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8/9/2019 Alergia y Anestesia
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Manejo del paciente con alergiasManejo del paciente con alergias
conocidasconocidas
Dr. F. EscolanoDr. F. Escolano
Servicio de AnestesiologServicio de Anestesiologa, Reanimacia, Reanimacin yn y
TerapTeraputica del Dolor.utica del Dolor.
Hospital Universitario MarHospital Universitario Mar-- EsperanEsperanaa. IMAS.. IMAS.
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AnestesiAnestesilogoslogos
Somos los profesionales con mayorriesgo de provocar una reaccin alrgicaporque, en nuestra prctica cotidiana,
administramos por va intravenosa y enun corto perodo de tiempo un gran
nmero de frmacos.
Estamos implicados en la reanimacinhospitalaria del paciente con reacciones
graves.
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Caso clCaso clnico.1nico.1
Varn 59 a. IQ: Safenectoma D.
A.P: Enolismo y tabaquismo importante.
I.Q: Herniorrafia inguinal bilateral
No alergias.
Anestesia: BSA mepivacana 2% 80 mg
Midazolam 2 mg ev
Metamizol 2 gr ev / 100 ml SF
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Caso clCaso clnico.2nico.2
Clnica: quemazn en boca, dolorabdominal, edema parpebral, taquipnea,
hipotensin severa, prdida conciencia,apnea, bradicardia ( < 30 lpm).
Tratamiento: IOT Fi02: 1, atropina 1 mg,
efedrina 100 mg, adrenalina 1 mg e.v.
Evolucin: F.V que precis 2 DF ( 200 J)
Taquicardia supraventricular 140 lpm.
Extubacin a las 8h.
E.C.G: lesin subepicrdica en cara inf.
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Caso clCaso clnico.3nico.3
Curva enzimtica: troponinas 4,4 ng/dl
(N < 0,1 ng/dl).
Coronariografa: sin lesiones significativas.
Estudio inmediato:
Triptasa 2 h 6 h
0-13,5 mcg/l 122 45,2
Estudio retardado:
Prick test 1/10: + metamizol
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Historia clHistoria clnicanica
Incidencia de reacciones alIncidencia de reacciones alrgicasrgicas
Anderson JA. JAMA 1987 12%
Basamba A. Libro blanco SEAIC 1983 15%
Currie M. Anaesth Intens Care 1993 13,5%
Escolano F. Rev Esp Anestesiol 1996 13%
Antibiticos (50-60%) ; AINE (20-30%).Anestsicos ( < 5%)
50-75% alta probabilidad
5-16% reacciones alrgicas severas.
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AnafilaxiaAnafilaxia
Sndrome agudo, que a menudocompromete la vida del paciente,
producido por la liberacin al
torrente circulatorio de grancantidad de mediadores
biolgicos activos que actansobre distintos rganos diana
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Reacciones alReacciones alrgicasrgicas
perioperatoriasperioperatorias
Incidencia: 1/ 3.500 - 1/20.000 anestesias
(Noruega, Catalua, Francia: 1/ 6.000- 13.000)
Mortalidad: 2-6%.
Morbilidad: Desconocida.
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Incidencia de reacciones alIncidencia de reacciones alrgicasrgicas
gravesgraves en el IMASen el IMAS
Estudio epidemiolgico prospectivo. Duracin: 9 aos (1.996-2.004).
Ambito del estudio: pacientesintervenidos en los hospitales del
IMAS.
Anestesias realizadas: 116.249
N reacciones anafilactoides: 22 casos
Incidencia: 1 caso / 5.284 anestesias.
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Fisiopatologa reaccin
alrgica
InmunolgicaInmunolgica No inmunolgicNo inmunolgica
AnafilcticaAnafilctica AnafilactoideAnafilactoide
IgE
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68%
Reacciones inmediatas tipo I
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Antgeno
Reacciones inmediatas tipo I
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Reacciones inmediatas tipo IReacciones inmediatas tipo I
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66% Ig
MastocitoMastocito
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MastocitoMastocito
MastocitoMastocito
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MastocitoMastocito
MastocitoMastocito
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MastocitoMastocito
Reacciones alReacciones alrgicasrgicas
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Reacciones alReacciones alrgicasrgicasAnAnlisis de 826 reacciones (1974lisis de 826 reacciones (1974--92)92)
Reacciones inmediatas 97,3% Premedicacin 0,5% Induccin 87,0% Mantenimiento 9,1% Despertar 3,4% Retardadas 2,6%
Fisher MM. Ann Fr Anesth Reanim 1993; 12: 97-104.
E t di C t lEst dio Catal a
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Estudio CataluEstudio Cataluaa
Manifestaciones clManifestaciones clnicas R.Anicas R.A
Reacciones inmediatas: 93,7%.
Premedicacin 6,2%
Induccin 50,0%
Mantenimiento 12,5%
Despertar 3,1%
Reanimacin 28,1%
Reacciones retardadas: 6,3%.
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Alergia en anestesiaAlergia en anestesia
Todos los frmacos y sustancias
utilizadas en el perodo periopera-
torio pueden ser, en mayor o
menor porcentaje, responsables
de reacciones alrgicas
FFrmacos responsables de lasrmacos responsables de las
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FFrmacos responsables de lasrmacos responsables de las
reacciones alreacciones alrgicasrgicas
MertesMertes PM.PM. AnesthesiologyAnesthesiology 2003; 99: 5362003; 99: 536--45.45.
58,2
16,7
15,1
3,4
4
1,3
1,3
0 10 20 30 40 50 60 70
Otros
Opioides
Coloides
Hipnticos
Antibiticos
Ltex
Relajantesmusculares
FF i li d li li d l
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FFrmacos implicados en lasrmacos implicados en las
reacciones (IMAS)reacciones (IMAS) n: 22n: 22
AINE ( metamizol 6; diclofenaco 3) 9 (40,9%)
Antibiticos 5 (22,7%)
R.N.M ( atracurio, Cisatra, rocuro 3 (13,6%)
Coloides (Gelafun 1, dextrano 1) 2 ( 9,0%)
Ltex 1 ( 4,5%) Protamina 1 ( 4,5%)
Atracurio + propofol 1 ( 4,5%)
SintomatologSintomatologaa
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gg
Grados de severidadGrados de severidadGrados Piel -
mucosasGastrointestin. Respiratorio Cardiovascular
Ia
Eritema
localizado No No No
Ib
EritemageneralizadoUrticariaEdema cara-mucosas
No
No No
II Idem Nauseas Tos / disneaTaquicardia>30%Hipotensin >30%
III Idem Nauseas
VmitosDiarreas
BroncospasmoCianosis Shock
IV Idem Idem
Paro
respiratorio
Paro
Cardaco
Conducta diagnConducta diagnsticastica
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Conducta diagnConducta diagnsticastica
reaccireaccin aln alrgicargica
Estudio inmediato.
Estudio retardado ( 4 - 6 semanas.)
Informe mdico.
Protocolo diagnProtocolo diagnsticostico
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inmediato (IMAS)inmediato (IMAS)Prueba < 15 min 1-2 horas 6 horas 24 horas
Histamina*
Triptasa* *
Metilhistamina
* *Hemostasia
* * *
C3, C4, C3a *IgE Ltex
*
Ig E especficaTLH especfico *
P t l diP t l di titi
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Protocolo diagnProtocolo diagnsticostico
retardadoretardado Pruebas cutneas:
Prick test. Intradermorreaccin. Test de provocacin.
Pruebas in vitro: Dosificacin IgE especfica ( RAST). Test Liberacin de Histamina (TLH).
ProfilaxisProfilaxis
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ProfilaxisProfilaxis
Reacciones alReacciones alrgicasrgicas Interrogatorio:
Atopia. Alergias frmacos/alimentos. Antecedentes de reaccin alrgica:
Estratificacin del riesgo. Solicitar informe mdico. Solicitar estudio alergolgico. Profilaxis farmacolgica. Evitar el frmaco causante.
Algoritmo de actuaciAlgoritmo de actuacin enn enii dd
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cirugciruga programadaa programada
Paciente alrgico sin informe
Estratificacin del riesgo
Historia clnica dirigida
Riesgo elevado Riesgo reducido
Estudio alergolgico
R. Anafilctica R. Anafilactoide
No estudio
Informe alergo-anestsico
P. CutneasIgE especficas
EstratificaciEstratificacin del riesgon del riesgo
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Riesgo Factores de riesgo Estudio alergolgico Manejo anestsico
Incidente durante IQ programada:
una anestesia 1. Testar frmacos. + Eliminar frmacoprevia. 2. En su defecto: responsable.
curares y ltex.
IQ urgente: ? Eliminar RNM y ltex
ElevadoSospecha sensi- IQ programada:
bilizacin ltex 1. Testar ltex + Ambiente sin ltex.
IQ urgente: ? Ambiente sin ltex.
Sospecha alergia IQ programada:
a curares. 1. Testar RNM. + Utilizar RNM seguro.
(R. Cruzadas 60-80%) IQ urgente: ? Eliminar RNM / RNMbaja capacidad HL.
EstratificaciEstratificacin del riesgon del riesgo
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Riesgo Factores de riesgo Estudio alergolgico Manejo anestsico
Atpicos Ninguno Actitud de alerta
Antecedentes HL Ninguno Premedicacin.
No frmacos HL.
Diluir y administrar
lentos.Reducido
Alergia contrastes Ninguno Evitar contrastes.
yodados Contrastes no
inicos.
Profilaxis farmacol.
Alergia frmacos Ninguno Frmacos alterna-no anestsicos tivos.
Profilaxis farmacolProfilaxis farmacolgicagica
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Profilaxis farmacolProfilaxis farmacolgicagica
Reacciones alReacciones alrgicasrgicas
Antagonistas receptores H1 histamina.
Antagonistas receptores H2 histamina.
Antagonistas receptores H3 histamina?
Ansiolticos.
Corticoides.
Inhibidores activ. complemento.
Hapteno monovalente.
Profilaxis farmacolProfilaxis farmacolgicagica
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Profilaxis farmacolProfilaxis farmacolgicagicapacientes de alto riesgopacientes de alto riesgo
R. mediadas por histaminoliberacin:
Ansiolticos+ Antagonistas H1+ Antagonistas H2 + Corticoides.
R. activacin complemento:
Ansiolticos+ Antagonistas H1
+ Antagonistas H2 + Corticoides
+ Ac. Tranexmico 2g / 15 min previos. R. anafilcticas: No eficacia de la premedicacin.
Inicio 24 h previas IQ y mantenerlo 48Inicio 24 h previas IQ y mantenerlo 48--72h72h
TTcnicas anestcnicas anestsicassicas
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TTcnicas anestcnicas anestsicassicas
alternativasalternativas
Anestesia loco-regional.
Anestesia general:
Frmacos con bajacapacidad
histaminoliberadora.
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HEVEA BRASILIENSIS
QuQu es el les el ltex ?tex ?
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QuQu es el les el ltex ?tex ?
LLtex naturaltex natural. Se obtiene del. Se obtiene del rbolrbol
HeveaHevea brasiliensisbrasiliensis.. Compuesto porCompuesto por: az: azcares, lcares, lpidos,pidos,
minerales, agua yminerales, agua y proteprotenasnas (2(2--3%)3%) TransformaciTransformacin industrialn industrial::
vulcanizado, sustanciasvulcanizado, sustanciasaceleradoras (aceleradoras (tiocarbamatostiocarbamatos),),
antioxidantes,antioxidantes, elastanteselastantes,,
moldeadores , y agentes deslizantes.moldeadores , y agentes deslizantes.
Alergia al lAlergia al ltextex
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Antecedentes histAntecedentes histricosricos
18901890 HalsteadHalstead (guantes de l(guantes de ltex).tex).
19331933 DowningDowning (dermatitis de contacto).(dermatitis de contacto).
19791979 NutterNutter(urticaria local tipo I).(urticaria local tipo I).
19841984 TurjanmaaTurjanmaa (shock anafil(shock anafilticotico).).
1991 ASA y FDA1991 ASA y FDA (alerta m(alerta mdica).dica).
FDA: 1990FDA: 1990--9292 (1.100 R. Anafilaxia y(1.100 R. Anafilaxia y1515 xitusxitus).).
SensibilizaciSensibilizacin al ln al ltextex
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SensibilizaciSensibilizacin al ln al ltextex
GeneralizaciGeneralizacin del uso de losn del uso de losmmtodos de barrera.todos de barrera.
ApariciAparicin de los guantes de unn de los guantes de un
sslo uso.lo uso.
Mayor demanda de guantes.Mayor demanda de guantes.
VariaciVariacin de los mn de los mtodos detodos de
fabricacifabricacin.n.
Cuadro clCuadro clnico mnico ms conocido.s conocido.
Alergia al lAlergia al ltextex
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gg
grupos de riesgogrupos de riesgo Historia de intolerancia al lHistoria de intolerancia al ltex.tex.
Historia de atopia.Historia de atopia.
Contactos repetidos (espina bContactos repetidos (espina bfida,fida,
malformaciones genitourinarias...).malformaciones genitourinarias...). Reacciones cruzadas con frutas.Reacciones cruzadas con frutas.
Trabajadores del caucho.Trabajadores del caucho.
Personal sanitario.Personal sanitario.
ReacciReaccin anafiln anafilctica durante exploracionesctica durante exploraciones
mmdicas odicas o intraoperatoriasintraoperatorias..
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SensibilizaciSensibilizacin al ln al ltextex
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personal sanitariopersonal sanitario
Dentistas 22%Dentistas 22%
EnfermerEnfermera quira quirrgica 10,7rgica 10,7--14,4%14,4%
AnestesiAnestesilogos 2,4logos 2,4 Cirujanos 5,6Cirujanos 5,6-- 7,4%7,4%
Trabajadores hospital 1,3Trabajadores hospital 1,3-- 3%3% PoblaciPoblacin general 0,3n general 0,3-- 0,8%0,8%
FisiopatologFisiopatologaa
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FisiopatologFisiopatologaa
1.1. ReacciReaccin tardn tarda tipo IV (12a tipo IV (12-- 48h)48h)
2.2. ReacciReaccin inmediata tipo I (IgE).n inmediata tipo I (IgE).
VVas de exposicias de exposicin:n:
Mucosa ( exploraciones, vMucosa ( exploraciones, va aa area)rea)
CutCutnea.nea.
ViscerasVisceras..
Parenteral (intravascular, intramuscular)Parenteral (intravascular, intramuscular)
ClClnica anafilaxia al lnica anafilaxia al ltextex
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1. Dermatitis de contacto:1. Dermatitis de contacto: enrojecimiento,enrojecimiento,
prurito, fisuras, ampollasprurito, fisuras, ampollas exudativasexudativas,,costras,costras, liquenificaciliquenificacinn,, hiperpigmenhiperpigmen--
tacitacinn..
2. Reacci2. Reaccin anafiln anafilctica:ctica: urticaria, prurito,urticaria, prurito,
rinoconjuntivitisrinoconjuntivitis, edema de mucosas,, edema de mucosas,asma, reacciones anafilasma, reacciones anafilcticas graves.cticas graves.
En cirugEn ciruga inicio tarda inicio tardo (20o (20--4040 minmin).).
DiagnDiagnsticostico
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ConsultaConsulta preanestpreanestsicasica::
Historia clHistoria clnica sospechosa.nica sospechosa. Grupos de riesgo.Grupos de riesgo.
ConsultaConsulta alergolalergolgicagica::
Pruebas in vivo (Prick test).Pruebas in vivo (Prick test). Pruebas in vitro (IgE especPruebas in vitro (IgE especfica).fica).
IntraoperatorioIntraoperatorio::
Estudio inmediato.Estudio inmediato.
ProfilaxisProfilaxis
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Profilaxis
Identificar a los pacientesIdentificar a los pacientes concon
sospecha de sensibilidad al lsospecha de sensibilidad al ltex.tex.
Sospecha confirmada:Sospecha confirmada:
IdentificaciIdentificacinn alerta malerta mdicadica..
QuirQuirfano libre de lfano libre de ltex.tex.
IntervenciIntervencin quirn quirrgica 1rgica 1 hora.hora.
Profilaxis farmacolProfilaxis farmacolgica ??.gica ??.
RecomendacionesRecomendaciones
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pacientes con alergia al lpacientes con alergia al ltextex
Evitar el contacto con productos deEvitar el contacto con productos decaucho.caucho.
Brazalete de alerta mBrazalete de alerta mdica.dica. Disponer de guantes sin lDisponer de guantes sin ltex.tex.
Disponer de autoinyectable deDisponer de autoinyectable deadrenalina.adrenalina.
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Estudio epidemiolEstudio epidemiolgico prospectivo degico prospectivo de
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las reacciones anafilactoideslas reacciones anafilactoidesperioperatoriasperioperatorias ocurridas en Cataluocurridas en Cataluaa
(1996(1996--97)97)
Grupo de estudio de anafilaxia enCatalua.
ObjetivosObjetivos
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ObjetivosObjetivos
Determinar la incidencia y los factores
predisponentes de las R. anafilactoidesperioperatorias (R.A).
Determinar los mecanismos inmunolgicos
y las sustancias implicadas en las R.A.
Determinar la gravedad y la evolucin de las
R.A.
Pacientes y mPacientes y mtodos 1todos.1
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Pacientes y mPacientes y mtodos.1todos.1
Estudio prospectivo de cohorte
de riesgo.
Duracin: 2 aos (1996-1997).
Ambito del estudio: Catalua.
Hospitales incluidos: 21.
Hospitales excluidos: 1.
Anestesias realizadas: 328.430.
Material y mMaterial y mtodos.2todos.2Protocolo diagnProtocolo diagnstico inmediatostico inmediato
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Protocolo diagnProtocolo diagnstico inmediatostico inmediato
Prueba 1-2 h post RA 6 h post RA
Triptasa Metilhistamina
Hemostasia C3, C4, C3a IgE srica IgE ltex
Resultados.1Resultados.1
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R.A informadas 32 casos.
1 caso / 10.263 anestesias.
Anestesia general (n 24): 1/ 6.973.
A. Locorregional (n 6): 1/23.953.
Sedacin (n 1): 1/17.341.
Preanestesia (n 1): aprotinina
Resultados.Resultados.
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Factores de riesgoFactores de riesgo
Alergia a frmacos: 11 (34,4%).
Historia de atopia: 11 (34,4%).
I. Quirrgicas previas : 25 (78,1%).
R.A. Anestesias previas: 0 ( 0% ).
Resultados.Resultados.
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Gravedad de las R.AGravedad de las R.A
Grado Ib (n 8): 25% pacientes.
Grado II (n 6): 18,7% pacientes.
Grado III (n 17): 53,1% pacientes.
Grado IV (n 1): 3,1% pacientes.
Resultados.Resultados.
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Manifestaciones clManifestaciones clnicas R.Anicas R.A
Reacciones inmediatas: 93,7%.
Premedicacin 6,2%
Induccin 50,0%
Mantenimiento 12,5%
Despertar 3,1%
Reanimacin 28,1%
Reacciones retardadas: 6,3%.
Resultados.Resultados.
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ClClnica R.A.nica R.A.
Signos cutneo-mucosos: 87,5%
Signos cardiovasculares: 81,2%
Signos respiratorios: 67,5%
Otros signos: 21,8%
SintomatologSintomatologa respiratoriaa respiratoria
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15,62%
46,87%
6,25%
20,40%
disnea broncos cianosis Sat02
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cardiovascularcardiovascular
40,60%
31,25%
6,25%3,12%
Hipoten taquicar bradicar T.ritmo
TratamientoTratamientoReacciones anafilactoides
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Reacciones anafilactoidesReacciones anafilactoides
Frmaco porcentaje
Corticoides 40,62%
Broncodilatadores 28,12%
Antihistamnicos H1 21,87%
Inotrpicos 21,87%
Adrenalina 18,75%
ResultadosResultados
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68/80
Estudio inmediatoEstudio inmediatoMetilhistamina y/o triptasa: 69,6%.
Grado I : 33,3%.
Grado II : 60%.
Grado III : 91,7%.
Triptasa srica:
Grado I-II : 0%.
Grado III : 66,6%.
Resultados del estudioResultados del estudiodiagndiagnstico inmediatostico inmediato
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69/80
diagndiagnstico inmediatostico inmediatoPrueba Gravedad de las reacciones alrgicas
(valores normales) Ib II III
Ig E total 36,9 (9,6; 288) 40,6 (25,3; 259,5) 170,5 (40,2; 290,7)
(< 140KU/L)
Metilhistamina 206,5 (75,1;648,7) 291 (178,2;342,7) 461 (231,1;750,2)
(
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Estudio inmediatoEstudio inmediato
IgE total srica: 41%.
Alteraciones hemostasia: 0%.Alteraciones f. complemento: 0%
IgE especfica ltex: 0%.
Resultados del estudioResultados del estudio
diagndiagnstico retardado (62,5%stico retardado (62,5%
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gg ( ,(
Paciente Sexo Edad Gravedad Pruebas Pruebas
M/H (aos) reaccin cutneas inmunolgicas
1 M 52 Ib IDR + Metilhistamina -
Atracurio Triptasa srica -
2 H 29 III IDR + Metilhistamina +Diclofenaco Triptasa srica +
3 M 32 III IDR + Metilhistamina +
Droperidol Triptasa srica -
4 H 72 Ib IDR + Metilhistamina +
Hialuronidasa Triptasa srica -
5 H 60 III IDR + Metilhistamina +
Midazolam Triptasa srica -
ResultadosResultadosEvolucin
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EvoluciEvoluci
nn
T persistencia sntomas: 5 min - 48 h. Reaparicin del cuadro: 1 caso (3,2%)
Comp. Asociadas graves: 1 caso (3,2%)
Mortalidad: 0 casos.
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Relajantes musculares responsablesRelajantes musculares responsables
de las reacciones alde las reacciones alrgicasrgicas
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LaxenaireLaxenaire MC.MC. BrBr. J.. J. AnaesthAnaesth 2001; 87: 5492001; 87: 549--558558
29,2
23,2
21,1
17,6
5,9
2,7
0,3
Porcentaje
Cisatracurio
Mivacurio
Pancuronio
Vecuronio
Atracurio
Succinilcolina
Rocuronio
Reacciones cruzadas82,6%
ClClnica del shock anafilnica del shock anafilcticoctico
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Colapso circulatorio 77-92% Taquicardia 94%
Bradicardia 6% Paro cardaco 2-14%
Broncospasmo 25-44%
Signos cutneo-mucosos 43-79%
Signos gastrointestinales 8%
Incidencia %
Tratamiento sintomTratamiento sintomticoticoReanimaciReanimacin 24 horasn 24 horas
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Adrenalina 1: 1.000 ( 4-5 mcg/Kg)ev )
DisneaHipotensin
Va areaFi 02 1 Cristaloides/ coloides
PCP liquidos PCP Inotrpicos
Stop frmaco o sustancia sospechosa
Laringospasmo:IOT/Crico/Traqueo
ratamiento especfico AntihistamnicosCorticoides
EvoluciEvolucinn
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ReacciReaccin anafiln anafilctica gravectica grave
Reaparicin del cuadro en las
primeras 24 horas (20%)
Persistencia de los sintomaspese a Tto correcto (30%)
Complicaciones asociadas(10%) Mortalidad (2-6%).
Factores favorecedoresFactores favorecedoresReacciReaccin anafilactoiden anafilactoide
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Personas jvenes 30 - 50 aos.
Sexo femenino 2,8 / 1. Antecedentes de atopia.
Ansiedad exagerada. Exposicin repetida a frmacos
anestsicos.Antecedentes de reaccin alrgicaprevia perioperatoria.
Factores agravantesFactores agravantes
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ReacciReaccin anafilactoiden anafilactoide
Tratamiento con b-bloqueantes.
Anestesia espinal.
Pacientes asmticos.
Enfermedad cardaca.
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