IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

Pág. 1 de 4 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

DESDE LA CERVICALGIA A

LA NEUMONÍA

Autores:

Jiménez Casado, Mercedes1; Guzmán

Aguilar, Jesús2; Jordán Domingo,

Marta1; Peña Robles, Jessica1.

1 MIR MFyC

2 MIR Neumología

Centro de trabajo:

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

Email de contacto del autor principal:

mrcdsjica@hotmail.com

ANTECEDENTES

PERSONALES

Paciente mujer de 37 años sin

antecedentes médicos de interés. En

tratamiento con anticonceptivos orales.

HISTORIA CLÍNICA

Acude en dos ocasiones a urgencias

por cervicalgia irradiada a hemitórax derecho,

una de ellas se acompaña de fiebre de hasta

38,5º. Se diagnostica de: síndrome catarral y

cervicalgia y se le pauta Enantyum 25 mg

cada 8 horas y Valium 5 mg y se le administra

Valium y Droal IM, sumándole Nolotil

ampollas y Yurelax 10 mg. A las 48 horas

acude de nuevo a urgencias por disnea de

reposo, fiebre de 39º y cervicalgia irradiada

hasta hemitórax derecho.

EXPLORACIÓN FÍSICA

-TA: 100/56 mmHg, FC: 115 lpm, Sat O2:

95% con gafas nasales a 3 lpm, Temperatura

38.5ºC

-Consciente, orientada, palidez cutánea,

taquipneica a 35 rpm.

-AC: taquicardia a 115 lpm, sin soplos ni

extratonos

-AP: hipoventilación basal derecha

-Exp. Abdominal: anodino

-EEII: no edemas, ni signos de TVP

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

-Hemograma: Hb 12.7 g/dL, Hto 38.3%,

Leucocitos 21.900/mm3 (N: 90,9%),

linfocitos 3%. Resto sin alteraciones.

-Bioquímica: urea 0.33 g/L, creatinina 0.95

mg/dL, índice de hemólisis 100, resto sin

alteraciones.

-Coagulación: sin alteraciones.

-Dímero D: 2533.

-Gasometría Arterial: sin alteraciones

-ECG: Taquicardia sinusal, con T negativa en

III

-Antígeno neumococo en orina positivo.

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-Rx de tórax: Derrame pleural derecho sin

poder descartar afectación parenquimatosa

subyacente. (Fig. 1)

Fig. 1

-TC Toraco-abdominal: No se observan

defectos de repleción en arterias pulmonares

principales ni lobares compatibles con TEP.

Derrame pleural derecho masivo con

atelectasia pasiva pulmonar subyacente de

lóbulo medio e inferior con desplazamiento

mediastínico contralateral. (Fig. 2)

Fig. 2

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL EN

URGENCIAS

Patología neuromuscular vs Patología

vascular (Tromboembolismo pulmonar) vs

Patología infecciosa (Neumonía adquirida en

la comunidad)

EVOLUCIÓN

La paciente ingresa en el servicio de

enfermedades infecciosas con signos de sepsis

grave precisando fluidoterapia y colocación

de tubo de drenaje torácico, obteniendo

1700cc de características purulentas (pH 6.68,

hematíes 80/mm3, leucocitos 23.000/mm3

(N84%), glucosa <2 mg/dL, proteínas 3.9

g/dL, LDH 16910, ADA 212 U/L, FR < 20 y

cultivo positivo a Streptococcus pneumoniae

multisensible), y desapareciendo así la fiebre.

A las 48 horas presenta de nuevo fiebre y

empeoramiento clínico (disnea, hipotensión,

diaforesis...), junto con acidosis láctica

secundaria a hipoxia, y anemia y

trombocitosis secundario a la sepsis, por lo

que se le realiza TC urgente (Fig. 3) y se

evidencia una nueva colección purulenta

pleural parahiliar anterior derecha, precisando

drenaje y antibioterapia de amplio espectro

con Linezolid+piperacilina-tazobactam. Tras

esto mejoría clínica, precisando rehabilitación

respiratoria.

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Fig. 3

DIAGNÓSTICO FINAL

Neumonía por Neumococo con

empiema asociado.

DISCUSIÓN

Se presenta este caso para que

podamos ver como una sobrecarga en nuestro

Servicio de Urgencias lleva a que se nos

pasen patologías tan graves como la descrita

en el caso anterior, debido a que no hay el

tiempo necesario para realizar una buena

exploración física a los pacientes. Además aprovechando el diagnostico

final del mismo, repasaremos el destino y

tratamiento necesario para los diferentes tipos

de Neumonía adquirida en la comunidad en

los servicios de urgencias que dependerá de la

gravedad del paciente que medimos mediante

la Escala Fine (Fig.4).

Dependiendo de la puntuación

obtenida se divide en 5 grupos para

estratificar la gravedad que presentan los

pacientes:

Fig. 4

• Grupo I y II: < 70 puntos pueden ser

tratados de forma ambulatoria.

• Grupo III: 71-90 puntos, riesgo moderado,

por lo que en estos casos se deben de

individualizar.

• Grupo IV-V: >91 puntos, riesgo alto, por

lo que deben de ser ingresados. Los

pacientes de este grupo que deben ser

hospitalizados en UCI son aquellos que

cumplen 1 criterio mayor o dos menores

según las recomendaciones IDSA/ATS

(Fig. 5).

Una vez conocido el destino del paciente

elegimos el tratamiento:

• Tratamiento domiciliario

o Neumonía típica: Amoxicilina 1 g/8h (si

>65 años o fumador o enfermedad de base:

Amoxicilina/clavulánico 875mg/8h o 2

g/12 h) 5-7 días.

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Fig. 5

o Neumonías atípica: Claritromicina 500

mg/12h o Azitromicina 500 mg/24h o

Levofloxacino 500 mg/24 h. 7 días. o Neumonía Indeterminada o alergia:

Levofloxacino 500 mg/24 h 7 días.

• Tratamiento para ingreso:

o Elección: (Ceftriaxona 1gr/24h iv o

Amoxicilina-clavulánico 2000/200mg/8h

iv) +/- Azitromicina 500mg/24h iv

o Alternativa: Levofloxacino 500 mg/12h

iv.

o UCI: Ceftriaxona 2g/24h +

Levofloxacino 500mg/12h.

En este caso, el síntoma guía de la

neumonía fue el dolor pleurítico referido a

nivel cervical, que es una de las

presentaciones típicas de las Neumonías

Adquirida en la Comunidad.

En conclusión, la gravedad del caso se

podría haber evitado si los Servicios de

Urgencias no tuviesen una alta carga

asistencial como la que presentan hoy en día,

por lo que se deberían poner en marcha

programas para la educación de la ciudadanía

sobre el uso de estos, ya que así los

profesionales sanitarios podríamos dedicar un

mayor tiempo a la atención de los pacientes

que realmente necesiten ser tratados de forma

urgente, y no se pasarían este tipo de

patologías.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guía de tratamiento antibiótico del

Hospital Clínico Lozano Blesa. Junio

2.015.

2. Aguilar Rodriguez F et al. Manual de

Diagnóstico y Terapéutica Médica.

Hospital Universitario 12 de Octubre.

7ª edición. 2.012.

3. Protocolos clínicos SEIMC.

Infecciones en el tracto respiratorio

inferior I. 2.000.