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UNIDAD II: Alteraciones de las condiciones Generales de los Signos Vitales.
TEMA 3, Alteraciones de las constantes vitales.
INTRODUCCIÓN
Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores del estado
funcional del paciente, constituye parte de toda evaluación clínica.
La interpretación de sus resultados permite al médico, y al personal paramédico que
interactúa con el paciente tener una noción del estado general de este, y a decir
conductas, antes diferentes situaciones o casos clínicos.
La determinación de los signos vitales tiene particular importancia en los servicios de
urgencia, donde llegan pacientes con gran variedad de cuadros clínicos, algunos en
estado crítico.
DEFINICIÓN
Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos
vitales (cerebro, corazón, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios
funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podrían ser
cualificados ni cuantificados.
Los signos vitales constituyen parte del examen físico que el médico realiza al paciente.
Además es rutinario en los centros de atención médica, en la actividad diaria con el
paciente, porque permite de forma práctica conocer la condición clínica en que se
encuentra el paciente, como son las siguientes situaciones:
Al ingreso y egreso del paciente a la consulta o servicio de hospitalización de uncentro
asistencial con el fin de registrar datos basales de su estado de salud.
Cuando el paciente presenta cambios en su condición funcional.
Según la prescripción médica, en el paciente hospitalizado estable se requiere control de
signos vitales por turno, por parte del servicio de enfermería.
En el paciente en estado crítico la monitorización de los signos vitales es una acción
permanente.
Antes y después de un procedimiento diagnóstico
o tratamiento invasor o no invasor y de cirugía menor o mayor.
Antes y después de la administración de medicamentos que puedan afectar el sistema
respiratorio o cardiovascular.
Los principales signos vitales, cuyas alteraciones estudiaremos son los siguientes:
1. Presión arterial.
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2.Pulso y Frecuencia cardiaca
3.Respiración: Patrón respiratorio
4.Temperatura
5. Peso
PRESIÓN ARTERIAL (PA).
Definición:
Es una medida de la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales en su
impulso a través de los vasos sanguíneos.
La PA está determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica; por
ello la PA refleja tanto el volumen de eyección de la sangre como la elasticidad de las
paredes arteriales.
Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de
presión: la presión sistólica, que es la presión de la sangre debida a la contracción de los
ventrículos, es decir, la presión máxima; y la presión diastólica, que es la presión que
queda cuando los ventrículos se relajan; ésta es la presión mínima. La diferencia de
estas dos es la Presión diferencial o depulso, rango normal de 30 a 40 mmHg.
La Presión Arterial Media (PAM) se calcula con la siguiente fórmula: Presión sistólica
– Presión diastólica / 3 + Presión diastólica.
Factores que determinan la presión arterial:
a) El gasto cardiaco (presión sistólica)
b) Resistencia vascular periférica
c) Volemia
d) Elasticidad
e) Viscosidad de la sangre.
Registros de presión arterial (Fenómeno de Korotkoff). Se distinguen fases:
1era Fase: Brusca aparición de ruidos claros que se intensifican.
2da Fase: ruidos se vuelven más suaves y prolongados
3era Fase: ruidos se vuelven a intensificar y se hacen más nítidos
4ta Fase: ruidos vuelven a bajar de intensidad
5ta Fase: Desaparición de los ruidos.
La fase 5ta correspondería mejor a la diastólica en los adultos, excepto en caso de
insuficiencia aórtica y en estados hiperkinéticos.
La fase 4ta sería mejor índice de la diastólica en niños.
RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL:
El brazo y el antebrazo deben estar descubiertos, o por lo menos, las prendas de vestir
no deben ejercer compresión inadecuada.
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El tamaño del manguito debe escogerse de acuerdo con el diámetro del brazo. La
desigualdad relativa entre el tamaño del brazo y el manguito puede ser causa de error;
en brazos muy obesos, generalmente, se obtienen valores falsos elevados y en brazos
muy delgados se obtienen valores por debajo de lo normal.
El estetoscopio se coloca sin hacer demasiada presión sobre el sitio donde se palpa la
arteria humeral evitando que haga contacto con el manguito para suprimir ruidos
adventicios.
La aplicación del manguito demasiado flojo hace que se obtengan cifras por encima de
lo normal.
El paciente debe dejarse en reposo el tiempo suficiente (10 a 15 min) antes de la toma
de la presión arterial para eliminar la influencia que ejerce el ejercicio previo o
cualquier estado emocional.
Existen factores que afectan la tensión arterial: la edad, en los ancianos se aumentan las
cifras; el ejercicio, el estrés y la raza.Los varones negros mayores de 35 años manejan
cifras tensionales más altas que los blancos de la misma edad.
Aunque la PA se mida rutinariamente en un brazo, se debe medir en ambos brazos, para
determinar diferencias. La PA es 10 mmHg mayor en el brazo dominante. En caso
necesario (presión diastólica >90 mmHg, coartación o insuficiencia aórtica) se puede
medir en el muslo, idealmente con el paciente en decúbito prono, ubicando el pulso
poplíteo.
TECNICA PARA LA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL:
Para la toma de la PA se deben promediar dos o más mediciones tomadas con un
intervalo de por lo menos dos minutos. Si éstas difieren por más de 5 mm Hg, se
deben obtener mediciones adicionales.
Para la toma de la presión arterial, deben seguirse las siguientes
recomendaciones:
Paciente sentado con la espalda apoyada y los brazos a la altura del corazón, con
los pies en el piso.
Toma de la PA después de 5 minutos de reposo.
No debe haber fumado ni consumido cafeína en los 30 minutos previos a la toma de la
PA.
No hablar durante la medición.
Tome la PA sistólica palpable, para lo cual se infla el manguito hasta la desaparición del
pulso radial y luego se desinfla rápidamente.
Espere entre 15 a 30 segundos.
Infle el manguito en forma rápida hasta 30 mm Hg por encima de la PA sistólica
palpada.
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Desinfle a razón de 2 mm Hg por segundo o por latido.
Lea la presión sistólica donde usted oye el primero
por lo menos dos latidos regulares.
Lea la presión diastólica donde el sonido desaparece (fase V de Korotkoff).
PRESIONES SANGUÍNEAS NORMALES EdadPresión sistólica (mmHg)Presión diastólica (mmHg)
Lactante 60 – 9030 – 62
2 años 78 – 11248 – 78
8 años 85 – 11452 – 85
12 años 95 – 13558 – 88
Adulto 100 – 13560 – 85
D = S/2 + 10 o 20 mmHg.
Variabilidad de la presión arterial:
En reposo influenciada por respiración y frecuencia cardiaca.
Durante el día determinada por el estado mental y actividad física.
En la noche, durante el sueño, tiene un promedio de descenso de 20 %
Así, para una persona adulta (joven o de mediana edad) se considera que una presión
normal es de 120 y 80 mmHg (que se expresa por 120/80 mmHg, donde, evidentemente,
120 es la presión sistólica o máxima y 80 es la presión diastólica omínima.
Se pueden presentar elevaciones transitorias de presión arterial, resultado de diversas
circunstancias como ejercicio físico y estados de dolor y ansiedad.
ALTERACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL:
Es necesario conocer como actúan los mecanismos de compensación de la presión
arterial, como se explica a continuación:
Mecanismos de compensación
Existen tres factores que determinan la presión arterial:
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La cantidad de sangre bombeada desde el corazón.
El volumen de sangre en los vasos sanguíneos y
La capacidad de éstos.
1).Cuanta más sangre salga del corazón (volumen de expulsión cardíaco) por minuto,
más elevada será la presión arterial. La cantidad de sangre bombeada puede disminuir si
el corazón late más lentamente o sus contracciones son débiles, como sucede después de
un ataque al corazón (infarto de miocardio). Un latido muy rápido, así como muchos
otros tipos de arritmias, pueden reducir la eficacia de bombeo del corazón y el volumen
de expulsión.
2).Cuanta más sangre contenga el sistema circulatorio, más alta será la presión arterial.
Si se pierde sangre por deshidratación o una hemorragia, el volumen de sangre
disminuye y, en consecuencia, disminuye la presión arterial.
3).Cuanto menor sea la capacidad de los vasos sanguíneos, mayor será la presión
arterial. Por consiguiente, el ensanchamiento (dilatación) de los vasos sanguíneos
provoca la caída de la presión arterial; cuando se contraen, la presión arterial aumenta.
Determinados sensores (Baroreceptores), particularmente los que se hallan en el cuello
y en el tórax, controlan constantemente la presión arterial. Cuando detectan un cambio
causado por la acción de uno de estos tres factores, los sensores provocan a su vez una
modificación en alguno de los otros factores para compensar tal cambio y, de esta
manera, mantener la presión estable. Los nervios conducen señales desde estos sensores
y desde los centros del cerebro hacia varios de los órganos clave:
El corazón, para modificar la frecuencia y fuerza de los latidos (de esta manera
se modifica la cantidad de sangre bombeada).
Los riñones, para regular la excreción de agua (y por tanto, para modificar el
volumen de la sangre en circulación).
Los vasos sanguíneos, para que se contraigan o dilaten (es decir, cambiando su
capacidad).
Por lo tanto, si los vasos sanguíneos se dilatan y se reduce la presión arterial, los
sensores inmediatamente envían señales a través del cerebro al corazón para que éste
incremente la frecuencia de sus pulsaciones, con lo cual aumentará la expulsión de
sangre
En consecuencia, la presión arterial sufrirá pocos cambios o ninguno. Sin embargo,
estos mecanismos de compensación tienen limitaciones. Por ejemplo, en caso de
hemorragia, la frecuencia cardíaca aumenta, se incrementa la expulsión de sangre y los
vasos sanguíneos se contraen y reducen su capacidad.
No obstante, si se pierde una gran cantidad de sangre rápidamente, los mecanismos de
compensación son insuficientes y la presión arterial disminuye. Si la hemorragia se
detiene, el resto de los líquidos del organismo tienden a entrar en la circulación
sanguínea, se recupera el volumen y la presión sube. Finalmente, se producen nuevas
células y el volumen de la sangre se restaura totalmente. Así mismo, una transfusión de
sangre permite recuperar el volumen de la sangre rápidamente.
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La hipotensión arterial también puede ser el resultado de un mal funcionamiento en los
mecanismos que mantienen la presión arterial. Por ejemplo, si existe un trastorno en la
capacidad de los nervios para conducir señales, los mecanismos de control de
compensación pueden no funcionar correctamente.
El mantenimiento de la presión de la sangre cuando sale del corazón y circula por todo
el organismo es tan esencial como mantener la presión del agua en las cañerías de una
vivienda. La presión debe ser lo suficientemente alta como para llevar oxígeno y
nutrientes a las células del organismo y extraer de ellas los productos de desecho. No
obstante, si la presión arterial es demasiado elevada, puede romperse un vaso sanguíneo
y causar una hemorragia en el cerebro (hemorragia cerebral) u otras complicaciones.
Hipertensión arterial:
Existe hipertensión cuando el corazón bombea sangre hacia las arterias con una fuerza
superior a la necesaria para mantener un flujo sanguíneo continuo.
Clasificación:
1- Presión arterial normal es aquella menor de 120 mmHg de presión arterial sistólica
y menor de 80 mmHg de presión arterial diastólica.
2- Pre-hipertensión: aquellos pacientes que presentan presión arterial sistólica entre
120 y 139 mmHg, ó presión arterial diastólica entre 80 a 89 mmHg.
3- Hipertensión arterial estadio 1: aquellos pacientes que presentan presión arterial
sistólica entre 140 y 159 mmHg, ó presión arterial diastólica entre 90 a 99 mmHg.
4- Hipertensión arterial estadio 2: aquellos pacientes que presentan presión arterial
sistólica mayor o igual a 160 mmHg, ó presión arterial diastólica mayor o igual a 100
mmHg.
Tomado de: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
Cabe aclarar que en niños y mujeres embarazadas sanas, las cifras suelen ser más bajas,
de modo que lecturas superiores a 120/80 mmHg pueden considerarse anormales.
Esta clasificación es más simple y fácil de aplicar en la práctica clínica. Vale la pena
destacar que cuando la PAS y la PAD caen en diferentes categorías, debe seleccionarse
la más alta para la clasificación de la HTA, según la siguiente tabla:
Clasificación de niveles de PA( ESH-ESC):
CategoríaSistólica(mmHg) Diastólica(mmHg)
Óptima<120<80
Normal120 – 12980 - 84
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Normal alta130 – 13985 - 89
Grado 1 (leve)140 – 15990 - 99
Grado 2 (moderada)160 – 179100 -109
Grado 3 (severa)>180> 110
HTA sistólica aislada>140<90
Tomado de: 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology
Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.Guidelines Committee. J
Hypertension 2003; 21: 1011 – 1053.
Según los nuevos datos, el 90% de la población normotensa, a los 55 años de edad
desarrollan la enfermedad. Esta enfermedad se asocia con un incremento del riesgo
cardiovascular de tipo continuo, consistente e independiente. Este riesgo se duplica cada
20 mmHg de incremento de la tensión arterial sistólica (TAS) desde los 115 mmHg, y
cada 10 mmHg de incremento de la tensión arterial diastólica (TAD) desde los 75
mmHg.
De allí, la importancia de los grandes estudios realizados en los últimos años, los cuales
han fundamentado que la reducción de la presión arterial se asocia con una disminución
de entre el 35% y el 50% del riesgo de presentar accidente cerebrovascular (hemiplejías
o hemorragias cerebrales); entre el 20% y el 25% de presentar infarto agudo del
miocardio; y del 50% de presentar insuficiencia cardiaca. En base a estos datos, si en un
paciente hipertenso se logra una reducción sostenida de la presión arterial de 12 mmHg,
previene a los 10 años una muerte de cada 11.
Diagnóstico:
No existen síntomas características de la hipertensión arterial, por lo cual se denomina
el asesino silencioso, puede cursar sin síntomas aún con cifras muy elevadas.
Cuando se presentan síntomas en la hipertensión arterial estos suelen ser inespecíficos:
cefalea, mareos, tinnitus, palpitaciones, rubor facial, entre otros,por tal razón es
aconsejable que las personas con predisposición a sufrir hipertensión controlen
periodicámente su presión arterial, preferiblemente mensual.
En ocasiones la primera manifestación puede ser el daño de órganos blancos, la cual se
expresa como:
Enfermedad cardíaca: hipertrofia ventricular izquierda (HVI), angina o infarto del
miocardio previo (IM), revascularización coronaria previa e insuficiencia cardíaca (IC);
a nivel cerebral, ECV o ataque isquémico transitorio; enfermedad arterial periférica,
ERC y retinopatía.
Con aparición de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC),enfermedad renal crónica,
enfermedad cerebrovascular (ECV), enfermedad coronaria e infarto agudo de miocardio
(IAM).
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Para la tomade la presión arterial (PA) se deben promediar dos o más mediciones,
tomadas con un intervalo de por lo menos dos minutos. Si estas difieren por más de 5
mmHg, se deben obtener mediciones adicionales.
Los hipertensos en quienes se sospecha HTA secundaria, requieren la práctica de
exámenes especializados para confirmar el diagnóstico.
Complicaciones
El principal peligro de una presión alta mantenida durante muchos años consiste en el
accidente cardiovascular. El continuado ejercicio forzado del corazón produce lesiones
en el interior de las arterias coronarias favoreciendo el depósito de sustancias grasas
(ateroma) y el estrechamiento y posible bloqueo que puede dar lugar a una trombosis
coronaria. La persona hipertensa tiene, además, un elevado índice de riesgo de sufrir
insuficiencia cardíaca congestiva o apoplejía. Los riñones también se ven afectados por
una tensión elevada, pudiendo producirse una insuficiencia renal crónica que, a su vez,
es causante de hipertensión, con lo cual se crea un círculo vicioso de difícil tratamiento.
No obstante, si la presión arterial es demasiado elevada, puede romperse un vaso
sanguíneo y causar una hemorragia en el cerebro (hemorragia cerebral) u otras
complicaciones.
HIPOTENSIÓN ARTERIAL.
Definición:
Se denomina Hipotensión arterial: cuando la presión arterial presenta cifras bajas
considerándose, cuando el paciente presenta valores iguales o por debajo de 90/60
mmHg.Las cifras no afectan a todo el mundo por igual. Hay personas cuya presión
normal es siempre baja y no tienen ningún tipo de molestia. Es un trastorno de menor
frecuencia que la hipertensión arterial. El problema es cuando produce en el individuo
síntomas como: sensación de fatiga, mareo, visión borrosa y falta de tono muscular,
entre otros. Debido a que la sangre no puede lograr una adecuada perfusión tisular.
Incluso en ocasiones desmayo o lipotimia, impidiendo al paciente sostenerse de pie. O
con afectación de la conciencia con recuperación rápida (sincope). Debido que el
cerebro no recibe el flujo necesario de sangre.
Causas principales de presión arterial baja:
Cambios en el mecanismo compensador Causas
Rendimiento cardíaco reducido
(volumen de expulsión de sangre
reducido)
Arritmias. Lesiones, pérdida o
malfuncionamiento del músculo
cardíaco.
Valvulopatías.
Embolia pulmonar.
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Disminución del volumen de sangre Hemorragias
Diarrea
Sudor excesivo
Micción excesiva
Dilatación de los vasos sanguíneos
(aumento de su capacidad)
shock séptico
Exposición al calor
Fármacos vasodilatadores (nitratos,
bloqueadores del calcio, inhibidores de
la enzima de convertidora de la
angiotensina
Se puede observar que las causas son muy diversas y van desde el exceso de calor
(muchas personas sufren de hipotensión en verano), deshidratación, efectos secundarios
de algunos medicamentos, problemas cardíacos, un shock emocional, muchas horas sin
comer, incorporarse demasiado rápido tras un descanso prolongado (hipotensión
ortostática), una hemorragia, etc.
La forma más habitual es la denominada hipotensión postural u ortostática, que se
presenta al levantarse rápidamente de la cama o de un sillón. El cambio brusco de
posición causa, como acto reflejo, una contracción de los vasos sanguíneos con la
consiguiente falta de irrigación del cerebro.
Entre las causas de hipotensión cabe mencionar algunas enfermedades, como la diabetes
y la arteriosclerosis, y la sobredosificación de algunos fármacos destinados a combatir
la hipertensión.
La hipotensión arterial también puede ser el resultado de un mal funcionamiento en los
mecanismos que mantienen la presión arterial. Por ejemplo, si existe un trastorno en la
capacidad de los nervios para conducir señales, los mecanismos de control de
compensación pueden no funcionar correctamente.
Manifestaciones clínicas:
Como se señaló al inicio, algunos pacientes pueden tener cifras tensionales por debajo
de las normales, y nunca presentar síntomas. Pero en otros casos pueden ser tan
sensibles a descensos leves de las cifras tensionales, como el cambio postural, al
levantarse bruscamente (hipotensión ortostática).
Comprende desde síntomas leves hasta llegar a perder la conciencia brevemente en
forma súbita.
Cuando la persona está de pie, previamente al desmayo, puede sentir sensación de
fatiga, mareo, visión borrosa, diaforesis, palidez y falta de tono muscular, incluso en
ocasiones presentar desmayo o lipotimia, impidiendo al paciente sostenerse de pie pero
sin perder la conciencia. O con afectación de la conciencia en forma transitoria
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(sincope). Cuando cae al suelo, la presión arterial aumenta en parte porque la persona
está tendida y, a menudo, porque la causa del síncope ya pasó. Levantarse demasiado
rápido puede provocar un nuevo desmayo.
Cuando la causa es una arritmia, el desmayo aparece y desaparece bruscamente. En
ocasiones, se experimentan palpitaciones (percepción de los latidos cardíacos) justo
antes del desmayo.
DIAGNÓSTICO:
Para el diagnóstico, tenemos dos circunstancias:
El paciente con cuadro clínico agudo de hipotensión arterial.Y
El paciente que consulta simplemente manifestando que ha presentado
hipotensión arterial sintomática diagnosticada como tal, en varias oportunidades.
En primer lugar,ante un paciente con síntomas producidos por hipotensión arterial, es
necesario evaluar:
Piel y lechos ungueales, observándose llenado capilar lento.Puede presentar
palidez, cianosis, diaforesis y frialdad generalizada.
Estado circulatorio: se determina con la toma de pulsos arteriales, presión
arterial y presión venosa central:
Pulsos: pueden presentar taquicardia o pulso débil. Presión arterial baja.
Renal: diuresis disminuida.
Neurológico:alteración de la conciencia, desde visión borrosa hasta
inconsciencia transitoria (sincope).
En el segundo caso, es necesario determinar la causa subyacente de Hipotensión arterial,
que está produciendo tales manifestaciones en el paciente, ya que algunas causas son
más graves que otras. Las enfermedades del corazón, como un ritmo cardíaco anómalo
o una estenosis aórtica, pueden ser mortales; otros trastornos son mucho menos
preocupantes.
Los factores que facilitan el diagnóstico son:
La edad de comienzo de los episodios de desmayo.
Las circunstancias en que se producen.
Las señales de alarma antes del episodio y
Las maniobras que ayudan a que la persona se recupere (como acostarse,
contener el aliento o beber zumo de naranja).
Las descripciones que aporten los testigos sobre el episodio pueden ser útiles. El médico
también necesita saber si la persona tiene cualquier otra dolencia y si está tomando
algún fármaco, sea o no bajo prescripción médica.
Un electrocardiograma puede indicar una enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente.
Para determinar si la causa del síncope, es una arritmia cardíaca, se emplea un monitor
Holter, un pequeño dispositivo que registra los ritmos cardíacos durante 24 horas
mientras el paciente realiza normalmente sus actividades diarias.
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Si la arritmia coincide con un episodio de desmayo, es probable (pero no seguro) que
sea la causa del mismo. Otras pruebas, como el ecocardiograma (una técnica que
produce imágenes utilizando ultrasonidos sobre el área cardíaca), pueden poner de
manifiesto anomalías cardíacas estructurales o funcionales.
Por otro lado, los análisis de sangre pueden detectar una baja concentración de azúcar
en la sangre (hipoglucemia) o un número reducido de glóbulos rojos (anemia).
Para diagnosticar una epilepsia (que en algunas ocasiones se confunde con un
desmayo), pueden realizarse un electroencefalograma, una prueba que muestra los
patrones de las ondas eléctricas cerebrales.
HIPOTENSIÔN ARTERIAL ORTOSTÄTICA:
Definición:
La hipotensión ortostática es una reducción excesiva de la presión arterial al adoptar la
posición vertical (más de 15 mmHg, la diastólica) lo que provoca una disminución del
flujo sanguíneo al cerebro y el consiguiente desmayo.
La hipotensión ortostática no es una enfermedad específica, sino más bien una
incapacidad de regular la presión arterial rápidamente.
Puede deberse a diversas causas.
Cuando una persona se levanta bruscamente, la gravedad hace que una parte de la
sangre se estanque en las venas de las piernas y en la parte inferior del cuerpo. La
acumulación reduce la cantidad de sangre que vuelve al corazón y, por tanto, la cantidad
bombeada. La consecuencia de ello es un descenso de la presión arterial. Ante esta
situación, el organismo responde rápidamente: el corazón late con más rapidez, las
contracciones son más fuertes, los vasos sanguíneos se contraen y se reduce su
capacidad. Cuando estas reacciones compensadoras fallan o son lentas, se produce la
hipotensión ortostática.
Los episodios de hipotensión ortostática, habitualmente, se producen por efectos
secundarios de los fármacos, sobre todo los que se administran para combatir problemas
cardiovasculares y, en especial, en los ancianos. Por ejemplo, los diuréticos,
especialmente los potentes en dosis elevadas, pueden reducir el volumen de la sangre
debido a que eliminan líquido del organismo y, por tanto, reducen la presión arterial.
Los fármacos que dilatan los vasos sanguíneos (como los nitratos, los antagonistas del
calcio y los inhibidores de la enzima de convertidora de la angiotensina) aumentan la
capacidad de los vasos y por ello también disminuyen la presión arterial.
Las hemorragias o una excesiva pérdida de líquidos por vómitos intensos, diarrea,
sudación excesiva, diabetes no tratada o enfermedad de Addison, pueden provocar una
reducción del volumen de sangre circulante. Los sensores arteriales que desencadenan
las respuestas compensadoras a veces se deterioran por la acción de ciertos fármacos,
como los barbitúricos, el alcohol y los fármacos utilizados para tratar la hipertensión
arterial y la depresión.
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Las enfermedades que lesionan los nervios que regulan el diámetro de los vasos
sanguíneos pueden también causar hipotensión ortostática. Estas lesiones son una
complicación frecuente de la diabetes, la amiloidosis y las lesiones de la médula espinal.
Síntomas y diagnóstico:
Las personas que padecen hipotensión ortostática, generalmente, experimentan
desmayos, ligeros mareos, vértigo, confusión o visión borrosa cuando se levantan de la
cama bruscamente o se incorporan tras haber estado sentadas mucho tiempo. La fatiga,
el ejercicio, el alcohol o una comida copiosa pueden agravar los síntomas. Una
pronunciada reducción del flujo de sangre al cerebro puede provocar un síncope e
incluso convulsiones.
Cuando se producen estos síntomas, el médico puede diagnosticar una hipotensión
ortostática. El diagnóstico puede confirmarse si la presión arterial desciende de forma
significativa cuando el paciente se levanta y vuelve a la normalidad cuando se acuesta.
El médico debe entonces intentar determinar la causa de la hipotensión ortostática.
PULSO ARTERIAL
DEFINICIÓN
Es la onda pulsátil de la sangre, originada en la contracción del ventrículo izquierdo del
corazón y que resulta en la expansión y contracción regular del calibre de las arterias.
Se define como el número de pulsaciones en una arteria periférica por minuto.
La onda pulsátil representa el rendimiento del latido cardiaco, que es la cantidad de
sangre que entra en las arterias con cada contracción ventricular y la adaptación de las
arterias, o sea, su capacidad de contraerse y dilatarse. El pulso periférico se palpa
fácilmente en cara, cuello, manos y pies. Realmente puede palparse en cualquier zona
donde una arteria superficial pueda ser fácilmente comprimida contra una superficie
ósea.
Existen varias zonas anatómicas para la palpación del pulso arterial.
Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre el hueso temporal en la región
externa de la frente, en un trayecto que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo.
Pulso carotídeo: se encuentra en la parte lateral del cuello entre la tráquea y el músculo
esternocleidomastoideo. No se debe ejercer presión excesiva porque produce
disminución de la frecuencia cardiaca e hipotensión. Tampoco, se debe palpar
simultáneamente en ambos lados para evitar la disminución del flujo sanguíneo cerebral
o, aun, paro cardiaco.
Pulso braquial: se palpa en la cara interna del músculo bíceps o en la zona media del
espacio antecubital.
Pulso radial: se palpa realizando presión suave sobre la arteria radial en la zona radial
de la cara interna de la muñeca. Es el método clínico más usado.
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Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localizada debajo del ligamento inguinal.
Pulso poplíteo: se palpa realizando presión fuerte sobre la arteria poplítea, por detrás de
la rodilla, en la fosa poplítea.
Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial localizada por detrás del maléolo interno.
Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso
del pie.
RECOMENDACIONES
PARA LA VALORACIÓN DEL PULSO
El paciente debe adoptar una postura cómoda y relajada.
Se debe verificar si el paciente ha recibido medicamentos que afectan la
frecuencia cardiaca.
Si el paciente ha realizado actividad física, es importante esperar entre 10 y 15
minutos antes de controlar el pulso.
Valorar las características del pulso (frecuencia, ritmo, amplitud, tensión, forma,
igualdad, simetría).
El pulso se valora mediante la palpación utilizando la porción distal de los dedos
índice y medio. En el caso de los pulsos pedio y tibial posterior, se utiliza la
mano derecha para palpar los pulsos en el pie izquierdo, y viceversa.
Palpar cada pulso en forma individual y evaluar frecuencia, ritmo, amplitud y
contorno, y en forma simultánea para detectar cambios en la sincronización y la
amplitud.Comparar los pulsos de las extremidades del mismo lado y del
contralateral con el fin de detectar variaciones. Los pulsos asimétricos sugieren
oclusión arterial.
Amplitud y forma solo pueden ser estudiadas por palpación del mismo.
La arteria radial es la arteria periférica que se utiliza para determinar la
frecuenciay el ritmo delpulso.
La arteria carótida se utiliza para buscar características del pulso.
La arteria femoral es ideal para buscar el pulso paradójico.
El pulso cardiaco apical, y los tonos cardiacos, se valoran mediante auscultación
con estetoscopio.
A). FRECUENCIA:
Es el número de pulsaciones en la unidad de tiempo (un minuto); la frecuencia del pulso
en circunstancias normales varía con la edad, el sexo, la actividad física y el estado
emocional; en los niños oscila entre 90 y 120 pulsaciones por minuto, y en los adultos
entre 60 y 90; para una misma edad, la frecuencia es un poco mayor en las mujeres que
en los hombres.
La frecuencia cardiaca, varía con la edad, sexo, actividad física, estado emocional,
fiebre, medicamentos y hemorragias.
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Edad: el pulso sufre variaciones desde el momento del nacimiento hasta la madurez y la
senectud.
Sexo: después de la pubertad el pulso es más lento en el hombre que en la mujer.
Ejercicio físico: la velocidad del pulso aumenta con la actividad física. En los atletas en
reposo la frecuencia aparece disminuida (bradicardia) debido al gran tamaño y fuerza
del corazón. Los atletas mantienen normalmente un estado de bradicardia.
Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilatación periférica secundaria al ascenso de la
temperatura.
Medicamentos: los medicamentos pueden afectar el pulso; algunos lo aumentan y otros
lo disminuyen.
Hemorragias: la pérdida de sangre mayor de 500 ml aumenta el pulso. La taquicardia
es signo de anemia aguda.
Estado emocional: las emociones como el miedo, la ansiedad y el dolor pueden
estimular el sistema simpático aumentando la actividad cardiaca.
La frecuencia promedio en adultos normales es de 60 a 80 latidos por minuto. A
continuación se muestra en la tabla los valores normales de la frecuencia del pulso de
acuerdo con la edad:
EDAD PULSACIONES POR MINUTO
Recién nacido 140 -160
Lactante100 -120
Pre escolar 90 -115
Escolar70-110
Adolescente y Adultos 60 - 90
Las alteraciones del pulso arterial en relación a la frecuencia, se aprecian mejor con la
auscultación cardiaca. Tenemos:
Taquifigmia: es la presencia de pulsaciones mayores de 100 por minuto.
La aceleración del pulso es normal durante el ejercicio, o después de él.
La frecuencia del pulso disminuye durante el sueño, aumenta después de comer y
durante el coito puede aumentar a 140 por minuto, o más. Cambia ligeramente durante
la respiración, pues es más rápida durante la inspiración que durante la expiración.
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La excitación causa aumento transitorio de la frecuencia del pulso, y el médico, al tomar
el pulso del paciente, debe esperar dos a tres minutos antes de comenzar a contar la
frecuencia.
En algunos pacientes el pulso puede ser rápido durante la exploración física, pero
vuelve a ser normal después de que el paciente está completamente tranquilo.
En la mayor parte de las enfermedades que se acompañan de fiebre, la frecuencia del
pulso está aumentada. la frecuencia del pulso comúnmente guarda relación con la
temperatura corporal, pues aumenta a razón de ocho latidos por cada grado centígrado,
en promedio (cinco latidos por cada grado Fahrenheit).
En algunas anemias hay aumento de la frecuencia del pulso, y después de hemorragia
considerable el pulso aumenta notablemente en frecuencia.
Algunos medicamentos como la Adrenalina aumentan la frecuencia del pulso.
Enfermedades como la enfermedad de Graves.
Un pulso rápido asociado a ruidos cardíacos poco definidos sugiere enfermedad del
miocardio.
Bradisfigmia: Frecuencia de pulso por debajo de 60 latidos por minuto.
Se observa durante la convalecencia de algunas enfermedades infecciosas,
especialmente influenza y neumonía.
El mixedema,la arteriosclerosis y la ictericia son causas comunes de bradisfigmia
.La fiebre tifoidea causa bradisfigmia relativa, la temperatura se eleva
considerablemente, mientras que la frecuencia del pulso aumenta solo ligeramente.
Las enfermedades cardíacas relacionadas contrastornos de la conducción: bloqueo
auriculoventricular, el síndrome del nodo sinusal enfermo, pueden dar lugar a períodos
alternativos de frecuencia del pulso alta y en ocasiones baja, que cuando desciende por
debajo de 40 puls/min, el paciente puede presentar síncope, en otros casos puede existir
por años, sin daño aparente de la salud.
Déficit de pulso: se observa en la fibrilación auricular, donde los latidos ventriculares
son tan débiles que aunque se pueden escuchar en la punta o apex,no llegan hasta la
muñeca. Si se cuentan los latidos en la puntay en la arteria radial simultáneamente la
frecuencia en la punta es mayor que en el pulso radial. Al cesar la fibrilación el déficit d
pulso desaparece. El déficit de pulso también acompaña frecuentemente a las
contracciones prematuras.
B ).RITMO:
Se refiere a la regularidad de las pulsaciones. En estado de salud, el ritmo es regular, o
sea que el tiempo entre cada pulsación es el mismo en esencia. Al pulso irregular se le
llama arritmia
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El pulso normal es una serie de latidos rítmicos que se suceden con intervalos regulares,
el ritmo normal es regular.
La irregularidad está asociada con trastornos del ritmo como fibrilación auricular. El
pulso regular con pausas (latidos omitidos) o los latidos adicionales reflejan
contracciones ventriculares o auriculares prematuras.
La frecuencia y el ritmo si van acompañada de latidos acelerados se aprecian mejor por
la auscultación cardíaca
C).MAGNITUD O AMPLITUD:
Es la magnitud o fuerza del impulso de la sangre que perciben los dedos a cada
pulsación.
Depende del grado de llenado de las arterias durante la sístole y del vaciamiento durante
la diástole.
Se habla de amplitud normal, cuando el pulso es fácilmente palpable, no desaparece de
manera intermitente y todos los pulsos son simétricos, con elevaciones plenas, fuertes y
rápidas.
Amplitud y forma son las que mejor ilustran sobre el vaciamiento del VI.
Para apreciarlos resulta mejor la carótida derecha, se palpa con el pulgar izquierdo
contra la columna, se comprime la arteria hasta casi suprimir los latidos para luego ir
paulatinamente la presión hasta que se percibe el máximo deamplitud, momento en que
la presión ejercida se equipara con la presión arterial diastólica.
Forma: normalmente la expansión sistólica de la arteria describe una onda que asciende
con cierta rapidez, se mantiene por un tiempo similar en la cúspide, para descender
luego con menor rapidez que el ascenso. Las desviaciones de este patrón da origen a
diversos tipos de pulso.
Las alteraciones en cuanto a magnitud del pulso son:
Pulsos de Amplitud Aumentada:
Generalmente se observan en circunstancias en las cuales hay presión sistólica alta por
volumen latido aumentado y presión diastólica baja por disminución de las resistencias
periféricas, requieren además para su producción, de un estado contráctil satisfactorio
para poder eyectar mayor volumen latido con mayor velocidad de eyección.
1.-Pulso amplio y celer: es un pulso de amplitud aumentada con ascenso y caída rápida,
de cúspide no sostenida y de una sola onda sistólica. La incisura y onda dícrota son
bajas y poco diferenciadas.
Se observa en la insuficiencia aórtica, persistencia del conducto arterioso, estados
circulatorios hiperquinéticos (anemia severa, embarazo, tirotoxicosis, fistulas AV, etc) y
en el bloqueo AV completo. El aumento de la amplitud del pulso es consecuencia del
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aumento en el volumen latido, y el ascenso rápido es por un aumento en la fuerza de
contracción, por ser sobrecargas de volumen.
2.-Pulso Bisferiens: (doble onda), es un pulso de amplitud aumentad, ascenso y caída
rápida formado por dos ondas sistólicas de igual tamaño (percusión y marea) difiere del
pulso Dicroto en que la onda pequeña de este se oblitera fácilmente, mientras que el
bisferiens se produce por presión firme. Ocurre en presencia de estenosis e insuficiencia
aórticas. Pues la insuficiencia aórtica aumenta la fuerza de la onda de percusión,
mientras que la estenosis aórtica la prolonga.
Como hallazgo raro y poco frecuente se puede observar en los estados circulatorios
hiperquinéticos.
3.-Pulso saltón: es un pulso de amplitud aumentada y ascenso rápido pero que en el
registro gráfico tiene morfología tipo senil (la onda de marea es de mayor amplitud que
la de percusión). Se observa en la ateroesclerosis aórtica e hipertensión arterial. Desde
el punto de vista clínico es muy difícil, si no imposible, diferenciarlo del amplio y celer
antes descrito.
Pulsos de Amplitud Disminuida:
1.-Pulso Parvus: es un pulso pequeño de una sola onda, de forma triangular y de ascenso
lento. Indica disminución del volumen latido y presión diferencial disminuída. Se
observa en cardiopatías derechas con disminución del gasto cardíaco: hipertensión y
estenosis pulmonar severa, estenosis tricuspídea, en los estados que cursan con severa
alteración miocárdica: miocardíopatías, cardiopatías isquémicas avanzadas, en las
valvulopatías con alteración miocárdica asociada, en la pericarditis constrictiva y
derrame pericárdico, y en general, en todas las causas que disminuyen el gasto cardíaco.
2.-Pulso Dicroto: es un pulso formado por dos ondas palpables.
La primera debida a la eyección ventricular y la segunda debida a la onda dícrota
aumentada. La onda dícrota aumenta de amplitud en relación directa con la disminución
del volumen latido. Se ve en la disminución del volumen latido producido por daño
miocárdico. Doble onda pero la segunda es menor y más retrasada, se presenta en
algunas enfermedades febriles, principalmente fiebre tifoidea, hay relajación notable de
las arterias, la onda dícrota es más notable y se puede sentir como una onda pequeña
inmediatamente después de la onda del pulso. Es más intensa cuando la presión
diastólica es baja. El pulso dícroto desaparece fácilmente al aumentar ligeramente la
presión del dedo que examina.
3.-Pulso Parvus y celer: es un pulso disminuido de amplitud pero deascenso y caída
rápida, con una sola onda e incisura dícrota más baja de lo normal. Se observa en
comunicación interventricular e insuficiencia mitral.
4.-Pulso Parvus y tardus o en meseta: es un pulso pequeño y duro de amplitud
disminuída y se eleva y desciende lentamente. Se observa en la estenosis valvular
aórtica.
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5.-Pulso filiforme: es un pulso de amplitud muy disminuída, casi impalpable. Se
acompaña de disminución de la presión diferencial e implica disminución muy
importante del volumen latido y resistencias periféricas elevadas. Se observa en el
shock.
D).TENSIÓN O DUREZA:
Para estimar la tensión del pulso es necesario emplear los dedos de ambas manos.
El dedo índice de una mano se coloca en forma distal sobre la arteria radial, y se hace
presión firme en ese lugar para evitar que el pulso vuelva a la arteria radial desde la
arteria cubital a través del arco palmar.
Los dedos índices y medio de la otra mano se colocan sobre la arteria radial, se hace
presión con el dedo índice, y se palpa el pulso con el dedo medio.
Si la presión necesaria para obliterar el pulso es ligera, se tiene un pulso suave, blando,
que se puede comprimir, pulso de baja tensión. Si el pulso se oblitera con dificultad, se
tendrá un pulso duro, pulso de hipertensión arterial. La presión del pulso corresponde a
la presión arterial diastólica
La arteria radial normal es palpable solo durante lasístole y no durante la diástole. Si la
presión diastólica excede de 100 mmHg, la arteria puede palparse durante todo el ciclo
del pulso.
E).IGUALDAD O SIMETRÍA:
Comparar la amplitud y el sincronismo entre pulsos simétricos. Ejm: radial menos
amplitud que la otra radial, sugiere estenosis de alguna rama arterial precedente
(humeral, axilar o subclavia), secundario a procesos congénitos o adquiridos.
En el caso de desaparición de un lado se puede hablar de la enfermedad de Takayasu.
Se describen, otras alteraciones del pulso arterial, tales como:
Pulso alternante: muestra alternancia regular en el tamaño de los latidos. Fue descrito
por primera vez como una sucesión de pulsos altos y bajos, de manera que un pulso bajo
sigue regularmente a uno alto, y este pulso bajo está separado del siguiente pulso alto
por una pausa más corta que la que existe entre el y el pulso alto precedente. Esta
alternancia del pulso se advierte mediante el dedo que palpa, y ocasionalmente es muy
notable y se aprecia por inspección, particularmente de las arterias humerales en
pacientes arterioscleróticos viejos.
Ocurre principalmente en pacientes ancianos que sufren de enfermedad miocárdica,
resultante de hipertensión arterial, enfermedad coronaria o lesiones aórticas. Este pulso
es un signo cardinal de insuficiencia cardiaca y frecuentemente se acompaña de ritmo
de galope. En fibrilación auricular. En ocasiones suele ser de pronóstico grave.
Pulso paradójico: se caracteriza por disminución en la magnitud del pulso, incluso por
su desaparición momentánea, durante la inspiración. Este fenómeno está normalmente
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presente durante la inspiración forzada, pero cuando ocurre no como resultado de
esfuerzo, sino durante la respiración tranquila, es patológico. Se mide colocando un
manguito de esfigmomanómetro en el brazo y midiendo la caída del pico de la presión
sistólica durante la inspiración. Un descenso de 5 mmHg ocurre normalmente. Este tipo
de pulso es frecuente en pacientes con pericarditis constrictiva, en tumores del
mediastino, insuficiencia cardiaca, miocarditis, derrame pleural y enfisema pulmonar.
Se considera que se produce por el siguiente mecanismo: el movimiento hacia abajo del
diafragma durante la inspiración distiende el pericardio sobre el corazón, impide el
retorno venoso y, subsecuentemente, se produce disminución del gasto cardiaco. Este
mecanismo aumenta la presión venosa durante la inspiración (signo de Kussmaul).
F).ELASTICIDAD O ESTADO DE LA PARED ARTERIAL
La elasticidad refleja el estado de la pared arterial y muestra la capacidad de expansión
o de deformación de la pared arterial bajo la onda pulsátil. En un individuo normal, se
aprecia mejor el latido que el estado de la pared arterial, una arteria normal, por lo
general, es rectilínea, lisa, suave y blanda. Si se palpa dura y flexuosa sugiere
fibrosis (hipertensos).Si se palpa rugosa, con sensación de palpar un rosario, sugiere
calcificación.
RESPIRACIÓN
Definición:
La respiración es el proceso mediante el cual se toma oxígeno del aire y se expulsa el
anhídrido carbónico del organismo.El ciclo respiratorio comprende una fase de
inspiración y otra de espiración.
Tema 2.3, Alteraciones de las constantes vitales, cont.
UNIDAD II: Alteraciones de las condiciones Generales de los Signos Vitales.
TEMA 3, Alteraciones de las constantes vitales. cont.
FASES DE LA VENTILACIÓN
La ventilación es el proceso mecánico de la movilización de aire entre el interior y el
exterior de los pulmones para introducir oxígeno al alvéolo y expeler anhídrido
carbónico.
Se afecta por las propiedades anatómicas de la pared torácica, la cavidad torácica, las
vías aéreas superiores e inferiores.
Inspiración: fase activa; se inicia con la contracción del diafragma y los músculos
intercostales.
Espiración: fase pasiva; depende de la elasticidad pulmonar.
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En condiciones patológicas intervienen los músculos accesorios de la inspiración
(escálenos y esternocleidomastoideo) y de la espiración (abdominales).
FACTORES QUE INFLUYEN
El ejercicio por aumento del metabolismo.
El estrés.
El ambiente cuando hay aumento de la temperatura.
Ascenso a grandes alturas, debido a la disminución de la presión parcial (tensión) de
oxígeno en el aire del ambiente.
Medicamentos que disminuyan la frecuencia respiratoria.
La edad.
PARA LA VALORACIÓN
Se valora el patrón respiratorio del paciente (tipo, amplitud, frecuencia, ritmo y
simetría).
El patrón respiratorio normal se caracteriza por ser suave, regular, con frecuencia de 12
a 20 respiraciones/minuto en el adulto, y presencia de suspiros
ocasionales.Normalmente, la respiración no exige esfuerzos y es silenciosa.
TIPO DE RESPIRACIÓN: en estado normal existen tres tipos de respiración, que
pueden variar con la enfermedad:
-Tipo diafragmático o abdominal: se encuentra en niños y en el varón adulto.
-Tipo costodiafragmático: se presenta en los adolescentes de los dos sexos.
-Tipo costal o torácico. Es especial de las mujeres adultas.
Alteraciones del tipo de respiración:
Respiración torácica en el hombre:se observa en casos de feminización, asma
bronquial y proceso abdominales (Ascitis a tensión, irritación peritoneal).
Respiración toracoabdominal (o masculina) en la mujer: se observa en procesos
dolorosos del tórax o con signos de de virilización, en casos de irritación pleural u otro
proceso que la dificulte.
AMPLITUD de los movimientos respiratorios: se comprueba por los movimientos
del tórax, pudiendo distinguir la respiración superficial y la profunda (disminución y
aumento de la amplitud)es función de la frecuencia, a mayor frecuencia menor amplitud
y viceversa.
Alteraciones:
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Respiración superficial: se caracteriza pordisminución de la amplitud, que se da en
casos de Meningitis e inconsciencia.
Batipnea: se refiere al aumento de la amplitud de los movimientos respiratorios sin
modificación ostensible de su número. Se ve en los deportistas entrenados en actividad
y en la de Kussmaul.
La respiración profunda (Respiración de Kussmaul): Suele ser más o menos rápida –
lenta en las fases finales – y ruidosa. (La respiración aumenta en frecuencia e
intensidad). Se caracteriza por una respiración rápida (frecuencia mayor de 20 por
minuto), profunda, “ suspirante” y sin pausas. Se presenta en estados metabólicos que
causan acidosis: cetoacidosis diabética pacientes con insuficiencia renal y algunos
fármacos. Las enfermedades del sistema nervioso central, como la meningitis, pueden
aumentar la ventilación minuto, o a la inversa, la respiración puede disminuir de
frecuencia por hemorragia o tumor cerebral que aumenta la presión intracraneal, y
medicamentos como anestésicos, pueden deprimir la respiración.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: disminuye paulatinamente con la edad. En la
mujer es más rápida que en el hombre.
Valor promedio en el adulto: 14 a 18 resp/minuto.
VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO
Recién nacido :40 – 60
Lactante:25 – 35
Pre-escolar :20 – 30
Escolar:16 – 22
Adolescente:12 – 20
Adulto :12 – 20
Alteraciones:
Bradipnea: es la disminución de la frecuencia respiratoria con una frecuencia inferior a
12 respiraciones por minuto. Se encuentra en pacientes con alteración neurológica o
electrolítica, infección respiratoria o pleuritis, enfisema pulmonar avanzado, acidosis
metabólica, uremica o diabética y depresiones del centro respiratorio.
Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente superior a 20 respiraciones por minuto;
es una respiración superficial y rápida. Se observa en pacientes con dolor por fractura
costal o pleuritis, insuficiencia cardiaca izquierda y procesos pleuropulmonares.
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Respiración de Kussmaul: la respiración aumenta en frecuencia e intensidad. Se
caracteriza por una respiración rápida (frecuencia mayor de 20 por minuto), profunda,
“ suspirante” y sin pausas. Se presenta en estados metabólicos que causan acidosis:
cetoacidosis diabética pacientes con insuficiencia renal y algunos fármacos. Las
enfermedades del sistema nervioso central, como la meningitis, pueden aumentar la
ventilación minuto, o a la inversa, la respiración puede disminuir de frecuencia por
hemorragia o tumor cerebral que aumenta la presión intracraneal, y medicamentos como
anestésicos, pueden deprimir la respiración.
RITMO:Se refiere a la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios. Si
son normales, unos siguen a otros con los mismos caracteres, sin variaciones en la
longitud de las pausas entre inspiración y espiración. Y se dice que es ritmica o regular.
Relación inspiración /espiración.: Inspiración (fenómeno activo), más corta que
espiración (fenómeno pasivo). Relación 1:3.
A la auscultación del patrón normal, la inspiraciónse oye de comienzo a fin, mientras
espiración es breve y casi inaudible.
Alteraciones del ritmo respiratorio:
Respiración de Cheyne-Stokes: Es uno de los tipos de irregularidades respiratorias
mas notables. Se caracteriza por una serie de respiraciones de creciente y luego
decreciente profundidad y frecuencia, donde posteriormente a esto el enfermo cesa de
respirar (apnea) por un intervalo corto de tiempo (10 a 70 seg), luego vuelve a respirar,
primero suavemente y cada vez más profundo hasta llegar a apnea nuevamente, y así
continúa en ciclo. Este tipo de respiración ocurre cuando en centro respiratorio bulbar
pierde su fina sensibilidad a las fluctuaciones de la concentración del dióxido de
carbono o a los estímulos aferentes. Se presenta en pacientes con tumores cerebrales,
enfermedad cardiaca,nefritis crónica, meningitis, neumonía, o enfermedades que se
acompañan de intoxicación profunda Morfina). Aunque es un signo de pronóstico
grave, no siempre significa desenlace fatal.
Respiración de Biot: se caracteriza por extremada irregularidad en la frecuencia, el
ritmo y la profundidad de las respiraciones. Se presentan periodos de apnea. Esta
irregularidad de los movimientos respiratorios no es periódica, a veces son lentos, otras
rápidos, en ocasiones superficiales, a veces profundos, pero sin relación constante
alguna de sucesión entre los dos tipos, con pausas después de intervalos irregulares,
precedidas y a menudo seguidas de un suspiro más o menos prolongado. Se observa en
meningitis y lesiones de protuberancia y bulbo, en estados preagónicos graves.
Simetría: se refiere a que los movimientos respiratorios son sincrónicos en ambos lados
del tórax. Tanto por los lados como en su diámetro AP. El tórax se encuentra
inmovilizado en caso de derrame pleural, neumotórax. Y relativamente inmovilizado en
neuralgias, pleuritis, neumonía, infarto y embolias pulmonares.
OTROS HALLAZGOS ANORMALES:
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Hiperpnea o hiperventilación: Respiración profunda y rápida de frecuencia mayor a
20 respiraciones/minuto. Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones metabólicas
o del sistema nervioso central.
Polipnea: se caracteriza por aumento de la amplitud y del número.
Bradibatipnea: término que se refiere al aumento de la amplitud, pero con frecuencia
respiratoria disminuída
Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios.
Disnea: sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede
ser inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presenta por obstrucción parcial
de la vía aérea superior y se acompaña de tiraje. La disnea espiratoria se asocia con
estrechez de la luz de los bronquiolos y la espiración es prolongada como en los
pacientes con asma bronquial y enfisema pulmonar. Puede ser de ambas, se ve en la
afecciones pulmonares no obstructivas (fibrosis intersticial, pérdida de
elasticidad,trastornos de difusión o perfusión); pleurales, en caso de restricción de la
superficie respiratoria (bloque, derrame pleural, neumotórax) y en otras muchas
afecciones.
Clínicamente en las disneas se debe observar:
Frecuencia respiratoria, tiempo respiratorio esforzado (inspiración , espiración o
ambas), momento de aparición (diurna, nocturna, indiferente), Circunstancias de
aparición (grandes o pequeños esfuerzos, en reposo),actitudes de la disnea( ortopnea,
genupectoral), Superficial o profunda, paroxística (accesos) o continua,regular o
irregular (Cheyne. Stokes, Biot).
Inspiración Forzada:
Durante la inspiración normal solo hay algo de retracción de espacios intercostales y
supraclaviculares. Si el pulmón se ha hecho mecánicamente rígido como resultado de la
fibrosis del edema pulmonar, la presión intratorácica muy baja que se requiere para
aumentar el inflamiento de los pulmones, se hará evidente por la retracción de las
estructuras intercostales y supraclaviculares. El bloqueo de las grandes vías aéreas,
tráquea, o laringe produce alteraciones similares.
EspiraciónForzada:
La respiración normal es tranquila y pasiva. Ello no es así cuando una enfermedad
limita el libre flujo del aire. En asma, bronquitis crónica y enfisema pulmonarpuede ser
necesario aumentar mucho la presión positiva en el interior del tórax para expeler el
aire. El esfuerzo necesario para aumentar la presión intratorácica se refleja por una fase
prolongada d espiración y por el empleo visible de los músculos respiratorios accesorios
de cuello, cintura escapular y espacios intercostales. Los signos asociados incluyen
abombamiento de los espacios supraclaviculares y fijación de los músculos
abdominales.
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Tiraje o retracción inspiratoria: Se observa como en los espacios intercostales y en las
fosas supraclaviculares se produce una depresión inspiratoria, como si fuera atraída la
piel por una fuerza desde adentro de la cavidad torácica (los músculos accesorios de la
inspiración traccionan hacia arriba y atrás), aumentando el diámetro de la cavidad
torácica, indican obstrucción a la inspiración (obstáculo de vía que dificulta la entrada
de aire)
Ortopnea: es la incapacidad de respirar cómodamente en posición de decúbito.
TEMPERATURA
DEFINICIÓN
Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. El centro
termorregulador está situado en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel
normal se activan mecanismos como vasodilatación, hiperventilación y sudoración que
promueven la pérdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del
nivel normal se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones
espasmódicas que producen los escalofríos.
SITIOS PARA LA MEDICIÓN:
Oral: sublingual utilizando el clásico termómetro de mercurio durante un tiempo
aproximado de cuatro minutos. Se debe tener en cuenta la última ingesta; se puede
tomar la temperatura mínimo 15 minutos después de la ingesta. La temperatura oral se
puede medir en todos los pacientes, excepto, en los que están inconscientes, sufren
confusión mental, convulsiones, afecciones de nariz, boca o garganta y los niños
menores de 6 años. VN: 37 - 37,4 ºC.
Rectal: lubricar el termómetro y proteger la intimidad del paciente. El resultado tiende a
ser 0,5 a 0,7ºC mayor que la temperatura oral. La temperatura rectal es recomendable
para el paciente menor de 6 años, a menos, que se le haya practicado cirugía rectal o
presente algún tipo de anormalidad en el recto. VN: 37,3 - 37,8 ºC.
Axilar: es recomendable en adultos y niños mayores de 6 años; se deja el termómetro
durante cinco minutos. El resultado es 0,5ºC menor que la temperatura oral. VN: 36,5 –
37 ºC.
VALORES NORMALES
En la siguiente tabla, se muestra los valores normales de temperatura según la edad.
TABLA. VALORES NORMALES TEMPERATURA Edad Grados centígrados (ºC)
Recién nacido36,1 – 37,7
Lactante37,2
Niños: 2 a 8 años 37,0
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Adulto36,0 – 37,0
FACTORES QUE VARÍAN LA TEMPERATURA
Edad: los niños son más susceptibles a las variaciones climáticas. En los
ancianos la hipotermia se da por la pérdida de grasa subcutánea, dieta
inadecuada, cese de actividad y disminución de los controles termorreguladores.
Ejercicio: por aumento en la producción de calor.
Hormonas: en las mujeres los estrógenos secretados durante la ovulación
aumenta la temperatura.
Estrés: la estimulación del sistema nervioso simpático aumenta el metabolismo
y la producción de calor.
Medio ambiente: las variaciones extremadas de la temperatura ambiental
alteran los sistemas termorreguladores de las personas.
HALLAZGOS ANORMALES
Febrícula:Si la temperatura axilar es mayor de 37º C y menor de 38º C se llama
febrícula. (Fiebre leve)
Pirexia o hipertermia: temperatura por encima del límite superior normal. Si la
temperatura axilar es mayor o igual a 40º C. Temperaturas superiores a 42º C en el
hombre suelen ser incompatibles con la vida. Se presenta aumento de la frecuencia
cardiaca, escalofríos, piel pálida y fría y lechos ungueales cianóticos, por
vasoconstricción.
Hipotermia: temperatura corporal por debajo del límite inferior normal. Si baja de
35ºC, se denomina hipotermia. Se puede presentar somnolencia e incluso coma, lo cual,
favorece la inadecuada producción de calor y la aparición de hipotensión, disminución
de la diuresis, desorientación, sensación de frío y piel pálida y fría.
CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE
A ).Según la intensidad de la temperatura.
Febrícula: temperatura hasta 38 ºC.
Fiebre moderada: temperatura entre 38 y 39 ºC
Fiebre alta: temperatura superior a 39 ºC.
B ).Según la forma de la curva térmica.
Fiebre continua: oscilación diaria inferior a un grado.
Fiebre remitente: oscilaciones diarias mayores de un grado.
Fiebre intermitente: la temperatura desciende hasta lo normal, para luego
ascender nuevamente.
Fiebre recurrente: episodios febriles (fiebre por encima de 38,3ºC) alternados
con periodos de temperatura normal por días o semanas.
SINTOMATOLOGÍA GENERAL.
Fiebre:
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Definición: Aumento de la temperatura corporal por encima de lo que se considera
normal.
En la especie humana, un aumento de esa temperatura medida en la axila, superior a 37º
C (38º C medida en el recto). Debida a una causa patológica que ocasiona excesiva
producción de calor, o bien, una interferencia con su disipación.
La intensidad de la fiebre puede ser leve, moderada o intensa.
Si la temperatura axilar es mayor de 37º C y menor de 38º C se llama febrícula.
(fiebre leve)
Si la temperatura axilar es mayor o igual a 38º C y menor de 40º C.
Si es mayor o igual a 40º C se llama hiperpirexia. Temperaturas superiores a 42º
C en el hombre suelen ser incompatibles con la vida.
Si baja de 35ºC, se denomina hipotermia.
La magnitud de la fiebre no siempre guarda relación con la gravedad del proceso
que la origina. En general la respuesta febril es mayor en el niño y menor en el
anciano. Además la repercusión de la fiebre sobre el enfermo es algo individual,
algunos pueden presentar molestias acentuadas ante cualquier febrícula,
mientras otros como los tuberculosos y cirróticos febriles, pueden tener alzas
febriles de 39 o más grados sin malestar alguno. La elevación prolongada de
fiebre superior a 41ºC, puede provocar daño cerebral permanente y si pasa de
43ºC, provocar coma y muerte, por lo cual ésta última situación constituye una
emergencia.
La fiebre al igual que la temperatura normal, tiende a ser más alta en la tarde.
Cuando ocurre lo contrario, se habla de fiebre invertida y se debe plantear
interferencia de antipiréticos o de maniobras fraudulentas (fiebre facticia).
El comienzo de la fiebre puede ser brusco o insidioso. Ejemplos de inicio brusco
son la neumonía neumocócica, el tifus exantemático y las crisis hemolíticas;
mientras que en la fiebre tifoidea y tuberculosis la fiebre es habitualmente de
comienzo insidioso.
La fiebre es un síntoma inespecífico que aparece en un número importante de
enfermedades, causadas por mecanismo de distinto origen. Produce alteración
del estado general de intensidad variable.
La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, medido en forma objetiva, que
sobrepasa los 37.8º C en la región oral o los 38.4º C en la rectal, acompañado por un
estado de quebrantamiento, intranquilidad o estupor.
La fiebre conviene confirmarla y cuantificarla con un termómetro; pero al examen físico
el paciente presenta signos y síntomas característicos, que constituyen el síndrome
febril, tales: como una fascies rubicunda y sudorosa, su piel al inicio es seca y pálida y
luego húmeda y roja; presentan taquicardia cuyo valor se relaciona con la intensidad de
la fiebre, aumentando la frecuencia del pulso en 10 a 15 pulsaciones por grado de fiebre;
igualmente la frecuencia respiratoria aumenta, en 4 a 5 respiraciones por cada grado de
fiebre.
La temperatura corporal varía en el transcurso del día, siendo más baja en horas
tempranas de la mañana y más elevada en las horas de la tarde (4:00-8:00 p.m.). La
variación puede ser de 1º C.
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Recuérdese que fiebre e hipertermia son procesos fisiológicamente distintos, y que en
ésta la producción de calor excede la pérdida del mismo, como se observa en la
hipertermia maligna.
El concepto práctico clínico que resulta de esta distinción es que los antipiréticos son
más efectivos en el manejo de la fiebre que en la hipertermia.
El aumento de la temperatura corporal es un signo y síntoma de varios tipos de
patologías infecciosas y no infecciosas. Puede acompañar brotes de diferentes tipos
(exantemas vesiculares y no vesiculares), adenopatías grandes y pequeñas, únicas o
múltiples, hepatomegalia, varios tipos de anemia y otros cambios hematológicos como
eosinofilia. Generalmente se acompaña de un aumento de la frecuencia del pulso a
razón de 15 pulsaciones por grado centígrado, pero en algunos casos se presenta
bradicardia o no hay este aumento, lo cual se conoce como disociación esfigmotérmica
o signo de Faget, de mal pronóstico en enfermedades como el dengue hemorrágico y la
fiebre amarilla.
La fiebre puede ser aguda o crónica, continua, remitente, ondulante, periódica y bifásica
y a cada uno de estos patrones se asocia generalmente un tipo de patología. Por esta
razón es importante establecer en el análisis de la fiebre no solo sus valores, por ejemplo
matutino y vespertino, influidos por el ejercicio (actividad muscular), el metabolismo
(comidas, reposo, ciclos circadianos), sino que es también importante definir su
tendencia y patrón. Para esto es indispensable hacer mediciones seriadas y a intervalos
regulares.
La fiebre puede ceder por crisis (brusca) y por lisis (insidiosa) y esto también constituye
un indicio importante de su etiología. La evolución espontánea de la fiebre en la
neumonía neumocócica, antes de la introducción de los modernos antibacterianos,
terminaba clásicamente en crisis con abundante sudación seguida de bienestar general,
ahora prácticamente todos los neumocócicos reciben antibióticos y ya no se observa ya
crisis en ellos. Por el contrario cuando en el curso de un cuadro febril se observa una
brusca caída de la fiebre a valores normales o bajos, en vez de mejoría, se debe
sospechar interferencia de antipiréticos, o lo que es más grave, una complicación como:
hemorragia, perforación intestinal o schock de otro origen (pseudocrisis).
Ordinariamente la temperatura corporal no supera los 40-41ºC, excepto cuando hay
invasión o lesiones del SNC (hemorragias) y rara vez en la insolación (shock por
exposición solar). En estos casos se habla no de fiebre, sino de hipertermia.
ETIOLOGIA
Causas de fiebre:
o Infecciosas: Bacterianas, virales, Parasitarias, Rikettsias, clamydia,
hongos.
o No infecciosas: enfermedades neoplásicas (hematoma, hipernefroma,
cáncer pulmonar y pancreático, linfoma (Hodgkin y no Hodgkin),
leucemias.
o Infartos: cardíaco, pulmonar, cerebral.
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o Afecciones inmunológicas: masenquimopatías, drogas, hemólisis (crisis
hemolíticas).
o Trastornos metabólicos agudos: Porfirio, gota, crisis tiroidea, crisis
Addisoniana
o Mixoma auricular
o Traumatismos con atrición.
PATRONES DE LA FIEBRE
La fiebre presenta variaciones durante el día, lo cual puede tener algún valor orientador
del diagnóstico causal, es necesario registrarla mañana y tarde para construir curvas a lo
largo de los días. Así pueden distinguirse diversos tipos de curvas febriles, como se
señalan más adelante.
Generalmente un patrón febril (curso de la temperatura) no debe ser considerado
patognomónico de un agente infeccioso en particular en un paciente, sin embargo, la
curva de la temperatura puede convertirse en una valiosa pista para el estudio etiológico
de la fiebre.
Fiebre continua: Es una fiebre mantenida que experimenta oscilaciones diariasmenores
de 1º C. Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumonía neumocócica.
Fiebre remitente: Experimenta variaciones diarias superiores a un grado, sin llegar a lo
normal. La mayoría de las afecciones febriles tienen este tipo de curva.. Ejemplos son
las infecciones viralesrespitatorias, la neumonía por micoplasma y el paludismo por
Plasmodium falciparum.
Fiebre intermitente: Es aquella en que las variaciones diarias de la temperatura llegan
por momentos a lo normal. Es decir oscilaciones diarias de fiebre y temperatura normal
incluso subnormal, pero con ritmo fijo. El uso irregular de antipiréticos y los abscesos
piógenos son las causas más comunes de este patrón intermitente. También se observa
en la tuberculosis diseminada, en la pielonefritis aguda con la bacteremia y menos
frecuentemente en el paludismo.
Fiebre recurrente: Caracterizada por periodos alternantes de fiebre con otros periodos
de temperatura normal. Durante los episodios febriles, la fiebre puede presentarse bajo
una de las formas antes descritas. Se ve como manifestación de brucellosis, infecciones
por streptobacilos moniliforme e infecciones por borelia.
Una variedad de fiebre recurrente es la llamada fiebre de Pel Ebstein que se presenta en
algunos casos de enfermedad de Hodgkin
Fiebre ondulante: similar a la anterior pero con ascenso y descenso gradual.
Fiebre Héctica, séptica o en agujas: Se caracteriza por oscilaciones diarias muy
irregulares, es una variedad de fiebre intermitenteen que la variación entre el acmé y el
nadir de la fiebre. Se observa en cuadros septicosgraves y tambiense observaba en la
cuarta semana de la fiebre tifoidea antes de la introducción de los antibióticos (período
anfibólico).
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Disociación esfigmotérmica (disparidad pulso-temperatura): Se presenta con elevación
de temperatura sin incremento en la frecuencia cardiaca. Puede observarse en la
brucelosis, fiebre tifoidea y psitacosis.
Fiebre facticia o ficticia: se define así a la fiebre fabricada fraudulentamente por el
presunto enfermo con artificios (como frotar el termómetro o acercarlo a una fuente de
calor) con el propósito de engañar al médico o la familia. Debe sospecharse cada vez
que no haya cusa demostrable, que no existan las variaciones diarias habituales de la
fiebre o cuando exista franca disociación entre el grado de temperatura por un lado, y el
pulso, la respiración y el estado general por el otro. El fraude se puede descubrir
controlando el médico personalmente la temperatura del paciente.
Recaída: se llama así la reaparición de la fiebre durante la convalecencia de un proceso
febril.
Recidiva: es la reaparición del cuadro febril ya pasad la convalecencia.
Reinfección: es la reaparición de un cuadro febril ocasionado por un germen diferente
al del proceso inicial.
Fiebre de origen desconocido: se designa a las fiebres iguales o superiores a
38,3ºC,comprobadas en diversas ocasiones, que persisten por tres o más semanas y cuya
etiología no ha podido ser resuelta a pesar de estudio adecuado durante una semana de
hospitalización. Al final, la evolución de estos casos demuestran un origen infeccioso en
alrededor del 40% de los casos.
Aunque la mayoría de los procesos febriles son producidos por infecciones, fiebre no es
sinónimo de infección, ya que existen muchas causas de fiebre que no corresponden a
infecciones, como se ha señalado.
RESPUESTAS FEBRILES ATENUADAS
A pesar de existir infección, la fiebre algunas veces puede no presentarse. Esto es
detectado en recién nacidos severamente enfermos, algunas ocasiones en ancianos y
otras en urémicos o en pacientes que reciben corticosteroides.
COMPLICACIONES
La principal y más importante complicación de la fiebre son las convulsiones y en la
hiperpirexia el desequilibrio hidroelectrolítico. Pero en general, el aumento moderado
de la temperatura corporal no reviste mayor gravedad y más bien puede tener un efecto
potenciador de la respuesta inmune como se mencionó anteriormente.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de un síndrome febril debe empezar por definir si se trata de un caso
agudo (menos de tres semanas de evolución) o crónico (FOD). El patrón de la fiebre
puede orientar a su etiología, si se registra juiciosamente al menos en dos días
consecutivos. Luego se debe tratar de definir si la posible causa es infecciosa o no y en
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caso de pensar en origen infeccioso, se deben tomar las muestras pertinentes para
confirmar esta etiología, antes de iniciar la terapia respectiva.
En algunos casos puede ser importante establecer si se trata de "fiebre ficticia" y un
método simple de confirmar si el aumento de temperatura es real, consiste en medir la
temperatura de una muestra fresca de orina.
En el síndrome febril agudo las causas más frecuentes son infecciosas.
En el síndrome febril crónico (fiebre de origen desconocido, FOD), si bien las
infecciones siguen siendo la primera causa etiológica, las neoplasias, colagenosis y
enfermedades granulomatosas son causas igualmente importantes. Por otra parte como
se ha establecido en varias series aún usando las más modernas técnicas y métodos
diagnósticos, entre 7 y 13% de las veces no se puede aclarar la etiología.
