Clínica Algunas controversias en Artfculo nacional * Dr . EduaIdo PadIÓl Serrat * 2,3) En todas las M!as de la medicina y de la adontcIogIa ex sten aspectas controtIertidos. Por ejemplo. la can- ve o no de extirpar las amfgdalas en niftos que crecimiento aaneofaclal atterado; la con- colocar los implantes osteointegradas en tales as; o la c:onventencia de utiirar COI'Y'IXJ!iiteS cerMnica como m.tteriaI prefeJente ir a cabo testauraciOneS estéticaS. En ortodoncia edsteft muchas aspactos con1nM!rti- dos. Aón hoy en .. diferefltes profesionates tenemos difINntes apredadones sobre algunos aspectos de la profesión. Algunos vienen de tiempos pasados, y otras no tanto. En este artfcuIo se repasar6 algunos de los aspeclQS con trovertidos con relevancia dfnica. Muchos de las arpettos que J)RMXiIn debate entre distintosclfnicos e ilM!stigadcnsvienen. cano. ha de- critD hasta la SICiedId. de la "cIitotomla" cia drnica veBUS 8Iidencia denUfIca. 1.0 decdlficll1nellflt evidente parew quedebeÑ ptimarsobte fa dfnicadiaria. Sin embargo, la erperienda dfnica de algunas peF!DnIS que no pueden ofrecer evidencia ciallffica no deberfa desdet\arse, ya que en ocasiones puede ofrecernos saIu- oones muy valiosas. para determinadas situaciones. E el American Journal of Orthodantics, un.Jeden- te a culo resumfa la relación entre la oclusión, la or- tM.I'\IVI, y la articulación temporornandibu mmo eje de aspecto contnMrticIo, considerando tos aspectOS basados en la experiencia y en la evidencia. comosgue: Diploma de formación postgraduada en Ortodoncia por la Columbia Universlty (Nueva York). Doctor en Odootologfa. Postgrado l!Il Ortodonóa por la Universidad de Barcelona. Máster en Logopedia por la UPC-ISEP. Director de la reviSta -Monograflas (flnleas en Ortodoncia·, de la Ala. Autor da liases diagnóstkas, taI'IIp6utIcas , pos- turaIes del fundonaIIsmo awl80fadal (roma& 1.
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Clínica
Algunas controversias en
Artfculo nacional
* Dr. EduaIdo PadIÓl Serrat
*
2,3)
En todas las M!as de la medicina y de la adontcIogIa ex sten aspectas controtIertidos. Por ejemplo. la canve o no de extirpar las amfgdalas en niftos que
crecimiento aaneofaclal atterado; la concolocar los implantes osteointegradas en
tales as; o la c:onventencia de utiirar COI'Y'IXJ!iiteS cerMnica como m.tteriaI prefeJente
ir acabo testauraciOneS estéticaS.
En ortodoncia edsteft muchas aspactos con1nM!rtidos. Aón hoy en.. diferefltes profesionates tenemos difINntes apredadones sobre algunos aspectos de la profesión. Algunos vienen de tiempos pasados, y otras no tanto.
En este artfcuIo se repasar6 algunos de los aspeclQS controvertidos con ~ relevancia dfnica.
Muchos de las arpettos que J)RMXiIn debate entre distintosclfnicoseilM!stigadcnsvienen. cano.hadecritD hasta laSICiedId. de la "cIitotomla" ~apet"" cia drnica veBUS 8Iidencia denUfIca. 1.0 decdlficll1nellflt evidente parew quedebeÑ ptimarsobte fa dfnicadiaria. Sin embargo, la erperienda dfnica de algunas peF!DnIS que no pueden ofrecer evidencia ciallffica no deberfa desdet\arse, ya que en ocasiones puede ofrecernos saIuoones muy valiosas. para determinadas situaciones.
E el American Journal of Orthodantics, un.Jedente a culo resumfa la relación entre la oclusión, la ortM.I'\IVI, y la articulación temporornandibu mmo eje de aspecto contnMrticIo, considerando tos aspectOS basados en la experiencia y en la evidencia. comosgue:
Diploma de formación postgraduada en Ortodoncia por la Columbia Universlty (Nueva York). Doctor en Odootologfa. Postgrado l!Il Ortodonóa por la Universidad de Barcelona. Máster en Logopedia por la UPC-ISEP. Director de la reviSta -Monograflas (flnleas en Ortodoncia·, de la Ala.
• Tratamiento en dos fases versus tratamiento en una sola fase.
• Edad de comienzo de los tratamientos.
• Conveniencia de realizar exodoncias terapéuticas.
• Qué piezas extraer cuando se hacen exodoncias terapéuticas.
• Slot utilizado en los brackets (.018" versus 022")
• Conveniencia de hacer expansión, en qué arcada, a qué edad.
• Disyunción palatina en niños
• Aceptabilidad de la disyunción palatina en adultos.
• Aceptabilidad de utilizar aparatos funcionales en los casos que lo requieran, especialmente maloclusiones de clase 11.
• Aceptabilidad de utilizar aparatos extaorales.
• ¿La Ortodoncia previene o cura los problemas de ATM?
• ¿Hay alguna maloclusión que predisponga más a tener problemas de ATM?
• ¿Es aceptable el stripping en niños / en adultos?
• ¿Es aceptable ta expansión superior / inferior no quirúrgica en niños! ¿Yen adultos?
• ¿Dónde está la relación céntrica?
En este trabajo me vaya centrar en dos aspectos con especial importancia clínica, y que engloban algunos de los aspectos enumerados más arriba :
El manejo de la falta de espacio (mediante extracciones / expansión / stripping / proclinación)
Y el manejo de problemas esqueléticoas (mediante la utilización de aparatología funcional y/o extraoral) .
LA FALTA DE ESPACIO
Se suelen considerar estrategias de tratamiento para este problema la expansión, la extracción, el "stripping" o reducción interproximal, y la distalización molar.
Clínica
La expansión
a) Expansión no quirúrgica superior en niños:
Un 14% de 105 profesionales encuestados la acepta hasta 4-5 mm, y un 78% de profesionales acepta hacerla incluso más de 5 mm si es necesario .
b) Expansión no quirúrgica inferior en niños:
Es curioso que un 21,5 % de los profesionales encuestados no la lleva a cabo nunca, que un 57% la lleva a cabo hasta 2-3 mm, y sólo un 14% aceptan expansión inferior durante el crecimiento, hasta 7 mm .
c) Expansión no quirúrgica superior en adultos:
Un 28,5% de profesionales hac~ todo lo que haga falta, en la arcada superior; un 43 % de profesionales no la lleva a cabo nunca (lo cual es significativo), y un 28,5% la aceptan pero siempre que no supere los 3-4 mm.
d) Expansión no quirúrgica inferior en adultos
Un 14% de profesionales encuestados hace tod a la que haga falta, incluso en adultos; un 78,5% de profesionales no la lleva a cabo nunca, y un 7% de prfesionales hacen hasta 3-4 mm de expansión no quirúrgica si es necesario.
La posibilidad de que se expanda la arcada inferior es, sin embargo evidente, como se demuestra en las figuras 1 a 3, de una mujer adulta, en que su dentista había llevado a cabo una sobreexpansión evidente.
La extracción
En relación con este tema, los aspectos más discutidos son probablemente cuándo extraer, qué pieza extraer (primeros premolares, segundos premolares, segundos molares, primeros molares, incisivo inferior), y la influencia de la edad.
¿Cuándo extraer?
Un 3% de los profesionales hace extracciones en un 65% a 70% de casQS .
Un 11 % de profesionales encuestados hace extracciones terapéuticas en un 50% de casos.
Un 30% de profesionales hace extracciones terapéuticas en un 30% casos (aunque es el porcentaje de profesionales más frecuente, en este tema los porcentajes entre las diferentes posibilidades no varían demasiado).
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Clínica
Figura 2.
Un 22% de profesionales hace extracciones terapéuticas en un 20% de casos.
Un 26% de profesionales hace extracciones terapéuticas en aproximadamente un 10% de los casos.
y un 7% de profesionales hace extracciones terapéuticas en un 5% de los casos.
Sin duda, en este aspecto influyen la creencia del profesional de obtener mayor o menor estabilidad post tratamiento; la influencia sobre la estética del perfil facial; la influencia sobre posibles problemas temporomandibulares si hace extracciones - aunque muchos artfcu(os la denieguen - , etc.
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¿Qué pieza extraer?
Un 85 % de los profesionales, cuanao Mee extracciones terapéuticas, extrae principalmente or"meros premolares. Esto no es ninguna sorpresa, pora e el primer premolar ha sido siempre la pieza de elecc"ón para la mayoría de autores.
Un 14% de los profesionales encuestados, cuando hace extracciones terapéuticas extrae principalmente segundos premolares. Aunque el porcentaje es inferior, es importante considerarlo, porque probablemente quiera decir que existen profesionales preocupados porque la exodoncia de los primeros premolares pueda provocar mayores alteraciones en el perfilo en las ATM, que la de los primeros molares.
y ún 7% de profesionales, cuando hace extracciones terapéuticas, extrae principalmente segundos molares.
Personalmente, a mí me precupa especialmente la salud de las articulaciones temporomandibulares, y obviamente la estética de los perfiles a largo plazo. Por ello, y a pesar de la evidencia de diversos trabajos, me gusta evitar las exodoncias en la medida de lo posible. Pero también es cierto que en ocasiones ambas opciones pueden ser correctas.
Las Imágenes que siguen son dos casos con apiñamiento severo, que corresponden a una hija y su madre. En el primer caso mostrado se practicó, expansión rápida (figuras 3 a 7). en el segundo se extrajeron primeros premolares porque la presencia de implantes osteointegrados no permitía hacer la expansión que hubieramos deseado (figuras 8 a 19). Es decir, que todo tiene sus indicaciones, aunque teniendo mucho cuidado con las posibles implicaciones de hacer exodoncias "terapéuticas" .
Figura 4. Perfil pre y post tratamiento de un caso en que se realizó expansión.
Clínica
Figura 5. Figura 6.
Figura 7. Figura 8. Perfil pre y post tratamiento de la madre de la paciente anterior. Se practicó la exodonia de primeros premolares.
Figura 9. Imagen frontal extraoral pre y post tratamien- Figura 10. too
Figura 11. Figura 12.
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Clínica
Figura 13. Figura 14.
Figura 15.
Figura 17.
Las figuras 20 y 21 muestran otra paciente adulta en la que se llevó a cabo expansión no quirúrgca, superior e inferior, antes de la colocación de brackets para alinear 105 dientes.
El "stripping" o reducción interproximal (figura 22)
Para un 93% de profesionales, el stripping es aceptable en la zona posterior y anterior de la arcada, tanto en la arcada superior como en la inferior.
y sólo para un 7% de los profesionales encuestados, el stripping es aceptable sólo en la zona posterior, tanto e la arcada superior como en la inferior.
la distalización molar
os aspectos a considerar sobre esta técnica serían, sin duda, su efecto real sobre la posición tridimensional de los molares; su efecto sobre las piezas a nivel anterior; si puede realizarse en ambas arcadas o no, y la estabil iad del resultado.
Figura 16.
En la fig·ura 23 se muestra el efecto distalizador de una versión modificada del péndulo de Hilgers.
PROBLEMAS' ESQUElÉTICOS
El segundo grupo de problemas controvertidos que me gustaría revisar brevemente es el de los problemas
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Figura 20. Caso en que se practicó expansión superior Figura 21. e inferior.
Figura 22: Reducción interproxímal con disco.
esqueléticos. Aquí entrada la posibilidad, o no, de llevar a cabo expans;ón esquelética o 5610 dentaria; la conveniencia de utilizar aparatología extraoral, y/o la conveniencia, o no, de utilizar aparatología extraoral.
Vamos a centrarnos en 105 aparatos modificadores del crecimiento.
Aunque la combinación de aparatología funcional y extraoral ha demostrado resultados excelentes en algunos casos, como muestra muy bien el Dr. Alió en diferentes trabajos, en la encuesta preferí ceñirme sólo a la utilización de un tipo de aparato a la vez, sin entrar en las combinaciones, ya que existen diferentes tipos y no me pareció conveniente complicar más las cuestiones.
Utilización de aparatología funcional
• Un 59% de profesionales utilizan aparatología funcional con mucha frecuencia.
"-- • Un 30% de 105 profesionales encuestados utilizan · aparatología funcional con relativa frecuencia; y
Figura 23: Dístalización molar.
• Un 11 % de profesionales utilizan aparatología funcional sólo algunas veces.
En otra encuesta se podría incluir el tipo de aparatolog(a funcional que utilizan, para afinar más sobre el tema . . Utilización de aparatología extraoral.
• Un 15% de los profesionales encuestados utiliza aparatología extraoral con mucha frecuencia.
• Un 22 % de los profe~ionales encuestados utiliza aparatología extraoral con bastante frecuencia.
• Un 4% de los profesionales utiliza aparatología extraoral con relativa frecuencia.
• Un 4% de los profesionales utiliza aparatología extraoral ocasionalmente.
• Un 33% de profesionales sólo utiliza aparatología extraoral de forma excepcional.
• y un 18,5% de profesionales nunca utiliza aparatos extraorales.
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·dínica
~ :ac::~ el crecimiento mediante la utilización :-= ~-: a: : ~·-:-aG rales o funcionales, es un tema con~
_ e a e ectos ilustrativos, voy a reproducir ::: -e __ _- en contra y otro a favor de la utilización --= a- a:c agía funcional en ortodoncia . El primero es ~ ~a :a~a publicada en el American Journal of Or:---:::-- es and Dentofacial Orthopedics, y el segundo . - a-:·cufo publicado en la revista oficial de la American ......ssociation for Functional Orthodontics. Ambos son de
rinci pios del siglo XXI.
En el primero, el Dr. Raj Prasad, de Australia, afirma que" los aparatos funcio~ales funcionan, pero sólo a nivel dentoalveolar (no en el cuerpo mandibular), y producen un efecto decepcionante, que parece permanente, pero que sólo puede categorizarse como mordida de 105 domingos. No tienen poderes míticos para hacer crecer los cóndilos mandibulares. Sólo son trozos de plástico con alambres adheridos. Si pusiéramos un huevo de plástico en la boca durante un año, probablemente obtendríamos los mismos cambios oclusales" .
Por su parte, el Dr. T. Spahl afirma que cada vez hay más clínicos que aceptan los aspectos ortopédiCOS de 105 aparatos funcionales, y sin duda cada vez se aceptan más sus efectos sobre el crecimiento, las articulaciones temporomandibulares, y la estética de 105
perfiles.
A efectos ilustrativos, y para que se puedan apreciar algunos cambios que pueden conseguirse con aparatos funcionales (en estos casos el Twin Block de Clark), presentó los casos clínicos de las figuras 24 a 28. Personalmente, en general, yo prefiero el efecto sobre el crecimiento de la aparatología funcional, al de la aparatología extraoral, ya que tiende a frenar el crecimiento fisiológico del tercio inferior de la cara hacia delante.
Figura 24: Caso clínico tratado con apratología funcional y de expansión.
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Figura 27: Caso clínico tratado con aparatología funcional
