Análisis y comprensión clínica de patología
de raquis cervical
Abordaje terapéutico INDIBA® activ therapy
Francesc Fraile DO
Junio 2012
CONTENIDOS
‣ Generalidades
‣ Biomecánica
‣ Cervicalgia mecánica
‣ Latigazo cervical
‣ Cervicobraquialgia
‣ Sd. Cervicogénicos
‣ Diagnóstico diferencial
GENERALIDADES
‣ Función: Dirigir los sentidos
hacia el objeto de interés
‣ Requerimientos: Movilidad y
precisión
‣ Dificultades: Peso de la
cabeza (3,5-5,5 Kg)
‣ Coste: Elevadísimo (recursos
biomecánicos)
BIOMECÁNICA
‣ División funcional en 4 partes1:
- C0-C1 “la hamaca, la cuna”
- C2 “el eje”
- C2-C3 “la raíz”
- C3-C7 “la columna”
1. “Biomechanics of the cervical spine. I: Normal kinematics” (2000) Nikolai Bogduk, Susan Mercer. Clinical Biomechanics
Kapandji
C0-C1 “La hamaca”
‣ C1 sirve de “hamaca”
a los cóndilos
occipitales
‣ Relaciona las
superficies convexas
del occipital y
cóncavas del atlas
‣ Movimiento principal
FLEX/EXT. Gran
limitación de los demás
2
Bogduck
Dufour & Pillou
C2 “El eje”
‣ La función principal es
permitir la gran rotación
axial
‣ El arco anterior del atlas
pivota alrededor de la
odontoides (sección oval)
sumando a la rotación un
pequeño movimiento
antero-posterior
‣ Encuentro cartilaginoso
biconvexo , movimiento
sup/inf
Kapandji
Dufour & Pillou
Dufour & Pillou
C2 “El eje”
‣ Movimiento
pasivo
paradójico del
atlas1
‣ No hay
ligamentos que
limiten la Flex/Ext
del atlas
‣ Los frenos de
Flex/Ext son C0 y
el arco neural de
C2 Bogduck
• Ligamentos alares
como frenos de
rotación de C1
(cápsulas en menor
grado)
• Inserciones entre
occipital y axis
Dufour & Pillou
Gray
Movilidad C0-C1-C2
Amplitudes RCA3
Nivel F/E SB Rot
C0-C1 24º-24,5º 3,4º-5,5º 2,4º-7,2º
C1-C2 10,1º-22,4º 6,7º (no shift) 23,3º-38,9º
3. “Craniovertebral Junction: Biomechanical Considerations” Michael P. Steinmetz et al. Neurosurgery. 2010 Mar;66(3 Suppl):7-12
Aspectos biomecánicos
• La más atípica de todas las
charnelas vertebrales
• Desprovista de disco, se desgasta
muy poco por la repetición de
movimientos
• Presencia de dos interlíneas
oblicuas que la dotan de gran
estabilidad (ausencia disco)
• El conjunto permite orientar la
cabeza en todos los sentidos
• Entender el atlas como un menisco
óseo entre cráneo y axis
50º
135º
125º
C2-C3 “la raíz”
‣ Facetas superiores de C3
más anguladas (40º) y
largas para un mejor
“encaje” con las inferiores
de C21
‣ Diferencia con RCB: En
rotación axial movimiento
acoplado contrario
Visión radiológica des del plano
zigapofisario
Bogduck
C3-C7 “la columna”
‣ Presencia de disco
intervertebral
‣ Presencia de procesos
uncovertebrales
‣ El rango de movimiento total
del cuello no es la suma
aritmética de los rangos de
movimiento
intersegmentario1
Bogduck
Bogduck
4. “Coupling Behaviour of the cervical spine: A systematic review of the literature” J Manipulative Physiol Ther. 2006 Sep;29(7):570-5
Arcos de movimiento
5. “Functional Anatomy of the spine” (2005) Alison Middleditch & Jean Oliver. ElSevier
Cervicalgia mecánica
‣ Se define como dolor en el cuello por causas
musculares y/o articulares
- Agudas (tortícolis)
- Crónicas (procesos degenerativos, fibróticos)
- Psicosomáticas
- Por problemas de disco
- Traumáticas
Latigazo cervical
‣ Definición:
‣ Mecanismo de acelerarción-deceleración que
transmite energía al cuello. PUEDE originarse por
un impacto posterior o lateral al colisionar dos
vehículos, pero PUEDE también originarse por
maniobras anormales del cuello. El impacto
PUEDE originar lesiones óseas o de los tejidos
blandos que pueden dar lugar a diferentes
manifestaciones clínicas.
Latigazo cervical
‣ Existen 5 tipos de presentaciones clínicas:
- Radiculitis cervical: dolor cervical irradiado a
mandíbula, hombros, región anterior del tórax y
extremidades superiores.
- Contusiones cerebrales: síntomas de confusión,
desorientación temporo espacial y lentitud de
respuesta. Posteriormente puede aparecer
cefalea persistente, dificultad de concentración
y una gran variedad de síntomas de ansiedad.
Pueden presentarse también alteraciones
vasomotoras y vértigo.
Latigazo cervical
‣ Hernias de disco cervicales. Los síntomas son
similares a los del grupo de radiculitis cervical
‣ Manifestaciones psiconeuróticas. Se
caracterizan por la existencia de una conducta
ansiosa y tensión muscular progresiva, debidas
desde el punto de vista psiquiátrico a las
circunstancias del accidente
‣ Lesiones lumbares asociadas
cefalea cervicogénica
‣ Cefalea cervicogénica:
- Los criterios diagnósticos son:
- 1. Dolor unilateral sin cambio de lado: Aunque se
reconoce que en algunos sujetos este puede ser
bilateral, siempre debe haber un lado mucho más
predominante
- 2. Restricción en el rango de movimiento del cuello
- 3. Provocación de los signos clínicos en la cabeza por
movimientos de cuello o malas posiciones
mantenidas
‣ Cefalea cervicogénica:
- 4. Provocación del dolor habitual a través de una
presión externa en el raquis cervical alto o en el
occipital del lado afectado
- 5. Dolor homolateral en brazo, hombro o cuello
normalmente de naturaleza no radicular (solo
ocasionalmente)
cefalea cervicogénica
- Afectarà a las estructuras inervadas por C1, C2 y
C3. Eso incluye, las articulaciones zigapofisarias
de los primeros 3 segmentos cervicales, la
musculatura suboccipital y prevertebral, el disco
intervertebral entre C2 y C3, la arteria vertebral,
la carótida interna y la duramadre de la porción
alta medular y fosa craneal posterior.
Cefalea tensional
- Es un dolor o molestia en la cabeza, el cuero
cabelludo o el cuello, generalmente asociado
con tensión de los músculos en estas áreas.
- Estas cefaleas ocurren cuando los músculos del
cuello y del cuero cabelludo se tensionan o se
contraen. Las contracciones musculares pueden
ser una respuesta al estrés, la depresión, un
traumatismo craneal o la ansiedad.
migraña
- La migraña son ataques recurrentes de cefalea,
variables en cuanto a intensidad, duración y
frecuencia.
- Generalmente hemicraneales, con frecuencia
asociados a náuseas y vómitos, fotofobia.
- Empeora con el ejercicio físico, mejorando con
el sueño.
- Afecta al 10-15% de la población y es más
frecuente en la mujer.
migraña
Existen dos variantes principales.
- Migraña sin aura: Es más frecuente que la
migraña clásica. A diferencia de la clásica no
está precedida por "aura" focal neurológica.
migraña
- Migraña con aura (migraña clásica): En esta
forma de migraña aparecen diversos síntomas
neurológicos reversibles conocidos como "aura",
15 a 60 minutos antes de la cefalea, problemas
en la visión y auras no visuales como ,
parestesias, alucinaciones auditivas y olfativas,
e incluso síntomas neurológicos más específicos
como diversos déficit vertebrobasilares en la
llamada "migraña basilar" (trastornos
oculomotores, vértigo, ataxia, disartria...)
migraña
- Factores desencadenantes:
• tiramina (quesos curados, plátanos maduros,
cacahuetes...)
• cafeína (chocolate, café, cola, té)
• factores ambientales (luces brillantes, olores
intensos)
• aumento de las horas de sueño (cefalea de
fin de semana)
• factores psicológicos como el estrés o la
relajación después del estrés.
neurálgia de Arnold
- La Neuralgia occipital (de Arnold) corresponde a
un síndrome doloroso en la zona de recorrido de
los nervios occipitales mayor y menor.
- Se provoca la clínica presionando en la salida
del nervio ocipital
Repaso biomecánico
dividimos la columna en 2 partes:
-Elementos posteiores:
• Facetas
• Espinosas
• transversas
-Elementos anteriores:
• Cuerpo
• disco
Importancia de la inervación vertebral
• Dividimos la columna en estas 2 partes y
por sus diferentes inervaciones veremos
cómo se puede presentar el dolor.
• Rama anterior
• Rama posterior
• Medial
• Intermedia
• lateral
Inervación del raquis
1. Rama anterior:
1. Inerva todas las estructuras que estan por
delante de las facetas articulares
Inervación del raquis
Rama posterior: 1. Rama medial: m. paraespinal medial (multífidus),
interespinosos, periostio, ap. espinosa, rama directa
a articulación facetaria (càpsula. ..).
2. Rama intermedia: inerva piel . I musculos
multisegmentarios Esta rama hace anastomosis entre
los niveles superiores e inferiores
m. polisegmentaris inervación multisegmentaria.
‣ 3. Rama lateral: inerva la piel, fascia (mas lateral)
Repaso biomecánico
• El hueso claudica antes a fuerzas de tracción
que de compresión.
• Las dos mayores fuerzas que recibimos, y que
definen la estructura ósea, es la gravedad y la
presión atmosférica (que es mucha, pero no la reconocemos porque hemos sido creados
dentro de este sistema de presión).
• Si colocamos al individuo en un estado
ingrávido (el espacio) se produce una
degeneración ósea muy rápida.
Repaso biomecánico
• Eliminando la capa externa del hueso cortical
la resistencia baja sólo un 10%
• La deformación que puede tener el hueso
trabecular de la vértebra es de 9,5% y del
hueso cortical un 2% (lesión 1er hueso cortical)
• La edad es un factor muy importante, con 80
años se pierde un 35-40% de la masa ósea
Repaso biomecánico
• ¿Cómo se estructuran estas fuerzas?
• La acción principal de la musculatura es de
compresión, aunque tendemos a pensar que la función principal del músculo es crear
movimiento (este es un efecto colateral).
Repaso biomecánico
• A nivel de las facetas, tendremos líneas de
compresión provenientes de los músculos, pero
también de la propia compresión facetaria.
Repaso biomecánico
• A nivel de las espinosas, encontraremos líneas
verticales en ambos sentidos, por las
inserciones musculares, pero también unas
líneas transversales
Repaso biomecánico
• A nivel del cuerpo en la parte posterior hay
mayor trabeculación que en la parte anterior
(incersiones).
• Con el paso de los años, cuando nos volvemos
osteopénicos, es más probable sufrir
acuñamiento anterior vertebral.
Repaso biomecánico
• Los pedículos son muy fuertes, por las grandes
fuerzas de compresión que recibe, y la
densidad del hueso es mayor.
Disco intervertebral
‣ Anillo fibroso
únicamente
presente y bien
desarrollado en la
parte anterior
‣ Estrecho hacia los
procesos
unciformes
Kapandji
Kapndji
Disco intervertebral
‣ El anillo fibroso tiene entre 10 y 20 capas de tejido.
‣ Mayor organización a nivel externo.
‣ En la parte más interna, encontramos anillos
incompletos.
‣ Cada capa se orienta contraria a su interna, con un
cambio de unos 65 º, mejora su biomecánica.
Disco intervertebral
‣ Porque el disco por la parte posterior no es
circular? - Augmentan las fibras
- Aguanta mejor la presión en la flexión
Protusión discal
• En la protusión es donde clinicamente
aparece más dolor.
• Porque?????
• Cuando hay extrusión disminuye el dolor
• Si hay extrusión el anillo fibroso pone en
marcha mecanismos fibroblástico para
reparar el anillo fracturado.
• Este anillo se puede volver a cerrar,
aunque no será tan resistente como
antes.
Hernia discal
• En una hernia discal el material nuclear
se reabsorbe.
• Porque?????
• Cuando se repara el anillo hay un
proceso de fibrosis, por tanto riesgo de
disminuïr el agujero de conjunción
Exploración neurológica
• La exploración neurológica
• Miotomas: fuerza muscula
• Dermatomas: sensibilidad
• Reflejos
• No podemos decir con exactitud el
nivel lesionado
Test cervicales
• Compresión
• Tracción
• Arteria vertebral
• Maniobra de spurling: se estrecha el
ajugero de conjunción(E+SB+Rot
homolateral)
• Valsalva: radiculopatías mecánicas
Test cervicales
• Compresión del plexo braquial
• Prueba de los escalenos: se presionan
las fibras bajas y aparece dolor pecho,
cuello y zona interescapular.
Valoración ligamento alar
• De la parte superior de
odontoides a condilos
occipitales
• Se tensa en la Rot. I Lat.
Contralateral
• Transfiere la rotación al
axis.
• Test: en DS palpación
de C2, al hacer
Lateralización la
espinosa va
contralateral. Si no va el
test es +
Valoración del ligamento transverso
‣ Limita el
desplazamiento anterior
del atlas en la flexión (3
mm).
‣ Test: posición de
semiflexión, una mano
presiona la frente y la
otra fija espinosa de C2.
Insuficiencia vertebrobasilar
‣ Obstrucción de la arteria
vertebral:
- Aterosclerosis
- traumatismos,
- Vasoespasmo
- Etc
‣ Valoración: test de la
arteria vertebral
Técnicas de tratamiento cervical
• Mobilización cervical
• Flexión, extensión, SB, rotación
• Descompresión suboccipital:
• Sedestación
• DS
• Inibición suboccipital.
• Mobilización de los condilos occipitales