¶ Vascularización e inervación del esófago 9Arterias 9Venas 10Linfáticos 10Nervios 10
¶ Conclusión 11
■ IntroducciónEn este artículo se presenta una actualización de la
anatomía quirúrgica [1] del esófago, pero a modo depreámbulo, los autores quieren rendir homenaje a losautores precedentes, y muy especialmente al recuerdodel Dr. D. Bastian, quien, en colaboración con el Dr. J.Mourot, realizó un excelente artículo sobre este tema.
En el texto se ha prestado una especial atención paraintroducir la nomenclatura anatómica internacional,indispensable para una comprensión correcta de losartículos quirúrgicos anglosajones. El presente trabajo
cuenta con una gran cantidad de cortes horizontalescon la correspondencia entre la imagen anatómica y lade la tomografía computarizada.
Este estudio de los cortes seriados permite un análisispreciso de las relaciones del esófago y de la extensión delos tumores esofágicos.
■ Embriología del esófago [2]
(Fig. 1)
El esófago deriva del intestino anterior a partir del22.°/23.er día de gestación y se extiende desde el diver-tículo respiratorio hasta la dilatación fusiforme delestómago. La separación entre la tráquea y el esófagopor el tabique traqueoesofágico se produce al final de la5.a semana de gestación. Las fístulas traqueoesofágicas sedeben a una alteración de esta separación.
Al principio, el esófago es muy corto pero se alargacon rapidez a causa del desarrollo cefálico y cardíaco, asícomo por la retroflexión de la cabeza, para alcanzar su
tamaño final en la 7.a semana de gestación. Un defectode esta prolongación conlleva un riesgo de atresia.
El epitelio de origen endodérmico prolifera durantelas semanas 7.a y 8.a, lo que oblitera casi por completola luz, tras lo que se repermeabiliza en la 10.a semana degestación (fenómeno de vacuolización, implicado en laduplicación esofágica).
Los tejidos de sostén, la capa muscular y la vasculari-zación son de origen mesodérmico.
El músculo estriado de los dos tercios superiores delesófago deriva del mesénquima de los arcos branquialescaudales 4.° y 6.° (inervados por el X par craneal).
El músculo liso del tercio inferior del esófago sedesarrolla a partir del mesénquima esplácnico vecino(inervado por el plexo nervioso visceral esplácnico,derivado de las crestas neurales).
Las anomalías de desarrollo de los arcos aórticospueden repercutir en el esófago, sobre todo en los casosde arteria subclavia derecha retroesofágica, que causauna disfagia en la edad adulta (disfagia lusoria).
■ Anatomía descriptivadel esófago [3, 4] (Fig. 2)
El esófago (oïx, φacɛim) es un conducto muscu-lomembranoso elástico y contráctil destinado a conducirlos alimentos de la faringe al estómago, atravesando deforma sucesiva la región cervical, el mediastino posteriory la región celíaca.
LímitesAl nivel craneal, se encuentra en un plano horizontal
rasante al borde inferior del cartílago cricoides, quecorresponde (con la cabeza en posición anatómica) a la6.a vértebra cervical (C6). Este límite superior estárepresentado exteriormente por el fascículo cricoideo delmúsculo constrictor inferior de la faringe (donde pene-tra el nervio laríngeo inferior).
Su límite caudal corresponde al cardias, que es laabertura al estómago, a nivel del borde izquierdo de la
10.a o 11.a vértebra torácica (T10 o T11), cuya referenciaexterna está representada por la angulación entre elborde izquierdo del esófago y el fundus.
DirecciónEl esófago presenta un trayecto medial a lo largo de
la columna vertebral, siguiendo sus inflexiones hasta la4.a vértebra torácica (T4), tras lo que se separa de ellaprogresivamente.
En el sentido transversal, presenta tres ligeras curva-turas. Puede apreciarse una inflexión hacia la izquierdaen la porción cervical, una a la derecha a nivel de T4 yotra inflexión a la izquierda de la 7.a vértebra torácica(T7).
LongitudLa longitud total del esófago es de alrededor de
25 cm, pero varía según el sexo, la edad y la estatura.En la práctica, se utiliza la referencia de las medidas deexploración endoscópica: los incisivos superiores (oarcada dental [AD]), se encuentran a unos 15 cm porencima de la unión faringoesofágica (deben añadirse2-3 cm si la referencia es la narina). El límite inferior delesófago se sitúa en tal caso a 40 cm de la AD.
El esófago cervical mide 5-6 cm y se extiende de C6 ala 1.a vértebra cervical (T1). En su parte inicial, las fibrasdel músculo constrictor inferior de la faringe asociadasa las del músculo cricofaríngeo se mezclan con las fibrascirculares de la capa muscular para constituir el esfínteresofágico superior.
El esófago torácico se extiende de T1 a T10-T11 y mide16 cm (situado a 21-37 cm de la AD).
El esófago diafragmático atraviesa el hiato esofágico anivel de T10-T11.
El esófago abdominal presenta una longitud variablesegún los autores, que se estima en 3 cm (situado a37-40 cm de la AD).
El concepto de esfínter esofágico inferior (EEI) nocorresponde a la existencia de un anillo muscular de lapared esofágica, sino a una zona de alta presión que sedemuestra en las exploraciones funcionales mano-métricas.
FormaCuando está vacío, el esófago se encuentra aplanado
en sentido anteroposterior, sobre todo en su partesuperior. Existen tres zonas constantes de estrecha-miento.
El estrechamiento cricofaríngeo es el más corto y elmás angosto, con un diámetro de 1,4-1,6 cm y 1,5 cmde longitud. El estrechamiento aortobronquial corres-ponde al punto de contacto con la aorta y el bronquio
“ Puntos importantesEl origen común del esófago y de la tráqueaexplica las anomalías embriológicas constituidaspor las atresias del esófago y las fístulastraqueoesofágicas.
Endoscopiadistancia/
arcada dental
Longituden cm
Nivelvertebral
Situación
Cervical
Torácico
Abdominal
Cervical Cervical
Supra-aórtico
Retroaórtico
Terminal
Hiliar
Cardias
Unión gastroesofágica
1/3 sup.= supraacigoaórtico
1/3 med.= interacigoaórtico
1/3 inf.= infraacigoaórtico
Diafragmáticoabdominal
15 cm
5 à 6 cm21 cm
25 cm16 cm
37 cm3 cm
40 cm
Total : 25 cm
C 6
TH 2
TH 4
TH 5
TH 10
TH 11
Figura 2. Anatomía descriptiva del esófago.
E – 40-170 ¶ Anatomía quirúrgica del esófago
2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
izquierdo, que se sitúa a nivel de T4-T5 y se extiende alo largo de 4-5 cm; su diámetro es de 1,7 cm.
En la zona donde atraviesa el diafragma, un estrecha-miento de 1-2 cm hace que el diámetro del esófago seade 1,9 cm (Fig. 3).
Entre estos tres estrechamientos, el conducto esofá-gico se divide en tres segmentos más dilatados: elsegmento cricoaórtico, el segmento broncodiafragmáticoy el segmento infradiafragmático.
El esófago también puede dividirse en varios segmen-tos en función de la región que atraviesa (cervical,torácica y abdominal) o en función de sus principalesrelaciones (supraaórtico, retroaórtico, hiliar y terminal).
Estructura de la pared esofágica(Figs. 4 y 5)
La mucosa esofágica, de color rosado en la endoscopia,está compuesta por tres planos. Un epitelio planoestratificado y escamoso, en continuidad con el revesti-miento de la orofaringe, constituye el plano más super-ficial. Bajo el epitelio, se encuentra la lámina propia yun plano de tejido acelular que contiene un entramadode vasos sanguíneos y linfáticos, así como glándulasproductoras de moco. El plano más profundo lo formala muscularis mucosae, compuesta por fibras musculareslisas dispuestas en sentido longitudinal.
La mucosa esofágica es la capa más sólida de la paredesofágica, pero se retrae cuando se secciona la totalidadde la pared. Debe identificarse e incluirse en la suturapara que constituya un plano de apoyo fundamental enlas anastomosis.
La zona de unión endoscópica (línea Z) entre lamucosa esofágica (rosada) y la mucosa gástrica (másrojiza) no corresponde al límite inferior externo delesófago. El epitelio de la unión es de tipo cilíndricosimple, sin células parietales.
La submucosa es un plano laxo de tejidos conjunti-vos. Contiene plexos arteriales, fibras elásticas y loscuerpos celulares del plexo de Meissner y, sobre todo,dos redes destacadas: venosa y linfática.
La capa muscular está constituida por un plano circu-lar interno y un plano longitudinal externo. Entreambos planos se encuentran los ganglios mioentéricosde Auerbach, que, junto a los del plexo de Meissner,coordinan los movimientos implicados en la 3.a fase dela deglución.
A nivel del cuarto superior del esófago, los dos planosestán compuestos por fibras estriadas. En el segundocuarto se encuentra una mezcla de fibras estriadas ylisas. La segunda mitad sólo contiene fibras lisas.
El esófago no está recubierto por una serosa, sino porun plano adventicial, constituido por el tejido deconexión del mediastino posterior. Este plano facilita losmovimientos del esófago durante la deglución, pero noconstituye un plano utilizable como punto de apoyopara las suturas quirúrgicas [5].
■ Relaciones del esófago
Esófago cervicalEl esófago cervical es la continuación de la faringe, a
través de la unión faringoesofágica, situada a nivel de la6.a vértebra cervical, y se termina en el orificio superiordel tórax, a la altura de la 1.a vértebra torácica.
Figura 3. Forma del esófago (tránsito baritado esofagogás-trico). 1. Estrechamiento aortobronquial; 2. estrechamiento delhiato diafragmático.
Figura 4. Aspecto endoscópico de la mucosa esofágica.
Figura 5. Corte histológico de la pared esofágica. 1. Epitelio; 2.lámina propia; 3. muscularis mucosae; 4. submucosa; 5. planocircular interno de la capa muscular; 6. plano longitudinal ex-terno de la capa muscular.
Anatomía quirúrgica del esófago ¶ E – 40-170
3Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Unión faringoesofágica (Fig. 6)
Esta zona de transición entre la faringe y el esófagoestá marcada por la imbricación de las fibras muscularesestriadas y gruesas de la faringe con las fibras muscula-res lisas y finas del esófago. Esta disposición da lugar aunas zonas de debilidad en la cara posterior de la uniónfaringoesofágica.
En una visión posterior, esta unión forma un romboentre las fibras superiores del músculo constrictorinferior de la faringe por arriba y las fibras interiores quese insertan en la cara posterior del cartílago cricoides, yse prolonga hacia abajo de forma vertical sobre la capalongitudinal superficial del esófago. Este rombo estácruzado en sentido transversal por el fascículo inferiordel músculo constrictor inferior de la faringe (o músculocricofaríngeo) y se divide en dos triángulos:• un triángulo superior, por encima del músculo crico-
faríngeo. Constituye un punto de debilidad funcionala través del cual se forman los divertículos de Zenker.El músculo cricofaríngeo está considerado como elesfínter superior del esófago, lo que, para algunosautores, justifica su sección en el tratamiento deldivertículo faringoesofágico de Zenker;
• un triángulo inferior, por debajo del músculo cricofa-ríngeo. Su cara profunda está recubierta por la capamuscular circular del esófago, lo que explica que nohaya muchas manifestaciones patológicas en estepunto de debilidad anatómica.
Esófago cervical (Figs. 7 y 8)
El esófago cervical desciende en la profundidad de laregión cervical, en contacto con la columna vertebral
Figura 6. Unión faringoesofágica.A. Vista lateral izquierda.B. Vista posterior. 1. Músculo tirohioideo; 2. arcada fibrosa delconstrictor inferior. 3: músculo cricotiroideo; 4. cartílago cricoi-des; 5. nervio laríngeo inferior izquierdo; 6. rafe inferior; 7.músculo constrictor inferior de la faringe; 8. punto débil funcio-nal (divertículo de Zenker); 9. fascículo cricofaríngeo del músculoconstrictor inferior de la faringe; 10. punto débil anatómico; 11.esófago; 12. arteria tiroidea interior; 13. paratiroidea inferior.
“ Puntos importantesDebido a su estructura, la capacidad del esófagopara la distensión y la prolongación es bastantelimitada, lo que constituye un obstáculo para laresección parcial del esófago con restablecimientode su continuidad mediante sutura directa, yobliga por tanto a la realización de plastiasgástricas o cólicas.
Figura 7. Vista lateral izquierda del esófago cervical. 1. Huesohioides; 2. músculo omohioideo; 3. cartílago tiroides; 4. mús-culo esternohioideo; 5. músculo esternotiroideo; 6. vena tiroi-dea media seccionada; 7. arteria tiroidea inferior; 8. paratiroi-dea inferior; 9. tráquea; 10. nervio laríngeo inferior izquierdo;11. esófago; 12. vena yugular interna; 13. fascículo cricofarín-geo del músculo constrictor inferior de la faringe; 14. músculoesternocleidomastoideo; 15. arteria carótida común; 16. ramadescendente del asa cervical; 17. músculo constrictor inferiorde la faringe.
E – 40-170 ¶ Anatomía quirúrgica del esófago
4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
hasta la parte superior del mediastino posterior. Susrelaciones son:• por detrás: la columna cervical y los músculos prever-
tebrales, de los que se encuentra separado por untejido celuloadiposo, lo que constituye un espacio dedisección quirúrgica;
• por delante: la tráquea, a la que está unido por unostractos fibromusculares (músculo traqueoesofágico)fácilmente separables. El esófago se desvía un poco ala izquierda, lo que explica que los divertículosfaringoesofágicos se desarrollen hacia ese lado, asícomo que la vía preferente del acceso quirúrgico alesófago cervical sea izquierda;
• en sentido lateral: el paquete vasculonervioso delcuello en la parte baja de la región esternocleidomas-toidea. Estas relaciones laterales tienen interés en lavía clásica de acceso quirúrgico del esófago cervical,que consiste en una cervicotomía lateral izquierdapreesternocleidomastoidea.Desde la superficie a la profundidad, se descubre:
• la piel, el tejido celular subcutáneo y las fibrasestriadas del músculo platisma;
• el músculo esternocleidomastoideo en el desdobla-miento de la fascia cervical superficial;
• el músculo omohioideo, envuelto por la fascia cervi-cal media, que cruza en cabestrillo. Puede reclinarse oseccionarse para acceder al esófago;
• el paquete vasculonervioso del cuello (arteria carótidacomún, vena yugular interna y nervio vago), quediscurre en una posición lateral y un poco anterior alesófago;
• el lóbulo lateral de la glándula tiroidea, que seencuentra en contacto con el esófago. Debe reclinarsehacia delante, lo que requiere en ocasiones la ligaduray la sección de una o de varias venas tiroideasmedias. La arteria tiroidea inferior cruza la cara lateraldel esófago y puede ser ligada y seccionada sinconsecuencias;
• el nervio laríngeo inferior izquierdo (nervio recurrenteizquierdo), que asciende por el ángulo traqueoesofá-gico en contacto con el esófago. Debe disecarse conprudencia y reclinarse hacia delante durante la disec-ción entre el esófago y la tráquea. El nervio laríngeoinferior derecho permanece más alejado del esófago,pero no es visible por cervicotomía izquierda. Estorequiere una disección lo más próxima posible alesófago para evitar su traumatismo durante la libera-ción del borde derecho del esófago.
Transición cervicotorácica (Fig. 9)
La transición cervicotorácica se sitúa a nivel delorificio superior del tórax. Este orificio está limitado pordetrás por la 1.a vértebra torácica, por delante por elmanubrio esternal y, en sus zonas laterales, por la 1.a
costilla. El esófago, que es el elemento más posterior yque se desvía un poco a la izquierda, se relaciona pordelante con la tráquea y los ejes vasculares. La relaciónespecífica en esta región fronteriza es el cayado delconducto torácico en la parte izquierda, que se dirigehacia la confluencia yugulosubclavia. El conductotorácico cruza el borde izquierdo del esófago de formamás o menos próxima, por lo que puede verse amena-zado en las disecciones por vía cervical o mediastínica.
Esófago torácico [6]
El estudio de las relaciones anatómicas del esófagotorácico es fundamental para la comprensión de loscortes horizontales en las pruebas de imagen y para elacceso quirúrgico del esófago torácico por vía torácicaderecha o izquierda.
Estas relaciones se estudiarán dividiendo el esófago entres tercios, lo que corresponde a su división definida encirugía para la localización de los procesos tumorales.
Por tanto, se distinguirá:• el tercio superior, o esófago supraacigoaórtico, por
encima de los cayados de la vena ácigos y de la aorta;• el tercio medio, o esófago interacigoaórtico, entre
ambos cayados y que incluye la bifurcación traqueal;• el tercio inferior, o esófago infraacigoaórtico, por
debajo de los cayados.
Esófago supraacigoaórtico (Fig. 10)
Corresponde al tercio superior del esófago torácico. Esmás amplio a la derecha que a la izquierda, debido altamaño del cayado aórtico y se relaciona:• por detrás, con la cara anterior de la columna torá-
cica, de la que se encuentra separado por un tejidocelular fácil de disecar. El conducto torácico se alejade la cara posterior del esófago para unirse a la arteriasubclavia izquierda y acompañarla a su salida delorificio superior del tórax;
• por delante, con la cara posterior de la tráquea, a laque se une por el músculo traqueoesofágico. Se tratade una relación íntima que explica la invasión precozde la tráquea por los tumores malignos del terciosuperior del esófago torácico;
• a la derecha, con la pleura mediastínica derecha. Ensu parte baja, el nervio vago derecho se une al esó-fago, después de que el nervio haya cruzado la caralateral derecha de la tráquea. Esta región laterotra-queal derecha, por encima del cayado de la venaácigos y por detrás de la vena cava superior, es elpunto donde se encuentran los ganglios linfáticos dela celda denominada de Barety;
• a la izquierda, con la pleura mediastínica izquierda.Este segmento esofágico se inscribe en un triángulo(triángulo de Poirier), limitado por la arteria subclaviaizquierda, la cara anterior de la columna y el cayadoaórtico. Este triángulo de acceso quirúrgico al esófagotorácico supraaórtico está atravesado por la venaintercostal superior izquierda. Tras unirse al bordeizquierdo del esófago, el nervio laríngeo inferior
izquierdo asciende acompañado de ganglios linfáticosdenominados también «cadena linfática recurrencializquierda».
Esófago interacigoaórtico (Figs. 11 y 12)
Corresponde al tercio medio del esófago torácico y serelaciona de forma estrecha a la vez con el árbol respi-ratorio a nivel del eje traqueobronquial y con el sistemaarterial a nivel del cayado aórtico y del inicio de la aortadescendente. En esta porción del esófago se encuentrantodos los peligros del acceso quirúrgico y de la exten-sión de los tumores del tercio medio del esófagotorácico.
Por detrás, el esófago se relaciona con el planovertebral y después se separa de él de forma progresiva,
debido al recorrido inferior de la aorta torácica descen-dente, que se sitúa sobre su borde izquierdo y lo pro-yecta hacia delante. El conducto torácico, que estádispuesto contra la columna torácica, se aproxima alesófago en la parte alta del mediastino medio, discu-rriendo en el ángulo diedro formado por la parteposterior del cayado aórtico y la vena hemiácigosaccesoria.
Por delante, el esófago se relaciona con la cara poste-rior de la tráquea, después con la bifurcación traque-obronquial y, por último, con el bronquio principalizquierdo. Se encuentra unido al árbol respiratorio porun tejido celular denso (músculo traqueoesofágico), quese engruesa a nivel del bronquio principal izquierdo porla presencia del plexo nervioso pulmonar, el nervio vagoizquierdo, las vías linfáticas y las arterias esofágicasprocedentes de las arterias bronquiales. Por debajo de labifurcación bronquial, el esófago se encuentra contactapor delante con los ganglios linfáticos intertraque-obronquiales, que se encuentran a su vez atravesadospor las arterias bronquiales.
A la derecha, el esófago está cruzado en sentidotransversal por el cayado de la vena ácigos, que desem-boca en la vena cava superior. El nervio vago derecho seaproxima al borde derecho del esófago. A este nivel,existe un ganglio linfático constante del cayado de lavena ácigos (Bartels). Este cayado puede ligarse y seccio-narse sin consecuencias, lo que convierte a la víatorácica derecha en la vía de elección para el acceso ala totalidad del esófago torácico.
A la izquierda, el cayado de la aorta representa unobstáculo para la liberación del tercio medio del esó-fago. A este nivel, el esófago recibe las arterias prove-nientes de las arterias bronquiales y, a menudo, unaarteria que nace directamente de la aorta. En la carasuperior del bronquio izquierdo, el nervio laríngeoinferior izquierdo (nervio recurrente izquierdo) pasabajo el cayado aórtico y, más precisamente, rodeando elligamento arterioso. El nervio laríngeo inferior izquierdose une entonces al ángulo traqueoesofágico, acompa-ñado de su cadena linfática.
Esófago infraacigoaórtico (Fig. 13)
El mediastino inferior, más amplio, deja el tercioinferior del esófago más libre si se compara con los
Figura 10. Vista lateral derecha del mediastino. 1. Esófago; 2.tráquea; 3. nervio frénico derecho; 4. cayado de la vena ácigos; 5.vena intercostal; 6. arteria intercostal; 7. arteria pulmonar dere-cha dividida; 8. cadena simpática torácica; 9. vena pulmonarsuperior derecha dividida; 10. vena pulmonar inferior derecha;11. nervio vago derecho (X) y plexo periesofágico; 12. conductotorácico; 13 nervio esplácnico mayor; 14. ligamento pulmonarderecho.
Figura 11.A, B. Vista lateral izquierda del mediastino.1. Arteria subclavia izquierda; 2. esófago (enel triángulo de Poirier); 3. tráquea; 4. arteriacarótida común izquierda; 5. conducto torá-cico; 6. vena intercostal superior izquierda;7. tronco arterial braquiocefálico; 8. nerviovago izquierdo (X); 9. nervio laríngeo inferiorizquierdo; 10. arteria pulmonar izquierda;11. vena hemiácigos superior izquierda; 12.arteria esofágica menor; 13. venas pulmona-res izquierdas; 14. nervio frénico izquierdo;15. arteria esofágica mayor; 16. ligamentopulmonar izquierdo rechazado.
E – 40-170 ¶ Anatomía quirúrgica del esófago
6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
tercios superior y medio (con sus relaciones vasculares ytraqueobronquiales íntimas).
En la parte posterior, la aorta torácica rechaza progre-sivamente al esófago, lo que le aleja también del con-ducto torácico y de las venas ácigos. Se sitúa en la caraanterior de la aorta, de la que constituye su principalrelación y a la que se fija por un tejido celuloadiposo ylinfático por el que discurren las arterias esofágicas.Algunos autores denominan a este tejido «meso-esófago».
En la parte anterior, el esófago contacta con el peri-cardio a través del seno oblicuo. Se relaciona directa-mente con la aurícula izquierda, lo que explica ladisfagia que aparece en la insuficiencia cardíacaizquierda con dilatación auricular de ese lado. Másabajo, el esófago pierde el contacto con el pericardiopara relacionarse con la cara posterior del diafragma.
En la derecha, el esófago, recubierto por la pleuramediastínica, desciende por el mediastino inferior entrela vena ácigos por detrás, y la «raqueta» pulmonar
prolongada por el ligamento pulmonar en su parteanterior. El nervio vago derecho alcanza el borde dere-cho y después la cara posterior del esófago. El conductotorácico puede exponerse durante la disección por víaderecha.
En la izquierda, el esófago, que está parcialmenteoculto en la parte alta por la aorta descendente, se hacemás superficial y desciende por detrás del pedículopulmonar y, después, por detrás del ligamento pulmo-nar. Discurre en la parte baja de un triángulo (triángulode Truesdale) delimitado por el pericardio en la parteanterior, la aorta descendente por detrás y el diafragmapor debajo. Este triángulo expone la cara lateralizquierda del esófago y es el lugar donde se localizan lasperforaciones espontáneas del esófago (síndrome deBoerhaave). El nervio vago izquierdo se une a la caraanterior del esófago bajo el cayado aórtico.
Las relaciones del esófago pueden considerarse deotro modo, estudiándolas en posición de toracotomíalateral derecha o izquierda.
Por una vía de toracotomía derecha (Fig. 14), lasrelaciones del esófago torácico son las siguientes:• por encima del cayado de la vena ácigos, el esófago
es directamente accesible en una fosita pleural situadaentre la tráquea por delante, la columna vertebral pordetrás y el cayado de la vena ácigos por debajo. Estafosita está atravesada por el nervio vago derecho. Aeste nivel, se relaciona con el ganglio linfático de lacelda de Barety;
• a nivel del cayado de la vena ácigos, el esófago serelaciona por delante con el bronquio principalderecho y la división traqueal. La sección y la liga-dura de la vena ácigos permiten acceder al terciomedio torácico del esófago;
• por debajo del cayado de la vena ácigos, el esófagoestá separado de la cavidad pleural por la pleuramediastínica, de la que se aleja entre el pericardio pordelante y la vena ácigos por detrás. El conductotorácico puede disecarse en esta región.Por una vía de toracotomía izquierda (Fig. 15A, B), el
esófago torácico se encuentra con el obstáculo transver-sal representado por el paso del cayado aórtico.
Por encima del cayado aórtico, se puede accederquirúrgicamente al esófago en el triángulo de Poirier,
que está atravesado por la vena intercostal izquierda. Aeste nivel, el conducto torácico abandona la cara poste-rior del esófago para girar hacia la izquierda y unirse ala confluencia venosa yugulosubclavia de Pirogoff.
A nivel del cayado aórtico, el esófago se encuentraatrapado en un estrecho desfiladero, entre la bifurcaciónbronquial por delante, la columna por detrás y, a loslados, el cayado de la vena ácigos a la derecha y elcayado aórtico a la izquierda. Esta región se caracterizapor la presencia del nervio laríngeo inferior izquierdo,que hace su recurrencia en la cara inferior del arcoaórtico, rodeando el ligamento arterioso. En la carainferior del cayado aórtico y los primeros centímetros dela aorta descendente se originan las arterias destinadasa los bronquios y el esófago.
Por debajo del cayado aórtico, el esófago se ve despla-zado hacia delante de forma progresiva por la aortadescendente, por lo que se encuentra situado profunda-mente en un triángulo de base diafragmática entre elpericardio por delante y la aorta torácica por detrás(triángulo de Truesdale), lugar selectivo de las perfora-ciones espontáneas del esófago. El nervio vago izquierdose une a la cara anterior del esófago a este nivel.
Esófago terminalEstá considerado como la asociación del esófago
torácico inferior, del esófago diafragmático y del esófagoabdominal.
El esófago torácico inferior, o esófago infraacigoaór-tico ya se ha estudiado. Por tanto, sólo se describirán lasrelaciones del esófago diafragmático y del esófagoabdominal.
Esófago diafragmático (Fig. 6)
El diafragma se atraviesa a la altura del hiato esofá-gico (Fig. 16), a nivel de T10.
Este orificio totalmente muscular de 2,5 cm de largoy de forma oval está formado por fibras provenientesdel pilar derecho y que se dividen en dos fascículos: unoanterior derecho y otro posterior izquierdo. Ambosfascículos rodean el esófago, formando un sistemaesfinteriano externo que puede deslizarse alrededor delesófago, sobre todo durante la respiración y ladeglución.
Este sistema muscular intercambia varias fibras con lamusculatura esofágica y participa en la continencia delcardias para evitar el reflujo gastroesofágico. Esta regiónconstituye una zona de transición entre el tórax (depresión negativa) y el abdomen (de presión positiva).
En la zona donde atraviesa el diafragma, el esófagoestá acompañado por el tronco vagal anterior y eltronco vagal posterior.
Esófago abdominalSe extiende desde el hiato esofágico hasta el estómago
a nivel del cardias. La unión gastroesofágica se localizasobre el flanco izquierdo de T11 y en un plano horizon-tal a la altura del extremo inferior de la apófisis xifoides.En su parte inferior, el esófago está unido a los bordesdel hiato esofágico por el ligamento frenoesofágico(membrana de Laimer), que es una extensión de lafascia diafragmática inferior. Este ligamento se recubre acontinuación por el peritoneo y por el epiplón menor(línea de reflexión del peritoneo visceral gástrico y delperitoneo parietal que recubre la cara inferior deldiafragma). Por tanto, alrededor de la parte distal delesófago existe una vaina en forma de doble cono unidopor su base (membrana de Laimer-Bertelli) que corres-ponde a la laminación del tejido conjuntivo periesofá-gico por los movimientos del diafragma.
Por delante, el esófago abdominal está acompañadopor el plexo vagal anterior, que tiende a disociarse. Serelaciona, a través del ligamento frenoesofágico y de lahoja peritoneal preesofágica, con la cara posterior dellóbulo izquierdo del hígado.
Por detrás, el plexo vagal posterior, el pilar derechodel diafragma, el tejido celular retroperitoneal y la aortason las relaciones del esófago abdominal.
A la izquierda, el esófago se relaciona con la base delligamento triangular izquierdo del hígado y su bordeizquierdo está separado del fundus por la escotadura delcardias (ángulo de His).
El borde derecho del esófago esté en contacto directocon el estómago y el lóbulo caudado del hígado.
■ Vascularización e inervacióndel esófago
Arterias (Fig. 17)
La embriología explica la vascularización arterialescalonada del esófago, que tiene una distribución muyvariable. Las distintas arterias, poco voluminosas,
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Figura 16. Paso del esófago a través del diafragma. 1. Pleuramediastínica; 2. adventicia; 3. muscular; 4. pleura parietal; 5.fascia endotorácica; 6. diafragma; 7. fascia diafragmática inferior;8. peritoneo parietal diafragmático; 9. peritoneo visceral gás-trico; 10. ligamento frenoesofágico; 11. válvula mucosa deGubarow; 12. línea Z: unión gastroesofágica mucosa; 13. zonade deslizamiento.
“ Punto importanteEl conocimiento de las relaciones anatómicas delesófago en los cortes horizontales es indispensablepara la interpretación de los cortes axiales detomografía computarizada, que forman parte delestudio sistemático de los cánceres del esófago.
penetran en la pared del esófago, formando redes en lasdiversas capas.
El esófago cervical está vascularizado por las dosarterias tiroideas interiores; la derecha se bifurca conmás frecuencia sobre la cara posterior y la izquierda,sobre la cara anterior.
Una rama descendente de la arteria subclaviaizquierda (arteria de Luschka) participa en la vasculari-zación de este nivel. Estas ramas arteriales siguen untrayecto descendente, realizando una red superior y seextienden hasta la bifurcación traqueal, anastomosán-dose con el sistema subyacente.
La porción supraacigoaórtica del esófago torácico estávascularizada por la red descendente a partir de lasarterias tiroideas inferiores [3].
La porción interacigoaórtica está vascularizada por:• las ramas de las arterias bronquiales;• la arteria esofagotraqueal anterior (de Demel), colate-
ral directa del cayado aórtico o de la arteria bronquializquierda;
• la arteria traqueoesofágica posterior, que nace en lacara derecha de la aorta descendente, llega al esófagopor su borde izquierdo.La porción infraacigoaórtica está vascularizada por lasramas que proceden directamente de la aorta descen-dente. Como máximo, pueden encontrarse cuatroramas que llegan al esófago por su borde posteriorizquierdo. Dos de las ramas son constantes:
• la arteria esofágica menor, a nivel T6-T7, que esbastante corta;
• la arteria esofágica mayor, a nivel T7-T8: tiene untrayecto más largo y puede participar en la vasculari-zación del ligamento pulmonar y del pericardio.En la parte terminal del esófago torácico, la pleura
mediastínica derecha e izquierda, que está dispuestaentre la cara anterior de la aorta y la cara posterior delesófago, constituye un verdadero «mesoesófago».
La irrigación sanguínea del esófago parece escasa. Dosde sus segmentos, uno subcarinal y otro justo supradia-fragmático, se han descrito como zonas de riesgo desdeel punto de vista vascular, sobre todo en el momento deplanificar las anastomosis.
De cualquier forma, la abundancia de las anastomosisintraparietales permite la escasa actividad metabólica delesófago y la realización de las anastomosis quirúrgicas,a condición de que se realicen sin tensión y sin liberarel «meso» del esófago.
VenasSe originan en un profuso plexo venoso con conexio-
nes longitudinales, situado en la submucosa y encontinuidad con un plexo muscular periesofágico. Lasvenas tienen una disposición muy variable. El drenajevenoso de los dos tercios superiores del esófago se dirigeal sistema cava superior mediante las venas tiroideasinferiores y al sistema ácigos por las venas bronquiales,pericárdicas y frénicas superiores. El drenaje venoso deltercio interior del esófago se realiza hacia el sistemaporta, sobre todo mediante la vena gástrica izquierda.No existe un límite neto entre estas dos zonas y seproducen numerosas anastomosis entre ambos sistemasde forma intraparietal, formando anastomosis portoca-vas fisiológicas.
Las venas de la submucosa son las más superficiales anivel del esófago distal, donde se desarrollan las varicesesofágicas en caso de hipertensión portal.
LinfáticosLos linfáticos del esófago forman plexos que ocupan
todos los planos parietales (mucosa, submucosa ymuscular).
Los troncos colectores se originan en el plano submu-coso y drenan en los ganglios linfáticos más próximos.
Estos ganglios linfáticos paraesofágicos se distribuyena lo largo del esófago y los grupos se denominan enfunción de su relación con los órganos adyacentes.Forman el primer nivel de relevo ganglionar.
Se denominan, en sentido descendente: ganglioslinfáticos yugulares internos, paratraqueales, hiliares,traqueobronquiales, subcarinales, paraaórticos, paracar-díacos y gástricos izquierdos.
No obstante, el sentido del drenaje linfático es impre-visible, y puede adoptar un trayecto ascendente odescendente, directamente a partir de la red submucosa.
Sin embargo, puede considerarse que el drenaje sehará de forma preferente hacia arriba para los dostercios superiores del esófago y hacia abajo para el tercioinferior.
De este modo, el esófago cervical drenaría en losganglios linfáticos traqueales superiores y yugularesinternos, y existiría una continuidad submucosa de loslinfáticos de esta porción con los de la faringe.
El esófago torácico drenaría en los ganglios linfáticosmediastínicos posteriores, intercostales y diafragmáticos.La parte inferior del esófago drena en los ganglios de laregión pericárdica y celíaca.
No existiría una continuidad de los linfáticos submu-cosos a nivel de la unión gastroesofágica.
El drenaje final del esófago se produce bien medianteel primer relevo ganglionar, o bien directamente en elconducto torácico, que asciende desde la cisterna delquilo, situada por lo general a nivel de las vértebraslumbares L1 o L2. A continuación adopta un trayectoascendente en el mediastino, cruzando de derecha aizquierda la cara posterior del esófago entre T6 y T7, yasciende hasta C7, donde se une a la cara posterior de laconfluencia yugulosubclavia izquierda.
Nervios (Fig. 18)
Inervación intrínseca
La pared esofágica contiene dos tipos de plexosnerviosos:• el plexo de Meissner en la submucosa, cuya función
es sobre todo sensitiva;• el plexo de Auerbach, entre la capas longitudinal y
circular de la muscular, con una función motriz.Estos plexos forman redes de células ganglionares
multipolares y reciben los axones provenientes de losnervios vagos. Las fibras posganglionares de estos plexosinervan las células musculares lisas y controlan elperistaltismo de la parte distal del esófago.
La ausencia de estos plexos mientéricos en el esófagoinferior constituye la lesión inicial de la acalasia.
Inervación extrínseca
Posee tres componentes: central, simpático yparasimpático.
Inervación central
Controla la musculatura estriada del esófago a partirdel centro bulbar de la deglución. Las neuronas proce-dentes del núcleo ambiguo discurren por las fibras delnervio vago (X) y se distribuyen por las fibras estriadasdel esófago (cervical y torácico superior) mediante losnervios laríngeos.
Inervación parasimpática
Proviene de los dos nervios vagos, que se disocian enun plexo vagal periesofágico a nivel del tercio mediotorácico, y después se reconstituyen en un tronco vagalanterior y posterior. Ambos troncos siguen al esófagotorácico a lo largo de su trayecto inferior y atraviesan eldiafragma con él.
E – 40-170 ¶ Anatomía quirúrgica del esófago
10 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Inervación simpática
Los nervios de origen simpático están relacionadoscon el centro primario medular, situado de T2 a T7 yhacen relevo en los ganglios simpáticos (cervical supe-rior, torácico y celíaco).
■ ConclusiónLos cirujanos esofágicos requieren de forma indispen-
sable un conocimiento preciso de la anatomía delesófago [7, 8] para comprender:• su estructura y sus problemas de sutura;• sus relaciones con los órganos vecinos, en especial en
el análisis de los cortes de tomografía computarizaday en las precauciones necesarias para su disección.
■ Bibliografìa[1] Maillet. Anatomie chirurgicale de l’œsophage. Nouveau
traité de technique chirurgicale. Tome X. Paris: Masson;1975.
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[7] Skandalakis JE, Ellis H. Embryologic and anatomic basis ofesophageal surgery. Surg Clin North Am 2000;80:85-155.
[8] Testut L. Traité d’anatomie humaine. Tome IV. Paris: Doin;1901. p. 153-86.
S. Durand-Fontanier.Service de chirurgie viscérale et transplantations (Pr B. Descottes), CHU Dupuytren, 2 avenue Martin-Luther-King, 87032 Limoges cedex,France.
D. Valleix ([email protected]).Laboratoire d’anatomie, Faculté de Médecine, 2 rue du Docteur-Marcland, 87025 Limoges cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Durand-Fontanier S., Valleix D. Anatomie chirurgicale del’œsophage. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-170, 2007.
