ALATRO, SBRT, SOLAIR “Neurocirugía y SRS en Malformaciones ... · 2016 ALATRO, SBRT, SOLAIR...

FUNDACIÓN ARTURO LÓPEZ PÉREZ

Pre-meeting course Rio de Janeiro 2016

ALATRO, SBRT, SOLAIR

Disclaimer: Declaro no tener conflictos de interés

“Neurocirugía y SRS en Malformaciones arteriovenosas

y tumores benignos (schwannomas)”

Dra. María Loreto Yáñez Radio-oncóloga y Neurocirujana


Malformaciones Arteriovenosas (MAV)


MAV: definición

Shunt entre sistema arterial y venoso, mediante un ovillo o nido de vasos anómalos. Aisladas o Sindromáticas.



Historia

• Es una patología que (infrecuentemente)

puede ser mortal. • Se puede diagnosticar como hallazgo en

pacientes asintomáticos. • Existen varios tratamientos, que han

evolucionado. Sin embargo el conocimiento de su incidencia, prevalencia e historia natural no son bien conocidos.


Epidemiología –Historia natural

• Incidencia: 1-15 por 100.000/año • MAVs producen:

– 1-2% de los AVEs – 9% de las HSA

• Riesgo anual de hemorragia de MAVs no rotas: 2 a 4% (datos varían en publicaciones)

• Riesgo de sangrado recurrente: hasta 18% el primer año.

(Al-Shahi et al.)


Patogenia

• Poco conocida • Variación genética (Hashimoto, 2004).


Patología

• MAV produce “robo de flujo sanguíneo”, con isquemia crónica secundaria, gliosis.

• Vasos de las MAV tienen una lámina elástica y media anormales, que favorecen su ruptura.

Kumar et al.


• Riesgo de hemorragia: localización profunda hemorragia previa aneurisma asociado drenaje profundo • La mortalidad asociada al primer sangrado es 10%, el

segundo 13% y luego 20% . • El objetivo del tratamiento es prevenir la hemorragia,

también puede ser control de convulsiones y déficit neurológico.


Presentación clínica • La mayoría se presenta antes de los 40 años. • Síntomas: • 53% Hemorragia • 30% Convulsiones generalizadas • 10% Convulsiones focales • 7% Déficits neurológicos persistentes • 5% Déficits neurológicos progresivos • 1/5 hallazgo incidental en asintomáticos.

Hofmeister et al.

Al-Shahi and Warlow


Diagnóstico

• Por imágenes: • Angiografía

gold standard


Angiografía

• Buscar: – Los 3 componentes de

una MAV: • Arteria aferente dilatada • Nido • Vena de drenaje dilatada

– Llene venoso precoz en la fase capilar.

http://www.brain-aneurysm.com/images/avm_pageimages/4.jpg


Scanner (TAC)

Al-Shahi et al.

TAC sin contraste MAV no rota TAC con contraste (no rota) TAC sin cte MAV rota


Resonancia magnética

• Se deben buscar imágenes de vacío de flujo curvilíneas.


Clasificación de MAV: Spetzler Martin Característica Puntaje

Tamaño:

-pequeña (<3cm) 1

-mediana (3-6cm) 2

-grande (<6 cm) 3

Elocuencia:

-sí 1

-no 0

Drenaje venoso:

-superficial 0

-profundo 1

Grados de Spetzler-Martin: -1-5 -6 (inoperables)

* Elocuentes: regiones sensorimotoras, lenguaje, corteza visual; hipotálamo y tálamo; cápsula interna; troncoencefálico; pedúnculos cerebelosos; núcleos cerebelosos profundos.” (Hofmeister et. al)


Opciones de Tratamiento

• Opciones de terapia – Resección neuroquirúrgica – Ablación por Radiocirugía – Ablación por embolización endovascular – Terapia combinada

• Grados de Spetzler Martin orientan el tratamiento.


Neurocirugía

• Spetzler-Martin grado 1 y 2. (Ogilvy et al.)

• Complicaciones: 8% de los pacientes déficit neurológico persistente o mueren por cirugía.

(Mohr et al.)


Embolización endovascular

• Primariamente se utilizó para reducir volumen pre-quirúrgicamente (Ogilvy et al.)

• Excluir aneurismas asociados a la MAV. • Embolizaciones paliativas en MAV gigantes

(Ogilvy et al.)

• % de Complicaciones (Mohr et al): – Morbilidad: 13% – Mortalidad: 2%



Radiocirugía (SRS)

• MAV pequeña en zona elocuente (Ogilvy et al.)

• Friedman et al. reporta las siguientes complicaciones post tratamiento: – 10% hemorragias – 3.7% complicaciones transitorias y agudas – 1% complicaciones radioinducidas permanentes


• El cierre angiográfico es el gold standard. La RNM tiene un VPP de cierre 84%.

• Las tasas de obliteración varían según características clínicas y de factores relacionados al tratamiento > 64%.

• Los factores de cierre : hemorragia pre tratamiento, volumen del nido, dosis marginal y embolización previa.

SRS resultados


- Después de más de 10 años de seguimiento (solo de 78 pacientes) encuentran 3 casos de tumores radioinducidos (2 meningiomas, un glioma de alto grado) -Incidencia en esta serie a 10 años 3 / 4.692 personas años o 6.4/10.000


En otras series: tumores radioinducidos


Radiocirugía experiencia personal


Radiocirugía experiencia personal total de casos hasta 2015 823 pts. tratados • MAV 49 % • Meningiomas 16% • Schwannomas13% • Metástasis 9% • Hipófisis 8% • Otros Tumores 2%

(recidivas ependimoma, cordomas, craneofaringiomas)

Mav 49%

Meningiomas

Schwannomas

A. hipofisiarios

Metastasis

otros

Equipo médico Solé, Selman, Yáñez


-Tratamiento: en 208 MAV SRS con una dosis marginal 18 a 22Gy prescrita a la curva del 80% de la isodosis. -Seguimiento: disponible en 146 pts (71%), angiografía en 63% de los casos y menos frecuente con RNM:17% o CT (20%).

CON SEGUIMIENTO

SIN SEGUIMIENTO


Resultados • Cierre completo (con angiografía u

otra imagen) en 70% de los casos, cierre parcial 28%.

• Cierre confirmado exclusivamente con angiografía 45%.

• En un análisis univariado hay mayor probabilidad de cierre en MAVs : – de pequeño diámetro, menor volumen

y tratamiento a mayor dosis. • Hay 8 retratamientos (4 ya

confirmaron cierre, 4 en espera , 1 paciente resangró)


Efectos adversos • Fueron infrecuentes: • Edema cerebral (n=12) (confirmado

por imágenes) 6 %. • Radionecrosis (n=5) 2%. • 37 pacientes requirieron corticoides

en alguna oportunidad. • Oxigenoterapia hiperbárica (2

pacientes).


Cuándo tratar pacientes con MAV no rotas?


ARUBA


ARUBA

- Pacientes adultos (>18 años) - Enrolados en 39 centros - Se randomizan a tratamiento médico o intervención (neurocirugia, embolización,

radiocirugía)



ARUBA


ARUBA


Respuestas a ARUBA


Previo al tratamiento Post tratamiento 34 meses


MAV control a los 24 meses


MAV: control a los 24 meses


MAV tratada, seguimiento 18 meses


MAV tratada a 24 meses


MAV tratada a 36 meses


Bibliografía • Al-Shahi et al. “A systematic review of the frequency and prognosis of arteriovenous malformation of the brain in adults.” Brain. 2001;

124:1900-1926. • Al-Shahi R, Warlow CP. Interventions for treating brain arteriovenous malformations in adults. Cochrane Database of Systematic

Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD003436. DOI: 10.1002/14651858.CD003436.pub2. • Friedman, et al. “Analysis of factors predictive of successor complications in arteriovenous malformation radiosurgery.” Neurosurgery.

2003; 52:296-308. • Hashimoto et al. “Gene microaray analysis of human brain arteriovenous malformations. Neurosurgery. 2004; 54:410. • Hofmeister et al. “Demographic, Morphological, and Clinical Characteristics of 1289 Patients With Brain Arteriovenous Malformation.”

Stroke. 2000; 31:1307-1310. • Kumar et al. Pathologic basis of Disease, 7th Edition. Elsevier Saunders: Philadelphia, PA. 2005. • Mohr et al. “Arteriovenous malformations of the brain in adults.” NEJM. 1999; 230:1812-1818. • Ogilvy et al. “Recommendations for the Management of Intracranial Arteriovenous Malformations” Stroke. 2001; 32:1458-1471. • Singer et al. “Brain arteriovenous malformations.” UpToDate Online 2007. • The ARUBA Trial. http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00389181?order=2 • Stapf C, Mast H, Sciacca RR, et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology.

2006;66(9):1350-1355. • Hernesniemi JA, Dashti R, Juvela S, Vaart K, Niemela M, Laakso A. Natural history of brain arteriovenous malformations: a long-term

follow-up study of risk of hemorrhage in 238 patients. Neurosurgery. 2008;63(5):823-829. • Sun DQ, Carson KA, Rigamonti D, et al. The radiosurgical treatment of arteriovenous malformations: obliteration, morbidities, and

performance status. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80(2):354-361.

http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00389181?order=2


CYBERKNIFE 2016 - Fundación Arturo López Pérez



Radiocirugía de Schwannomas VIII. Dra. Loreto Yáñez S.

Neurocirujana & Radio-oncóloga FALP


• Generalidades: - 8 % de los tumores intracraneanos en adultos - Incidencia: 1 / 100.000 personas x año (USA) - Tumor derivado de células de Schwann que

habitualmente crece en la porción vestibular del VIII par. - Edad promedio de Dg: 50 años. - 80-90 % de los tumores del ángulo pc. - Unilateral en > 90% de los casos (N. esporádico) - Si es bilateral => Principalmente en Neuromatosis tipo

2.

SCHWANNOMAS




• Clínica: - Afectación coclear en 95 % de los pacientes: - Hipoacusia sensorioneural unilateral: 95 % (2/3 sintomática) - Tinnitus: 63 % - Sintomatología vestibular: 63 % - Principalmente inestabilidad leve a moderada en la marcha. - Vértigo es poco frecuente (tu crecimiento lento) - Afectación del V: 17 % - Parestesia facial, hiperestesia, dolor. - Habitualmente aparecen post-hipoacusia - Compromiso del facial: 6 % - Tumor avanzado: ataxia, hidrocefalia, sd de pares bajos (disfagia,

disartia, aspiración).


• Historia natural: - Revisión de 21 trabajos de observación (1345 pctes): - 6 % involuciona sin tratamiento - 51 % estable - 43 % crece

Smouha. Laryngoscope. 2005

FU promedio sólo 3.2 á.

51 % perdió audición.


• Historia natural: - Tasa de crecimiento (325 pctes entre 1990 y 2005): - 59 % crece < 1 mm/á - 29 % crece 1-3 mm/á - 12 % crece ≥ 3 mm/á

Bakkouri. J Neurosurg. 2009


TRATAR

OBSERVAR

- Paciente > edad - Audición poco afectada x Tu - Tumor pequeño - Crecimiento ≤ 2.5 mm / á

- Paciente joven - Audición afectada x Tu, pero aún útil. - Disminución de audición (observación) - Crecimiento > 2.5 mm / á - Tumor grande

Audición útil en oído con Tu con hipo/anacusia contralateral


Tratamiento

¿ MICROCIRUGÍA O RADIOCIRUGÍA?


• Control local:

- Resección total: Sólo 0.3 % recidiva (Serie de 1500 pacientes de House Ear Clinic, L.A.,

USA) - Resección subtotal: 15 - 20 % recidiva a 10 años.

Microcirugía

Complicaciones

Shelton. Laryngoscope. 1995

Sughrue. J Neurosurgery. 2011 Ohta. Br J Neurosug. 1998 Cerullo. Br J Neurosug. 1998


• Mortalidad:

- ~ 1 % en series más grandes - 0.5 % Hospital de Bordeaux - 1.1 % serie de Samii, Hospital Nordstat, Alemania. - 1 % en George Washington U. Medical Center - 0.2 % en review de literatura por U. de California

(100 papers – 32.870 pctes)

Mass. Arch Otolaryngol Had and Neck Surg. 1999 Darrouzet. Laryngoscope 2004 Samii. Neurosurgery. 1997 Gormley. Neurosurgery. 1997

Sughrue. J Neurosurg. 2011


• Hipoacusia:

- Metaanálisis de Gardner y Robertson (1998): 33 % preservación

Samii. Neurosurgery. 1997 Arts. Otol Neurotol. 2006 Oghalai. Otol Neurotol. 2004

Gardner, Robertson. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1998

- Diferentes resultados según las series. => Factores que la afectan: - Tipo de cirugía (translaberíntica) - Audición previa - Experiencia del cirujano - Tamaño tumoral


Preservación auditiva


• Hipoacusia: Según tipo de cirugía

- Revisión sistemática, con 16 publicados entre 1994 y 2004 (1507 pctes):

=> Cirugía por fosa media: 53 % preservación => Cirugía por retrosigmoídea: 30 % preservación

Harsha y Backous. Otolaryngol Clin North Am. 2005


• Hipoacusia: Según tamaño tumoral

- Serie de George Washington U. Medical Center: => Preservación auditiva:

- Tumor < 2 cm: 48 %

- Tumor 2 – 3.9 cm: 25 %

- Tumor ≥ 4 cm: 0 %

Gormley. Neurosurgery. 1997


• Paresia / Parálisis Facial: - Factores de riesgo: - Tamaño tumoral - Experiencia del cirujano - Disfunción previa del nervio => Diferentes resultados según las series. - No se correlaciona con abordaje.

Bennett. Neurosurg Clin North Am. 2008


Escala de House – Brackmann: Grado I: función normal en todos los territorios. Grado II: disfunción leve. Ligera o leve debilidad de la musculatura, apreciable tan sólo en la inspección meticulosa. En reposo simetría normal. No sincinesias, ni contracturas ni espasmos faciales. Grado III: disfunción moderada. Diferencia clara entre ambos lados sin ser desfigurante. Incompetencia para el cierre palpebral completo; hay movimiento de región frontal, asimetría de la comisura bucal en movimientos máximos. En reposo simetría y tono normal. Grado IV: disfunción moderadamente severa. Debilidad y/o asimetría desfiguradora. En reposo simetría y tono normal. No hay movimiento de región frontal; imposibilidad para cerrar el ojo totalmente. Sincinesias. Espasmo facial. Grado V: disfunción severa. Tan sólo ligera actividad motora perceptible. En reposo asimetría. Grado VI: parálisis total. No hay movimiento facial. Pérdida total del tono.


• Paresia / Parálisis Facial:

- Serie de Samii (1000 NA): - Buena preservación: 63 % - Intermedia: 22 % - Mala: 15 % (4% parálisis)

Samii. Neurosurgery. 1997

Más de la mitad de las malas preservaciones se recuperan espontáneamente o con anastomosis al hipogloso.


Paresia / Parálisis Facial:

-Según tamaño tumoral => - Serie del Hospital de Bordeaux (400 NA): - Serie de Maas - Chicago => Preservación: Buena Intermedia Mala Tumor pequeño (Koos 1-2): 83 - 91 % 2 - 13 % 7 - 4 % Tumor mediano (Koos 3): 63 - 74 % 13 - 18 % 4 - 8% Tumor grande (Koos 4): 34 - 45 % 22 - 41 % 14 - 44 %

Preservación a 1 año => Regular: 24.3 %

Mala: 5 %

Darrouzet. Laryngoscope. 2004 Maas Arch otolaringol head neck surg 1999.


Disfunción Vestibular: - Serie del Hospital de Bordeaux (400 NA): => 30 % a 1 año.

Darrouzet. Laryngoscope. 2004


¿ Hay más complicaciones ?



• Otras complicaciones (no VII – VIII): - Probabilidad de presentar al menos 1 complicación significativa: 22 % (fístula LCR es la más frecuente). - Fístula LCR: 8.5 % (2/3 requiere tratamiento) - Complicaciones neurológicas en el post-op: 8.6 % - Las más freq: Neuropatía PC, alterac. equilibrio - ~ 2/3 se resolvieron a largo plazo. - Sd de pares bajos: 2 - 5.5 % - Hemiparesia: 1 %

- Infecciones: 3.8 % (3/4 son meningitis) - Complicaciones vasculares: 1 % (4/5 son hemorragias, con 19%

mortalidad)


Radiocirugía


Paciente FALP, hombre 43 años, con neuralgia V derecha y tumor V par izq: Schwannoma. Se reseca parcialmente e irradia en CK FALP 13 Gy en 1 fracción.



- Series con GK. - OJO: Dosis altas !

Moderador

Notas de la presentación

Flickinger, Lunsford y Kondziolka: Pittsburgh Suh: Cleveland clinic OH


- Trabajos con dosis más bajas.


- 102 pctes (1994 – 2010) => Dosis: 12 ó 14 Gy - FU promedio: 5.4 á

- Control Tu: 97.6 %

- Preservación de audición a 5 años: 50 %

- No hubo casos de neuropatía facial ni neuralgia del trigémino que fueran permanentes (todas fueron transitorias y mayor % en 14 Gy).


Si comparamos Radiocirugía y Neurocirugía: SRS Neurocirugía Control Tu (pequeño) 91-100 % ~ 100 % Mortalidad ~ 0 % 0.2 - 1 % Preservación audición 44 – 68 % 30 - 50 % Preservación facial => Buena: 95 - 100 % 63 - 71 % => Mala: 0 - 1 % * 5 % Cefalea Cr. o neuropatía del V 0 - 8 % ~ 10 %


Otras complicaciones: SRS

Hidrocefalia: 1.1 %

Otros Tu por radiación:~0.1%

Neurocirugía

Fístula LCR: 8.5 %

Sd pares bajos: 2 - 5.5 %

Hemiparesia: 1%

Infecciones: 3.8%

Meningitis: ~ 3%

Complicac. Vasculares: 1 %



Ventajas de SRS / FSRT:

SRS / FSRT: - Menor tiempo de hospitalización

- Retorno laboral más rápido

- No hay evidencia nivel 1 que apoye a la cirugía como superior a la SRS

=> SRS es tratamiento de primera línea en varios países de Europa.

- Outcome de SRS podría superior a la neurocirugía => Better QoL

Niranjan. Radiosurgery. 2010 Nikolopoulos. Otol Neurol. 2002 Karpinos. IJROBP. 2002 Pollock. Neurosurgery. 1995 Myrseth. Neurosurgery. 2005.


Paciente FALP, hombre de 41 años, dolor intenso de extremidades superiores y paraparesia. Se reseca subtotalmente y CK 13 Gy en 1 fracción.



MUCHAS GRACIAS [email protected]



Glomus yugular


- Rev sistemática => 69 artículos: - 41 de cirugía = 1310 pctes - 20 de RT = 461 pctes - 14 de SRS = 261 pctes - Ningún RCT ni prospectivo


1) Resultados para cirugía:

- 1084 pctes

- FU: 5.5 años

- Control Tu: 85 % - 1 % mortalidad por progresión de enfermedad

- Complicaciones:

- Duplica incidencia de parálisis de PC

- 2% de pacientes falleció por complicaciones del post-op.



2) Resultados para RT fraccionada:

- 461 pctes

- FU: 9 años

- Dosis: ppal% 45 – 50 Gy (rango de 40 – 65 Gy)

- Control Tu: 89 % - 3 % mortalidad por progresión de enfermedad

- Complicaciones:

- No aumenta incidencia de parálisis de PC (incluso la mejoró en el 0.5 % de los casos)

- 2% de pacientes falleció por complicaciones tardías de la RT.


- La mayoría de las complicaciones se presentan en pacientes tratados con dosis de 55 – 65 Gy

- No hay evidencia que dosis > 50 Gy sea más efectiva que 45 - 50 Gy


3) Resultados para Radiocirugía:

- 261 pctes (11 trabajos con GK y 3 trabajos con SFRT)

- FU: 3.5 años

- Dosis: no se expone mediana de dosis ni rango

- Control Tu: 94 % (En ~ 1/3 disminuyó el tamaño) => OJO: FU corto

- 0 % mortalidad por progresión de enfermedad (OJO: FU corto)

- Complicaciones:

- No aumenta incidencia de parálisis de PC (incluso la mejoró en

el 9 % de los casos)

- No hubo complicaciones severas tardías de la SRS.

- Sólo el 7.4 % de los pctes empeoró síntomas o signos neurológicos


4) Comparación de tratamientos:

a) Los 3 tratamientos => Sin diferencias significativas en: - Control tumoral

- Muerte por progresión tumoral

- Mortalidad por tratamiento (excepto SRS en que no hubo casos, pero FU corto)


b) RT (RT externa + SRS) v/s cirugía: - Mejor control tumoral

- Menos complicaciones

- Menor probabilidad de parálisis de PC


c) RT externa v/s Radiocirugía: - Sin diferencias en control tumoral

- Sin diferencias en complicaciones mayores

- SRS mejor en mortalidad por tratamiento y mejoría de compromiso de PC (OJO: FU corto)









Gracias



Meningiomas


Meningiomas G I


Introducción - Meningiomas: ~ 1/3 de los Tu primarios del SNC

- Incidencia aumenta con la edad

- Clasificación de la OMS 2000/2007:

- G I: 65 – 80 %

- G II: 20 - 35%

- G III: 1 - 3 %

Willis. Neuropathol Appl Neurobiol. 2005. Pearson. Neurosurgery Focus. 2008

Ojo que clasificación OMS ha variado en el tiempo y se mezclan los grupos ( por cambios de

criterios de inclusión)


Meningiomas G I

- 63 % no crece => No tratar si Dg reciente y el paciente está asintomático.

Yano S. J Neurosurg. 2006

Herscovici. Neurology. 2004

Moderador


Se revisaron cerca de 600, pero del total solo 67 se siguieron por mas de 5 años.


Meningiomas G I: Cirugía

- Indicaciones de cirugía:

- Tu sintomático

- Tu asintomático: - Duda si es tumor GI => - Infiltra

- Edema perilesional

- Tumor que crece

- Paciente de bajo riesgo quirúrgico

Alternativa: RT / SRS

Moderador




Meningiomas G I: RT

- Serie de la U. de Florida: 101 meningiomas GI de base de cráneo (~ 40% > 4 cm

// 2/3 no operados (RT exclusiva) y 1/3 Simpson IV):

5 años 10 años 15 años

- Control Tu: 95% 92% 92%

- Mediana de dosis: 54 Gy

- Complicaciones severas: 8%

Mendelhall. Cancer. 2003

Moderador


Si uno compara el Simpson 4 a 15 años, es como no haberse operado ( hasta 100% de recidiva) Fraccionamiento estándar usado cuando la radiocirugía no es posible, ya sea por estar cerfcano a estructuras nobles o por tner un tamaño mayor. En general la radiocirugia se usa para un tumar como max 3-4 cm ( depende de la dosis y la ubicación y la maquina con la que se trata) T


Meningiomas G I: RT - Serie de la U. California San Fco, con 117 meningiomas GI (23

malignos) con resección parcial:

10 años

- Dosis > 52 Gy: 93 %

- Dosis ≤ 52 Gy: 65 %

- Mediana: 54 Gy

- Complicaciones severas: 3.6%

Goldsmith. J Neurosurg. 1994

p.04

Moderador


MALA LA PRESENTACION DE DATOS!!!!! Complicaciones severas: muerte, ceguera (daño de retina), necrosis


Compara 136 meningiomas operados Simpson I y 62 tratados con SRS (< 3,5 cm )

Tasa de control de la enfermedad (PFS) a 7 años fue la misma en pacientes con cirugía Simpson I v/s con SRS => ~ 95%

SRS tuvo menos complicaciones: 10 v/s 22 %

Radiocirugía

Moderador


Complications after radiosurgery included new diplopia (n 1), facial numbness/pain (n 3), cyst formation requiring placement of a cysto-peritoneal shunt (n 1), and stroke secondary to carotid artery occlusion after radiosurgery of a cavernous sinus meningioma (n 1). OSEA, SI VAS A HACER CIRUGIA, QUE SEA UNA QUE ALCANCE SIMPSON 1 !!!!


RT / SRS

- Indicaciones:

- Tu que crece y que no requiere cirugía para aliviar síntoma

- Tumor de difícil acceso y/o paciente de riesgo quirúrgico

- Resección Simpson III o subtotal (Simpson IV), ya que recurre ~

40% y 90% a 15 años, respectivamente.

- Preferir SRS si:

- Tumor < 3,5 – 4 cm y a > 2-3 mm de a quiasma o n. ópticos

- Irradiación previa (Ej: recidiva // meningioma radioinducido, etc)

Mathiesen T. Neurosurgery 1996

Moderador




RT / SRS

- Target:

- CTV = GTV (tumor en RMN T1 Gado + colas durales)

- PTV = CTV + 5 mm si RT 3D fraccionada

- PTV = CTV + 1 mm si FSRT

- PTV = CTV si SRS

- Dosis: - RT externa: 54 Gy

- SRS: 13 Gy

Moderador




Meningiomas atípicos


Limitantes de la evidencia actual No hay trabajos prospectivos randomizados que evalúen el rol de la RT => en

general son series retrospectivas pequeñas (pocas tienen seguimiento largo), en las que se usa o no la RT (sin especificar siempre si es RT de rescate o post-op).

Dosis de RT indicadas varían según las series.

Cambios en la clasificación OMS => Las series no siempre tienen la misma definición de tumor atípico.

Distintas definiciones de GTR (Simpson I // Simpson I+II // Simpson I-II-III), lo que impide determinar con exactitud cuándo indicar RT post-op.

Recaídas ocurren en aprox. 5 años y la mortalidad aprox. 10 años post-recurrencia

=> Imposible evaluar beneficio en OS ! (al agregar RT post-op) … ROAM trial


Resumen de la evidencia …

Con RT post-op Sin RT post-op

- Simpson I: 89 - 100 % 62 - 86 %

- Simpson I - II: 78 - 92 % 46 - 77 %

- Simpson I - IV: 80 % 37 %

(Serie del MSKCC)

PFS a 4-5 años:

=> Indicar RT post-op a todos los pacientes Simpson II-III-IV. => En Simpson I: RT-post-op si sitio de recaída de difícil acceso.


Especificaciones RT

(RTOG 0539 // EORTC 22042)

- Target: - Sin tumor puesto: CTV = GTV + 1 cm

- Con tumor puesto (recidiva o Tu residual):

- CTV1 = GTV en T1 gado + 2 cm


=> PTV: CTV + 5 mm en RT3D; FSRT: CTV +1mm; SRS: CTV

- Dosis: - Sin tumor puesto => PTV: 54 Gy (1.8 - 2 Gy / Fx)

- Con tumor puesto => - PTV1: 54 Gy (1.8 - 2 Gy / Fx) - PTV2: 59.4 - 60 Gy

Moderador




Meningiomas anaplásicos


Evidencia actual

- Tampoco existen RCT publicados que comparen Cirugía

con o sin RT post-op inmediata o de rescate.

=> Series retrospectivas aún más pequeñas.

- Dado su comportamiento más agresivo que los meningiomas GII y a la evidencia que orienta a que la RT mejoraría la PFS, se recomienda indicar RT post-op en todos los pacientes.


% de recaídas sin RT y con RT


- PFS a 5 años:

- Sin RT post-op : 15 %

- Con RT post-op : 80 %

En pacientes con Tu maligno desde el inicio:

p = 0.002

La RT además retardó el tiempo a la recurrencia: de 44 meses a > 70 meses



Especificaciones RT

(RTOG 0539 // EORTC 22042)

- Target: (igual a GII con tumor puesto)



=> PTV: CTV + 5 mm en RT3D; FSRT: CTV +1mm; SRS: CTV

- Dosis:

- PTV1: 54 Gy (1.8 - 2 Gy / Fx) - PTV2: 59.4 - 60 Gy

Moderador




ADENOMA HIPOFISIARIO


INTRODUCCIÓN • Adenomas pituitarios son comunes en la población general

– 10-20% de los tumores intracraneales • La clasificación habitual

– Macro o microadenoma (<1cm vs ≥ 1 cm) – Funcionante o no funcionante

• Microadenomas: 50% funcionantes – Por ende, habitualmente se encuentran como hallazgo o como

síndrome por hiperproducción • Macroadenomas: 80% no-funcionantes

– Por ende habitualmente pesquisados por efecto de masa generando hipopitituarismo, hiperprolactinemia o déficit neurológico focal (habitualmente pares craneanos)


ANATOMÍA


NO FUNCIONANTES • 30% del total de adenomas hipofisiarios

– El 90% productor intracelular de H. gonadotroficas • Presentación clínica

– Difíciles de dg clínicamente hasta que crecen mucho para causar síntomas de efecto de masa. – Alteraciones visuales: Hemianopsia heteronima bitemporal o cuandraptopsia superior

bitemporal • 40-60%

– Disminución de la agudeza visual 30% – Diplopia por extensión lateral 10-15% – Cefalea 30-40% – Hipopituitarismo x compresión

• Lo más frecuente, hipogonadismo (30%) – Apolejía hemorragia repentina intra adenoma.

• 35% secreta suficiente LH o FSH como para aumentar los niveles plasmásticos, pero raro que genere un sd clínico.

• Puede aumentar la prolactina al bloquear el trato hipotalámico-hipofisiario. – Pero habitualmente PL<100, como máximo 200.


NOFUNCIONANTES

• Dg habitual: – Es clínico, con sospecha y estudio dirigido: – MRI sellar con gadolinio.

• Habitualmente macroadenomas • Si tienes síntomas neurológicos: • Extensión suprasellar y luego hacia lateral.

– Campimetría – Laboratorio endocrinológico( déficit ( si son

macroadenomas)y exceso) • Para definir si es funcionante o no


NOFUNCIONANTES

• Dg definitivo – Biopsia – Muchas veces se puede hacer el dg preoperatorio

en base a las imágenes y el resultado de los análisis de laboratorio.

• Dg diferencial – Craneofaringioma, meningioma, tu malinos(mtt),

quistes de lamina de rathke, hipofisitis


SINTOMAS


MANEJO

• Objetivos del tto – Disminuir los síntomas neurológicos-visuales – Remover completamente el adenoma (o lo que más se

pueda) para evitar recidiva – Manejo de las alteraciones hormonales

• Cirugia – Transesfenoidal de elección – Se logra disminuir el tamaño y la secreción hormonal

en 90% de los casos, la visión mejora en el 80%


CIRUGIA

Eliminar la masa Normalizar la hipersecreción Preservar función hipofisiaria

Disminuirla posibilidad de recurrencia Conservar funciones neurológicas


Técnicas • Las más frecuentes

– Transesfenoidal La más utilizada • Endoscopio • Microscopio

– Transcraneal frontotemporal y anterior subfrontal • Sinusitis esfenoidal • Kissing carótida • Aneurisma cerebral coexistente • Ausencia de neumatizacion del seno esfenoidal • Silla chica no se puede entrar bien • Extension intracavernosa o extensión suprasellar extensa

– Pero… con la RT se pueden mejorar los outcomes, por ende se esta usando la vía transcraneal solo cuando se espera que la resección via transesfenoidal deje un remanente demasiado grande como para tratarlo con RT. En esos casos, igual se hace la cirugía en 2 tiempos

– Resección transesfenoidal de lo que se pueda – Luego resección transcraneal del resto


Técnicas Evolución histórica – Inicialmente, la mortalidad de la via transcranial en las

mejores manos llegaba al 20% (otros 50-80%) • se buscaron vías alternativas.

– Cushing desarrolló la via transesfenoidal, pero posteriormente logró disminuir la mortalidad de la transcranial a 4,6 %

• Y como existía riesgo de menigitis por la vía transesfenoidal, se volvió a usar la transcranial ( el mismo creador dejó su creación…)

– Al tercer día resucitó de entre los muertos… gracias a neurocirujanos franceses (Guiot)

• Se incorporó tecnología a la técnica. • Se desarrollaron los antibióticos • Mortalidad 0-1 %


Técnicas



NO FUNCIONANTES OUTCOME ES CONTROL TUMORAL

(CRECIMIENTO) Y… complicaciones


• 58 series de casos. • Transesfenoidal vs transcranial

– Mortalidad RR 4.9 – Nuevos déficit pituitarios: 4.9 – D Insipida persistente: 2.5

• Cirugía vs Cirugía + RT – RR de recidiva de 1.97 a favor de la combinación


• Outcomes – Adenoma residual: Resección completa en e 20% de

los casos. (En las manos mas expertas 65%) – 20% recurre post Qx alone, riesgo mucho menor si la MRI post op no

muestra lesión residual. – “Aunque sea reseccion incompleta, no todos recidivan.”

• Visual: Mejora la función visual en 80% • Deficiencias hormonales:

– 30% logra mejoría en algún tipo de deficiencia. – Pero quedan con deficiencia: 83% GH, fsh/lh 60%, tsh 30%, acth 30%.

• Complicaciones: Mortalidad de 1%, complicaciones serias 5% – Fistula, menigitis, nuevos defectos visuales. – Depende del cirujano: <200 qx: mort 1.2%, > 500, 0.2%

Moderador


En negrita los datos del estudi.


MORTALIDAD

Mortalidad: 4-6% (20% para adenomas gigantes) Morbilidad: 40%

Mortalidad: <1% Morbilidad: <10%


RESUMEN DE OUTCOMES

• Mejoría visual: – 60-80% de los casos – Recovery of pituitary function – Hipopituitarismo: raro, 2-6%

• PFS a 10 años: 56% – Recurrencia: 43% a 5 años – Recurrencia: 20% a 6.4 años – Recurrencia post GTR: < 10%


Seguimiento post op

• RM 3-6 meses post y observar en el tiempo el crecimiento.


RADIOTERAPIA


RADIOTERAPIA • CRT (RT convecional, fraccionada) • FSRT (RT estereotáxica, fraccionada) • SRS (Radiocirugía)

• Indicaciones

– Remanente en lugar no accesible – Remanente con velocidad de crecimiento rapida – Morbilidad quirurgica estimada para la nueva cirugía o

la previa. ( ej dejar ciego el otro ojo al meterse) • Cuando no se pueda hacer cirugia o cuando crezca

muy rapido.


RADIOTERAPIA • No se usa habitualmente como tratamiento promario, pk no logra

generar una descompresión rápida del quiasma. – Pero además, la imagen no es tan patognomonica ( se necesita bx)

• A tener en consideración al indicar RT adyuvante: – Tamaño de lesión residual – Localización de lesión residual – Agresividad del adenoma – Edad y PS

• Persistencia de enfermedad: – Decisión habitualmente en base a MRI de los 6 meses post op (sin

artefactos de cirugía). – También es útil frente a la recidiva – Meses o años post cirugía, crece. – En estos casos, logra control local a 10 años de 80%


OUTCOME NO FUNCIONANTE

• RADIOTERAPIA FRACCIONADA CONVENCIONAL Control a 10 años

En promedio 93% Toxicidad visual En promedio 1% Toxicidad endocrinológica En promedio 40-50% (hipopituitarismo) ojo… vámonos con calma (ej: mujer que desea paridad... Que tenga la guagua y despues RT)


• P: – 210 pacientes, 71 RT alone, 121 Qx + RT. – 19 RT post recidiva

• Tiempo a la falla del 50% de los pacientes – RT: 4.2 años – S: 4.5 años – S+RT: 10 años – RT vs Qx p NS – Rt o Qx vs QX+RT: p.01


The long-term efficacy of conservative surgery and radiotherapy in the control of pituitary adenomas.

• P – 411 adenomas pituitarios tratados con EBRT en Royal

marsden H. 1962-1986. • 252 NF • 131 Funcionantes

– 338 Qx, solo 11 CR. Todos los pacientes recibieron EBRT 45-50 Gy en 25-30 Fx.

• O – PFS a 10 años 94% y a 20 años 88% para todos – NF: 97 y 92 % – Deterioro visual: 1.5% – 50% recibieron reemplazo hormonal a los 20 años

Brada 1993


• P – 34 tratados con IMRT, GTV + 5 mm = PTV

• 73% no funcionantes • De los funcionantes: 56% prolactinoma, 33% ACTH, 11% GH. • Contraindicacion de GK ( para ellos, igual o sobre 4 cm, distancia entre

quiasma y tumor de al menos 5 mm) ya hay selección • 45-49.3 Gy, la mayoría en fracciones de 1.7

– FU: 43 meses • O:

– Control 89%. – PFS 97% – Nuevo requerimiento hormonal: 40% ( en los más jóvenes

principalmente)



• RADIOTERAPIA FRACCIONADA STEREOTAXICA Control (FU 3 años)

En promedio 95% Toxicidad visual En promedio 1% (0-6) Toxicidad endocrinológica En promedio 20-30% se le da 1 mm de margen, se irradia menos hipófisis sana. Por eso se hace. Semejante a RT convencional…



• SRS


OUTCOMES EN NO-FUNCIONANTES

• Radiocirugía – Excelente tratamiento frente a

• Tumor residual o progresión o recurrencia • Resección qx logra control de 50-80% únicamente.

• 24 estudios desde el año 2002-2014 – Dosis usadas: 12-20 Gy, mediana 16 Gy – Control tumoral: 83-100%, promedio 95% – Hipopituitarismo post SRS 0-40% con promedio de 8.8%

– Y además menos 2dos primarios (1/1000 aprox) – Con RT fraccionada (1/100)


• P: “ North american GK consortium”

– Estudio multicéntrico (9), 512 pacientes con NFPA – Resección previa en el 94%, EBRT previa 6.6% – Edad: 53 años, 58% algún grado de hipopituitarismo previo a SRS. – FU: 3 años (37% > 5 años), seguimiento con MRI y lab cada 6 meses los primeros 2 años.

• I – GK median dose de 16 Gy al margen tumoral. Dmax 32 Gy se prescribe isodosis al 50% en GK – Median volume: 3.3 cm3 (0.08-35.2), 8 isocentros(median)

• O: – Control tumoral: 93% – PFS a 3 , 5 , 8 , 10 años: 98 y 95 y 91 y 85%

• Sin diferencias entre quienes se resecaron previamente y quienes fueron a RT primaria – Predictor de progresión: Volumen tumoral (5 cc) (OR 1.1), extensión suprasellar…

• Dosis: 27% vs 4% vs 8% (<12 Gy, 12-20, >20Gy) – Multivariable: solo quedó el volumen tumoral – Empeoramiento o desarrollo de un déficit en PC: 9% (6% nervio optco), principalmente quienes progresaron por SRS – 18% desarrollaron o empeoraron su función pituitaria. (Diabetes insípida, gonadotropina, DH, cortisol, THS) en

análisis MV: mayor dosis y historia de RT previa fueron los ppales predictoes. • Proponen un score


Parámetros de la Radiocirugía







Radiosurgery pituitary score (RPS)

• Busca predecir un outcome favorable post SRS – Control tumoral Y preservación de funciones – En el grupos, 88% tuvo este comportamiento. – Factores asociados: >50 años, < 5cc, sin RT previa

• Puntuación: – >50 años 1 punto, < 50: 0 – < 5 cc: 1 punto, > 5 cc: 0 – RT previa: 0 puntos, sin RT previa: 2

• Con 4 puntos: 95% • Con 3: 88% • Con 2: 67% • Con 1: 50% • Con 0: 20%



NO FUNCIONANTES

+/-16 Gy


NO FUNCIONANTES

+/-16 Gy 45 Gy a 1.8


SEGUIMIENTO

• INICIALMENTE A LOS 6 MESES MRI y endocrino

• Luego MRI anual • Después de 2 años se puede distanciar la MRI


ADENOMA ASINTOMATICO NF

• Se deben tratar las deficiencias si existen • Se debe seguir anualmente con MRI.

– El 50% crece – 11% regresa espontáneamente

• Si en el seguimiento cumple algún criterio de QX operar.


FUNCIONANTES


FUNCIONANTES Se agrega como outcome fundamental:

REMISIÓN ENDOCRINA… va a depender del criterio que se usa para definirla.


CIRUGÍA: IDEM NF


RADIOTERAPIA


RADIOTERAPIA FUNCIONANTES

Control del crecimiento En promedio 95% Toxicidad visual En promedio 1% (0-6) cura endocrinológica En promedio 50% Hipopit: 40%



SECRETOR DE ACTH



OUTCOMES Qx CUSHING

• Ideal es resecar el tumor solamente. – En muchos microadenomas no se logra

caracterizar adecuadamente • Resección del 80-90% de la hipófisis

– Qx experimentado: Tasa de cura(remisión) del 80-90% en microadenomas, pero 60% en macroadenomas.

• Combinados, 80% (metanalisis de 18 series)


RADIOTERAPIA CUSHING • Cirugia inicialmente

– Si recidiva ( o residual) y se puede operar operar – Si recidiva ( o residual) y no se puede operar RT

• Los pacientes que van a radioterapia, deben recibir tto inhibidor adrenal

hasta que se logre la remisión (mitotane, metyrapone, ketoconazol) • 50-80% de remisión aumenta en el tiempo

– Más rápido con SRS vs FRT – Eficacia igual

• En niños, el tratamiento primario está indicado pues andan mejor que con cirugía. – 80% de remisión

• Tratamiento primario en adultos – 15-50% de remisión 1-2 años post RT – Un de 30% de los sin remisión logran mejoría suficiente como para no requerir

terapia adicional o dosis bajas de inhibidores.


OUTCOMES SRS EN CUSHING • Adenomas secretores de ACTH. • La invasión de la dura o seno cavernoso por muchos de ellos disminuye la

probabilidad de cura con la cirugía sola. – Por ende, la SRS juega un rol importante en el manejo del Cushing persistente refractario a

cirugía. • 26 series de casos desde el año 2000 SRS

– “Remisión endocrina” definida en la mayoría en base a cortisol urianrio libre en 24 horas o cortisol serico.

– Dosis: 15-35 Gy, median 24 – La mayoría de las series demuestra remisión en la mayoría de los pacientes, pero las tasas

reportadas son variables (0-100%), con un promedio de 51%. – Tiempo promedio a la remisión endocrina: 12 meses – Promedio de hipopituitarismo post: 24% (mayor que en no funcionantes)

• Debido a que se requieren dosis mayores para controlar la secreción vs controlar crecimiento. – Deficit neurológico: 3% – Existe la recurrencia tardía ( a 2 años 20% en una serie, con recurrencias tardías hasta 8 años

post) requieren long FU


SECRETOR DE GH


Criterio de cura: disminución de

IGF1, llegando a lo normal para sexo y

edad, y GH <1



OUTCOMES Qx en GH

• Cura precoz – 80-90% en microadenomas – <50% en macroadenomas ( lo más frecuente)

• Recurrencia: 10-20%


TRATAMIENTO MÉDICO • Análogos de somatostatina ( que inhibe GH)

– Octeotrido y lanreotide – Normalización IGF1: 40-75%, media 66%

• Combinarlo con cabergolina aumenta la efectividad. – Disnminuye síntomas relacionados con GH – Tamaño: disminución en 30% de los pacientes

• Disminución de 30-50% del tamaño – RAM: pocos. Digestivos. Dolor, nauseas, malabsorción

• Antagonista del rc de GH: Pegvisomant – Normalización de IGF1: 97% (TRIALS) 57% (REALIDAD) – Tamaño: no disminuye. 3.2% aumenta de tamaño

• El tratamiento medico se debe mantener si se decide hacer RT hasta que se logre la remisión endocrina


RADIOTERAPIA FRACCIONADA


• P – 884 EBRT convencional – Habitualmente 45 Gy en 25 Fx, por 3 campos

• O: – GH <2.5

• 2 años: 22%, 10ª: 60%, 20 años: 77% – IGF1 disminuyo de la misma forma

• A 10 años: 63% normal. – 30% de nuevo hipopituitarismo


OUTCOMES SRS EN ACROMEGALIA

• Acromegalia: Hipersecreción de GH – HTA, diabetes, cardiomiopatía, apnea

• Se requiere tto rápido Cirugia – Sin embargo síndrome de desarrollo lento… habitualmente al

diagnostico son macroadenomas. – Dado que presentan tamaños grandes, con naturaleza infiltrativa, la

resección completa no siempre se logra. • 25 series de casos desde 2000

– Dosis 14-35 Gy, media 22 Gy – Remisión endocrina 0-82%, promedio de 45% – Hipopituitarismo post: promedio 16% (0-40%) – Promedio a la remisión: 24 meses – < vs > 3 cc tiene importancia en lograr remisión endocrina

• Los MUY cabezones no se pueden hacer SRS con marco


SECRETOR DE PLR



PROLACTINOMA

• Microadenoma • 95% no crecen segumiento con PRL e imagenes

• Indicaciones de tratamiento – Sintomas por hiperprolactinemia (hipogonadismo,

galactorrea) – Macroadenoma

• Sintomas neurológicos • Extensión fuera de la silla turca y presiona al quiasma o

invade el seno cavernoso, seno esfenoideo, clivus. • Tienden a seguir creciendo

• Produccion de PRL es habitualmente proporcional al tamaño.


TRATAMIENTO MÉDICO


Tratamiento médico: Prolactinoma

• Agonistas dopamintergicos – Cabergolina

• Primera línea • Control endocrino +- 70% • Reducción en tamaño tumoral 62% (20-100%)

– Disminuye el 90% del tamaño tumoral • Resolución de defectos visuales 67% • Resolución de la amenorrea 80% • Resolución de infertilidad 53% • Mejoría de función sexual 67% • Resolución de galactorrea 90% • Normalización del nivel de prolactina 68%

– Bromocriptina • No se sabe si es peor que cabergolina, pero farmacológicamente tiene

menos afinidad por el receptor de dopamina y tiene más reacciones adversas.

• Reduccion del tamaño tumoral 70% – Disminuye el 50% del tamaño tumoral


Tratamiento médico: Prolactinoma


CIRUGÍA

• Sintomas persisten refractarios a tto medico (10% del total)

• Adenoma gigante > 3 cm y quiere embarazarse, incluso si adenoma responde al agonista dopaminetgico. – Para poder discontinuar el agonista durante el

embarazo


RADIOTERAPIA • Prevenir recidiva en un paciente con un

prolactinoma gigante luego de Transesfenoidal debulky de adenomas que son resistentes a cabergolina. (doble falla a tratamiento) – Ojo que la agresividad de este subgrupo seleccionado

es alta. • No usarse como manejo primario. • FRT vs SRS similares, control crecimiento: 89-

100% • Control endocrino: 50% llegan a la normalidad.


OUTCOME SRS EN PROLACTINOMA

• Son los funcionantes más frecuentes – Pero a diferencia de los anteriores, el manejo inicial es con terapia médica. – La mayoría puede ser suprimido bioquímicamente – Si no, son operables – Por ende la pequeña proporción de prolactinomas refractarios están

seleccionados (ya sea iatrogénicamente o biológicamente) • ERGO, tasas de remisión endocrina más baja

• 17 series desde el 2000 – Dosis 15-49 Gy, median 24 Gy – Remisión endocrina 0-100%, promedio de 35% (Dejan de usar tto medico) – Hipopituitarismo post: 0-40%, promedio de 15%

• Pero pareciera ser de todas maneras útil – En una serie de UPMC, se logro una RC en 27%, pero respuesta parcial en 55% – Para aquellos pacientes que eran intolerantes a dosis altas de tto medico, la RP

permitio bajar las dosis y hacer el tto menos tóxico y mas efectivo.


OUTCOME Sd NELSON

• Tumor productor de ACTH luego de una adrenectomia bilateral.

• Tienen el espectro biológico más agresivo. – Por ende, se combinan los 2 outcomes:

• Endocrinologico y control tumoral (crecimiento)

• 7 Series – Dosis 12-28.7 Gy (3 estudios, 12, 28.7 y 25 Gy) – Remisión endocrina: 0-33% – Control tumoral: 90-100%


• P – 125 pacientes con adenomas hipofisiarios

• 54 Secretores, 71 NF • I

– 64 FRT, 50.4 Gy median – 61 GK, 25.1 Gy promedio dosis marginal

• O – PFS a 4 años: 97% – Sin diferencias en el control tumoral entre grupos – Respuesta endocrina

• A 2 años: 26% • A 4 años: 76%

– Mediana de tiempo a respuesta endocrina p.0068 • SRS: 2 años • FRT: 5.2 años

– Hipopituitarismo: 12%







• P – 46 casos de GH adenoma tratado con SRS – Remision: GH <2 y IGF1 normal para el paciente – FU 63 meses

• O – Remisión

• A 3 años: 50% • A 5 años: 60%

– Factores predictores: • IGF1 menos de 2.25 veces lo normal (HR 1.2) • Ausencia de terapia supresora al momento de la SRS (HR 4.2)

J Neurosurg 106:833–838, 2007




SUSPENDER MEDICAMENTOS SUPRESORES ANTES DE SRS?

Moderador


They hypothesized that octreotide played a radioprotective role as a result of reducing the metabolic activity in the adenoma cells. Another possible mechanism may involve the chemical structure of these agents. Octreotide contains disulfide bonds, which in the cell may be reduced to expose free thiols. Free thiols may act as scavengers of oxygen free radicals induced by ionizing radiation, thereby reducing their ability to cause DNA damage.


Dosis usuales • GTV: T1 con gadolinio • CTV= GTV 0-0.5 cm

– Si compromete seno cavernoso, considerar incluir todo el seno en el CTV.

• PTV= CTV EN SRS • PTV=CTV + 1 mm en FSRT • PTV=CTV + 5 mm en EBRT

– Con 5 campos 3D ( 2 lat, 2 oblicuos anteriores, 1 apical) para disminuir daño en hipocampos.

• Dosis – NF: 45 Gy o 46 Gy – F: 50-52 ( lo que mas de)



• Gracias!


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