimacin?OBSERVAR: El color La respiracin El llanto La vitalidad Anomalas congnitas mayores Lesiones severas debidas al parto Signos de infeccin intrauterinaDETERMINAR: Peso y edad gestacional Talla Temperatura axilar HemoclasificacinCLASIFICARSi NO existe ninguna condicin grave que amerite reanimacin urgente o traslado deinmediato, EVALE RIESGO:PRIMERO, PREGUNTAR:yy Gestacin es a trmino? Es importante investigar oportunamente para clasificar al recin nacido y anticipar lanecesidad de reanimacin neonatal.yy Tuvo la madre ruptura prematura de membranas? La va ascendente es el principal factor de contaminacin del feto antes y durante el trabajode parto, por lo que la ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) se relacionadirectamente con la infeccin neonatal. La importancia del factor tiempo transcurrido entrela ruptura de la bolsa amnitica y el nacimiento del feto, establece una relacin directamenteproporcional entre mayor la duracin de la RPMO, mayor la posibilidad de infeccin neonatal.Pregunte adems:yy Hace cunto tiempo? Por lo anterior es importante investigar cunto tiempo hace de la RPMO. Una gestante conRPM debe ser referida urgentemente al Hospital, independientemente de la duracin, esimportante investigar para determinar el tratamiento en el hospital.yy Ha tenido la madre fiebre? La fiebre materna se relacionan en un alto porcentaje con sepsis neonatal y morbimortalidadelevada, principalmente en recin nacidos prematuros y/o peso bajo al nacer.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 270 21/10/2010 05:55:56 a.m. 273. 271AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadyy Tuvo lquido con meconio? En algunos casos en que el parto no fue observado, la madre puede referir si el lquidoamnitico tena una coloracin verduzca y cul fue la condicin al nacer.yy Por patologas durante la gestacin Existen otras patologas que no han sido investigadas, debido a que no encuadran en lacategora de GRAVES, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del nio, comolas que aparecen citadas en el Cuadro de Procedimientos; pregunte por las que consideretengan relacin con el caso.yy Si es VIH positiva o con prueba indeterminada, o presenta criterios clnicos Ms del 95% de todas las personas con VIH/SIDA vive en pases en desarrollo. La transmisindel virus de mujeres embarazadas infectadas a sus bebs es la principal fuente de infeccinpeditrica con el VIH. La identificacin del VIH en la madre tiene como propsito reducir latransmisin de la madre al hijo, brindndole atencin y apoyo a las mujeres infectadas conVIH, sus bebs y sus familias, y que el beb sobreviva el primer mes de vida y crezca para llegara ser un nio y una persona adulta libre de VIH.Luego, OBSERVAR:11 El color Los recin nacidos sanos deben tener una coloracin rosada en todo su cuerpo. La cianosisperibucal y perifrica puede ser transitoria a un proceso de adaptacin. La cianosis centralo cianosis en todo el cuerpo persistente es una condicin grave que amerita traslado deinmediato.11 La respiracin No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, slo observeel tipo de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad pararespirar. Si el nio no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si surespiracin es irregular o dificultosa clasificarlo como condicin grave y requiere trasladourgente.11 El llanto El llanto del recin nacido debe ser fuerte, si est ausente o es dbil debe considerarse comosigno de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin.11 El tono muscular o vitalidad Los recin nacidos a trmino (>37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular,manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez seobserva en los recin nacidos prematuros y se asocia siempre con una condicin grave alnacer.11 Si tiene anomalas congnitas Algunas anomalas congnitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteracionesen el color y la respiracin del nio, que necesitan atencin de urgencia como puede ser unahernia diafragmtica o una cardiopata congnita.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 271 21/10/2010 05:55:56 a.m. 274. 272 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad11 Por signos de infeccin intrauterina Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente a rubola, citomegalovirus,toxoplasma, sfilis y VIH, entre otras, se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis,lesiones de piel, cataratas, etctera. Si el nio tiene alguna de estas caractersticas y usted nopuede garantizar su atencin integral o el tratamiento en su Unidad de Salud, refiera a unaUnidad de mayor resolucin.11 Si hubo trauma al nacimiento Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosmicos o en posiciones anmalaspueden sufrir trauma al nacimiento, como parlisis, cefalohematomas, Capput succedaneum,hematomas y equimosis, lesiones de cara y cabeza, luxacin o fractura de clavcula, fmur,tibia, de hombros, abrasiones, etctera. Frceps mal colocados pueden provocar heridas,laceraciones o fracturas en los puntos de presin.Por ltimo, DETERMINE: El peso y la edad gestacional Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con lamorbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional,mayor morbilidad y mortalidad. Temperatura axilar La temperatura por debajo de 36C o mayor de 37,5C puede asociarse con incremento degasto calrico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo de infeccin cuando no estasociado a cambios del ambiente trmico. El enfriamiento o hipotermia se observa msen los pretrminos. La hipertermia en los nios a trmino. Ambas manifestaciones debenconsiderarse como signos de alto riesgo. Hemoclasificacin La incompatibilidad de grupo cuando la madre es O y el neonato es A B y la incompatibilidadRh cuando la madre es negativa y el neonato es positivo, aumenta el riesgo de ictericiacomplicada. Cuando se conoce este riesgo debe valorarse la presencia de ictericia precoz antesde decidir el alta y la madre debe tener muy claro el signo de alarma de ictericia para consultarde inmediato.4.2 Cmo evaluar el riesgo al nacer?Si el recin nacido NO ha necesitado maniobras de reanimacin clasifquelo segn el riesgo al nacer.Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer: RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO RECIN NACIDO DE BAJO RIESGOA continuacin encuentra la tabla para clasificar el riesgo al nacer:AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 272 21/10/2010 05:55:56 a.m. 275. 273AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadUno de los siguientes: Peso al nacer < 2.000gr o > 4.000 gr Edad gestacional menor a 35semanas Pequeo para la edad gestacional Temperatura axilar < 36.0 o >37.5C Dificultad respiratoria Taquicardia Fiebre materna o Corioamnioitis RPM mayor de 12 horas Palidez o pltora o ictericia Anomalas congnitas mayores Lesiones severas debidas al parto Reanimacin con presin positiva omasaje cardaco APGAR 2.500 gr o < 4.000 gr Edad gestacional >37 semanas y 7,5 mm pero con areolapunteada y bordes levantados.Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos,manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos ypies hay lneas de descamacin o grietas. Dependiendo de laprofundidad de las grietas o la presencia de descamacin, valoreen 0, 5, 10, 15 20.Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luegohiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la pielde la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantaresestriba en que los primeros tienden a desaparecer al extenderla piel, mientras que los segundos se continan marcando conclaridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5,10, 15 20.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 278 21/10/2010 05:56:01 a.m. 281. 279AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadClculo: Se suman los puntajes totales de las cinco caractersticas. Al resultado se le suman 204 (quees una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das).Ejemplo, un recin nacido tiene las siguientes caractersticas:CARACTERSTICAS EL RECIN NACIDO TIENE: PUNTAJEFORMA DE LA OREJA Pabelln parcialmente incurvado en borde superior 8TAMAO GLNDULA MAMARIA Palpable entre 5 y 10 mm 10FORMACIN DEL PEZNDimetro mayor de 7.5 mm. Areola punteada.Borde no levantado10TEXTURA DE LA PIEL Ms gruesa, descamacin superficial discreta 10PLIEGUES PLANTARES Marcas mal definidas en la mitad anterior 5TOTAL DE PUNTOS 43Se utiliza la frmula:TOTAL DE PUNTOS + 204----------------------------------- = SEMANAS DE GESTACIN7 (das)43 + 204 247------------- = ---------- = 35 SEMANAS7 7(El mtodo tiene un error de +/- una semana)Para un clculo ms rpido sin tener que hacer operaciones matemticas, utilice la grfica siguiente.La suma de los cinco parmetros se busca en la columna horizontal y luego siga la lnea hastaencontrar en la columna vertical las semanas de gestacin.424140393837363534333231306 12 19 26 33 40 47 54 61 68 75 82 90 94Puntaje de los 5 parmetrosSemanasCerezo R.Grfico paracalcularla edadgestacionalen semanas,segn elmtodo deCapurro, 1976.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 279 21/10/2010 05:56:01 a.m. 282. 280 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadExiste un mtodo rpido para establecer la Edad Gestacional que consiste en:Talla 10 = Edad GestacionalMtodo descrito por el Dr. Santiago Currea y col. Que requiere la adecuada toma de la talla alnacer el Recin Nacido. Est recomendado para la estimacin al nacimiento de la edad gestacionalmediante un procedimiento rpido, susceptible de ser aplicado dentro de la rutina de examenneonatal (profesional o no profesional), particularmente til en la definicin del perfil de riesgoneonatal y en la definicin de intervenciones anticipatorias tendientes a minimizar los factores deriesgo neonatales.Cuando la madre tiene ciclos regulares, conoce la fecha de ultima regla y comenz control obsttricotemprano, con ecografa temprana, se tiene una edad gestacional perfecta, si no se cumplen estoscriterios los otros mtodos utilizando el examen fsico del neonato son necesarios para tener unaproximado de edad gestacional.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 280 21/10/2010 05:56:02 a.m. 283. 281AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadEJERCICIOCon este ejercicio, usted practicar cmo determinar la EDADGESTACIONAL segn las caractersticas fsicas ms comunes,utilizando algunas fotografas de casos del lbum de fotografasneonatales. Observe cuidadosamente la fotografa, describa lacaracterstica y anote el puntaje correspondiente:FOTOS No. CARACTERSTICAS PUNTAJEAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 281 21/10/2010 05:56:02 a.m. 284. 282 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 282 21/10/2010 05:56:02 a.m. 285. 283AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad5.1 Clasificacin por peso y edad gestacionalTODOS los recin nacidos deben ser clasificados inmediatamente al nacimiento segn su PESO YEDAD GESTACIONALGramos4.5004.0003.5003.0002.5002.0001.5001.000500024 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 449010PRETRMINOSEMANASGEGGEG GEGAEGAEGAEGPEGPEGPEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad GestacionalPEGTRMINO POSTRMINOooLa clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indicael grado de riesgo al nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamenteproporcionales al peso y edad gestacional, a menor peso o menor edad gestacional, mayor ser lamorbilidad y la mortalidad.CMO DETERMINAR EL PESO PARA EDAD GESTACIONAL?En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recin nacido con el de otros recinnacidos de la misma edad. Identificar a los recin nacidos cuyo peso para la edad gestacional estadecuado, grande o pequeo.Los recin nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (90Percentilo) se considerancomo grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas seconsideran como un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo de la lnea inferior(10 Percentil) se consideran como un crecimiento pequeo para la edad gestacional.Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar elpeso para la edad gestacional:1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico).2. Pese al recin nacido.3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin nacido: Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del recin nacidoen gramos. Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional delrecin nacido en semanas. Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del recin nacido se encuentra conla lnea de edad gestacional. (Ver ejemplo).GEGAEG AEGPEGPEGPEGAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 283 21/10/2010 05:56:03 a.m. 286. 284 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadEJEMPLO. Cmo clasificar al recin nacido por peso y edad gestacionalRecin nacido de 2.500 gr. y edad gestacional de 3cuatro semanas.Gramos4.5004.0003.5003.0002.5002.0001.5001.000500024 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 449010PRETRMINOSEMANASGEGGEG GEGAEGAEGAEGPEGPEGPEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad GestacionalPEGTRMINO POSTRMINOEsta lnea muestra el peso delrecin nacido de 2.500 gramosEsta lnea muestra la edadgestacional de 34 semanasEste es el punto donde las lneas depeso y edad gestacional se juntanoo5.2 Cmo clasificar al recin nacido utilizandoel grfico de crecimiento intrauterino?Clasificaciones para los recin nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional:1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la siguiente manera: Pretrmino: cuando el recin nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta lasemana 36 de gestacin, o sea menos de 37 semanas independiente del peso al nacer. A trmino: cuando el recin nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestacin,independiente del peso al nacer. Postrmino: cuando el recin nacido se ubica despus de la semana 41 de gestacin,independiente del peso al nacer.2. Dependiendo de su ubicacin en la curva, se clasifica de la siguiente manera: Pequeo para su Edad Gestacional (PEG): cuando se ubica por debajo de la curva inferior(10 Percentil). Adecuado para su Edad Gestacional (AEG): cuando se ubica entre las dos curvas (10 a90 Percentil). Grande para su Edad Gestacional (GEG): cuando se ubica por encima de la lnea superior(90 Percentil).En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como pretrmino (por estar ubicado entre las semana 24y 37 de gestacin) y adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentiles 10y 90).AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 284 21/10/2010 05:56:03 a.m. 287. 285AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la siguiente manera: Peso bajo al nacer (PBN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.500gr y el peso2.499gr., independiente de su edad o sea, menos de 2.500 gr. Muy bajo peso al nacer (MBPN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.000 y elpeso1.499gr., independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.500 gr. Extremado bajo peso al nacer (EBPN): cuando se ubica en la curva con un peso de999gro menos, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.000gr.En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como: Pretrmino: por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin Adecuado para su edad gestacional: por estar ubicado entre los percentiles 10 y 90 Bajo peso al nacer: por estar ubicado el peso de2.499gr o menor.De esta manera, un recin nacido puede tener ms de una clasificacin:PRETRMINOOA TRMINOOPOSTRMINO PEG AEG GEG BPN MBPN EBPNAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 285 21/10/2010 05:56:03 a.m. 288. 286 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadEJERCICIOCon este ejercicio, usted practicar la forma de clasificar a losrecin nacidos segn su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deberutilizar la curva de crecimiento intrauterino incluida en el anexo IIdel Cuadro de Procedimientos.En cada caso tendr que decidir si el recin nacido es pre-trmino, a trmino o pos-trmino(clasificacin A); si es PEG, AEG GEG (clasificacin B) y si es de BPN, MBPN EBPN (clasificacin C) yal final decidir cul sera la conducta inmediata.PESO( gramos )EDADGESTACIONAL( semanas )EDADGESTACIONALClasificacinAPESO PARAEDAD GESTAC.ClasificacinBPESO ALNACERClasificacinCCONDUCTAINMEDIATA1.250 284.500 441.500 342.000 382.500 272.480 293.200 392.000 341.380 433.600 34AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 286 21/10/2010 05:56:04 a.m. 289. 287AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad6. Evaluar y clasificar enfermedad grave o posibleinfeccin local en el nio menor de dos mesesPREGUNTAR: Puede tomar el pecho o beber? Ha tenido vmito? Tiene dificultad para respirar? Ha tenido fiebre o hipotermia? Ha tenido convulsiones otemblores? Ha presentado cambios decoloracin de la piel?NOTA:Los recin nacidos PEG, GEG con RCIU,Prematuros y los que nacen deprimidostienen mayor riesgo de hipoglucemia,por lo que debe prevenirse y sies posible medir glucemia.LVESE LAS MANOSANTES Y DESPUS DEEXAMINAR AL NEONATOOBSERVAR: Letargia, inconsciencia, flacidez ono lucebienose ve mal, irritabilidad Tiraje subcostal grave Apnea Aleteo nasal Quejido, estridor, sibilancias Cianosis, palidez o ictericia Petequias, pstulas o vesculas en la piel Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos Distensin abdominal Convulsiones Fontanela abombadaDETERMINAR: Peso, talla, permetro ceflico Frecuencia respiratoria y cardiaca Temperatura axilar Si tiene placas blanquecinas en la boca Llenado capilarCLASIFICARLas infecciones en los nios menores de dos meses de edad, siempre deben ser consideradascomo de alta prioridad y debe darse la antibioticoterapia recomendada. Si no se cuenta con losrecursos necesarios, se debe dar la primera dosis de antibiticos recomendados antes de referir y,debe trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas de estabilizacin y transporteREFIERA.Usted necesita reconocer a los nios que tienen una enfermedad muy grave o una posible infeccinbacteriana grave, observando los signos clnicos que puedan variar desde muy sutiles como seve mal, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultadrespiratoria grave.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 287 21/10/2010 05:56:05 a.m. 290. 288 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadSi conoce que un nio menor de dos meses de edad puedetener una enfermedad neonatal muy grave o una posibleinfeccin bacteriana grave, no pierda el tiempo haciendoexmenes u otros procedimientos, inicie inmediatamentetratamiento y trasldelo a un nivel de mayor resolucin.SEPSISEs un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no puedetomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan bacterias en el cultivode sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos, Stafilococo epidermidis,Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede conducir a una infeccin comomeningitis o a la muerte en muy pocas horas.Se debe dar la primera dosis de dos antibiticos y referir URGENTEMENTE al nio para su atencinlo ms pronto posible en el Hospital o en una Unidad de mayor resolucin. Se puede sospecharsepticemia cuando el nio se clasifica como ENFERMEDAD GRAVE.MENINGITISEs una enfermedad muy grave: inflamacin de las meninges, con alteracin del lquidocefalorraqudeo, causada usualmente por las mismas bacterias que producen sepsis en este grupode edad.Los signos principales son: fiebre, vmitos, convulsiones, no puede tomar o beber y est letrgico oinconsciente.6.1 Cmo evaluar al nio con enfermedadgrave o posible infeccin local?En TODOS los casos PREGUNTE:yy Puede tomar el pecho o beber? Uno de los principales signos de inicio de una posible infeccin bacteriana grave en los niosmenores de dos meses de edad es que no quieren o no pueden tomar el pecho o beberningn lquido que se les ofrece, porque estn muy dbiles. Si la respuesta es negativa, solicitea la madre que ofrezca pecho materno y observar si se alimenta bien (succiona y toma bienleche materna). Un nio no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz detragar la leche materna.yy Ha tenido vmito? Los vmitos pueden ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionadoscon intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia(Ej.: obstruccin intestinal, atresia duodenal, etctera). Es importante verificar si vomita todo loque ingiere. Pdale a la madre que le de pecho materno y observar si hay vmito despus detomar el pecho.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 288 21/10/2010 05:56:06 a.m. 291. 289AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadyy Tiene dificultad para respirar? La dificultad respiratoria comprende toda forma anormal de respirar. Las madres describenesta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin es rpida, ruidosa,entrecortada o que tiene cansancio. CUENTE las respiraciones en un minuto Debe contar cuntas veces respira el nio en un minuto para decidir si tiene respiracin rpida.El nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si est asustado, llorando,molesto, o irritable, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio. Los menores de dos mesesde edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores. Seconsidera que este tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es de 60 o ms porminuto.yy Ha tenido fiebre o hipotermia? Verifique si el nio, tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente muy fro ouna temperatura axilar mayor o igual a 38C menor de 36C. El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de dos meses de edad,significa un problema grave, comunmente de infeccin generalizada (septicemia) y seacompaa de otros signos como succin dbil y letargia. Tome la temperatura axilar y si sta se encuentra por arriba de 36C no tiene hipotermia, si seencuentra por debajo de 38C no tiene fiebre.yy Ha tenido convulsiones? Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataque o espasmo, que hayapresentado el nio durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiendeclaramente qu es una convulsin. Explquele que en una convulsin, los brazos y piernas seponen rgidos por contraccin de los msculos, prdida del conocimiento o no responde aestmulos. Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas como los niosmayores, pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy finos y pueden pasardesapercibidos, si no se busca y se observa este signo.Luego, OBSERVE:11 Est letrgico, inconsciente o flcido ono luce bieno irritable Los nios con enfermedad grave y que no han recibido lquido pueden estar muy decados,letrgicos o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere tratamiento deurgencia ya que puede haber desarrollado una sepsis o estar iniciando una meningitis. Unode los primeros signos que la madre refiere es que su hijono luce bienose ve mal, sin teneruna explicacin del por qu. La irritabilidad es un signo importante de enfermedad en loslactantes menores ya que usualmente en este grupo de edad son nios tranquilos y son fcilesde calmar al resolver sus problemas, como hambre o sueo; el lactante menor irritable es unnio que tiene una enfermedad de base seria que hay que investigar.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 289 21/10/2010 05:56:06 a.m. 292. 290 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad11 Tiene tiraje subcostal grave Si no le levant la camisa o la ropa al nio para contar las respiraciones, solicite a la madre quela levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el nio INHALA oINSPIRA. Observe la parte inferior de la reja costal. Tiene tiraje subcostal si la parte inferior dela parrilla costal se hunde durante la inhalacin. El nio debe realizar un esfuerzo mayor quelo normal para respirar. En caso de tiraje subcostal grave, el mismo debe ser claramente visible y estar presente entodo momento. Si solo se observa con llanto o durante la alimentacin, el nio no tiene tirajesubcostal grave.|Espira Inspira11 Tiene apnea La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los nios menores de 15 das devida y prematuros. Cuando deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundoso menor con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/ocianosis tiene una apnea. La apnea puede ser de origen central u obstructivo o una combinacin de ambas. Laprematuridad es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nervioso central.La apnea por otro lado, es frecuentemente la primera manifestacin de un proceso viral, comola bronquiolitis.11 Tiene aleteo nasal El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cadarespiracin, para compensar la falta de oxigenacin.RespiracinEspira InspiraAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 290 21/10/2010 05:56:07 a.m. 293. 291AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad22 ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el nio ESPIRA. El quejido essecundario a un esfuerzo que realiza el nio para compensar algn problema respiratorioo una enfermedad grave. Un nio tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o unainfeccin en cualquier parte del aparato respiratorio. Si el sonido que escucha es spero cuando el nio INSPIRA se trata de estridor y si es suavey agudo con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vasareas estrechadas.11 La fontanela est abombada Sostenga al lactante menor de dos meses de edad en posicin erecta. El lactante no debeestar llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la fontanela est abombada en lugar de plana,es probable que tenga meningitis. Una fontanela abombada tambin puede ser signo desndrome denio zarandeado; recuerde observar fondo de ojo en busca de petequias.Fontanela normal Fontanela abombada11 Tiene la piel ciantica o plida Pida a la madre que le quite la ropal nio para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosisse presenta nicamente en boca o extremidades (acrocianosis), se considera en la mayora decasos normal. Deje un tiempo en observacin al nio y si al cabo de unos minutos est rosadotrtelo como si no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis central) se considera enfermedad grave y el nionecesitar tratamiento urgente. Si la piel est plida, evale la palma de la mano para detectar anemia o si es posible, la palidezse considera como un signo de enfermedad neonatal grave y el nio necesitar tratamientourgente.11 Si presenta ictericia Un concepto comn es que la ictericia del recin nacido sano es principalmente benigna yes raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de dao neurolgico.Estos conceptos de los profesionales, unido al alta precoz antes de las 72 horas y el porcentajede nios amamantados a pecho, con produccin escasa en la fase inicial, se vincula segndiversos trabajos con el resurgimiento del kernicterus en recin nacidos sanos sin hemlisis. Laictericia se ha trasformado en una patologa ambulatoria, usualmente en los nios de trmino,con un pico mximo entre el 3 y 5 da y en nios de 35 a 38 semanas.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 291 21/10/2010 05:56:07 a.m. 294. 292 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad El inadecuado aporte calrico cuando la lactancia materna se desarrolla en forma inadecuadacontribuye significativamente al desarrollo de hiperbilirrubinemia. El aumento en el nmero demamadas disminuye la posibilidad de hiperbilirrubinemia significativa en nios alimentadosal pecho al disminuir el aporte de bilirrubina a travs de la circulacin enteroheptica. Se hademostrado que la incidencia de ictericia en nios alimentados al pecho es mayor que en losnios con alimentacin artificial, pero no es unaictericia por leche materna, sino una ictericiapor alimentacin materna inadecuada. Los lactantes de 35 a 36 semanas de gestacin tienen aproximadamente 13 veces msprobabilidades de ser hospitalizados por ictericia grave. Alrededor del 60 a 70% de los recinnacidos a trmino presentan ictericia en los primeros das de vida y es la primera causa dereingreso hospitalario. Para la mayora de los recin nacidos se trata de una situacin benigna. La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, que en dcadas pasadas fue una causaimportante de mortalidad y morbilidad, disminuy drsticamente debido al avance en eltratamiento obsttrico y a la utilizacin de inmunoglobulina anti Rho. Tradicionalmente se ha utilizado la evaluacin clnica del color de la piel y la extensin de laictericia para definir gravedad y tomar la decisin de hospitalizar o no, la siguiente figura es lams utilizada:Zona 1: 4 a 7 mg/dlZona 2: 5 a 8,5 mg/dlZona 3: 6 a 11,5 mg/dlZona 4: 9 a 17 mg/dlZona 5: > de 15 mg/dl.Hay gran variabilidad en la apreciacinsubjetiva de la ictericiaAdaptado de Kramer. AJDC 1069; 118:454 yFinn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975: 54:329Progresin cfalo caudal de la Ictericiacorrelacin con cifras de laboratorio Sin embargo, la clnica no es tan confiable, especialmente en los primeros das de vida, por loque si existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar bilirrubinas, utilice lassiguientes tablas, para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es an ms importanteen aquellos con ingesta inadecuada de leche materna.1234555AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 292 21/10/2010 05:56:08 a.m. 295. 293AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad Normograma de Buthani: Este normograma tiene en cuenta la cuantificacin de lasconcentraciones de bilirrubina segn la edad del recin nacido en horas, y define una zona dealto riesgo (mayor del percentil 95), bajo riesgo (menor del percentil 40) y riesgo intermedio(entre el percentil 40 y 95Bilirrubinasricatotal(mg/dl)mol/lNacimientoEdad252015105042834225717185024 hNios con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general)Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)Nios con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgoo 35-37 6/7 sem. y en buen estado general)24 h 24 h 24 h 5 das 6 das 7 das Para definir la necesidad de fototerapia se utiliza la siguiente tabla:Bilirrubinasricatotal(mg/dl)mol/lEdad posnatal (horas)2520151050042834225717185012 24 4836 60 8475 5 10896 120 144132Zona de alto riesgoZona de bajo riesgoZona de riesgo intermedio bajoZona de riesgo intermedio altoPercentileno 95 Y sta define la necesidad de exsanguinotransfusin:Bilirrubinasricatotal(mg/dl)mol/lNacimientoEdad302520151051342834225717124 hNios con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general)Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)Nios con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgoo 35-37 6/7 sem. y en buen estado general)48 h 72 h 96 h 5 das 6 das 7 dasAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 293 21/10/2010 05:56:09 a.m. 296. 294 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad Un factor fundamental adems de la historia y el examen fsico buscando factores de riesgopara la hiperbilirrubinemia es el momento de aparicin. Toda ictericia de aparicin precoz,antes de las 24 horas debe considerarse patolgica hasta probarse lo contrario. Mientrasms precoz, es ms urgente de evaluar y considerar intervencin. Cuando aparece en las seisprimeras horas debe pensarse en enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos enprimer lugar. Los ascensos rpidos de la bilirrubina de ms de 5 a 8 mg en 24 horas debenconsiderar la posibilidad de una causa patolgica. Cuando este ascenso es de 0,5 mg/hora,debe descartarse inmediatamente alguna causa de hemlisis. Ictericia prolongada e ictericia de aparicin tarda: Es importante descartar una ictericiacolestsica, que siempre es patolgica y se diagnostica por un ascenso de la bilirrubinadirecta por encima de 1,5mg/dl. Alrededor de un 20 a 30% de los nios alimentados al pechopresentan ictericia al dcimo da de vida. La aparicin de la ictericia despus de la primerasemana de vida debe llevar a pensar en una causa distinta a la que produce ictericia en losprimeros das. Es importante evaluar estado general, descartar presencia de infeccin, coluriay acolia. Descartadas las causas patolgicas, se puede considerar por leche materna y no esnecesario suspender la lactancia, esta ictericia se comporta diferente a aquella de los primerosdas por lactancia insuficiente. Evale en el control de los tres das del recin nacido la coloracin y la posibilidad de ictericia yante cualquier duda tome paraclnicos si es posible en su servicio; si no es posible remita parasu realizacin. Recuerde que toda madre dada de alta del servicio de obstetricia debe conocercomo signo de alarma la ictericia y debe consultar de inmediato.11 Si tiene pstulas o vesculas en la piel Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a contaminacin y el germenms comnmente involucrado es el Stafilococo aureus. Cuando las pstulas de la piel ovesculas son muchas o extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infeccinbacteriana grave y requiere tratamiento inmediato. Si las pstulas son pocas y localizadas el nio puede ser tratado en su casa con un antibiticorecomendado y la aplicacin de un tratamiento local.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 294 21/10/2010 05:56:09 a.m. 297. 295AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad11 Tiene equimosis, petequias, hemorragia o sangre en heces Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una enfermedadhemorrgica del recin nacido por falta de vitamina K, sepsis o enterocolitis. Busque lasmanifestaciones de sangrado en todos, ya que estos problemas pueden comprometer lavida. Las petequias pueden ser secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema decoagulacin.11 Tiene secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimientode la piel alrededor del mismo. Si el ombligo es eritematoso o tiene secresin purulenta es quela infeccin tiene varios das y el riesgo de una sepsis es muy elevado. La onfalitis, se producegeneralmente como consecuencia de malas tcnicas de asepsia, cuidado del cordn o el usode instrumentos contaminados para cortar el cordn umbilical. Su presencia es un signogeneral de peligro ya que puede ser la puerta de entrada para una infeccin generalizada(sepsis). Los grmenes ms comnmente involucrados son los Estafilococos. La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos, generalmente con secrecin purulentadebida a una infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcusaureus. El perodo de incubacin de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de dos a cinco das yel de C. trachomatis de cinco a 14 das. Cuando la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horasde vida debe pensarse siempre en causa infecciosa. Cuando se acompaa de edema y eritemapalpebral es grave.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 295 21/10/2010 05:56:10 a.m. 298. 296 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues lossignos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnicaes difcil. El recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signosrespiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentesetiolgicos ms frecuentes son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora decasos no se asla ningn organismo.11 Presenta distensin abdominal En los nios menores de siete das, la distensin abdominal puede ser secundaria a unaenterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin de urgencia ytraslado a un hospital. En los nios mayores puede ser secundaria a obstruccin intestinal,intolerancia a la leche o el inicio de una sepsis. La distensin abdominal puede observarse siel nio se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernasextendidas.Por ltimo, DETERMINE: El peso, los recin nacidos con peso al nacer menor de 2.000 gramos se consideran de altoriesgo. Deben clasificarse como enfermedad muy grave y deben ser manejados en un hospitalpor personal especializado.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 296 21/10/2010 05:56:10 a.m. 299. 297AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad La frecuencia cardaca, frecuencias cardacas mayores de 180 por minuto o menores de 100por minuto son signo de mal pronstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patologaque requiere manejo en unidad de neonatos. La frecuencia respiratoria, de 60 o ms por minuto o por debajo de 30 por minuto, es signode mal pronstico en el recin nacido, deben considerarse como enfermedad neonatal grave. La temperatura axilar, la mayora de recin nacidos con enfermedad grave o infeccinbacteriana grave presentan hipotermia (temperatura menor 36 C). Tiene placas blanquecinas en la boca, las placas blanquecinas en la boca se debengeneralmente a infeccin por Cndida Albicans, conocida como candidiasis oral. Examinecuidadosamente la boca del nio para determinar la presencia de placas blanquecinasdiseminadas. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infeccin local y requieretratamiento en casa. Tiene mal llenado capilar, localice las manos o los pies del nio y ejerza con su dedo presinfirme, luego suelte la presin y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado.Si la piel presionada tarda ms de dos segundos en recuperar su color significa que hay un malllenado capilar o llenado capilar lento. Otros problemas. Debe completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otrosproblemas o signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas,problemas quirrgicos, etctera. Muchos de estos problemas pueden ser considerados gravesy se tendr que referir urgentemente al hospital.6.2. Cmo clasificar a un nio con enfermedadgrave o posible infeccin bacteriana grave?Hay tres posibles clasificaciones para la enfermedad muy grave o posible infeccin: ENFERMEDAD GRAVE INFECCIN LOCAL NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCALAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 297 21/10/2010 05:56:10 a.m. 300. 298 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadUno de los siguientes signos: Se ve mal o irritable No puede tomar el pecho Letrgico, inconsciente o flcido o semueve menos de lo normal Vomita todo lo que ingiere Convulsiones o temblores Palidez, cianosis central, ictericia precozo importante por clnica o bilirrubinas FR de 60 o ms o < 30 por min. FC >180 o < 100 por minuto Temperatura axilar < 36.C o > 38C Apneas Aleteo nasal Quejido, estridor o sibilancia Tiraje subcostal grave Secrecin purulenta conjuntival msedema palpebral Supuracin de odo Pstulas o vesculas en la piel (muchas oextensas) Secrecin purulenta del ombligo coneritema que se extiende a la piel Equimosis, petequias o hemorragias Mal llenado capilar (>2 segundos) Distensin abdominal Anomalas congnitas mayoresENFERMEDADGRAVE Dar la primera dosis de los antibiticosrecomendados excepto en anomalascongnitas que no tienen exposicin devsceras. Administrar oxgeno si hay cianosis, tirajeo quejido Prevenir la hipoglucemia Dar Acetaminofn para la fiebre Administrar vitamina K si hay evidenciade sangrado Evitar la hipotermia Recomendar a la madre que siga dndolelactancia si es posible durante el traslado Referir URGENTEMENTE al hospital, segnlas normas de estabilizacin y transporteREFIERAUno de los siguientes signos: Secrecin purulenta conjuntival Ombligo con secrecin purulenta sineritema que se extiende a la piel Pstulas en la piel, pocas y localizadas Placas blanquecinas en la bocaINFECCINLOCAL Administrar un antibitico recomendadoo nistatina segn corresponda Continuar lactancia materna exclusiva Ensear a la madre a tratar las infeccioneslocales Ensear a la madre las medidaspreventivas Ensear a la madre los signos de alarmapara regresar de inmediato Incluir en el programa de crecimiento ydesarrollo Hacer el seguimiento dos das despusNinguno de los signos anterioresNO TIENEENFERMEDADGRAVEO INFECCINLOCAL Consejera para lograr lactancia maternaexclusiva Orientar a la madre sobre cuidados delnio y los signos de alarma para regresarde inmediato Ensear a la madre medidas preventivas Verificar inmunizaciones Incluir en programa de crecimiento ydesarrolloLvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nioAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 298 21/10/2010 05:56:11 a.m. 301. 299AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadENFERMEDAD GRAVEUn nio con algn signo de la columna roja de la izquierda se clasifica ENFERMEDAD GRAVE. Enel menor de dos meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infeccingrave como septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente los mismos. Siel nio tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe clasificarse comoENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia.Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la administracin de otrostratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis dedos antibiticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin ytransporte.INFECCIN LOCALLos nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero quepresenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizadao placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL.Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en dos das para evaluar laevolucin de la infeccin y ensee signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de cuidaral nio en el hogar.NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCALLos nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentarningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE: ENFERMEDAD GRAVE OINFECCIN LOCAL. Se debe dar la Consejera descrita en el cuadro de procedimientos enfatizandoen Lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la bsqueda oportuna deservicios de salud.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 299 21/10/2010 05:56:11 a.m. 302. 300 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadEJERCICIOA. EJERCICIOS CON VIDEOSEn este ejercicio, usted ver ejemplos de signos generales depeligro y practicar la forma de reconocerlos.1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo y decida suclasificacin.B. EJERCICIOS DE FOTOGRAFASDescriba en sus propias palabras los signos clnicos que observa en cada una de las fotografassiguientes:FOTOGRAFA DESCRIPCINAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 300 21/10/2010 05:56:12 a.m. 303. 301AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 301 21/10/2010 05:56:12 a.m. 304. 302 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad7. DiarreaPREGUNTAR: Desde cundo? Hay sangre en las heces?OBSERVAR Y PALPAR: Est letrgico o inconsciente? Intranquilo o irritable? Determinar si tiene los ojos hundidos Signo de pliegue cutneo:- La piel vuelve lentamente- Vuelve de inmediatoCLASIFICARDiarrea es un aumento en la frecuencia o una disminucin en la consistencia de las heces. En la diarreala cantidad de agua en heces es ms elevada que lo normal. Se conoce tambin como deposicionessueltas o acuosas. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y generalmente, lacantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del nio.Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las hecesson sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirla. En los bebs que se alimentanexclusivamente con leche materna tienen heces blandas o acuosas, pero no se considera diarrea. Lamadre puede reconocer la diarrea por la consistencia o frecuencia que es diferente a la normal.7.1 Cules son los tipos de diarrea enel nio menor de dos meses?En la mayora de los casos, las diarreas que causan deshidratacin son sueltas o acuosas. En el menorde dos meses si un episodio de diarrea dura menos de siete das, se trata de diarrea aguda. La diarreaacuosa aguda provoca deshidratacin y puede conducir a la muerte de un nio.Si la diarrea persiste durante siete das o ms, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarreasuele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios con diarrea.La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa mscomn de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido, secundaria a ladeficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacin como en lacoagulacin intravascular diseminada. En nios mayores de 15 das la sangre en las heces puede sersecundaria a fisuras anales o por la alimentacin con leche de vaca. La disentera no es comn a estaedad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disenteraamebiana es inusual en nios pequeos.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 302 21/10/2010 05:56:13 a.m. 305. 303AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadEn los menores de dos meses que presentan diarrea, slo en un pequeo porcentaje es posiblereconocer algn agente infeccioso. La forma de infeccin en el momento del nacimiento pororganismos que estn presentes en las heces de la madre o despus del nacimiento por una granvariedad de organismos procedentes de otros nios infectados o de las manos de la madre. Losagentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea en nios menores de dos meses songeneralmente E. coli, Salmonella, ECHO virus, rotavirus.El comienzo de la enfermedad puede ser repentino acompaado de disminucin de ingesta y/ovmitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente de aspectoverdoso con abundante lquido y aumento del nmero de deposiciones. El aspecto ms seriode la enfermedad se debe a la prdida aguda de lquidos por las deposiciones, dando lugar adeshidratacin y alteraciones electrolticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y eltratamiento rpido y adecuado evitarn la deshidratacin y posiblemente la muerte.7.2 Cmo evaluar a un nio menorde dos meses con diarrea?En TODOS los menores de dos meses, PREGUNTE:yy Tiene el nio diarrea? Refirase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el nioNO tiene diarrea, no necesita seguir evaluando signos relacionados con la diarrea, pregntelesobre el prximo sntoma principal, fiebre. Si la madre responde que el nio tiene diarrea, o ste es el motivo por el cual consult, evalelopara ver si hay signos de deshidratacin, diarrea prolongada y/o diarrea con sangre.yy Desde hace cunto tiempo? La diarrea con una duracin de siete das o ms es diarrea prolongada. D tiempo a la madrepara que responda a la pregunta dado que tal vez necesite recordar el nmero exacto de das.yy Hay sangre en las heces? Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodiode diarrea.A continuacin, VERIFIQUE si hay signos de deshidratacin.Cuando un nio est deshidratado, se muestra inquieto o irritable al principio. Si la deshidratacinpersiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde lquidos, los ojos parecenhundidos. Si se pliega la piel del abdomen la piel vuelve a su posicin inicial, lenta o muy lentamente.11 OBSERVE el estado general del nio Cuando verifique la presencia de signos generales de peligro, observe si est letrgico oinconsciente y presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general depeligro para clasificar el estado de hidratacin. Un nio presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempoo cuando lo tocan o mueven. Si un nio est tranquilo mientras se amamanta pero se tornanuevamente inquieto o irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo inquieto oirritable.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 303 21/10/2010 05:56:13 a.m. 306. 304 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad11 OBSERVE si los ojos estn hundidos Los ojos de un nio deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojosestn hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del nio se ven diferentes.Su opinin le ayuda a confirmar que los ojos estn hundidos.11 Pliegue la piel del abdomen, para investigar signo del pliegue Solicite a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a loscostados del cuerpo y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre el regazo,acostado boca arriba.Localice la regin del abdomen del nio entre elombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo,utilice los dedos pulgar e ndice; no use la punta delos dedos porque causar dolor. Coloque la manode modo que cuando pellizque la piel, se forme unpliegue longitudinal en relacin con el cuerpo delnio y no transversal. Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Hgalo duranteun segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar: lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente) inmediatamente Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente despus de soltarla, significa que lapiel vuelve lentamente a su estado anterior.7.3 Cmo clasificar la diarrea?Algunos sntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen ms de un cuadro declasificacin. La diarrea se clasifica segn: El estado de hidratacin. La duracin de la diarrea. La presencia de sangre en las heces7.3.1 Clasificar la deshidratacinLa deshidratacin en un nio menor de dos meses con diarrea puede clasificarse de dos manerasposibles: DIARREA CON DESHIDRATACIN DIARREA SIN DESHIDRATACINAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 304 21/10/2010 05:56:13 a.m. 307. 305AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadDos de los siguientes signos: Letrgico o inconsciente Intranquilo o irritable Ojos hundidos Signo de pliegue cutneo:la piel vuelve lentamente alestado anteriorDIARREACONDESHIDRATACIN Dar lquidos para la deshidratacin, iniciar PLANB o C segn corresponda Aconsejar a la madre que contine dando elpecho si es posible Referir URGENTEMENTE al hospital segn lasnormas de estabilizacin y transporteREFIERA No tiene signos dedeshidratacinDIARREA SINDESHIDRATACIN Dar lactancia materna exclusiva Dar recomendaciones para tratar la diarreaen casa (PLAN A), sin iniciar alimentoscomplementarios Suplementacin teraputica con zinc por 14das Ensear a la madre signos de alarma pararegresar de inmediato Ensear a la madre las medidas preventivas Hacer seguimiento dos das despusDIARREA CON DESHIDRATACINClasifique como DESHIDRATACIN si el nio mayor de dos meses presenta dos o ms de lossiguientes signos: estado letrgico o inconsciente, intranquilo o irritable, tiene los ojos hundidos, elpliegue cutneo vuelve a su lugar lentamente.Todo nio con deshidratacin necesita lquidos adicionales, por lo tanto inicie el tratamiento conlquidos Plan B o C y refiralos siguiendo las normas de referencia.DIARREA SIN DESHIDRATACINUn nio que no presenta signos suficientes para clasificarlo como deshidratacin se clasifica comoDIARREA SIN DESHIDRATACIN.A este nio debe drsele lactancia exclusiva y suero oral Plan A, a fin de prevenir la deshidratacin.Las cinco reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar suero oral, 2) Dar suplementoteraputico de zinc, 3) Continuar la alimentacin nicamente con lactancia materna, 4) Regresarinmediatamente si el nio presenta signos de alarma y 5) Ensear medidas preventivas especficas.7.3.2 Clasificar la diarrea prolongadaDespus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio con diarrea prolongada si la duracinha sido siete das o ms. La diarrea que persiste por ms de siete das se clasifica como DIARREAPROLONGADA. En el menor de dos meses siempre se considera como un signo grave y el nio debeser referido al hospital.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 305 21/10/2010 05:56:14 a.m. 308. 306 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad Tiene diarrea hace siete daso msDIARREAPROLONGADA Recomendar a la madre que contine dndolelactancia materna Referir URGENTEMENTE al hospital, segn lasnormas de estabilizacin y transporteREFIERAClasifique la enfermedad del nio como DIARREA PROLONGADA si ste ha padecido diarrea durantesiete das o ms. Deben referirse a un hospital.Inicie la rehidratacin del nio mientras lo refiereal hospital. La administracin de tratamiento parala deshidratacin en nios MENORES DE DOS MESEScon otra enfermedad grave puede ser difcil, por locual deben recibir tratamiento en un hospital.7.3.3 Clasificar la diarrea con sangreHay solo una clasificacin para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE Tiene sangre en las hecesDIARREACONSANGRE Administrar dosis de vitamina K Administrar primera dosis de los antibiticosrecomendados Recomendar a la madre que contine dndolelactancia materna Referir URGENTEMENTE a un hospital, segn lasnormas de estabilizacin y transporteREFIERAClasifique a un nio menor de dos meses con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CONSANGRE. En el menor de dos meses y principalmente en el menor de 15 das de vida, la sangre enlas heces puede ser secundaria a otras patologas graves como enfermedad hemorrgica del recinnacido o enterocolitis necrotizante. Por esta razn debe administrar la primera dosis de vitamina K yla primera dosis de los antibiticos recomendados.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 306 21/10/2010 05:56:14 a.m. 309. 307AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadEJERCICIOCASO: GLORIAGloria tiene un mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene una temperatura de 37.5 C. El profesional de saludpregunt:Qu problemas tiene la nia?La madre respondi:Gloria tiene diarrea. Esta es la visitainicial por esta enfermedad. El trabajador de salud pregunt: Tiene la nia diarrea? La madrerespondi:Si, hace ya tres das. No haba rastros de sangre en las heces. Le pregunt sobre el partoy la madre contesta que fue normal, pero naci pequea de 2.5 kg, recibi seno slo una semana,porque nunca le sali buena leche y le dijeron que la leche de tarro la hara crecer y engordar mejor.Cuando el profesional de salud evala a Gloria la encuentra as:Utilice la imagen para clasificar a Gloria, como dato adicional el abdomen era blando, no doloroso,no distendido y el signo de pliegue era lento.Llene la historia clnica y revsela con su facilitadora o facilitador.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 307 21/10/2010 05:56:15 a.m. 310. 308 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad8. Alimentacin y nutricinPREGUNTAR: Tiene alguna dificultad paraalimentarse? Ha dejado de comer? Desde cundo? Se alimenta con leche materna? Le ofrece leche materna en formaexclusiva? Utiliza chupo? Recibe el nio otros alimentos? Cules y con qu frecuencia? Toma otra leche? Cul y cmo la prepara?OBSERVAR Y DETERMINAR: Peso para la edad Peso para la talla Agarre y posicin en el amamantamiento Succin eficazEL NIO LOGRA BUEN AGARRE SI: Toca el seno con el mentn Tiene la boca bien abierta Tiene el labio inferior volteado hacia afuera La areola es ms visible por encima de la bocaque por debajoEL NIO SUCCIONA BIEN SI: Succiona en forma lenta y profunda conpausas ocasionalesCLASIFICAREl lactante menor es muy vulnerable y est expuesto a una serie de riesgos. Desde el punto de vistanutricional depende de la ingesta diaria, en un periodo de adaptacin madre hija o hijo que nosiempre es fcil. Por esta razn detectar tempranamente cualquier alteracin en la ganancia de pesopuede ser la clave para evitar problemas serios y an la muerte del lactante.Algunos de los problemas de alimentacin pueden tratarse en la casa, mientras que los casos gravesdeben referirse a un hospital para recibir atencin especial o un tratamiento especfico para algunaenfermedad asociada.CAUSA DE PRDIDA DE PESOUnnionormalmentepuedeperderhastaun7%desupesoenlosprimerostresdasconrecuperacina los siete das de vida, debido a eliminacin de lquidos y disminucin de edemas. Influye mucho enla prdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de alimentacin que recibeel nio y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros das de vida. Una prdida del 10%o mayor despus de esa edad, debe considerarse como un problema severo de alimentacin conriesgo de deshidratacin hipernatrmica y el nio debe ser referido para evaluacin. Una prdidaentre el 8 y 10% implica un problema de alimentacin que debe ser evaluado.La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmenteproblemas en la alimentacin. Un nio que ha tenido enfermedades con frecuencia tambinpuede disminuir su peso. El apetito del nio disminuye y los alimentos consumidos no se utilizaneficientemente.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 308 21/10/2010 05:56:15 a.m. 311. 309AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadUn nio que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de lecheadecuadas para su edad o est siendo alimentado con otros lquidos, puede padecer desnutricinsevera o problemas de nutricin.Un nio menor de dos meses cuya alimentacin no se basa en lactancia materna exclusiva, puedepadecer desnutricin posteriormente. El nio tal vez no ingiera las cantidades recomendadas devitaminas especficas (como Vitamina A) o minerales (como hierro).Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmula puede ocasionar carencia de hierroy anemia en el menor de dos meses. La biodisponibilidad del hierro contenido en la leche maternamantiene los niveles adecuados de hierro en el recin nacido de trmino durante los primeros seismeses de vida.Los nios pueden padecer anemia como resultado de: Anemia de la madre durante la gestacin Prematuridad o pequeo para su edad gestacional Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer Sangrado del cordn umbilical Infecciones8.1 Cmo evaluar a un nio para detectarbajo peso o problemas de alimentacin?PREGUNTAR:yy Tiene alguna dificultad para alimentarlo? Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. La madre quiz necesiteasesoramiento o ayuda concreta para resolver una dificultad. Si una madre dice que el lactanteno puede alimentarse, evale el amamantamiento u observe a la madre cuando trata de darlela leche con una taza, para observar qu es lo que ella quiere decir con eso. Un lactante que nopuede alimentarse y que no succiona nada puede tener una infeccin grave u otro problemaque pone en peligro su vida, y deber ser referido de urgencia a un hospital.yy Ha dejado de comer? Desde cundo? La disminucin en la ingesta o el cambio en el hbito alimentario deben ser evaluadosminuciosamente, puede ser el primer signo de enfermedad.yy Toma el pecho el lactante? En caso afirmativo, cuntas veces en 24 horas? La recomendacin es que el lactante menor de seis meses de edad se amamanteexclusivamente tan a menudo y por tanto tiempo como quiera, da y noche. La frecuenciainicial ser mnimo ocho veces o ms en 24 horas.yy Recibe habitualmente el lactante otra leche u otros alimentos o bebidas? En casoafirmativo, Cun a menudo? El lactante menor de seis meses de edad deber ser amamantado de manera exclusiva.Averigue si est recibiendo algn otro alimento o bebida, como otra leche, jugos, t, papillaslivianas, cereales diluidos, o incluso agua. Pregunte con qu frecuencia recibe ese alimento obebida, y la cantidad. Usted necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho osi su alimento principal es otro. Si recibe una frmula es importante conocer cul y cmo laprepara.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 309 21/10/2010 05:56:15 a.m. 312. 310 AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadyy Qu utiliza para alimentar al lactante? Si el lactante toma otros alimentos o bebidas, averige si la madre usa bibern o una taza.Tenga en cuenta que el bibern y los chupos de entretencin desestimulan la lactanciamaterna y pueden ser una fuente de contaminacin por manipulacin inadecuada; larecomendacin es ofrecer la leche materna en taza, cuchara o vaso pitillo, teniendo en cuentalas medidas higinicas para su manipulacin.Luego DETERMINE:11 El peso para la edad La prdida de peso del nio durante su primera semana de vida no debe ser mayor del 7%de su peso al nacimiento. Si ha tenido una prdida del 10% o mayor se considera comoproblema severo de nutricin y debe ser referido para una evaluacin por pediatra. El niodebe recuperar el peso del nacimiento al final de la primera semana de vida. En los nios que no han tenido una prdida de peso mayor del 10% del peso al nacimientodurante la primera semana de vida, su peso para la edad se compara en las curvas decrecimiento con el peso de otros nios de la misma edad. Identificar a los nios cuyo pesopara la edad est por debajo de la curva inferior de un grfico de peso para la edad. Los queestn por debajo de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especialatencin a su alimentacin. Para determinar el peso para la edad:1. Establecer la edad del nio2. Pesar al nio si an no se pes en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo elnio debe estar en lo posible desnudo. Pida a la madre que le ayude a quitarle la ropa.3. Utilizar la grfica de Peso/Edad (P/E), para determinar el peso para la edad del nio hastalos dos aos de edad. Mire el eje de la izquierda (vertical) de la grfica para ubicar la lnea que muestra el pesodel nio (cada lnea horizontal equivale a 200 gramos). Mire el eje inferior (horizontal) de la grfica para ubicar la lnea que muestra la edad delnio en meses. Busque el punto donde se encuentran la lnea del peso (vertical) con la lnea para laedad del nio (horizontal) y mrquelo con un lpiz de punta fina.4. Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el IndicadorPeso/Edad (P/E) desde el nacimiento hasta los dos aos en Puntuacin Z son:Punto de corte DenominacinMenor de -3 DEPeso muy bajo para la edad oDesnutricin global severa-3 a < -2 DE Peso bajo para la edad o Desnutricin Global -2 a < -1 DE Riesgo peso bajo para la edad-1 y 1 Peso adecuado para la edad11 El Peso para la talla: El peso para la longitud /talla refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento alcanzadoen longitud o talla. Es un indicador adecuado para detectar el bajo peso y los problemas dealimentacin. Para marcar registros en la curva de peso para la longitud/talla: Marque longitud o talla en la lnea vertical (por ejemplo 65 cm, 68 cm). Ser necesarioAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 310 21/10/2010 05:56:15 a.m. 313. 311AIEPI - Libro Clnico3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadaproximar la medicin hasta el centmetro completo ms cercano (esto es, redondee hacaabajo 0,1 a 0,4 y haca arriba 0,5 a 0,9 y siga la lnea haca arriba del eje-x hasta encontrar lainterseccin con la medicin del peso). Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las lneas de la curva. Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con una lnea recta parauna mejor apreciacin de la tendencia. Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADORPESO/TALLA (P/T) desde el nacimiento hasta los cinco aos en Puntuacin Z son:Punto de corteDesviaciones Estndar (D.E)Denominacin2 DE(OBESIDAD)OBESO Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre referir paramanejo en un hospital. Referir a consulta especializada de pediatra y nutricin Dar Albendazol si es mayor de un ao Iniciar educacin alimentaria / alimentacin saludable Reforzar la actividad fsica Evitar hbitos sedentarios Ensear a la madre signos de alarma para consultar de inmediato Consulta de control cada 14 dasLa obesidad es un factor de riesgo para que otras enfermedades se compliquen; por esta razn, si elnio tiene una clasificacin amarilla en tos, diarrea o fiebre, debe remitirse para valoracin y manejoen un servicio de mayor nivel.Debe administrarse Albendazol como se recomend anteriormente, tener en cuenta todas lasrecomendaciones ya explicadas en el nio con SOBREPESO, pero el nio obeso requiere tratamientoespecializado, remita a consulta de nutricin y pediatra y cite a control en 14 das en el servicio paraacompaar el manejo y asegurar que se est asistiendo a las consultas referidas.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 444 21/10/2010 05:57:02 a.m. 447. 445AIEPI - Libro Clnico5 - Tratar al nio de cero a cinco aosRecuerde a la madre y la familia que la obesidad no es salud y que el nio obeso sufre y puedesufrir de: Trastornos psicoemocionales: menor autoestima, discriminacin por sus compaeros,aislamiento. Trastornos osteoarticulares: pie plano, escoliosis, deslizamiento epifisiario de la cabeza delfmur. Enfermedad cardiovascular: hipertensin, dislipidemia (que favorecen infartos y accidentescerebro- vasculares prematuros). Trastornos metablicos: diabetes tipo II, sndrome de ovario poliqustico, gota. Trastornos gastrointestinales: clculos vesiculares, Esteatosis heptica. Trastornos pulmonares: apnea durante el sueo, asma. Trastornos neurolgicos: seudotumor cerebral.8.5 Tratar al nio clasificado como problema del crecimientoUno de los siguientes: Peso/Talla: 10% de glbulos rojos con parsitos)Si hay disponibilidad de glbulos rojos empaquetados, administre 10 ml/kg durante tres a cuatrohoras. Si no hay disponibilidad de glbulos rojos empaquetados, administre sangre fresca total 20ml/kg en tres a cuatro horas.Mientras se trasfunde controle frecuencia respiratoria cada 15 minutos, si se evidencia un aumento,trasfunda ms lentamente. Si evidencia sobrecarga de lquidos, puede administrar una dosis defurosemida de 1 mg/kg hasta un mximo de 20 mg.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 458 21/10/2010 05:57:04 a.m. 461. 459AIEPI - Libro Clnico5 - Tratar al nio de cero a cinco aos10. Tratar a la mujer antes de embarazarseEn esta seccin describiremos nicamente algunos manejos puntuales que su evidencia hademostrado que si se realizan, los resultados del feto y el recin nacido sern mucho mejores. No setrata de un material para manejo de adultos.10.1 Suplementacin con cido flicoEl cido flico es una de las vitaminas del complejo B de ms importancia antes y durante elembarazo ya que se ha comprobado que su ingesta adecuada disminuye el riesgo de que el bebpor nacer padezca defectos del tubo neural (DTN). El tubo neural es la estructura que dar origen alcerebro y la mdula espinal en los primeros tres meses de la gestacin, si este tubo neural no maduray no se cierra correctamente pueden aparecer ciertos defectos como la espina bfida, encefaloceley anencefalia. La anencefalia no es compatible con la vida y la espina bfida puede dar sntomas deparlisis infantil, falta de control de los esfnteres y problemas en el aprendizaje.Debe administrarse dos meses antes del embarazo hasta tres meses despus de iniciado el embarazo.Generalmente se lo administra en combinacin con el sulfato ferroso.Dosis: 400 g/da (0,4 mg/da), va oral. En mujeres de alto riesgo (desnutricin, obesidad,antecedentes de nios afectados previamente con malformaciones) debe aumentarse la dosis a 4mg al da, va oral.La evidencia demuestra que reduce los defectos del tubo neural en un 72% (42 87%).10.2 Micronutrientes y salud reproductiva de la mujerEl estado de nutricin adecuado de las mujeres antes de, durante y despus del embarazo es unelemento importante de salud reproductiva. Mantiene la salud y reduce el riesgo de resultadosadversos durante el embarazo, disminuye la prevalencia de defectos congnitos y de enfermedadcrnica en los nios en la vida posnatal. El embarazo crea una demanda metablica especial de losnutrientes de alta calidad. Con una adecuada seleccin de alimentos, es posible obtener la mayorade los niveles recomendados de los nutrientes, sin embargo, aparte de la ingesta alimentaria, labuena nutricin depende adems del ambiente econmico, del estado social y cultural y hbitospersonales de la mujer.Debe lograse un consumo adecuado y balanceado de alimentos y uso de suplementosmultivitamnicos. El desequilibrio nutricional podra causar efectos perjudiciales a la embarazada(hipertensin, anemia, complicaciones durante el parto) y al feto (malformaciones congnitas, partoprematuro, retardo del crecimiento intrauterino). Adems puede deteriorar la composicin de laleche de la madre.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 459 21/10/2010 05:57:04 a.m. 462. 460 AIEPI - Libro Clnico5 - Tratar al nio de cero a cinco aos10.3 DesparasitacinEn reas endmicas de helmintiasis intestinal, la desparasitacin rutinaria reduce considerablementela prevalencia de anemia en las mujeres y sus posibles complicaciones. Debe administrarseAlbendazol 400 mg va oral, dosis nica, ta