TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA.
TEMA: Determinación de la conversión de la fibrilación auricular con amiodarona oral.
Autor: Dra. Karla Esperanza Molina Saavedra. Residente de III año de Medicina Interna.
Tutor: Dr. Leonardo de DeTrinidad. Cardiólogo.
Asesor metodológico: Dr. Carlos Quant. Epidemiólogo clínico e infectólogo.
Managua, Marzo de 2002.
2
Dedicatoria.
? A mi hijo David Fernando, la inspiración de mi vida.
? A mi esposo, la mitad que complementa mi corazón.
? A mis padres, el motor que me impulso a superarme.
3
Agradecimiento.
? A laboratorios Roemmers, por su apoyo en la realización de este trabajo.
? A todas las personas(pacientes, tutor, asesor) que hicieron posible la culminación de este estudio.
4
Resumen.
Una de las arritmias más comunes que afecta a adultos mayores es la fibrilación auricular, esto ha impulsado la realización de múltiples estudios en busca de factores predisponentes y métodos terapéuticos. El desconocimiento de las características de nuestra población afectada por dicha arritmia y de la respuesta de ésta ante uno de los fármacos pobremente utilizados con este objetivo, como es la amiodarona, nos impulsó a llevar a cabo este trabajo.
Un total de 84 pacientes fue incluidos en un ensayo clínico abierto, 40 pertenecían al grupo amiodarona y 44 al grupo placebo, el periodo de seguimiento fue de 24 días. Todos los pacientes mantuvieron su tratamiento antihipertensivos y vasodilatador. El objetivo del estudio fue determinar el porcentaje de conversión de la fibrilación auricular mediante el uso de amiodarona oral.
Del grupo amiodarona se logró la conversión de la arritmia en un 70% de los pacientes, contra 13.6% del grupo placebo. En ambos grupos predominó el sexo masculino(P:NS) y el promedio de edad fue similar para ambos(P:0.03). Tanto la fracción de eyección =50% como la ausencia de dilatación de la aurícula izquierda fueron condicionante de una mejor respuesta a la amiodarona, 91.6% y 88% respectivamente(P:0.00).
La respuesta ventricular normal predominó en el grupo de estudio. En éstos la respuesta a la amiodarona fue de un 50%.
En el estudio se demostró que la amiodarona es un fármaco eficaz para el tratamiento de la fibrilación auricular aún con la presencia de factores de riesgo.
5
Carta del Tutor.
Considero que el presente estudio es de gran importancia
ya que nos proporciona información básica sobre una patología
que afecta a muchas personas y nos demuestra la utilidad de
un fármaco que hasta hoy ha sido pobremente utilizado en
nuestro país e incluso a nivel latinoamericano lo que se
evidencia por la pobre literatura existente.
Dr. Leonardo Detrinidad.
Cardiólogo.
6
Introducción.
El mayor porcentaje de visitas médicas y de motivos de asistencia a las emergencias de los centros hospitalarios, en los pacientes mayores, a parte de los procesos respiratorios es debido a problemas de naturaleza cardiaca, principalmente trastornos del ritmo. Hay una diversidad de presentaciones en dependencia del sitio de origen de la arritmia, sin embargo la fibrilación auricular es una de las arritmias cardiacas más comúnmente encontradas, afectando a casi 1.5 millones de americanos(22).Su prevalencia se incrementa con la edad, duplicándose con cada década de la vida de 0.5% a los 50-59 años a casi 9% a los 80-89 años.(17 y 20).
La principal precaución para el control de la fibrilación auricular radica en su alto riesgo de procesos tromboembólicos sino se realiza un control adecuado. De ésto deriva que lo agresivo del tratamiento dependerá de las manifestaciones hemodinámicas del paciente.
El problema radica en el tratamiento de mantenimiento del paciente y en la búsqueda de evitar una recurrencia de la fibrilación auricular. Su manejo ha sido motivo de investigación para tratar de determinar la mejor opción terapéutica. Se han propuestos varios esquemas de tratamiento con agentes que modifican la frecuencia ventricular y anticoagulantes, también con una gran diversidad de agentes antiarrítmicos y con el uso de marcapasos más recientemente estudiados, dichas investigaciones han sido llevadas a cabo tanto en Norte América como en Europa.
En nuestro centro no contamos con información que determine la prevalencia de la fibrilación auricular, su tiempo de evolución o bien la respuesta al uso de antiarrítmicos, por lo que en el presente trabajo tratamos de valorar el porcentaje de pacientes en quiénes se logra controlar su arritmia mediante el uso de amiodarona, aun desconociendo el tiempo de evolución de la arritmia en cuestión.
7
Antecedentes.
El tratamiento de la fibrilación auricular en el paciente adulto mayor, se ha convertido en un reto para la medicina actual, ha sido objeto de diversos estudios, en los que se han buscado opciones terapéuticas, así como definir factores que determinan la posibilidades que la arritmia auricular remita , como por ejemplo duración de la misma, el tamaño de la aurícula izquierda, la presencia de falla cardiaca ,entre otros. Esto fue detallado en el estudio de Tieleman y colaboradores en Holanda en el departamento de Cardiología del Hospital de la Universidad de Groningen en 1997, en el que incluyeron 129 pacientes con arritmia auricular refractaria, en quiénes habían fallado los tratamientos antiarrítmicos convencionales. En este estudio se logró que un 18% de los casos remitieran a ritmo sinusal a través del uso de amiodarona vía oral y aunque en un porcentaje importante no se logró la remisión completa se alcanzó la remisión parcial de la misma. Recomendando a la amiodarona como un antiarrítmico aún disponible en el tratamiento de la arritmia auricular refractaria.(21)
Otra investigación diseñada para determinar la eficacia de la amiodarona en el manejo de la fibrilación auricular, fue el realizado por Galve y colaboradores en 1996, en el Servicio de Cardiología del hospital general de Barcelona, en el cual se estudió una cohorte de 100 pacientes, de ellos el grupo que recibió amiodarona por vía parenteral durante 24 horas, presentaron un 68% de remisión a ritmo sinusal, sin embargo un 12% de estos pacientes presentaron recurrencia de la arritmia en un periodo de 15 días posteriores a su control inicial, de ahí que recomiendan dosis de mantenimiento de dicho antiarrítmico. (8)
8
En la actualidad se han ensayado muchos fármacos antiarrítmicos en el manejo de la fibrilación auricular y se han realizado trabajos comparativos entre ellos, tal como la investigación de Kochiadakis y colaboradores, en la cual se estudiaron 101 pacientes con fibrilación auricular crónica (más de 3 semanas de duración), en el departamento de Cardiología del Hospital de la Universidad de Heraclion en Creta. Grecia. En éste se realizó un ensayo clínico en el que se les administró amiodarona a 34 pacientes, la primera dosis vía parenteral y luego una dosis de mantenimiento vía oral, durante 3 semanas y 32 pacientes recibieron propafenona, igualmente la primera dosis vía parenteral seguida de su dosis de mantenimiento vía oral, durante 4 semanas y los restantes 35 pacientes recibieron placebo. La conversión al ritmo sinusal se logró en 47.05% de los pacientes que recibieron amiodarona y 40.62% de los manejados con propafenona y no hubo remisión en el grupo control. Concluyeron que ambos tipos de fármacos son seguros e igualmente efectivos en el manejo de la fibrilación auricular crónica.(11).
Roy y colaboradores llevaron a cabo un estudio con 403 pacientes con antecedentes de fibrilación auricular documentada y sintomática en los 6 meses previos, en 5 hospitales canadienses. Se trató de un ensayo abierto, con un 1 año de duración, para comparar la eficacia de amiodarona frente a propafenona o sotalol en lograr evitar las recidivas de dicha arritmia. La amiodarona se asoció a una menor incidencia de recidivas de fibrilación auricular con 71 pacientes (35%), frente a 127 tratados con propafenona o sotalol (63%), siendo estadísticamente favorable en todos los grupos por edad, sexo, patología cardiaca, tipo de fibrilación( paroxística o persistente), tiempo de duración de la arritmia, hipertrofia ventricular, tamaño auricular por ecocardiografía.(18)
9
Dado que la fibrilación auricular es una de los trastornos del ritmo más frecuente en pacientes con patología cardiaca tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y que al menos 10% de pacientes en clase funcional II y 40% de individuos en clase funcional IV presentan dicha arritmia, la búsqueda de su tratamiento ha sido motivo de investigación, por ejemplo la realizada por el Dr. Prakash, en la sección de cardiología de la escuela de medicina de la Universidad de California en 1998; se incluyeron 103 sujetos con falla cardiaca funcional II – IV y con fibrilación auricular de lo cuales 51 fueron asignados al tratamiento con amiodarona y el restante a placebo, con los resultados de que la amiodarona fue más efectiva que el placebo para generar nuevamente ritmo sinusal(37% vs 8%), así como en evitar la aparición de nuevos episodios de fibrilación auricular. (4).
La búsqueda de opciones terapéuticas en el manejo de las arritmias es llevada a cabo desde hace mucho tiempo, tal es el caso de la investigación realizada por Belli y colaboradores, en Nicaragua en 1978, realizada en la unidad de cuidados intensivo coronarios del Instituto Nicaragüense de seguro social (INSS), en la que se estudiaron 16 pacientes entre los 38 y 66 años de edad, quiénes presentaban variados trastornos del ritmo y que recibieron amiodarona por vía oral, con una dosis de ataque de 600-800 mg., diarios y de mantenimiento de 200-400 mg, al día, este grupo de pacientes presentó su arritmia con un intervalo de tiempo entre 3 días y 15 años de evolución. De ellos el 62.5% (10) presentó fibrilación auricular y el restante 37.5% fue portador de una arritmia ventricular. El 87.5% de los pacientes que recibieron el medicamento dejaron de presentar el trastorno del ritmo de forma total y sin que se repitiera nuevamente. Cabe mencionar que todos los pacientes involucrados en el estudio habían recibido otro tipo de agentes antiarrítmicos, con los cuales no se logró un control adecuado de su patología. (2)
10
Justificación.
En nuestro medio no contamos con registros adecuados de los pacientes portadores de fibrilación auricular y su tiempo de evolución. Sin embargo es notorio que en nuestro centro el manejo terapéutico está basado principalmente en el uso de bloqueadores del nodo, tipo digoxina, que regulan la frecuencia ventricular pero que no es el fármaco adecuado para lograr la conversión de dicho trastorno del ritmo, de ahí que nuestros pacientes están siendo expuestos a eventos tromboembólicos, ya que éste es el mayor riesgo en este tipo de arritmia sin tratamiento o con manejo inadecuado.
De lo antes expuesto nace la inquietud de conocer el porcentaje de nuestros pacientes en quienes se logre revertir la fibrilación auricular a través del uso de amiodarona, aun teniendo factores en contra para alcanzar dicho objetivo tal como es el tiempo de evolución de dicha arritmia lo que comúnmente se desconoce o bien una mala función ventricular. Decidimos hacer uso de ese fármaco y no de otro tipo de antiarrítmico, como por ejemplo propafenona o flecainamida ya que se ha comprobado el aumento de la mortalidad en el caso de pacientes con enfermedad estructural cardiaca al utilizar estos últimos y porque no contamos con otras opciones terapéuticas como son la implantación de marcapasos, ablación eléctrica.
11
Problema.
Cuál es el porcentaje de conversión de la fibrilación auricular con amiodarona oral, en pacientes atendidos por el servicio de Medicina Interna del Hospital Roberto Calderón Gutiérrez, durante el periodo de Enero a octubre del 2001?.
12
Objetivo General.
Determinar el porcentaje de conversión de la fibrilación auricular con amiodarona oral, en pacientes atendidos por el servicio de Medicina Interna del Hospital Roberto Calderón Gutiérrez, durante el periodo de Enero a octubre del 2001.
13
Objetivos específicos.
1. Determinar las características biológicas de los pacientes incluidos en el estudio.
2. Definir las características anatómicas y funcionales de
la aurícula y ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía.
3. Determinar las características clínicas al momento de ingresar al estudio.
4. Establecer el porcentaje de pacientes que remiten a ritmo sinusal con el uso de amiodarona oral.
5. Identificar la reacciones adversas que presentaron los pacientes que fueron estudiados.
14
Marco Teórico.
Condiciones predisponentes de la fibrilación auricular.
La fibrilación auricular es la más común de las arritmias cardiacas y es responsable de una importante morbi-mortalidad en la población general(17). Su prevalencia se duplica con cada década de la vida, de 0.5% a la edad de 50–59 años hasta casi 9% a los 80-89 años. Gracias a los avances en los estudios histopatológicos se ha revelado que el envejecimiento normal produce cambios histológicos en la conducción auricular que puede predisponer el desarrollo de la arritmias a ese nivel cardiaco.
La conversión espontánea a ritmo sinusal a la 24 horas después del inicio de la fibrilación auricular es común y ocurre hasta en más de dos tercio de los pacientes, pero si dicha arritmia tiene una duración mayor de 24 horas la posibilidad de conversión decrece. Si la fibrilación auricular persiste después de una semana la conversión espontánea es muy rara.(6). La fibrilación auricular aguda se caracteriza por una duración menor de 48 horas, reversión espontánea a ritmo sinusal, un bajo riesgo de complicaciones tromboembólicas y mantenimiento del ritmo sinusal poscardioversión. La fibrilación auricular crónica puede ser:
? Paroxístico, cuando ocurre frecuentemente pero revierte a ritmo sinusal espontáneamente.
? Persistente, cuando requiere algún tipo de intervención para revertir a ritmo sinusal, o
? Permanente, cuando la reversión y mantenimiento ulterior del ritmo sinusal es extremadamente difícil o imposible.(13)
15
El miocardio auricular tiene más tejido conectivo que el miocardio ventricular, con la aparición de metamorfosis grasa que inicia en la tercera década de la vida y continúa hacia la quinta década, con la consiguiente vacuolización y atrofia del miocardio y reemplazo por fibras elásticas y colágena. Con el envejecimiento se produce una pérdida gradual de fibras del nodo con incremento de tejido adiposo y fibroso en el nodo sinoauricular, e igualmente se produce fibrosis focal del miocardio ventricular, aun en ausencia de enfermedad arterial coronaria, esto contribuye a la disminución de la compliance ventricular, resultando en dilatación y en una probable predisposición a la fibrilación auricular.
Según el estudio Framingham, el hombre tiene 1.5 riesgo de desarrollar fibrilación auricular en relación a la mujer, y éste persiste aunque la edad, la enfermedad valvular, y el infarto al miocardio previo fuesen tomados en cuenta.
Características clínicas:
Gracias a múltiples estudios, entre ellos el estudio Framinghan se ha determinado que los precursores cardiacos más comunes de la fibrilación auricular son la falla cardiaca, el infarto al miocardio, y las enfermedades cardiacas valvulares. Se considera que un tercio de las mujeres y 20% de los hombres que presentan fibrilación auricular tienen una enfermedad valvular, 28% de los hombres y la mitad de las mujeres tienen infartos al miocardio y cerca del 25% de ambos sexos tienen falla cardiaca.(17)
16
Factores de riesgo:
Se han reportados múltiples causas de fibrilación auricular incluyendo la tirotoxicosis, abuso de alcohol, severas infecciones, y patologías pulmonares. Ajustados sólo por la edad, el fumado en la mujer, la diabetes, hipertensión y la hipertrofia ventricular izquierda demostrada por electrocardiograma para ambos sexos son factores predictores de fibrilación auricular. La mujer que fuma tiene un 40% más frecuencia de desarrollar fibrilación auricular, aquellas que son diabéticas tienen 2 veces más riesgo, las que presenta hipertensión tienen 70% de frecuencia, y quienen muestran hipertrofia ventricular izquierda tienen casi 4 veces riesgo de desarrollar fibrilación auricular.
En el hombre la diabetes representa un 70%, la hipertensión 80%, y la hipertrofia ventricular izquierda 3 veces el riesgo de presentar dicha arritmia.
Predictores ecocardiográficos:
Dentro de éstos tenemos:
? Una gran aurícula izquierda.
? Mayores dimensiones del ventrículo izquierdo al final de la diástole y de la sístole.
? Mayor grosor del septum ventricular y de la pared posterior del ventrículo izquierdo.
? Mayor masa ventricular izquierda.
? Menor fracción de eyección.
? Alta prevalencia de calcificaciones del anillo mitral.
17
En aquellos casos que se presentan 2 o más de estos factores se produce un aumento del riesgo en un 17% de padecer de fibrilación auricular, en comparación a un 3.7% si no están presentes. De forma individual se ha logrado determinar que un incremento de 5mm en la aurícula izquierda representa un 39% de incremento en el riesgo de desarrollar fibrilación auricular, que una disminución de 5% en la fracción de eyección representa un 34%, y que por cada 4mm de aumento en el grosor de la pared ventricular izquierda indican un 28% de la frecuencia de padecer de dicha arritmia.
En base a múltiples estudios se ha logrado determinar que los síntomas que produce la fibrilación auricular obedecen a diversos factores, como el estado del corazón, la frecuencia ventricular rápida y la pérdida de la contracción auricular, de ahí la importancia de utilizar medidas tanto médicas como quirúrgicas para lograr la remisión al ritmo sinusal de dicha arritmia.
Dado que la presencia de daño estructural contraindica el uso de ciertos antiarrítmicos en el control de la fibrilación auricular, por ejemplo: flecainamida, propafenona, quinidina o bien porque las posibilidades de conversión a ritmo sinusal es muy lenta en el caso de sotalol, la amiodarona es una buena alternativa farmacológica para el manejo de este trastorno del ritmo(6).
Amiodarona:
Fue descubierta como resultado de una observación casual por Anrep en 1946, siendo sintetizada en 1961. Fue primero utilizada como vasodilatador coronario y posteriormente fueron descubiertas sus propiedades como antiarrítmico, mostrando características propias de los grupos III y IV de Vaugham y Williams. (1).
18
Mecanismo de acción:
? Bloqueo de canales de sodio en estado inactivo del canal.(efecto de clase I).
? Bloqueo de canales de potasio.
? Bloqueo de corriente de calcio.(efecto de clase IV).
? Bloqueo no competitivo adrenérgico alfa y beta.(efecto clase II).
? Inhibe el metabolismo de hormona T3 y T4.
Electrofisiología:
Prolonga el periodo refractario efectivo al hacer lo mismo con la duración del potencial de acción en todos los periodos cardiacos, incluso la vía de corto circuito. Enlentece el automatismo sinusal(disminuye la frecuencia cardiaca un 15%), al igual que el automatismo de la conducción auriculo-ventricular prolongando el PR. Disminuye la excitabilidad. También prolonga el intervalo QT.
Tiene un efecto inotrópico negativo y relaja el músculo liso( por el bloqueo de los canales de calcio); produce vasodilatación coronaria y sistémica( por el bloqueo de los canales de calcio y el bloqueo adrenérgico alfa y beta).
Farmacocinética:
Tiene una absorción variable entre un 30- 50% y lenta por el tubo digestivo. Con una semidesintegración biológica de 25 a 110 días. Dado que es liposoluble se distribuye de manera muy amplia por el cuerpo, concentrándose sobre todo en hígado y pulmones.
19
Experimenta un metabolismo hepático hasta su metabolito activo desetilamiodarona. No tiene una excreción renal, sino por glándulas lagrimales, piel y vías biliares.
Indicaciones:
Se ha utilizado para prevenir las recurrencias de la fibrilación o el flutter auricular, taquicardias supraventriculares paroxísticas, las arritmias de síndrome de Wolf-Parkinson-White y se ha utilizado en el control profiláctico de las taquiarritmias ventriculares, en especial después de infarto del miocardio.
Efectos adversos:
Estos son dosis-dependiente, por lo que con dosis de 400mgs/d. O mayores, se producen hasta en el 75% de los casos.
A dosis mayores de 400 mg/d, la fibrosis pulmonar se puede presentar en un periodo menor de 2 años.
Efectos adversos asociados a la administración oral de amiodarona.
Gastrointestinal: náuseas, vómitos, anorexia y estreñimiento.33% Pulmonar: neumonitis por hipersensibilidad, fibrosis intersticial, pleuritis, bronquiolitis obliterante, alveolitis pulmonar. 2-17%. Cardiovascular: Torsades de pointes, bradicardia. <2%.
20
Hepática: elevación moderada de transaminasas(5-20%), de fosfatasa alcalina(rara), hepatitis(rara). Tiroidea: hipotiroidismo(1-32%) y bien hipertiroidismo(1-23%). Oftalmológica: neuritis óptica(98%).
Dermatológica: fotosensibilidad(2-57%), piel gris
azul(1%),rash y prurito(rara).
Neurológica: ataxia, neuropatía periférica(20%).
La mortalidad para la toxicidad pulmonar de la amiodarona se estima en 1-33%. Los factores que aumentan la incidencia de la toxicidad pulmonar son: edad avanzada, disfunción pulmonar previa y cirugía con anestesia general( fármacos anestésicos, toxicidad por oxígeno). Esta patología es reversible si la suspensión del fármaco es lo suficientemente precoz, pero en el caso de llegar a fibrosis pulmonar, se considera irreversible.
21
Material y método.
Tipo de estudio:
Se trata de un ensayo clínico abierto.
Universo y muestra:
El universo fueron todos aquellos pacientes que asistieron a la consulta durante el periodo de estudio y que cumplieron con los criterios de inclusión , siendo la muestra de 40 pacientes como mínimo para cada grupo, el de amiodarona y el grupo placebo. Criterios de inclusión:
Pacientes con fibrilación auricular que llenen los siguientes criterios:
1. Pacientes hipertensos y normotensos.
2. Pacientes con accidentes cerebrovasculares o procesos embólicos previos independiente del número de eventos.
3. Cardiopatía isquémica.
4. Ambos sexos. 5. De cualquier edad.
6. Pacientes que cumplan con los siguientes criterios ecocardiográicos:
a. -Aurícula izquierda menor de 50 mm.
b. -Función de ventrículo izquierdo mayor del 35%. 7. Que acepten de forma verbal ser incluidos en el estudio.
8. Pacientes con respuesta ventricular normal con o sin digital.
22
Criterios de exclusión:
1. Portadores de enfermedad pulmonar intersticial. 2. Miocardiopatías dilatadas.
3. Procesos infecciosos agudos que ponga en peligro la vida del paciente.
4. Presencia de hepatopatías crónica o alcoholismo.
5. Portadores de asma bronquial con crisis agudas.
6. Cardiopatías reumáticas. 7. Paciente que rechacen ser incluidos en el estudio.
8. Pacientes con valvulopatía.
9.Pacientes con patología del tiroides. 10.Uso de beta bloqueadores o antagonistas de canales del calcio.
11.Respuesta ventricular lenta.
Muestreo:
Se obtuvo por el método aleatorio. Los pacientes captados fueron asignados días alternos a uno de los 2 grupos, en caso de que el paciente presentara respuesta ventricular rápida se le administró digoxina vía parenteral a dosis de 0.5mg a 1mg hasta alcanzar una frecuencia cardiaca normal y conjuntamente se le administraba amiodarona a las dosis abajo detalladas, si es que pertenecía a ese grupo, todos los pacientes recibieron digoxina de mantenimiento de 0.125mg a 0.25mg vía oral. La amiodarona fue prescrita a:
Dosis de ataque: 1200mg de amiodarona por tres días, repartidos en tres tomas al día, luego recibieron 800mg al día por 7 días, fraccionados en dos tomas y posteriormente se les administró 600mg al día por 7 días, en tres tomas diarias.
Dosis de mantenimiento: 200 mg/d.
23
Los pacientes mantuvieron su tratamiento antihipertensivo y vasodilatador.
La anticoagulación se llevó a cabo con warfarina hasta obtener un INR de 2-2.5 para el manejo ambulatorio.
Se realizaron ecocardiograma trans-torácico, radiografía de tórax al inicio del estudio para establecer los criterios de inclusión y controles electrocardiográficos a los 3 días,10 días, 17 días y a los 24 días de iniciado el tratamiento para valorar la remisión de la arritmia.
La información fue vertida en una matriz de datos y procesada a través del programa estadístico EPI-INFO 6.0 y mostrada a través de tablas.
24
Operacionalización de variables.
I-Características biológicas:
1.Edad:
Definición: años cumplidos referidos por los pacientes.
2.Sexo:
Definición: conjunto de individuos del mismo género.
Escala: masculino.
Femenino.
II. Características anatómicas y funcionales de la aurícula y ventrículo izquierdo. a. Función ventricular.
Definición: el porcentaje de la fracción de eyección definido por ecocardiografía.
Escala:<50%.
=50%.
b. Tamaño auricular.
Definición: medida de la aurícula izquierda dada en milímetros definido por ecocardiografía.
Escala:=40mm.
>40mm.
III. Características clínicas.
Respuesta ventricular.
Definición: valor de la frecuencia cardiaca determina a cada paciente.
Escala: RVN (Respuesta ventricular normal)
RVR (Respuesta ventricular rápida)
25
Respuesta ventricular normal: frecuencia cardiaca entre 60 –100 x’.
Respuesta ventricular rápida: frecuencia cardiaca mayor de 100 x’.
IV. Remisión al ritmo sinusal.
Definición: que la arritmia haya cedido y remitido al ritmo sinusal posterior al uso de amiodarona, durante el periodo de tratamiento.
Escala: Remisión: Si No
V. Reacciones adversas.
Definición: efectos no deseados causado por el fármaco en el organismo. Escala: Gastrointestinales.
Pulmonares.
Cardiovasculares. Dermatológicas.
26
Resultados.
Se incluyeron un total de 84 pacientes, 40 pertenecían al grupo amiodarona y 44 al grupo placebo. El promedio de edad fue 65.5±7.7 para amiodarona y 65.6±6.9 para el placebo, (P:0.03). El sexo masculino representó un 60% para el grupo de amiodarona y 54.5% para el de placebos, en cambio las mujeres representaron un 40% y 45.5% respectivamente(P:NS). Tabla 1.
De los que recibieron amiodarona el 70% remitieron a ritmo sinusal; en 12 pacientes no se logró este objetivo. De los pacientes del grupo placebo en 6(13.6%) se logró conversión de la fibrilación auricular durante el periodo de estudio(Razón de momios:14.78, IC4.43-54.15). Tabla 2.
En 28(63.6%)de los pacientes del grupo placebo con mala fracción de eyección en ninguno se revirtió la arritmia, pero de 16(36.4%)pacientes con una fracción de eyección mayor del 50%, en 6(40%) remitió la fibrilación auricular.
Del grupo amiodarona de 24(60%)pacientes con una fracción de eyección mayor o igual al 50% en 22 se logró remisión del trastorno del ritmo(91.6%), en cambio de los 16 pacientes con una mala fracción de eyección en 6(37.5%) se revirtió el trastorno del ritmo(P:0.03). Tabla 3
En 25(62.5%)de los casos de amiodarona se evidenció una aurícula izquierda menor o igual de 40mm, de éstos en 22(88%) remitieron al ritmo sinusal. En 23 pacientes(52%) del grupo placebo con un tamaño auricular mayor de 40mm no se produjo conversión. De los 21 pacientes con placebo y aurícula izquierda menor de 40mm en 6(28.5%) se remitió la arritmia.(P:NS) Tabla 4.
27
La respuesta ventricular normal predominó en ambos grupos de estudio 57.5%(23) para el de amiodarona y 77.3%(34) para el de placebo. De los 23 sujetos con amiodarona y con una respuesta ventricular normal el 52% remitió a ritmo sinusal. En cambio de los individuos con una respuesta ventricular rápida y con amiodarona el 100% convirtió a ritmo sinusal(P:0.05).
Se presentaron 2.5% de reacciones adversas en el grupo de amiodarona y esta consistieron en náuseas y no fueron causa de suspensión del tratamiento.
28
Discusión.
Es manifiesto el predominio de pacientes del sexo masculino como los portadores de la fibrilación auricular y esto es congruente con la literatura internacional, en donde se determina que el varón tiene 1.5 riesgo de desarrollar dicha arritmia cardiaca.(17) Al igual que el sexo, la edad se ha determinado como otro factor condicionante para aparición de la fibrilación auricular debido a que el envejecimiento provoca cambios histológicos en la conducción auricular, lo que predispone el desarrollo de la arritmia, estableciéndose que la prevalencia de dicha arritmia se duplica con cada década de la vida hasta casi 9% alrededor de los 80 años(17), lo que explica que nuestra población estudiada presente un promedio de edad de 65 años.
Es conocido que predictores ecocardiográficos(dilatación auricular, mala fracción de eyección, entre otros) alteran la respuesta de la fibrilación auricular al tratamiento y que su presencia conduce a un aumento en el riesgo de padecer esa arritmia, sin embargo en este estudio aún con una mala fracción de eyección de los 16 pacientes pertenecientes a este grupo, remitieron un 37.5%(6), pero no podemos descartar la posibilidad de que el tiempo de evolución de la arritmia haya sido condicionante para lograr la remisión del trastorno del ritmo en cuestión.
No contamos con registros apropiados en los expedientes clínicos, en los que se defina el tiempo de evolución de la fibrilación auricular. En esta investigación se evidencia que aún desconociendo el tiempo de evolución de la arritmia si hay una fracción de eyección adecuada( mayor del 50%) podemos intentar la cardioversión farmacológica, que en este caso se logró en un 70% de los pacientes sometidos al manejo con amiodarona acorde con estudios previos internacionales tales como el realizado por Galve o bien por Belli en Nicaragua.(1 y 8).
29
Con aurícula izquierda mayor de 40mm las posibilidades de alcanzar el control de la arritmia disminuyen, se ha logrado determinar que un incremento de 5mm en la aurícula izquierda representa un 39% de incremento en el riesgo de desarrollar fibrilación auricular(17); en esta investigación se logró la remisión de la fibrilación con amiodarona en 6(40%) pacientes con un tamaño auricular mayor o igual de 40mm, no podemos comparar este hallazgo dado que no se encontró esta información en los estudios revisados.
Llama la atención en los resultados que del total de
pacientes en quienes no se logró la remisión de la fibrilación auricular 50% presentaban una respuesta ventricular normal, lo que puede orientar que se tratara de una arritmia ya de evolución crónica en la que el miocardio como mecanismo de defensa condicionó una modificación en la respuesta del ventrículo limitando la posibilidad de alcanzar la conversión de la arritmia mediante el uso de amiodarona.
Es importante señalar que una de las limitantes del presente estudio es el periodo de seguimiento que se les dió a los pacientes ( 24 días en total) y esto se debió a la falta de recursos para asegurarle por más tiempo el fármacos, esto restringió la observación del comportamiento del ritmo cardiaco una vez remitida la arritmia.
Otra limitante del trabajo fue el conseguir una sustancia sin principio activo ( placebo ), por ende el grupo de control en este caso no lo recibió, administrándosele únicamente el tratamiento farmacológico para su enfermedad de base, por esta razón no se evaluaron en este grupo las reacciones adversas.
30
Las reacciones adversas medicamentosas que se identificaron en los pacientes del grupo amiodarona fueron de tipo sintomático ya que por limitantes económicas no fue posible realizar pruebas de laboratorio necesarias para determinar otro tipo de reacciones colaterales. La reacción adversa identificada no fue motivo de suspensión del fármaco utilizado y consideramos que su baja incidencia se explica por el hecho de que éstas son dosis – dependiente y que las dosis administradas a nuestros pacientes fueron bajas y son las recomendadas en la literatura.
31
Conclusiones.
1. Tanto el sexo como la edad son factores relacionados con una mayor prevalencia de la fibrilación auricular y habrá que tomarlos en cuenta al considerar las medidas terapéutica de dicha arritmia.
2. La función ventricular normal y la ausencia de dilatación auricular fueron determinantes en la remisión de la fibrilación auricular con el uso de amiodarona.
3. La respuesta ventricular normal se asoció a un menor porcentaje de remisión de la arritmia estudiada.
4. La Amiodarona es un fármaco eficaz para el tratamiento de la fibrilación auricular aún con factores de riesgo.
5. Las reacciones adversas encontradas fueron mínimas lo que confirma que son dosis dependientes.
32
Recomendaciones.
1. A los pacientes portadores de fibrilación auricular se deberá intentar la cardioversión farmacológica tempranamente para evitar exponerlos a los riesgos por dicha arritmia, siendo la amiodarona un fármaco eficaz para este fin y accesible en nuestro medio.
2. Establecer en los expedientes clínicos la presencia de fibrilación auricular desde su aparición y así permitir el abordaje adecuado de la arritmia de acuerdo a su tiempo de evolución.
3. Determinar tempranamente en nuestros pacientes los factores predictores para la prevalencia de la fibrilación auricular, tanto ecocardiográficos como clínicos y así realizar una valoración integral a los portadores de dicha arritmia.
33
Glosario.
? Hipertensión arterial: paciente con cifra tensional superior o igual a 140/90.
? Éxito de tratamiento: que al finalizar los 17 días de la fase de impregnación con amiodarona se logre la remisión a ritmo sinusal de la fibrilación auricular, comprobada por electrocardiografía.
? Fracaso de tratamiento: : que al finalizar los 17 días de la fase de impregnación con amiodarona no se haya logrado la remisión a ritmo sinusal de la fibrilación auricular, comprobada por electrocardiografía.
? Cardiopatía isquémica: cuadro clínico o electrocardiográfico compatible con angina estable, inestable o infarto agudo al miocardio.
34
Bibliografía.
1. Alcala, Miguel. Amiodarone-related toxicity. Medicina intensive on line.17 enero.2001.
2. Belli, Enrique.,Velásquez de Elizabeth.,Moreno Francisco. Trastornos del ritmo tratados con amiodarona. Tribuna médica. Managua, Nicaragua, 27-33. Junio,1978.
3. Braunwald Eugene. Tratado de Cardiología: trastornos del ritmo auricular, fibrilación auricular, manejo y tratamiento. Cuauhtémoc. México. 5ed.I.709-711, 1999.
4. Deedwania Prakash. Amiodarona en el manejo de la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardiaca. Circulación.98:2574-2579.Dic. 8, 1998.
5. Ezekowith Michael. Atrial fibrillation in the elderly. American Journal of geriatric cardiology.7(5):12-13.1998,october.
6. Falk, Rodney. Atrial Fibrillation. N Eng. Journal of medicine. Vol. 344(14):15. Abril 5,2001.
7. Fauci Anthony y colaboradores. Harrison. Principios de Medicina Interna: las taquiarritmias, fibrilación auricular. Iztapalapa. México. Ultra. 14ed.I, 1446-1447.1998.
8. Galve, E. Y colaboradores. Intravenous amiodarone in treatment of recent-set atrial fibrillation: results of a randomized controlled study. J Cardiology.27(5):1079-82.1996 April.
9. Goodman, Alfred. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Agentes cardiovasculares.México.8va ed.843-846.1991.
10. Hernández, Roberto y col. Metodología de la investigación. Diseños experimentales de investigación. Análisis de los datos. México. 2da ed.105-121.401.1998
11. Kochiadakis, GE y colaboradores. Amiodarone versus propafenone for conversion of chronic atrial fibrillation: results of a randomized controlled study. J Cardiology.33(4):966-971.1999 March 15.
12. Laffue, Alfredo. Farmacología de la amiodarona. Vista médica.14 de Nov.2000.
35
13. Milstein Simón. Pautas terapéuticas para el
mantenimiento de ritmo sinusal en la fibrilación auricular crónica persistente. Mineapolis Herat institute.9 pag.1998.
14. Mladenona Jeanette. Primary care secrets. Atrial fibrillation. Philadelphia. USA. Congress.97-99.1999.
15. Opie, Lionel y col. Fármacos en cardiología. México. Prensa Técnica.4ta ed.247-251.1995.
16. Piura, Julio. Introducción a la metodología de la investigación científica: protocolo, ficha bibliográfica, tipos de investigación. Managua. Nicaragua. El amanecer. 1994.53-78.
17. Reiffel, James. A symposium: Atrial Fibrillation: mechanism and management. The American Journal of Cardiology.1-91. 1998, 16 october.
18. Roy, D. y col. Amiodarone to prevent recurrences of atrial fibrillation. N England journal of medicine. 2000. 342:913-920.
19. Schlant Robert.,Wayne Hurst. El corazón: Taquicardias supraventriculares, fibrilación auricular. Atlanta. Georgia. USA. 8:27-30.1998.
20. Sharis Peter., Canon Christopher. Evidence based cardiology: Atrial fibrillation. Philadelphia. USA. Congress. 323-327.1999.
21. Tielenam, RG y colaboradores. Efficacy, safety and determinants of conversión of atrial fibrillation and flutter, with oral amiodarone. J Cardiology.79(1):53-57.1997. Enero 10.
22. Vynn Olivia., Hauraner Edward. Claves en cardiología: taquicardias supraventriculares. Madrid. España. Clamades. 65-74. 1998.
23. Wright William, Alpert Martín. Atrial fibrillation: new ideas on an old arrhythmia. Missouri. USA. CVR. September.39-44.1999.
36
ANEXOS.
37
TABLA No.1
Características generales.
Características. Amiodarona.
N:40.
Placebo.
N:44
Valor de P.
Edad.* 65.5±7.7 65.6±6.9 0.03
Sexo(%)
Masculino. Femenino.
24(60) 16(40)
24(54.5) 20(45.5)
NS.
FE.(%)
<50%.
=50%.
16(40)
24(60)
28(63.6)
16(36.4)
0.03
Tamaño de AI.(%)
=40mm. >40mm.
25(62.5) 15(37.5)
21(48) 23(52)
NS.
Frecuencia cardiaca.(%)
RVN.
RVR.
23(57.5)
17(42.5)
34(77.3)
10(22.7)
0.05
*Edad expresada en promedio(+/-DS).
FE: Fracción de eyección.
AI: aurícula izquierda. RVN: respuesta ventricular normal.
RVR: respuesta ventricular rápida.
Comentario:
38
TABLA No 2.
Porcentaje de Remisión
Amiodarona. Placebo. Remisión
No % No %
Si. 28 70 6 13.6
No. 12 30 38 86.4
Total 40 100 44 100
RM: 14.78(IC de 95%:4.43-52.15)
Fuente: Fichas.
39
Tabla no.3
Función ventricular – remisión a ritmo sinusal para el grupo amiodarona.
Remisión
Si No.
Función ventricular.
No. % No. %
Total.
<50%. 6 37.5 10 62.5 16
=50%. 22 91.6 2 8.4 24
Fuente: Fichas.
40
Tabla No.4
Relación del tamaño auricular – Remisión de la fibrilación auricular para el grupo.
Remisión
Si. No.
Tamaño auricular.
No. % No. %
Total.
=40mm. 22 88 3 12 25
>40mm. 6 40 9 60 15
Fuente: Fichas.
41
Ficha de pacientes.
1.Datos de filiación.
? Nombre:
? Edad:
? Sexo:
? Expediente:
? Dirección:
? Fecha de inicio del tratamiento:
2.Remisión al ritmo sinusal.
? Si:
? No:
3.Tamaño auricular y función ventricular.
? Tamaño auricular:
? Fracción de eyección:
4.Respuesta ventricular.
*Frecuencia cardiaca:
? Respuesta ventricular normal:
? Respuesta ventricular rápida: 5.Reacciones adversas:
Gastrointestinales:
Pulmonares:
Dermatológicas:
Cardiovasculares:
42
43
44
