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Análisis del hemograma y la bioquímica básica en el niño con
sospecha de anemia
24 de octubre de 2012
FRANCISCO HIJANO BANDERA PEDIATRA CS MONTERROZAS DIRECCIÓN ASISTENCIAL NOROESTE
ANEMIA FERROPÉNICA
ANEMIA FERROPÉNICA
• Déficit nutricional más frecuente en el niño
• DEFINICIÓN: Hb – 2DE + Ferritina
• Frecuentemente SUBCLÍNICA
• RNAT, depósitos SUFICIENTES 6º m de vida
• Influencia de peso al nacer, aportes prenatales, patología materna y tiempo de demora en pinzar el cordón umbilical.
• RNPT, menores depósitos y VM de los htes., mayor velocidad de crecimiento, frecuentes extracciones...
Sánchez Ruiz-Cabello FJ y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012; 14:75-82.
ANEMIA FERROPÉNICA
ANEMIA FERROPÉNICA
PREVALENCIA
España En EE.UU
lactantes 1 – 3 años Adolescentes
FERROPENIA 9,5% 9 % 16 %
ANEMIA FERROPÉNICA 2 - 4,3% 3 % 3 %
PICOS: • Lactantes de 6 - 20 meses • Pubertad
Guías Conjuntas de Patología Digestiva Pediátrica Primaria-Especializada. Grupo de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid. 2011.
Ante el hallazgo, en un niño de 5 años, de una anemia por déficit de hierro en la que no se evidencia causa identificable, cabe pensar en todas las siguientes causas EXCEPTO una:
1. Enfermedad celíaca 2. Infección por H Pylori 3. Infestación parasitaria 4. Trastorno enzimático del hematíe 5. Pérdidas hemáticas no identificadas
Ante el hallazgo, en un niño de 5 años, de una anemia por déficit de hierro en la que no se evidencia causa identificable, cabe pensar en todas las siguientes causas EXCEPTO una:
1. Enfermedad celíaca 2. Infección por H Pylori 3. Infestación parasitaria 4. Trastorno enzimático del hematíe 5. Pérdidas hemáticas no identificadas
CAUSAS Disminución de los depósitos
Reducida ingesta ( < 10 mg/día)
Aumento de los requerimientos Dos primeros años de la vida Periodo puberal tardío Infecciones
Alteración de la absorción Enfermedad celíaca, FQ, enteropa<a alérgica, Helicobacter pylori
Pérdidas sanguíneas coli?s inducida por leche de vaca en el lactante, pérdidas menstruales, diver<culo de Meckel, pólipos juveniles, úlcera duodenal, EII...
Infestación parasitaria Giardiasis
METABOLISMO DEL HIERRO
Andrews, NC. N Engl J Med. 1999 Dec 23;341(26):1986-95.
INGRESOS PÉRDIDAS
65 % Hb,
15 % Mb, citocromos, catalasas...
0.1 – 8. 2% unido a Tf
20 – 30 % ferritina, hemosiderina
Guías Conjuntas de Patología Digestiva Pediátrica Primaria-Especializada. Grupo de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid. 2011.
METABOLISMO DEL HIERRO
2.6 g
1 g
3 mg
0,4 g en citocromos, Mb
Hígado
1 mg/d se excreta
Hb
2+
METABOLISMO DEL HIERRO
Andrews, NC. N Engl J Med. 1999 Dec 23;341(26):1986-95.
Vaquero Rodrigo MP, Blanco Rojo R, Toxqui AbascalL. Nutrición y anemia. En: Carbajal Azcona A, Martínez Roldán C, eds. Manual práctico de nutrición y salud, Kellogg´s. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012.
METABOLISMO DEL HIERRO
Moráis Lópeza A, Dalmau Serrab J y Comité de Nutrición de la AEP.Importancia de la ferropenia en el niño pequeño: repercusiones y prevención. An Pediatr (Barc). 2011;74(6):415.e1—415.e10.
Vaquero Rodrigo MP, Blanco Rojo R, Toxqui AbascalL. Nutrición y anemia. En: Carbajal Azcona A, Martínez Roldán C, eds. Manual práctico de nutrición y salud, Kellogg´s. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012.
METABOLISMO DEL HIERRO
Vaquero Rodrigo MP, Blanco Rojo R, Toxqui AbascalL. Nutrición y anemia. En: Carbajal Azcona A, Martínez Roldán C, eds. Manual práctico de nutrición y salud, Kellogg´s. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012.
Clínica
Signos de anemia: palidez, excesiva somnolencia, anorexia...
Retraso del desarrollo
Afectación de los epitelios Lsulares glosi?s, queili?s angular, alts. de la mucosa esófagica, coiloniquia
Pica
Manifestaciones neurológicas Espasmos del sollozo Síndrome de piernas inquietas Infarto cerebral Pseudotumor cerebri Parálisis de pares craneales
Los padres de un niño de 2 años diagnosticado de anemia, consultan porque están preocupados ante la ausencia de respuesta al tratamiento con hierro.
No existen factores de riesgo de anemia, la ingesta es adecuada y se encuentra asintomático.
El hemograma que aporta, sobre el que se sustenta el diagnóstico de anemia, revela: Hb 11.5 g/dl, VCM 72 fl, RDW 12,3 %, reticulocitos 1 %.
De los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico más probable?: 1. Deficiencia de hierro 2. Rasgo talasémico 3. Valores normales para la edad 4. Enfermedad crónica 5. Intoxicación por plomo
Los padres de un niño de 2 años diagnosticado de anemia, consultan porque están preocupados ante la ausencia de respuesta al tratamiento con hierro.
No existen factores de riesgo de anemia, la ingesta es adecuada y se encuentra asintomático.
El hemograma que aporta, sobre el que se sustenta el diagnóstico de anemia, revela: Hb 11.5 g/dl, VCM 72 fl, RDW 12,3 %, reticulocitos 1 %.
De los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico más probable?: 1. Deficiencia de hierro 2. Rasgo talasémico 3. Valores normales para la edad 4. Enfermedad crónica 5. Intoxicación por plomo
Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. World Health Organization. 2011
ANEMIA (valores de hemoglobina en g/dl de sangre venosa, en personas que residen a nivel del mar o < 1000 m de altitud):
Niños de 6 meses a 5 años: < 11 Niños de 5 – 11 años: < 11,5 Niños de 12 – 14 años: < 12 Mujeres adultas, no embarazadas: < 12 Mujeres adultas, embarazadas: < 11
Varones adultos: < 13
HEMOGLOBINA
Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. World Health Organization. 2011
HEMOGLOBINA
VALORES DE REFERENCIA DE HCTO. (A Y C) Y Hb (B Y D) DURANTE EL PERIODO NEONATAL
A y B : 35–42 sem de gestación // C y D : 29–34 semanas Jopling J, et al. Pediatrics. 2009;123:e333-e337
De los siguientes parámetros, que se recogen en el hemograma, cuáles considera que son de escasa utilidad en la evaluación del paciente con sospecha de anemia:
1. Hemoglobina corpuscular media (HCM) 2. Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) 3. Hierro sérico 4. Todos los anteriores
De los siguientes parámetros, que se recogen en el hemograma, cuáles considera que son de escasa utilidad en la evaluación del paciente con sospecha de anemia:
1. Hemoglobina corpuscular media (HCM) 2. Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) 3. Hierro sérico 4. Todos los anteriores
Hb (g/l) HCM = = picogramos Htes. (1012/l)
Hb (g/l) CMCH = = g/l Hcto.
ÍNDICES DE ESCASA UTILIDAD
Htes.
Hb.
VCM
RDW
Ferritina
Transferrina
PCR
Worwood M. Indicators of the iron status of populations: ferritin World Health Organization. 2007
FERRITINA
Debe acompañarse de la determinación de 1 o más REACTANTES DE
FASE AGUDA, para detectar infección o inflamación coexistente
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Guías Conjuntas de Patología Digestiva Pediátrica Primaria-Especializada. Grupo de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid. 2011.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Mahoney DH. Iron deficiency in infants and young children: Treatment. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
Sánchez Ruiz-Cabello FJ y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012; 14:75-82.
GRUPOS DE RIESGO
• En menores de 1 500 g. A los 3 meses de EC
• NO en niños SIN FR.
Hb., ferritina, PCR.
Sánchez Ruiz-Cabello FJ y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012; 14:75-82.
Olazar L, Marín MA, Viver S, Alcaraz M. Programa de Atención al Niño y Guías de Actuación Conjunta Área 6 de Atención Primaria - Hospital Universitario Puerta de Hierro. 2009.
CRIBADO
Suplementos de hierro
• En niños CON FR. Buena evidencia.
• En niños SIN FR. Poca evidencia.
Fórmulas reforzadas (7 mg/l - f. de inicio, 7 – 14 mg/l - f. de continuación), alimentación complementaria rica en hierro...
Sánchez Ruiz-Cabello FJ y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012; 14:75-82.
PREVENCIÓN
Suplementos de hierro en RNPT
PREVENCIÓN
Sánchez Ruiz-Cabello FJ y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012; 14:75-82.
Olazar L, Marín MA, Viver S, Alcaraz M. Programa de Atención al Niño y Guías de Actuación Conjunta Área 6 de Atención Primaria - Hospital Universitario Puerta de Hierro. 2009.
• Retrasar la introducción de la leche de vaca > 1 año.
• En niños SIN FR. Alimentación adecuada.
Sánchez Ruiz-Cabello FJ y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012; 14:75-82.
PREVENCIÓN
Guías Conjuntas de Patología Digestiva Pediátrica Primaria-Especializada. Grupo de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid. 2011.
1. En el lactante, diversificar la alimentación introduciendo de forma precoz alimentos ricos en hierro, como cereales fortificados y carne
2. Incluir en las comidas ricas en hierro frutas y hortalizas u otras fuentes de vitamina C
3. No consumir leche en las comidas principales que contengan otros alimentos ricos en hierro
4. Tomar diariamente al menos una ración de alimentos de origen animal: carne, aves, pescado
5. Reservar los alimentos que contengan inhibidores de la absorción del hierro para las comidas con menor contenido, y asociarlos entre sí (p. ej., desayuno de leche de vaca con alimentos que contienen cereales no fortificados, como pan o galletas)
6. Si se toman infusiones, hacerlo fuera de las comidas principales (1-2 h después)
Moráis Lópeza A, Dalmau Serrab J y Comité de Nutrición de la AEP.Importancia de la ferropenia en el niño pequeño: repercusiones y prevención. An Pediatr (Barc). 2011;74(6):415.e1—415.e10.
RECOMENDACIONES PARA OPTIMIZAR EL APORTE Y LA ABSORCIÓN DEL HIERRO DIETÉTICO
PREVENCIÓN
En relación al tratamiento de la anemia ferropénica, todas las afirmaciones siguientes son ciertas EXCEPTO una:
1. En nivel de Hb aumentará 1 g/dl, al mes de iniciado el tratamiento con hierro medicinal
2. Son de elección las sales ferrosas 3. En pacientes alérgicos a PLV y huevo, se ha de tener especial cuidado
en el tipo de compuesto de hierro a emplear 4. La ingesta de leche se ha de limitar a 600 ml/día 5. El tratamiento con hierro se asocia a un incremento del riesgo de
infecciones
En relación al tratamiento de la anemia ferropénica, todas las afirmaciones siguientes son ciertas EXCEPTO una:
1. En nivel de Hb aumentará 1 g/dl, al mes de iniciado el tratamiento con hierro medicinal
2. Son de elección las sales ferrosas 3. En pacientes alérgicos a PLV y huevo, se ha de tener especial cuidado
en el tipo de compuesto de hierro a emplear 4. La ingesta de leche se ha de limitar a 600 ml/día 5. El tratamiento con hierro se asocia a un incremento del
riesgo de infecciones
TRATAMIENTO
• Diagnóstico y tratamiento de la causa subyacente
• Alimentación rica en hierro
• Sales ferrosas (sulfato, fumarato, gluconato, succinato)
3 - 6 mg/kg/día de hierro elemental
Los compuestos con PROTEINSUCCINATO FÉRRICO contienen caseína y estarían contraindicados en pacientes con APLV
los compuestos con FERRIMANITOL contienen ovoalbúmina, y estarían contraindicados en pacientes con alergia al huevo
Guías Conjuntas de Patología Digestiva Pediátrica Primaria-Especializada. Grupo de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid. 2011.
TRATAMIENTO
• Sulfato ferroso, 3 mg/kg de hierro elemento una o dos veces al día, hasta un máximo de 150 mg/día.
• Cuando se toma con zumo en lugar de con leche, la absorción aumenta casi un 60 % (13,7 vs 5,7 %, respectivamente)
• El hierro debe mantenerse por 2 – 3 meses después de normalizarse la HB, para restaurar los depósitos
Mahoney DH. Iron deficiency in infants and young children: Treatment. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
TRATAMIENTO
Olazar L, Marín MA, Viver S, Alcaraz M. Programa de Atención al Niño y Guías de Actuación Conjunta Área 6 de Atención Primaria - Hospital Universitario Puerta de Hierro. 2009.
EVALUACIÓN DE NO RESPONDEDORES
• Reconsiderar el diagnóstico
• Valorar, mal cumplimiento terapéutico
• Realizar: electroforesis de Hb, vit B12 y folato
• Determinar sangre oculta en varias muestras de heces
• Excluir enfermedad celíaca, EII (PCR y albúmina sérica).
• Descartar posibles causas de pérdidas mantenidas de sangre GI (colitis inducida por leche de vaca, infecciones parasitarias, úlceras, H. Pylori, divertículo de Meckel...)
• Raras: mutaciones en el transporte de hierro, hemosiderosis pulmonar
Mahoney DH. Iron deficiency in infants and young children: Treatment. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
GRACIAS