Algunas observaciones acerca de la eficiencia en el sistema de salud, con atención particular al
caso de México
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector SaludDirección General de Planeación y Desarrollo
1
Malaquías López Cervantes
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS GENERALES
SIMPOSIO EN CIENCIAS REGULATORIAS
Ciudadanía
Los principios rectores
Equidad
• El objetivo común es conseguir múltiples metas enun marco de restricción de los recursos
• El acceso a los servicios de salud debe ser igual paratodos los ciudadanos
• El gobierno tiene que equilibrar en forma continua dos tipos de compensaciones: lasintersectoriales y las intrasectoriales
ü Intersectoriales: Son las compensaciones que deben establecerse entre las metas del sistema de salud (ej.mejorar el estado de salud de la población) y otras metas economicas, politicas y sociales (ej. proveereducación a todos los niños)
ü Intrasectorial: se dan cuando una nación trata de alcanzar diferentes metas dentro del sistema de salud
Los principios rectores
Los principios rectores. Efectividad y eficiencia (1972)
El origen
Cuando me ofrecieron la Beca Rock Carling para escribir un libro acercade la evaluación del Servicio Nacional de Salud, tuve un vívido recuerdode mi primera aventura en esta dirección.
Sucedió cuando yo era todavía un estudiante de medicina en los años30… Se había previsto la realización de un mítin en algún suburbio de Londres acerca de la posibilidad de tener un Servicio Nacional de Salud
Como ya desde aquellos dias tenia problemas para integrarme a losgrupos organizados, decidí que asistiría por mi propia cuenta y llevaría mi propio cartelón . Después de mucho tiempo de pensarlo, decidí que mi lema sería:
TODOS LOS TRATAMIENTOS EFECTIVOS DEBEN SER GRATUITOS
DE LA APS INTEGRAL A LA SELECTIVA
La situación de hoy
De acuerdo con el Diccionario de Salud Pública de JohnLast, el significado de EFICIENCIA corresponde a losresultados finales, que se obtienen en relación a un ciertogasto de dinero, esfuerzo, recursos y tiempo.
Eficiencia(John M. Last 2007)
La búsqueda de la eficiencia debe ser la preocupación central de quieneselaboran las políticas de salud… la atención ineficiente puede producirmalos resultados entre los pacientes, ya sea medidos como mejoríaclínica, o como mera satisfacción. En general, la ineficiencia lleva a negaratención a quienes hubieran podido beneficiarse si los recursos disponiblesse hubieran utilizado correctamente y peor aún, a distraer recursos que lasociedad podría haber utilizado con otro propósito benéfico…. ( W.H.O. Euro,2016)
Pérdidas en el Sistema de Salud de
E.U.
Administrativo
Operacional
Clínico
Relacionado a Transacciones
Otras pérdidas
Duplicación de servicios
Procesos Ineficientes
Entradas excesivas
Errores
Costo-inefectivo
Perjudicial para la salud
Fuente: Waste in the U.S. Health Care System: A conceptual framework. The Milbank Quarterly, Vol. 86, No. 4, 2008. (pp 629-659)
El interés por el tema de la eficiencia cobrónuevos ímpetus y significado a raíz de untrabajo publicado en 2008, que planteaproblemas y condiciones que propician eldesperderdicio en los E.U.A., en parte debido ala falta de incentivos para economizar, alaislamiento que generan las pólizas de segurosante los gastos catastróficos
.
Eficiencia de escala:Es el grado en que una entidad está operando a una escala que maximiza la razón de resultados e insumos, de manera que si los insumos son constantes y se incrementa la escala, se entra en una situación de desperdicio.
Eficiencia técnica:Indica la medida en que el sistema está minimizando la utilización de insumos, para producir los resultados que se eligieron..
El objetivo
Desde la perspectiva de los insumos, se interesa en saber si la mezcla de recursos que se utiliza para producir un resultado es la óptima
Eficiencia de asignación:Desde la perspectiva de los resultados, se interesa en saber si los recursos limitados disponibles se dirigen a producir la mejor mezcla posible de productos
Medir la eficiencia de la atención a la salud:Es medir si los insumos que recibe el sistema de atención, bajo la forma de de gasto u otros recursos, se están utilizando de la mejor manera posible para obtener los resultados deseados y cumplir las metas del sistema. Lo contrario, puede conceptualizarse como desperdicio.
Paciente
Clínico
Gestor
Regulador
Cuidado inefectivo e inapropiado (bajo valor) Prevenir efectos adversosDuplicación de servicios
Pérdidas en cuidados clínicos
Pagos excesivosCompras no utilizadasUso excesivo de insumos de alto costo
Pérdidas operacionales
Administración inefectiva
Desembolso Pérdidas relacionadas al gobierno
Acto
r
Detonantes Errores y decisiones subóptimas
Poca organización y coordinación
Pocos Incentivos
Engaño Intencional
No intencionales Deliberados
Mapa sobre las tres categorías de pérdida de los recursos para la salud
Los tipos de desperdicio
• Conceptualmente, los economistas distinguen entre dos tipos de ineficiencias:
Mapa sobre las tres categorías de pérdida de los recursos para la salud
INEFICIENCIAS PRODUCTIVAS
Crean desperdicios en forma de costos excesivos para
producir un producto determinado
INEFICIENCIAS DE
ASIGNACIÓNProducen el resultado
incorrecto
Fuente: Waste in the U.S. Health Care System: A conceptual framework. The Milbank Quarterly, Vol. 86, No. 4, 2008. (pp 629-659)
¿CUÁLESSONLOSSERVICIOSDESALUDQUEDEBEMOSOFRECERALAPOBLACION?
COSTO-EFECTIVIDAD DE INTERVENCIONES DE SALUD SELECCIONADAS
Definiciones
salida
entrada
Figura 1. Medición de la Eficiencia bajo rendimientos constantes a escala
Un punto de partida para examinar el concepto de eficiencia, se ejemplifica en la siguiente figura: De manera tal que podríamos configurar un paquete
de servicios, dependiendo del nivel del presupuesto que tengamos:
27
BAJAEFECTIVIDAD
BAJO COSTO
ALTAEFECTIVIDAD
ALTO COSTO
UNPAQUETEDE5DLS.PORDALY
LA SITUACIÓN EN MÉXICO
SIMPOSIO EN CIENCIAS REGULATORIAS
Desarrollo histórico del sistema de salud en México
Un conjunto de instituciones públicas, medio-públicas y privadas, que segmentan a lapoblación y limitan los resultados de los servicios que ofrecen, es decir, que no tienen laefectividad y la eficiencia que la población requiere
1910$ 1939$1917$ 1934$1914$Comienza$1ª$Guerra$Mundial$(Fin$1918)$
Comienza$Revolución$Mexicana$(Fin$1920)$
ConsBtución$de$1917$
Lázaro$Cárdenas$(F1940)$
Comienza$2ª$Guerra$Mundial$(Fin$1945)$
Se$crea$el$Departamento$de$$Salud$Pública$
Se$crea$la$Secretaría$de$
Asistencia$Pública$1917$
1937$
1943$
1943$
1920$Informe$Dawson$
1994$1968$Movimiento$Estudian4l$
TLC$
IMSS$COPLAMAR$IMSS$Solidaridad$
IMSS$Oportunidades$ 1984A1988$1960$
1979$Toda$ persona$ 4ene$derecho$a$la$protección$de$la$salud$
1983$
DESCENTRALIZACIÓN$A$$SESA$
2000$PRI$A$PAN$
SEGURO$POPULAR$ 2001$
1978$
ALMA$ATA$APS$
1920
1942
Fuente: López-Cervantes M, Durán Arenas L, Villanueva Lozano M. La necesidad de transformer el Sistema de salud en México, Gaceta Médica de México. 2011; 147: 469-74 .
Por lo anterior, el desperdicioestá implícito en su propio diseño y en su actividad cotidiana.
Cada institución pública ha tenido que construir sus propios edificios, adquirir sus propios equipos, insumos, vehículos y desde luego empleados (que con frecuencia han laborado en turnos complementarios)
El origen del desperdicio
• El sistema de México tiene dos deformidades congénitas, que son:
1. Es un sistema de salud segmentado (IMSS, ISSSTE, Seguro Popular)
2. Los servicios médicos y la enseñanza corresponden a un modelo de medicina curativa y especializada, lo que conlleva a acciones de alto costo y poco efectividad.
6.93
2.75
3.68
5.36
6.50
Ninguna
ISSSTE
IMSS
Seguro Popular
OCDE
Promedio de días de estancia hospitalaria por IAM según derechohabiencia
(2015)
Fuente: Cubos dinámicos 2015. Egresos hospitalarios. DGISOECD (2017), Health at a Glance 2017: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris.
5.00
6.24
8.50
3.18
2.90
Ninguna
ISSSTE
IMSS
Seguro Popular
OCDE
Promedio de días de estancia hospitalariasegún derechohabiencia
(2015)
Las variaciones no explicables
• La incidencia anual de fractura de caderaoscila entre 9.5 a 18.9 por 100, 000 habitantes.
• La incidencia de fractura de cadera en el IMSS es de aproximadamente 0.06 por 100, 000 habitantes.
• La incidencia de fractura de cadera entre afiliados al Seguro Popular es de 26.1 por100, 000 habitantes.9.59
9.20
3.00
8.77
12.00
Ninguna
ISSSTE
IMSS
Seguro Popular
New York
Promedio de días de estancia hospitalaria por Fractura de Cadera según derechohabiencia
(2015)
Fuente: Cubos dinámicos 2015. Egresos hospitalarios. DGISNikkel Lucas E, Elfar John C, et al. Length of hospital stay after hip fracture and risk of early mortality after discharge in New York state: retrospective cohort study BMJ 2015; 351 :h6246Romeo MN. Femur injuries and fractures treatment & managemet. 2015.
Las variaciones no explicables
LA CONSTRUCCIÓN DE UNIDADES MÉDICAS: CASO 1
La Planeación original de proyecto consideraba la sustitución del actual hospital general, hoy en día existen dos unidades operando, el antiguo hospital como “materno infantil” y el 450 con hospital con especialidades.
31/10/200630/04/2011 Junio 2014
2018
Hospital Especializado
Hospital General con
Especialidades31/05/2007 31/05/2014
Hospital Regional de Alta
Especialidad (HRAE)
Hospital General de 120 camas
Inicio de plena operación como Hospital General que brinda las especialidades de Cirugía y Medicina Interna
40,000 m2 de construcción
313.3MDP obra
26,100 m2 de construcción
26,100 m2 de construcción
256 MDP obra
39,424 m2 de construcción
Costo total 1,450.0 MDPObra 1,060.0Equipo 389.5
ü Durante visita realizada al Hospital en marzo de 2018 se observó un avance del 99% de la obra, con pendientes en temas dereingeniería eléctrica que limitan la operación adecuada de las áreas de CEYE e imagenología.
ü Los algunos equipamiento médico e informáticos, así como el mobiliario administrativo están en proceso de adquisición.
31/03/2015 2018Solicitud de
baja de registro PMI
Octubre 2014 Octubre 2017
Hospital con especialidades
de Gómez Palacio
Hospital de Especialidades con Oncología
30/04/2012
Sustitución del Hospital General
90 camas
13,022 m2 de construcción
250 MDP obra
593.9 MDP obra
31,486 m2 de construcción
701.046 MDP obra
Febrero 2018
Solicitud del Estado para el incremento en
monto de obra, DGPLADES responde
negativamente
LA CONSTRUCCIÓN DE UNIDADES MÉDICAS: CASO 2
200756.5 MDP
2013716.5MDP
383MDP FEDERALES333.1 MDP ESTATALES
20181,327 MDP obra
24/05/2014DGPLADES baja de CDN
Octubre 2013 22/04/2015
Sustitución del Hospital Civil
Sustitución del Hospital Civil
31/12/2006
Sustitución del Hospital Civil
144 camas censables
17,280 m2 de construcción
216 MDP obra
24,000 m2 de construcción
312 MDP obra
1,296.54 MDP obra
Sustitución del Hospital Civil
60 camas
8,666 m2 de construcción
157.6 MDP obra
25/11/201651,965 m2 de construcción
1.327 MDP obra
Denominación como Hospital
de Especialidades
2012
Est
able
cim
ient
o co
mo
Com
prom
iso
de
Gob
iern
o (c
oncl
usió
n)2018
Puesta en operación(parcial)
LA CONSTRUCCIÓN DE UNIDADES MÉDICAS: CASO 3
Clínico Gestor PRIMs: Patient-Reported Incident MeasuresMedidas de incidentes notificados por el paciente
+ Evidencia de impacto positivo (limitada) ++ Impacto positivo? Impacto hasta ahora desconocido
¿Quién, por qué y qué hacer? Resumen de los hallazgos sobre el derroche en la atención a la salud
Categoría de pérdida
Actores Determinantes principales
Información requerida del
sistema
Política Impacto de la
política
Ejemplos
• Eventos adversos prevenibles
ü Deficiencias organizacionales,
ü Decisiones subóptimasü Pocos incentivos
ü Deficiencias organizacionales,
ü Pocos incentivos
Sistema de Informe de eventosadversos, PRIMs
Modificaciones en el comportamiento: guías de práctica clínica, listas de cotejo, prácticas estandarizadas, campañas de seguridad. Cambio organizacional: mejora en la coordinación y uso de las ICT (tecnologías de la información)Incentivos: sanciones Regulación: acreditación de proveedores.
+
+
++
España: lista de cotejo de 5 pts. empleada en terapia intensiva, para reducir infecciones asociadas al uso de catéter. Alemania, Dinamarca y Suecia: Sistemas de intercambio de información enfocado en medicamentos/ enfermedades específicas.Australia: Todos los hospitales deben cumplir con 10 estándares nacionales como parte de su acreditación.
Clínico Gestor PREMs: Patient-Reported Experience MeasuresMedidas de experiencias notificadas por el paciente
PROMs: Patient-Reported Outcome MeasuresMedidas de resultados notificadas por el paciente
Paciente
¿Quién, por qué y qué hacer? Resumen de los hallazgos sobre el derroche en la atención a la salud
Categoría de pérdida
Actores Determinantes principales
Información requerida del
sistema
Política Impacto de la
política
Ejemplos
• Baja calidad de la
atención
ü Decisiones subóptimasü Pocos incentivos
ü Decisiones subóptimasü Pocos incentivos
ü Pocos incentivos
Atlas de la variación del cuidado de la salud, PREMs y PROMs
Modificaciones en el comportamiento: auditoría y realimentación, guías de práctica clínica, campañas de promoción, diálogo entre el paciente y el médico. Incentivos: basados en el rendimiento, cambios en la ley de agravio. Regulación: evaluación sistemática de tecnología , pre-autorización de ciertos procedimientos.
+
?
+
Estados Unidos, Holanda, Italia, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, UK: elección de la campaña Wisley
Inglaterra: Maternidad,Se ha retirado el incentivo por realizar cesáreas.
Estados Unidos: vinculan el pago en función de la calidad.
Francia: Tasa de reembolsopara medicamentos basadosen su efectividad.
Clínico Gestor + Evidencia de impacto positivo (limitada) ++ Impacto positivo? Impacto hasta ahora desconocido
Paciente
¿Quién, por qué y qué hacer? Resumen de los hallazgos sobre el derroche en la atención a la salud
Categoría de pérdida
Actores Determinantes principales
Información requerida del
sistema
Política Impacto de la
política
Ejemplos
• Sobreprescipciónde
antimicrobianos
ü Decisiones subóptimas
ü Deficienciasorganizacionales
ü Pocos incentivos
ü Decisiones subóptimas
ü Pocos incentivos
Sistemas de monitoreo de prescripción
Modificaciones en el comportamiento: guías de práctica clínica, campañas
Cambiosorganizacionales:Herramientas de diagnóstico rápido, programas de administración.
Incentivos: Basado en el rendimiento de pagos
+
++
+
Francia: implementación de educación médica continua (CME)
Bélgica: uno de los pocos países en llevar a cabo un análisis de costo-beneficio completo.
COMENTARIOS FINALES
SIMPOSIO EN CIENCIAS REGULATORIAS
Primaria Secundaria Terciaria• Vacunación• Control del niño sano• Control del embarazo• Atención del parto• Control de
Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus (Prevención de IAM)
• Atención de IAM (Sin Stent)
• Tratamiento sustitutivo en IRC
• Cirugía general• Leucemias
• Trasplante de médula ósea
• Hemofilia• Colocación de Stent
(Atención de IAM)• Enfermedades
lisosomales
Niveles de Atención
Número de Intervenciones
Costo
Nivel
de S
alud
¿CUÁLES SON LOS SERVICIOS DE SALUD QUE DEBEMOS OFRECER A LA POBLACION
La mayor parte de los recursos económicos parecen haberse dedicado a la construcción de hospitales y otros tipos de infraestructura, pero todavía dependemos de los pasantes de medicina para ofrecer atención primaria en la gran mayoría de las unidades médicas rurales y de los internos y residentes en muchos hospitales
Durante este siglo ha persistido un enfoque inadecuado, gastando excesivamente en el tipo de atención médica mas cara y que ofrece menos beneficios a la población
En miles de millones de pesos
EVOLUCIONDELGASTOENSALUDENMEXICO
133.717.2 48.824.2 72.4
7.771.0 2.841.41 4.21RAZON
TOTAL
20091990 20001995 2005
• Las instituciones públicas de salud en México dedican, en conjunto 8.9% de su presupuesto al rubro administrativo, cuando el promedio de los países de la OCDE es de 3.7%
• Los recursos invertidos en servicios de salud en Estados Unidos que no generan más o mejor salud ascienden a 30% del gasto total, equivalente al valor total de la economía de México.
• Un desperdicio de 30% en nuestro país representa alrededor de 2% del PIB.
ALGUNAS CAUSAS DE INEFICIENCIA EN EL GASTO PÚBLICO EN SALUD
• Ramo 12• Ramo 33• ASF-ASE-Fideicomiso• Ramo 23
(FONREGION- FISE- FONDO METROPOLITANO)
• LFPRH• Ley de Coordinación Fiscal• Ley de Adquisiciones• Ley de Obra Pública• Legislación Estatal• Ley General de Salud• Convenios para la Transferencia de Recursos• Reglas de Operación
• Nómina de personal permanente
• Nomina de personal eventual• Nómina de residentes• Nómina de servicio social• Nómina de Precarios• Nómina de Programas
(Prospera, etc.)
PRIORIZACIÓN DEL GASTO
ADMINISTRATIVO SOBRE EL DE INVERSIÓN
DIVERSAS FUENTES DE
FINANCIAMIENTO PARA LA
OPERACIÓN DE PROGRAMAS
FALTA DE INSTRUMENTOS
PARA EL CONTROL Y
SEGUIMIENTO DE GASTO
EXCESIVA NORMATIVIDAD
PARA EL EJERCICIO DE LOS RECURSOS DE LA FEDERACIÓN
A ESTADOS
• Sistema de control y seguimiento del gasto
• Sistema de seguimiento y control de metas por programas.
La situación actual
En su libro, Martínez Narváez asevera que México tiene un mal sistema de salud.
- Carencia de un modelo de atención pertinente- Mala organización- Infraestructura inadecuada- Atraso tecnológico- Deficiencias de cobertura- Financiamiento insuficiente
En suma, poca efectividad y alta ineficiencia
ü Que incluya todos los elementos necesarios paramantener la salud y no sólo atender la enfermedad
ü Que permita atender de manera integral y oportuna alos individuos, las familias y las comunidades,pasando de los programas verticales, a la atencióncontinua, efectiva y de calidad
ü Que permita coordinar de manera efectiva y oportunalos tres niveles de atención
En México no existe hoy en día un modelo de atención primaria:
ELDILEMADEHOY:
¿REFORMAOTRANSFORMACION?
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
"Se vogliamo che tutto rimanga come è, bisognache tutto cambi"
"Si queremos que todo siga como está, esnecesario que todo cambie”
Giuseppe Tomasi di Lampedusa
