José Miguel Castellón Anestesia Tipos de anestesia: • General o Intravenosa o Inhalatoria o Balanceada • Regional o Bloqueo nerviosos centrales (neuroaxial): Espinal Epidural / caudal o Bloqueos nerviosos periféricos (troncos): Mayores: plexos Menores: nervio único o Local o infiltración Percutánea: • Intradérmica • Subcutánea Intravascular • Sedación • Vigilancia anestésica monitorizada Historia de la anestesia: • Antes de 1800 o Rudimentaria: se podía emborrachar con alcohol, hachís (del cannabis), derivados de opio. o Métodos físicos: enfriamiento o isquemia de extremidades; o golpe en la cabeza • 1846. William Morton (dentista estudiante de Medicina) usa anestesia quirúrgica con éter para extraer muela. • 1847. J. Simpson uso cloroformo para analgesia del trabajo de parto • 1880. Primera intubación por William Macewen. • 1912. Curare para relajación muscular por bloqueo neuromuscular de larga duración. • 1924. Primer barbitúrico anestésico intravenoso, que es inductor de la anestesia que produce inconciencia • 1956. Uso de técnicas de anestesia con agente inhalatorio (halotano) Conceptos • Anestesia = del griego insensibilidad o Cualquier procedimiento que elimina la sensibilidad (dolorosa) de una parte o todo el cuero mediante el empleo de sustancias anestésicas especificas • Anestesiología: se ocupa de producir analgesia y perdida de conciencia durante intervenciones quirúrgicas y otros procesos que pueden ser dolorosos, sedación, analgesia postoperatoria, relajación por fármacos, restaurar la normalidad fisiológica suspendida, reanimación cardiovascular o de pacientes graves. • Anestesia: ausencia de sensibilidad • Analgesia: ausencia de sensibilidad particular el dolor
Transcript
José Miguel Castellón
Anestesia
Tipos de anestesia: • General
o Intravenosa o Inhalatoria o Balanceada
• Regional o Bloqueo nerviosos centrales (neuroaxial):
§ Espinal § Epidural / caudal
o Bloqueos nerviosos periféricos (troncos): § Mayores: plexos § Menores: nervio único
• Antes de 1800 o Rudimentaria: se podía emborrachar con alcohol, hachís (del cannabis), derivados
de opio. o Métodos físicos: enfriamiento o isquemia de extremidades; o golpe en la cabeza
• 1846. William Morton (dentista estudiante de Medicina) usa anestesia quirúrgica con éter para extraer muela.
• 1847. J. Simpson uso cloroformo para analgesia del trabajo de parto • 1880. Primera intubación por William Macewen. • 1912. Curare para relajación muscular por bloqueo neuromuscular de larga duración. • 1924. Primer barbitúrico anestésico intravenoso, que es inductor de la anestesia que
produce inconciencia • 1956. Uso de técnicas de anestesia con agente inhalatorio (halotano)
Conceptos
• Anestesia = del griego à insensibilidad o Cualquier procedimiento que elimina la sensibilidad (dolorosa) de una parte o
todo el cuero mediante el empleo de sustancias anestésicas especificas • Anestesiología: se ocupa de producir analgesia y perdida de conciencia durante
intervenciones quirúrgicas y otros procesos que pueden ser dolorosos, sedación, analgesia postoperatoria, relajación por fármacos, restaurar la normalidad fisiológica suspendida, reanimación cardiovascular o de pacientes graves.
• Anestesia: ausencia de sensibilidad • Analgesia: ausencia de sensibilidad particular à el dolor
José Miguel Castellón
Anestesia general Intervención farmacológica para producir un estado reversible de depresión neuronal, produciendo un estado de inconciencia, “coma inducido” reversible. Suprimiendo la conciencia y la habilidad de responder a estímulos nociceptivos. Objetivos de la anestesia general:
• Hipnosis • Amnesia (retrograda) • Analgesia • Relajación muscular • Bloqueo autonómico al estimulo quirúrgico e intubación
Etapas o secuencias de la administración de anestesia general
• Evaluación preoperatoria: contacto con el paciente para clasificar su estado y planificar el enfoque anestésico
• Medicación preanestesia: para tener al paciente en las mejores condiciones posibles antes de ser anestesiado (sedantes, ansiolíticos)
• Inducción anestésica: generar el grado de inconsciencia • Intubación endotraqueal: a veces se requiere • Mantención anestésica: mantener el balance anestésico • Emerger anestésico: salir del estado de inconsciencia reversible, terminado el acto
quirúrgico. • Extubación: criterios para extubar son: recuperar la consciencia, que mueva volumen
adecuado y que ejerza una presión inspiratoria adecuada. Las etapas de la anestesia general son 3: inducción, mantención, recuperación
1. Inducción • Transición de un paciente despierto, consciente y con reflejos protectores de la vía
aérea a uno inconsciente completamente dependiente. • En este proceso se incluye: manejo de la vía aérea (mantenerla permeable, intubando
si es necesario) y estabilidad hemodinámica. • Los objetivos de esta etapa son:
o Lograr una rápida perdida de consciencia o Paso a un plano superficial de anestesia para la cirugía
• Formas de inducción: o Vía inhalatoria (gases) o Vía endovenosa o Vía mixta o Técnica Crush o “estomago lleno” (mas en urgencia)
2. Monitorización (paso extra)
• Vigilancia mediante artefactos electrónicos de parámetros fisiológicos como: o Oxigenación: FiOs, observación del color, SpO2, GSA o Ventilación: clínica, auscultación pulmonar, capnografia, ventilometria o Circulación: EGC continuo, FC, PVC, diuresis, CAP, ETE o Bloqueo neuromuscular: BNP o Temperatura: termometría clínica, esofágica o rectal
José Miguel Castellón
3. Mantención • Intervalo de tiempo desde que el paciente esta en una adecuada profundidad
anestésica para el comienzo de la cirugía hasta el momento de reducir la profundidad anestésica para que pueda despertar.
• Se mantienen los parámetros fisiológicos lo mas normales como sea posible o Mantener los parámetros de ventilación (VC: 7-‐12 ml/kg y FR 10-‐12 /min) o Mantener fluidos intravenosos o Mantener temperatura corporal o Equilibrio acido básico e hidroelectrolitico
• Se van corrigiendo los que se vayan alterando • Objetivos:
o Paciente § Inconsciencia § Ausencia de dolor (si hay, se ve con cambios hemodinámicos como
taquicardia o hipertensión) § Función orgánica adecuada § Respuesta mínimas al estrés § Temperatura corporal estable § Equilibrio adecuado a líquidos y electrolitos
o Cirujano § Contar con condiciones operatorias adecuadas
4. Recuperación, despertar o emergencia • Transición de estado de inconsciencia a uno vigil en que recuperan los reflejos vitales
intactos y la protección de la vía aérea. • Se recupera la función homeostática de la respiración, vía aérea y circulación, además de
la conciencia. • Una vez terminada la cirugía à llevar a cuidados post anestésico o a una UCI según
corresponda. • En cuidado post anestésico: mantener control continuo de la vía aérea, ventilación y
estado general del paciente y si se tratara de uno critico (ej. politraumatizado con hemodinamia inestable) debe trasladarse monitorizado
Anestesia general
• Objetivo es obtener la transición de la conciencia a la inconsciencia en el paciente, actuando sobre el SNC
• Mecanismos de acción son múltiples, en que se altera la tarnsimision sináptica: o Canales iónicos gatillados por voltaje (Na, Ca, K) o Canales iónicos gatillados por ligandos (GABA, glicina, nicotínicos, N-‐Metil.D
aspartato) o Proteínas intracelulares (PKC, fosfolipasa A2)
José Miguel Castellón
Anestesia inhalatoria • Recuperación rápida y placentera del paciente (no altera mucho los parámetros
fisiológicos) • Amplio margen de seguridad • Produce cambios rápidos de la profundidad anestésica • Tipos:
• Depresión cardiovascular • Arritmia • Depresión respiratoria • Disminución del flujo renal y hepático • Toxicidad renal y hepatica
• Maquina de anestesia: administrar gases frescos (O2) y vaporizar el agente inductor halogenado, que llegara al alveolo, donde la permeabilidad de los capilares alveolares hará que pase a la sangre y finalmente al SNC. Se les puede agregar oxido nitroso.
Anestesia endovenosa
• Producen inconsciencia • Corta duración de acción, que se administra en bolos • Se distribuye con rapidez, metaboliza y elimina a menos que mantengamos una infusión
o No irritante ni dolorosa al inyectar o Inducción y recuperación rápida y placentera o Mínima depresión Cardio-‐respiratoria o Margen de seguridad amplio
• Inductores: Los hipnóticos Tiopental y propofol (depresión CV y respiratoria) o Otros menos usados: ketamina, etomidato, benzodiacepinas (menor depresión
CV) • Los opiáceos (morfina, meperidina, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanilo):
fundamentales para manejar el dolor. Potentes anestésicos y producen estabilidad CV en conjunto con la histamina, pero producen efectos adversos como:
o Depresión respiratoria dosis dependiente o Nauseas y vómitos o Prurito o Retención urinaria.
• Relajantes musculares: función de producir las condiciones optimas para el cirujano y anestesista (relajación cuerdas vocales para intubación). Se usa Succinilcolina que es único agente de acción ultra rápida. También puede usarse cisatracurio o rocuronio
o 2 moléculas de acetilcolina se unen al receptor en la placa neuromuscular produciendo una descarga con una contracción generalizada y luego produce el relajo.
o Droga por excelencia para intubar en urgencias.
José Miguel Castellón
Anestesia balanceada: se usan fármacos inhalados (hipnóticos) y endovenosos (opiáceos y relajantes musculares) Complicaciones de la anestesia
• Mortalidad por anestesia es 1 : 100.000, y 80% es por falla humana • Principales causas que determinan la mortalidad por anestesia:
o Problemas vía aérea (mas frecuente) § Fallas de ventilación § Fallas de intubación § Extubación accidental § Aspiración contenido gástrico
o Problemas de drogas (pocos) § Error o mal uso de drogas § Reacciones adversas § Reacciones anafilácticas
• Complicación especifica de la anestesia: hipertermia maligna.
o Enfermedad hereditaria autosómica dominante gatillada por fármacos anestésicos (halogenados y succinilcolina)
o Alteración genética en sarcoplasma (canales de calcio). o Alta mortalidad o Incidencia escasa
§ 1 en 60.000 pacientes cuando se usa succinilcolina para intubar § 1 en 20.000 anestesia sin uso de succinilcolina.
o Tratamiento especifico § Dantrolano: bloquea la liberación masiva de calcio del retículo
sarcoplasmico. § Desciende mortalidad al 30%
Anestesia Regional
Inducción de insensibilidad en una zona corporal, en forma controlada y reversible. Anestesia regional
• Local o infiltración o Percutánea
§ Intradérmica § Subcutánea
o Intravascular : A.R.R • Nervios individuales
o Femoral, cubital, etc • Troncos
o Plexos o Bloqueo simpático
• Neuroaxial o Epidural / caudal o Subaracnoidea
José Miguel Castellón
• Objetivo anestesia regional: interferir la transmisión de la aferencia, a través de bloqueo
de un nervio (bloqueo sensitivo y motor) • Anestesia regional: técnica que sirve para una intervención quirúrgica como una
amputación completo. Da toda la anestesia para el procedimiento. Puede ir o no con sedación.
• Analgesia regional: técnica asociadas a otras como anestesia regional, así se mejora y disminuye los requerimientos anestésicos en el intraoperatoria.
• La anestesia regional tiene indicaciones
o Obstétrica – ginecológica o Traumatológica o Cirugía vascular o Cirugía urológica o Neurocirugía o Mama o Digestivo o Plástica o Contraindicación a anestesia general o Rechazo de anestesia general o Analgesia post operatoria
• Contraindicaciones
o Absolutas § Rechazo de la técnica § Coagulopatias (de consumo, inducida por fármacos) § Infección del sitio de infección § Sepsis § Hipertension endocraneana
o Relativas § Alergia a la anestesia § Hipovolemia § Alteración del SNC § Inhibidores plaquetarios
• Ventajas de anestesia regional
o Paciente esta consciente § Vía aérea permeable, manejada por el mismo § Monitorización mas simple § Obstetricia: mejora el apego precoz.
o Recuperación sin dolor o Manejo rápido, inmediato y prolongado del dolor postoperatorio o Supresión de la respuestas al estrés o Menor incidencia de TVP ya que produce vasodilatación periférica en las
extremidades. Mejora el flujo de la extremidad y disminuye estancamiento. • Desventajas
o Paciente consciente esta mas ansioso o Dependiente de la experiencia del operador (subespecialidad)
José Miguel Castellón
o La latencia depende de la droga y el acceso. o Efectos colaterales que dependen de la toxicidad de los anestésicos locales, como
adormecimiento, sensación de hormigueo hasta paro cardiorrespiratorio y muerte o Daño neurológico derivado de la punción directa a un nervio o del mismo efecto
de la anestesia o Conocer bien la anatomía, el nervio a intervenir, dermatoma y función del nervio o Contar con equipo adecuado.
2.2 Anestesia neuroaxial
Anestesia en el eje neuroaxial à epidural, espinal o caudal
1.1 Anestesia espinal (intratecal o subaracnoidea) • Administración de una anestésico local acompañado o no de un coadyuvante como
opiáceo y otros en el espacio subaracnoideo (LCR) • Objetivo: abolición de dolor y relajación muscular. • Hay un bloqueo central, con interrupción de respuesta aferente de estructuras somáticas
y viscerales. • Las fibras mielinicas pequeñas se bloquean antes que las amielinicas grandes. Cuando se
inyecta el anestésico local, se distribuye del espacio subaracnoideo y va a bloquear desde la periferia hacia el centro
o Bloqueo simpático. Genera vasodilatación periférica y aumento de la temperatura (del centro a la periferia del cuerpo). Cadena simpática esta desde C3-‐T8.
o Perdida de dolor y temperatura o Perdida de propiocepcion o Perdida de tacto y presión o Bloqueo motor (fibras gruesas, mielinicas y largas) o La recuperación ocurre en sentido contrario: del motor al simpático.
• Indicación puntal de procedimientos quirúrgicos del hemicuerpo inferior y analgesia post operatoria.
José Miguel Castellón
• Se va atravesando estructuras (piel, tejido conectivo, ligamento supraespinoso, interespinoso, amarillo, meninges, LCR). Cuando refluye LCR se puede inyectar el anestésico o poner un catéter.
• Factores que potencia la hipotensión: o Nivel del bloqueo simpático o Posición del paciente (retorno venoso) o Hipovolemia o deshidratación previa o Hipertensión o enfermedad coronaria o Embrazo
• Se usa una aguja punta cónica o punta de lápiz para la punción espinal. Antes se usaba punta biselada pero cortaban fibras de la duramadre y generaba filtraciones de LCR, que genera un síndrome de cefalea post punción dural.
• Técnica de punción: o La línea que une las crestas iliacas coincide con el espacio L3-‐4 o con la vertebra L4
(línea de Tuffler) o Las apófisis espinosas permiten ubicar la línea media o Puede ser decúbito lateral o sentado
• Embarazo:
o En la anestesia espinal para una cesaría hay un Utero gravido que comprime aorta, vena cava, lo que produce disminución del flujo y potencia la hipotensión (secundaria a la vasodilatación), disminuye el retorno venoso lo que provoca bradicardia.
o Baja de gasto cardiaco por bloqueo del centro cardioacelerador que es dependiente del simpático.
o Con el bloqueo del simpático se produce aumento del parasimpático lo que lleva a un tono intestinal aumentado.
o La broncoconstricción es relativa según el nivel de bloqueo. o La baja de temperatura es secundaria a la vasodilatación. Es central por
distribución del calor. • Pulmonar
o No compromete función ventilatoria. o Diafragma no se ve afectado.
• Gastrointestinal o Simpatectomía hace que predomine el tono vagal, con peristalsis y un intestino de
menor volumen o Bloqueo sobre T9 genera vasodilatación periférica que produce una disminución
de la presiona arterial y disminución de la perfusión del piso de IV ventrículo, que genera mas nausea y vómitos
• Tracto urinario o Se mantiene flujo renal o No afecta diuresis o Retención urinaria por bloqueo S2-‐S4 (parasimpático sacro). Se da solo si se
agrega opiáceo a la mezcla anestésica • Metabolismo y sistema endocrino
o Dolor y estrés produce aumento de la actividad simpática o Bloqueo central inhibe la secreción de catecolaminas y sus consecuencias (reduce
estrés)
José Miguel Castellón
1.2 Anestesia epidural • Espacio epidural esta entre la duramadre y los lados del canal vertebral. • Desde el foramen magno hasta el ligamento sacrococcigeo • Volumen entre 50-‐110 ml en el adulto • En su interior: grasa, rico en venas (plexo de Batson) • Contiene linfáticos y arterias segmentarias que corren entre la aorta y cordón espinal. • Espacio virtual, muy pequeño. • El trocar es mas güero que el espinal. Punta biselada y curva.
• Indicaciones:
o Cirugía de miembros inferiores o Cirugía urogenital o Cirugía abdominal
§ Abdominal baja: nivel T10 § Abdominal alta: requiere bloqueo mas alto que puede tener
repercusiones cardiovasculares y respiratorias, obligando combinarla con ventilación controlada.
o Control de dolor post operatorio o Cirugía torácica o Cirugía vascular: venosa y arterial de los miembros inferiores. S usa en cirugías
como bypass de extremidad inferior ya que mejora la circulación y evita que colapse.
o Analgesia durante el parto: un único bolo permite analgesia satisfactoria en la mayoría de los casos que significa un mejor trabajo de parto. Anestesia para cesaría.
• Problemas inmediatos
o No identificación: se hace a ciegas, lo que no identificar estructuras e un problema
o Perforación de duramadre: mayor riesgo de cefalea post punción. Riesgo de inyectar la solución epidural en el espacio subaracnoideo que produce un fenómeno que se llama síndrome espinal total.
o Lesiones neurales por contacto directo o Al instalar el catéter
§ Canulación venosa § Parestesia – lesión § Ruptura, nudo o salida del catéter
• Técnica especial nueva (últimos 15-‐20 años) à anestesia combinada (espinal y epidural)
que permite obtener las ventajas de ambas. • Se utiliza la técnica epidural dejando la aguja ahí y se pasa por dentro una aguja espinal
que rompe la duramadre y permite inyectar la concentración adecuada para anestesia espinal. Luego se saca la aguja y se pasa un catéter por la aguja epidural y ocuparlo para disminuir la dosis de anestesia espinal.
• Permite un inicio rápido y el beneficio de mantener el catéter para analgesia
José Miguel Castellón
Epidural Espinal Dosis Varias Única Calidad Variable Excelente
Bloqueo motor + +++ Latencia 15-‐30 min 5 min Duración Indefinida 1-‐2 horas Volumen 10-‐20 ml 1-‐4 ml Dosis Altas Bajas
Hipotensión + ++ Cefalea 0 <1%
• Las drogas que se usan son anestésicos locales que son bases débiles, solubles en agua. • Tienen un estado dependiente del pH. En solución: base ionizada y forma neutra en
equilibrio. La forma neutra es mas liposoluble por lo que atraviesa mejor las membranas. Luego en el axoplasma se ioniza y actúa desde dentro bloqueando el canal de sodio
• Acción: bloqueo canal de Na de tejidos excitables (raíces nerviosas, nervios periféricos, medula espinal, cerebro, sistema excito conductor miocardio)
o Lidocaína: inicia rápido, duración corta. o Bupidecaina: dura mas y se usa para analgesia postoperatoria. Mas riesgosa por
rango de acción menor. o Coadyuvantes a los anestésicos locales: se usan opiáceos para disminuir la dosis.
Meperidina o sufentanil.
• Puede haber daño por punción de raíces nerviosas, de vaso, toxicidad de droga o inyección intravascular. Complicaciones neurológicas: cefalea post puncional (filtración de LCR que genera hipotensión intracraneana y distensión de las meninges. Es holocraneana, que se manifiesta al cambiar de posición). Se maneja potenciando la analgesia o con parche de sangre, que se inyecta 20 ml de sangre con técnica estéril que forma un tapón en el hoyo.
• Anestesia espinal alta o total ocurre cuando las dosis inadecuadas de anestesia hacen que
el nivel aumente y por mayor bloqueo simpático ocurran efectos como hipotensión y otros. La total se refiere cuando dosis epidural, por punción dural se inyecta en el espacio y puede producir falla respiratoria. Daño neurológico directo por toxicidad del medicamento. Hay mezclas que hacen el “síndrome de la cauda equina” que es la irritación de las fibras nerviosas de la cauda equina produciendo parestesias en la extremidad inferior después de recuperarse.
• Infecciosas: meningitis hasta abscesos epidurales. • Hemorrágicas: coagulopatias puede causar hematoma intraespinal. • Complicaciones precoces: lesiones neurológicas, dolor al momento de punción,
neumoencefalo (inyección de aire) • Complicaciones tardías: se diagnostican días después por parestesias, hormigueos, etc.
• Manejar la dosis tope máxima: la absorción tiene cardio y neurotoxicidad que se asocia a
otras manifestaciones como adormecimiento perioral hasta paro cardiorespiratorio y muerte.
José Miguel Castellón
2 Bloqueo de plexos y nervios periféricos
• Se usa lidocaína y mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina • Contraindicaciones:
o Similar a anestesia neuroaxial o Alteraciones neurológicas en zona de bloquear
• Ventajas: o Excelente relajación muscular o Perdida completa de respuesta refleja o Mantiene estabilidad hemodinámica y respiratoria o Paciente consiente y con reflejos de vía aérea presentes o Mejor control de dolor postoperatorio o Reduce el estrés quirúrgico
• Desventajas: o Incidencia de falla de técnica o Tiempo extra que toma realizarla o Requiere cooperación del paciente o Riesgo de toxicidad sistémica
2.1 Bloqueos cervicales • Plexo cervical: inerva cara anterior del cuello, hombros y parte superior de tórax
o Bloqueo del plexo cervical profundo o Bloqueo del plexo cervical superficial
2.2 Bloqueo de la extremidad superior • Bloqueo del plexo braquial: consiste en la administración de solución anestésica en el
plexo braquial, estructura formada por las raíces C5, C6, C7, C8 Y T1 y que da origina a todos los nervios que proveen inervación sensitiva y motora de la extremidad superior.
• Existen múltiples alternativas para abordad el plexo: o Técnica interescalenca o Técnica supraclavicular o Técnica infraclavicular o Técnica axilar
2.3 Bloqueo de la extremidad inferior • La extremidad inferior esta inervada por ramas del plexo lumbar (L1-‐L4) y sacro (L4-‐L5) y
las tres primeras raíces sacras, que dan origen a los distintos grandes nervios que inervan la extremidad inferior
• Se requiere bloquear al menos dos nervios diferentes para producir anestesia • Existen múltiples alternativas de anestesia regional sobre la extremidad inferior,
destacando el bloqueo del nervio ciático, nervio femoral y bloqueo de tobillo
2.4 Bloqueos periféricos menores • Se identifica el nervio con técnica de parestesia, neuroestimulacion. • Se hacen abdomen y extremidades
José Miguel Castellón
2.5 Infiltración • Para poner puntos • Inhibición de la excitación de los terminales nerviosos sensitivos • Percutánea: intradérmica o subcutánea • Intravascular: anestesia regional endovenosa
2.6 Regional endovenosa (bloqueo de Bier) • Para intervenciones en extremidad superior e inferior. Se usa doble mango en la apreté
proximal de la extremidad • Usa las venas para distribuir la solución anestésica • Se produce por isquemia con manguito y en la vena se pone anestésico local lo que se
distribuye en los nervios superficiales alrededor de la vena • En procedimientos cortos (quiste sinovial) • Riesgo de que isquemia no sea efectiva y la anestesia produzca toxicidad por distribución
central, por eso no se usa.
Evaluación preoperatoria
• Se basa en el diagnostico preoperatorio de patologías desconocidas por el paciente o de factores que pueden aumentar el riesgo del paciente ante el acto anestésico y la intervención quirúrgico
• Minimizar al máximo el riesgo por la adopción de medidas preventivas y/o terapéuticas concretas
• Debe ser por el mismo anestesista que hará la anestesia, a lo mas 1 día antes. • Objetivos preanestesia:
o relación anestesiólogo-‐paciente o valoración objetiva del estado de salud físico y psíquico del paciente (anamnesis y
exploración física completa, y pruebas complementarias) o corrección de alteraciones funcionales reversibles de órganos vitales o detección de riesgos específicos relacionados con el acto anestésico: vía aérea
difícil, alergias a medicamentos, coagulopatias, etc o elección de técnica anestésica o pauta de premedicacion anestésica o consentimiento informado para acto anestésico
• Anamnesis
o Elaboración de historia clínica con énfasis en detectar problemas que puedan afectar la anestesia
o Anamnesis + examen físico correctos: herramientas mas sensibles para detectar pacientes de mayor riesgo de hacer complicaciones perioperatorias
§ Patologías neurológicas: epilepsia, ACV, TIA § Patologías hematología: coagulopatias § Patologías tiroidea: hiper o hipotiroidismo § Embarazo en mujer en edad fértil § Antecedentes quirúrgicos y anestésicos previos § Antecedentes familiares médicos, quirúrgicos, anestésicos § Tratamiento completo actualizado del paciente, atención en
medicamentos antiagregate, anticoagulante, posibles interacciones. o Paciente sano: la capacidad o tolerancia al ejercicio físico es la variable que mas se
correlaciona de forma global con el riesgo perioperatorio
• Exploración física o Realizarse de forma sistemática por aparatos o Constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca), talla, peso
§ Exploración cardiovascular: arritmias, soplos, edemas § Exploración pulmonar: hipoventilacion, ruidos respiratorios, acropaquias § Exploración de vía aérea: dificultad en la ventilación y/o intubación. § Valoración y abordaje de la vía aérea difícil § Exploración de la región corporal donde se va a realizar el bloqueo
anestésico en caso de anestesia regional § Calidad de accesos venosos periféricos
• Índices de intubación difícil
o Pacientes de cuello corto, rigidez de cuello, mala apertura bucal, micrognatia o Escala de Mallampati: predice la facilidad de intubación.
José Miguel Castellón
• Valoración del riesgo anestésico o Muchas escalas de riesgo valoran de forma cuantitativa el riesgo de
morbimortalidad de forma global o La escala mas usada para el riesgo anestésico es el ASA. Este sistema valora el
estado físico del paciente previo a la cirugía. Valoración cualitativa aproximada del riesgo. Abarca desde paciente sano a donante
o Las características mas importantes a destacar son: § No tiene en cuenta la edad, sino la morbilidad § O tiene en cuenta el tipo de cirugía § No tiene en cuenta ninguna valor analítico ni de pruebas funcionales § Aporta una valoración cualitativa del riesgo anestésico, no cuantitativa del
riesgo quirúrgico total.
• Riesgo en cirugías o Alto riesgo: se pierde mucha sangre, muy largas, paciente se enfría o que
requieren ventilación mecánica en post operatorio, se abren cavidades § Gran cirugía vascular § Gran cirugías de tórax § Neurocirugía § Gran cirugía oncológica § Cirugía de ancianos (fx de cadera, obstrucción intestinal, abdomen agudo)
o Mediano riesgo: § Casi todas: cuello, traumatológicas, abdominales comunes
o Bajo riesgo: § Oftalmológicas, pequeño órgano, no muy irrigado. § Cirugías superficiales (piel) § Artroscopia de rodilla, tobillo, muñeca, túnel carpiano, quiste sinovial
José Miguel Castellón
• Pruebas complementarias o Escasa utilidad de la realización indiscriminada de pruebas preoperatorias de
rutina para la detección de patologías no conocidas previamente en un paciente previamente sano.
o Anamnesis y exploración física correcta son lo mas sensible para detectar pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias
o Pruebas complementarias debe establecerse en función a: § Edad § Clasificación ASA § Tipo y/o magnitud de intervención quirúrgica § Tipo de anestesia § Urgencia de la intervención quirúrgica
o Prueba de exámenes debe basarse en los protocolos de cada hospital. o En ASA I (sanos) se recomienda:
o Limitaciones añadidas:
§ Se requiere a tratamiento anestésico, el tratamiento quirúrgico puede requerir pruebas adicionales.
§ Solo se aplica en cirugías programadas o electivas § No es aplican a aquellos pacientes sometidos a cirugía mayor § No se aplica a pacientes que han desarrollado un proceso agudo además
del proceso quirúrgico que requiere intervención. o Entre las pruebas preoperatorias básicas se incluyen:
§ Bioquímica: glucosa, creatinina, sodio, potasio. Cuando se sospecha disfunción hepática: bilirrubina, GOT, GPT, GGT. Determinación de TSH en disfunción tiroidea
§ Coagulación: sospecha de coagulopatia, toma de anticoagulantes orales, cirugías con alto riesgo de sangrado
§ ECG de 12 derivaciones: ciertas alteraciones son importantes: • Alteraciones del ST
José Miguel Castellón
• Signos de isquemia, aguda o crónica • Arritmias supraventriculares: FA o flutter auricular • Síndromes de preexitacion • Bloqueos AV • Bloqueos de rama • HVI o HVD • Marcapaso implantado
§ Radiografía de tórax: • No en ASA I, excepto obesos, fumadores de 20 cigarros/día. • Pedir en:
o >65 años en ASA I o patología cardiopulmonar conocida o sospecha por
anamnesis y exploración física o cirugías de riesgo moderado o alto
§ Pruebas de función respiratoria • En pacientes con disnea sin causa conocida • En sonidos respiratorios o alargamiento de la espiración • Pacientes con patología pulmonar conocida que van a ser
sometidas a cirugías de moderado o alto riesgo § Pruebas de función cardiaca
• Sospecha de patología cardiaca tras anamnesis y exploración física junto a ECG.
• Se puede pedir ecocardiograma, ergometría, pruebas farmacológicas de estrés cardiaco: según características del paciente.
• Ayuno preanestésico / prequirúrgico
o Objetivo: minimizar el riesgo de aspiración pulmonar por perdida de reflejos protectores de la vía aérea
o Riesgo elevado si es con anestesia general o sedación o Síndrome de Mendelson: aspiración pulmonar de contenido gástrico relacionado
con cualquier acto anestésico. o Retardo del vacimiento gástrico:
§ Embarazo § Obesidad § Diabetes § Hernia de hiato § Gistoria de reflujo gastroesofágico § Ileo u obstrucción intesintal § Alimentación enteral § Cirugía de urgencias
o Tipo de alimentación: § Líquidos claros (agua, zumo de frutas sin pulpa, te claro o café) § Leche materna § Formulas para lactantes § Leche no humana § Solidos
José Miguel Castellón
§ Ingesta de carne o fritos: aumenta el tiempo de vaciamiento gástrico
o El uso rutinario de fármacos para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar
(antieméticos, antiácidos, estímulos gastrointestinal, anticolinérgicos o fármacos que bloquean la secreción acida)
o En cirugía de urgencias, puede adoptarse medias para disminuir el riesgo § Inducción de secuencia rápida para la intubación orotraqueal § Presión cricoidea durante la inducción § Vaciamiento gástrico con el paciente consciente, por sonda nasogástrica y
su retirada posterior previo a la inducción de secuencia rápida § Posición de paciente anti-‐Trendelemburg hasta la correcta colocación del
tubo endotraqueal § Uso de ranitidina parenteral al menos 60 minutos antes de la inducción
anestésica, en un intento de disminuir el pH § Uso de procineticos (metoclopamida, eritromicina) § Elección de una técnica regional
Cuidados post anestésicos
• Manejo tras cualquier procedimiento quirúrgico con anestesia concomitante • Recuperación: tiene mucho riesgo vital si no se monitoriza. Paciente va adquiriendo de
forma gradual todas las funciones orgánicas y reflejos vitales • Todo paciente que haya sido sometido a anestesia general, regional o vigilancia anestésica
monitorizada debe recibir los cuidados postanestesicos adecuados. • La unidad de cuidados postanestesicos (UCPA): se otorga supervisión al paciente y
asistencia en caso que sea necesario después de una anestesia. o Unidad autónoma con medico a cargo, enfermera y personal independiente al
resto. o Integrada al área quirúrgica, pero independiente de los cuidados intensivo.
José Miguel Castellón
Historia • 1920-‐1930 se crean las primeras unidades de cuidados postanestesicos • En 1947 se crea en EEUU una norma porque se vio que hubo una disminución de la
mortalidad de un 50% en las primeras 24 horas y que 1/3 de esas muertes se podían evitar si uno controlaba a los pacientes después de salir del pabellón
• 1949. Medicina quirúrgica moderna, debe haber una unidad de recuperación postanestesica
• 1950-‐1970 se agrega monitorización invasiva y soporte ventilatorio en algunos casos Recuperación
• 3 fases: o Temprana:
§ La que mas interesa § Paciente emerge de la anestesia, cuando abre los ojos en el pabellón § Se empiezan a recuperar los reflejos abolidos § Paciente empieza a reasumir la actividad motora, que se mide por la
escala de Aldrate (alta con >9 puntos) o Intermedia:
§ Cumple criterios de alta. § Paciente ya esta despierto, control total de la presión arterial, respirando
de forma espontanea, sin problemas motores secundarios a una anestesia regional
§ Puede salir de la unidad de post operados hacia su sala o Tardía:
§ Paciente recupera su actividad normal y puede salir del hospital La unidad de cuidados postanestesicos (UCPA) tiene 5 puntos: a. Diseño
• Ubicación: o Próxima a área quirúrgica o Facilita observación simultanea: ojala poder ver a todos los pacientes a la vez. o Tiene que haber 1.5 camas por pabellón. o 2 camas por 4 procedimientos, en caso de cirugía ambulatoria o 7.5 a 10 cm2 entre camillas o una cama aislada para pacientes quemados, aislamiento de contacto, etc.
• Equipos: o Puertas grandes o Iluminación adecuada: luz en el techo y en la cama o Aire acondicionado o Estación central de enfermería: mesón con todas las drogas necesarias o O2 y aspiración individual: debería haber una red central de oxigeno, aspiración y
todo conectado; en el respaldo de cada cama. o Monitorización básica e invasiva: 3 cosas básicas que hay que medir cuando sale
de pabellón son: ECG, presión arterial y saturación. o Carro reanimación y un carro de vías aérea difícil: mayor complicaciones son las de
la vía aérea. o Desfibrilador o Fármacos
José Miguel Castellón
• Personal: o Capacitado o 1 enfermera pro cada 3-‐4 camas o 1 auxiliar por 6-‐7 camas o supervisado por anestesista o tiene que haber un cirujano disponible siempre.
b. Ingreso
• Criterios: o Capaz de ventilar (no en apnea) o Ojala con todos sus reflejos de la vía aérea superior estables o Hemodinamia estable
• Problemas que se presentan cuando se lleva al paciente de pabellón a UCPA: Distancia, obstáculos, falta de personal.
• Traslado tiene que ser supervisado por anestesista • Se entrega al paciente con:
o Identificación: nombre o Especialidad a cargo del paciente o Tipo de cirugía que se realizo o Antecedentes o Medicamentos tomados previamente o Alergias o Tipo de anestesia que se uso o Sangrado intraoperatorio o Diuresis (si se medio) o Complicaciones intraoperatorias
c. Vigilancia
• 3 formas de vigilar a un paciente o Mirar al paciente o Monitorización no invasiva o Monitorización invasiva.
• Monitorización: o Observación: hidratado, apremio respiratorio, etc. Control de signos vitales cada
5-‐15 minutos (pulso, saturación, presión arterial, frecuencia respiratoria, ECG) o Oxigenoterapia o Medir nivel sensitivo y motor: si recibió anestesia regional hay que medir cada 15
minutos si puede levantar los pies, mover las rodillas. o Globo vesical o Evaluar dolor o Vigilancia del sangrado postoperatorio
José Miguel Castellón
d. Complicaciones • Las mas importantes son las respiratorias y cardiovasculares • Respiratorias
o Observación vía aérea: obstrucción faríngea (por la lengua), faringoespasmo, broncoespasmo
• Agitación o 10-‐15% en mayores de 65 años o factores predisponentes y desencadenantes que disminuye el aporte de oxigeno al
SNC • Dolor
o Se maneja dependiendo del tipo de cirugía y paciente • Nauseas y vómitos
o Poco frecuentes o Primeras causas de reingreso al hospital
• Hipotermia y temblor o Secundario a anestesia o Fármacos usados en anestesia, en el hipotelamo, alteran el centro del control de
temperatura o Censa que la temperatura del cuerpo es mayor, en la anestesia libera calor o Cuando despierta, debe recuperar calor, por lo que lo hace temblando, mejorando
la termogénesis en un 200% o Mas frecuente en anestesia mixta que es regional mas general o Evitar hipotermia en el pabellón o Si sigue temblando, se usa petidina 10-‐20 mg o En el intraoperatorio se usa suero tibio o En el postoperatorio se usa manta térmica, se controla la temperatura y se usa
petidina • Oliguria: Reducción de diuresis por retención urinaria o falla renal • Sangrado
o Depende del tipo de coagulopatía que haya o Si tiene una coagulopatía conocida, hay que darle el factor que le falte o Sin coagulopatía, lo mas probable es que sea una complicación quirúrgica o Coagulopatía secundaria a fármaco (aspirina, clopidogrel, anticoagulantes).
Corregir los factores que faltan. o Disfunción plaquetaria o hiperfibrinolisis (circulación extracorpórea): corregir
antes de reintervenir.
José Miguel Castellón
e. Egreso • Puede ser que:
o De UCPA se manda a sala o Fast Track: en donde se hace cirugía ambulatoria, las UCPA funcionan como Fast
Track (pacientes entran y salen, entran y salen). Se usa anestesia de acción corta y rápida para que el postoperatorio sea de poco tiempo y se pueda ir. Tienen que ser ASA I, cirugía de poco sangrado, sin complicación y con anestesias y técnicas cortas. Se traslada a una unidad fase 2 que es de pre-‐alta
§ Anestesia regional en esta técnica: • Espinal
o Pequeñas dosis o anestesia espinal selectiva o Agregar fentanilo (10mg) o Se puede usar opioides, pero pueden causar retención
urinaria prolongada. o Antes de salir de UCPA debe ser capaz de caminar, evaluar
bloqueo motor. o Sensación perianal es lo ultimo que se desbloquea o flexión plantar y propiocepcion
• Bloqueo periférico o Principal en Fast Track o No hay alteración de propiocepcion y se mantienen los
reflejos protectores o Mayor beneficio en cirugía ortopédica (mano) o Mas seguro en extremidades superiores o Bloqueos inferiores pueden durar 18 horas.
o Hospitalario • Criterios:
o Signos vitales o Adecuada ventilación o Sin nauseas ni vómitos o Dolor manejado o Sangrado quirúrgico mínimo
Escala Aldrate
• Mide actividad de las extremidades, respiración, circulación, conciencia y oximetría • Son 10 puntos • Sobre 8-‐9 el paciente puede salir de la unidad
José Miguel Castellón
Egreso hospitalario • Para dar de alta, el paciente debe:
o Tolerancia oral § Capaz de tomar líquidos § Ayuda en evaluar las nauseas y vómitos § El uso de opioides puede generar nauseas y vómitos. § Probar tolerancia para traslado
o Metabolismo urinario § No retadar alta por no orinar § Paciente debe haber orinado una vez antes de irse a su casa § <1% hace un reingreso hospitalario § factores de riesgo: DM, edad avanzada, opioides § educar en caso de emergencia (no orinar en 3-‐4 horas)
Sistema puntación alta postanestesica (PADSS)
• se usa en cirugía ambulatoria • poco mas extensa y especifica • si es > 9 se puede trasladar al paciente
Retrasan el alta
• UCPA: o Edad avanzada o Insuficiencia cardiaca o Cirugía prolongada: despertar lento o Eventos intraoperatorios o Anestesia general
• Alta (producen reingreso hospitalario)
o Dolor: dar todos los analgésicos posibles: AINES, opioides, bloqueos (distintas partes de vía del dolor)
o Nauseas y Vómitos: factores de riesgo son mujer, historia previa de vómitos en cirugía anterior, no fumador, opioides
o Si esta todo, lo mas efectivo es usar profilaxis con dexametasona y antagonistas 5HT3 serotonina como ondasentron.
José Miguel Castellón
Guevara: Evaluación Preanestésica: La idea es preparar al paciente para que esté lo mejor posible para la cirugía y preparar las herramientas para enfrentar las complicaciones posible Riesgo Anestésico:
• Cardio: 1º Insuficiencia cardiaca, 2º IAM hace menos de 6 meses, 3º Estenosis aortica.
• Respiratorio: 1º EPOC, 2º Tabaquismo crónico, alguna enfermedad restrictiva. • Nauseas: Antecedentes de nauseas previas, Mujer, que no fume, Uso de
opiaceos. • Muerte: Razón de porque se esta operando, 2º sobre quien se esta operando. • Laparoscopia tiene menos complicaciones que laparotomía. • GENERAL vs REGIONAL: No hay diferencias.
Manejo Vía Aérea:
• Estomago Lleno à 1º Intubación con maniobra rápida de Sellick (se preoxigena, se induce, se relaja, se intuba, no ventilar con ambu ya que coloca aire en estomago). 2º opción es la intubación vigil por la nariz.
• Vía aérea difícil à 1º Intubación vigil, 2º Boogie (intubación con guía), 3º Mascara laringea, 4º Ventilar hasta que se recupere, 5º Fibrobroncoscopia
• Trauma cervical à No hiperextender el cuello • Trauma facial à Nunca intubar por nariz, proteger vía aérea rápida en función
doble de mandíbula por asfixia. Via Aérea difícil (5 causas)
1. Cuello corto, 2. Columna cervical rigida, 3. Desproporción partes blandas y oseas, 4. Mallampati, distancia T-‐M 5. Deformación previa o trauma previo.
Causas Muertes en Anestesia?
1. Perdida de la vía aérea (70%). 2. Errores en dosis de medicamentos o medicamento erróneo.
Contraindicaciones:
• Anestesia Regional à Absolutas: 1º Infección sitio punción, 2º rechazo del paciente, Alergia a anestésicos locales.
• Anestesia General à Absoluta: Rechazo del paciente. • Anestesia Loca ¿dosis máxima? à 7mg/kg, ó 500 mg de lidocaína con
adrenalina. (ampolla típica de lidocaína es de 200 mg).
José Miguel Castellón
Casos Clínicos: Cefalea muy intensa, especialmente al sentarse o ponerse de pie, que obliga al decúbito y se inicia al día siguiente de prostatectomía con anestesia raquídea.
à Cefalea post Punción: es de la anestesia raqúidea, no de la epidural… a menos que se haya puncionado la dura por error (1º Colocar mucha analgesia, el parche de sangre se utiliza en caso de que no cede con analgesia y se coloca a nivel de epidural)
Hombre se recupera de cirugía con anestesia general, pero presenta fiebre hasta 41ºC, confusión y aumento del tono muscular.
à Hipertermia maligna (1º Soporte, 2º Dar Dantrolene). Fármacos: Inductores:
• Clásicos: Propofol y barbitúricos (tiopental, pentotal) • Con menores efectos cardiovasculares (Etomidato, Ketamina, Benzodiazepina
Intoxicación con AL: se produce en una cirugía que duro mas de la cuenta y colocaron mucha dosis. Se trata con soporte y anticonvulsivantes SOS Sobredosis espinal de AL: se produce en la anestesia epidural y paso a espinal o error en la dosis. Se hipotensa, se ponen bradicardicos. Su tto es soporte, orientado a hipotensión y bradicardia. 2 Fases en AL:
