ALGORITMOS DE MANEJO DE LOS SÍNDROMES DOLOROSOS MÁS COMUNES
Irene Riquelme Osado Unidad del Dolor
Hospital Universitario La Moraleja
SÍNDROMES DOLOROSOS MÁS COMUNES
Cefalea
Neuralgia del trigémino
Lumbalgia
Dolor artrósico
Neuralgia postherpética
Fibromialgia
CEFALEAS. CLASIFICACIÓN Tercera edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-III beta)
CEFALEAS PRIMARIAS
Migraña
Cefalea tensional
Cefaleas trigémino-autonómicas
Otras cefaleas primarias
CEFALEAS SECUNDARIAS
Cefalea atribuida a traumatismo craneal y/o cervical
Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal y/o cervical
Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular
Cefalea atribuida a administración o supresión de
una sustancia
Cefalea atribuida a infección
Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis
Cefalea o dolor facial atribuida a trastornos del cráneo,
estructuras faciales o cervicales
Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico
NEUROPATÍAS CRANEALES DOLOROSAS, OTROS DOLORES FACIALES Y OTRAS CEFALEAS
Neuropatías craneales dolorosas y otros dolores
faciales
Otras cefaleas
ALGORITMO CEFALEAS
TRATAMIENTO
No farmacológico: biofeedback Farmacológico: sintomático y
preventivo Infiltraciones: TXB pericraneal,
nervios periféricos
DERIVACIÓN
Urgencias Neurología Unidad del Dolor
INFORMACIÓN AL PACIENTE
EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO
CLASIFICACIÓN
Descripción. Historia clínica Criterios diagnósticos Identificar cefaleas secundarias
TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS
• Tratamiento sintomático:
• Dolor leve-moderado: inicio con AINES, Sin respuesta en 2 horas: Agonistas selectivos de receptores de la 5-HT1b/1d
• Dolor moderado a severo: inicio con Agonistas selectivos de receptores de la 5-HT1b/1d,sin respuesta en 2 h, AINES parenterales
• Otros: O2 en mascarilla, ergotamínicos, metilprednisolona 40-80 mg o DXM 4-20 mg
• Tratamiento preventivo:
• Betabloqueantes
• Antagonistas de los canales del calcio
Tratamiento de la Migraña
• AINES: naproxeno, ibuprofeno
• Tratamiento preventivo: antidepresivos tricíclicos: amitriptilina 50 mg por la noche
Tratamiento de la cefalea tensional
• Información al paciente
• Retirada de analgésicos/ergotamínicos con capacidad de inducir cefalea de rebote
• Utilización de AINE o agonistas 5HT1b/1d como único tratamiento sintomático
• Dosis bajas de Amitriptilina como toma única nocturna durante 6 meses
• En los casos de Migraña transformada, añadir también un tratamiento preventivo específico (beta-bloqueantes o antagonistas del calcio)
• Otras medidas no farmacológicas: psicológicas y conductuales Tratamiento de
la cefalea crónica diaria
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
La Sociedad Internacional de Cefaleas engloba estos casos en el
término ‘neuralgia del trigémino clásica’,
con los siguientes criterios diagnósticos
Crisis de dolor de tipo paroxístico de duración entre un segundo a dos
minutos
El dolor ha de tener al menos una de las siguientes características:
• intenso, superficial, eléctrico o lancinante
• desencadenado en zonas gatillo o por factores externos (masticación, habla)
Sin evidencia de déficits neurológicos
asociados
No atribuible a otra patología concomitante
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Confirmar el diagnóstico
• Excluir otras patologías
Educar al paciente
Tratamiento médico:
• Primera línea: CARBAMACEPINA:200-1200 mg/d
• Oxcarbamacepina: 600-1800 mg/d
• Lamotrigina : 400 mg/d
• Baclofeno 40-80 mg/d
• Lacosamida iv para las crisis agudas
• Fenitoína, el ácido valproico, la gabapentina o la pregabalina o el levetiracetam. Coadyuvantes
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
• Microdescompresión vascular
• Técnicas ablativas:
• Radiocirugía estereotáctica (gamma knife o acelerador lineal)
• Técnicas percutáneas:
• Compresión con balón del ganglio de Gasser
• Rizólisis con glicerol
• Rizotomía o termocoagulación por radiofrecuencia
Tratamiento quirúrgico:
LUMBALGIAS. ETIOLOGÍA
MECÁNICA
Inespecíficas
Alteraciones degenerativas :
Prolapso del disco, artrosis de las articulaciones
Malformaciones adquiridas: Estenosis
vertebral, espondilolistesis,
espondilólisis
Malformaciones congénitas: Espina
bífida, anomalías de transición
Sobrecarga : Dismetrías, trastornos de la estática, origen
coxofemoral
INFLAMATORIA
Espondiloartritis anquilopoyética
Artritis reumatoide
NEOPLÁSICA
Tumores vertebrales primarios o secundarios
METABÓLICA
Osteoporosis (si
aplastamiento vertebral), osteomalacia
INFECCIOSA
Osteomielitis vertebral,
discitis
FUNCIONAL
Y PSICÓGENA
LUMBALGIA. MANEJO OBJETIVO:
Reincorporación a la actividad física habitual y evitar el desarrollo de una incapacidad
Historia y exploración: educar, tranquilizar sobre benignidad del proceso (80% son lumbalgias inespecíficas y el 90% se solucionan antes del mes), desmitificar (evitar el reposo…)
Tratamiento médico 1 mes (paracetamol, AINEs, relajantes musculares…). Tablas de ejercicios
¿mejora?
Sí No
Descartar patología secundaria (urinaria,
abdominal, ginecológica…)
Pruebas específicas.
Diagnóstico y tratamiento
Signos de alarma (banderas rojas)
¿Sí?
URGENCIA
SIGNOS DE ALARMA Síndrome de cola de caballo (retención urinaria, sintomatología neurológica bilateral, anestesia
en silla de montar, etc.)
Trauma previo y significativo
Historia anterior de proceso maligno
Fiebre concomitante
Adicto a drogas por vía parenteral
Utilización de corticoides
Edad superior a 50 años
Masa pulsátil abdominal o ausencia de pulsos femorales
Dolor nocturno constante
Dolor que empeora con el decúbito
LUMBALGIA. MANEJO Dolor lumbar que no mejora con
tratamiento médico
Dolor mecánico sin
irradiar
Reevaluación. Signos de alarma. Factores
psicosociolaborales
Dolor radicular
Déficit motor o sensitivo
No: Reevaluación. Signos de alarma. Factores psicosociolaborales
Sí: TAC, RNM , derivación
Dolor inflamatorio
Rx, analítica
Diagnóstica: aplastamiento vertebral,
discitis, tumor
No diagnóstica: GGO, derivación
Positiva: tumor, discitis, Paget…
Negativa
Valorar origen visceral
Esquema de tratamiento intervencionista del dolor lumbar:
Dolor lumbar
• Articular nociceptivo
• Bloqueo facetario o ramo medial/bloqueo SI
• RF del ramo medial/SI/empalizada
• Dolor muscular (miofascial)
• Bloqueos diagnósticos con corticoides
• Toxina botulínica/ozono
Dolor radicular
• Bloqueo Epidural
• Epidurolisis
• RF de ganglio dorsal
• RF intracanal
• Estimulación medular
• Terapia Intratecal
SIGNOS PSICOSOCIALES DE MAL PRONÓSTICO FUNCIONAL
• Creencias erróneas (como que el dolor de espalda significa la existencia de una lesión grave o se debe a una alteración estructural irreversible, o mayor confianza en los tratamientos pasivos que en las actitudes activas propias)
• Conductas inadecuadas (conductas de miedo y evitación, reducción del grado de actividad más allá de lo que condiciona el dolor).
• Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo, escasa satisfacción por el trabajo, conflictos, demandas o litigios laborales).
• Problemas emocionales (depresión, ansiedad, estrés, tendencia a la tristeza o el aislamiento social).
Si el paciente no mejora en 2-6 semanas, evaluar la
existencia de signos psicosociales de mal
pronóstico:
• Nivel A: los factores psicosociales de mal pronóstico funcional influyen en la cronificación de la lumbalgia y, especialmente, del grado de incapacidad asociado a ella.
• Nivel A: La falta de apoyo social en el trabajo y la baja satisfacción con el trabajo son factores de riesgo de lumbalgia.
• Nivel B: La existencia de factores psicosociales de mal pronóstico funcional en la vida privada constituye un factor de riesgo para la lumbalgia.
• Nivel A: El grado de exigencia (física) del trabajo no tiene efecto sobre la aparición de la lumbalgia.
SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA:
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL DOLOR ARTRÓSICO
DOLOR PERSISTENTE/FACTORES DE RIESGO PARA TOMA DE AINEs
Opioides Dolor intenso e impotencia funcional:
infiltración con corticoides Dolor moderado: infiltración con ácido hialurónico, PrP…
Si Molestias gástricas, Edad > 65 años o Uso de AINE > 1 mes
Diclofenaco + misoprostol, celecoxib/etoricoxib o naproxeno + esomeprazol
SÍNTOMAS PERSISTENTES + ausencia de factores de riesgo para toma de AINEs:
Paracetamol, metamizol, analgésicos tópicos, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
Fisioterapia, rehabilitación, frío/calor…
MEDIDAS GENERALES
Apoyo cognitivo, educación, consejo
CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO
Descartar patología secundaria
ALGORITMO DE DERIVACIÓN DE PACIENTES CON PATOLOGÍA ARTRÓSICA
TRAUMATOLOGÍA para valoración quirúrgica: osteotomía o artroplastia
- Paciente > 60 años + dolor intenso + interferencia actividades de la vida diaria / interferencia sueño + ausencia respuesta tratamiento convencional (3-6 meses) + Rx con deterioro articular
- Paciente 50-60 años + ausencia respuesta tratamiento convencional (1-2 años)
- Paciente < 50 años + dolor incapacitante + restricción severa actividades de la vida
REHABILITACIÓN
- Limitación funcional mantenida sin indicación quirúrgica o que decide posponerse
- Persistencia del dolor
- Contraindicación absoluta del tratamiento farmacológico
- Valoración y prescripción de tratamientos físicos, ayudas técnicas, ortesis
REUMATOLOGÍA
- Signos de Alarma
- Estudio ARTROSIS SECUNDARIAS
- Patología INFLAMATORIA ARTICULAR o PERIARTICULAR-
- Presencia de OSTEOPOROSIS
UNIDAD DEL DOLOR
- Ayuda para la iniciación o seguimiento del manejo de fármacos del tercer escalón (opioides mayores)
- Técnicas de infiltración / bloqueos locales con guía radiológica / ecográfica:
Infiltración intraarticular (corticoides, AH, O3, PrP)
• Infiltración estructuras periarticulares (tenosinovitis, bursitis)
• Bloqueo / radiofrecuencia nervios periféricos
ATENCIÓN PRIMARIA
HERPES ZÓSTER
Bloqueos epidurales
Adyuvantes Amitriptilina Gabapentina
Analgésicos Paracetamol, AINEs, opioides, capsaicina, anestésicos
Corticoides
Antivirales Aciclovir, famciclovir, valaciclovir
Tratamiento inicial. Objetivo Disminuir la severidad y duración del
dolor Promover la recuperación de los defectos
dérmicos y prevenir las infecciones Reducir o prevenir la NPH (antivirales?)
Diagnóstico del HZ
NEURALGIA POSTHERPÉTICA
Tratamiento oral:
• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina)
• Antiepilépticos (gabapentina, pregabalina)
• Tramadol y oxicodona
Tratamiento local
• Lidocaína 5%
• Capsaicina
Manejo intervencionista
• Bloqueo epidural, paravertebral
• Bloqueo simpático
• Bloqueos nerviosos
• Estimulación medular
ALGORITMO FIBROMIALGIA
Infiltración puntos dolorosos con anestésicos locales
Farmacológico
Tramadol Antidepresivos (amitriptilina, duloxetina) Anticonvulsivantes (pregabalina)
Psicoterapia
Fisioterapia Ejercicio aeróbico Estiramientos
Evaluar y tratar procesos asociados Insomnio Depresión
Educar Explicar la enfermedad
Confirmar el diagnóstico Descartar otras enfermedades reumáticas