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ANESTESIA DEL PACIENTE ANESTESIA DEL PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIOPATA EN CIRUGIA NO
CARDIACACARDIACAJUAN JOSE PEÑA BORRAS
S.A.R.T.D. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Servicio de Anestesia, Reanimación y Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor.Tratamiento del Dolor.
Consorcio Hospital General Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.Universitario de Valencia.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA EEUU 1/3 de pacientes : tienen factores de riesgo
cardiovascular o enf. coronaria. Un millón de intervenciones se complican por
reacciones adversas cardiovasculares. El IAM perioperatorio tiene una tasa de mortalidad
del 25-30%. Los costes económicos se estiman en 20 mil
millones de dólares.(en España resultados similares)
Grayburn PA et al. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2003; 138:506-511.
Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugia mayor programada no cardiaca:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.
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RIESGO ANESTESICOQUIRURGICO
PATOLOGIA DEL PACIENTE INTERVENCION QUIRURGICA
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VALORACION PREOPERATORIAVALORACION PREOPERATORIA
Hª CLINICA, EXPLORACIÓN FISICA ECGPATOLOGIA ASOCIADA
– HTA: (46-72%), si TAS ≥ 180 mmHg o TAD ≥ 120 mmHg posponer intervención
– DM: (30%) insulina rapida– INSUFICIENCIA RENAL: iones, volumen
intravascular…– PATOLOLGIA HEMATOLOGICA: anemia..
Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002; 39(3):542-553
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VALORACION CLINICA DEL VALORACION CLINICA DEL ANGOR Y DE LA ICCANGOR Y DE LA ICC
ICC (NYHA): I No disnea. II Disnea a esfuerzos importantes. III Disnea a esfuerzos habituales. IV Disnea de reposo.
ANGOR (Escala canadiense): I Angor a esfuerzos excepcionales. II Angor a esfuerzos importantes. III Angor a esfuerzos habituales. IV Angor de reposo.
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MAYORES
1. Angor inestable o severo (III, IV)
2. IAM agudo (7 días) o reciente (30
días)
3. ICC descompensada
4. Arritmias
Bloqueo AV de alto grado.
Arritmias ventriculares sintomáticas en cardiopatas
Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado
5. Enfermedad valvular severa
INTERMEDIOS1. Angor estable (I,II)
2. IM > 1 mes o ondas Q
3. ICC compensada
4. DM
MENORES1. Edad avanzada
2. ECG anormal: HVI, BCRIHH, ST anormal
3. Ritmos no sinusales
4. Capacidad funcional baja
5. Antecedente de infarto cerebral
6. HTA no controlada
Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002; 39(3):542-553
PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO
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MAYORESMAYORES
1. Angor inestable o severo (III, IV)1. Angor inestable o severo (III, IV)
2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días)2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días)
3. ICC descompensada3. ICC descompensada
4. Arritmias4. Arritmias
Bloqueo AV de alto grado.Bloqueo AV de alto grado.
Arritmias ventriculares sintomáticas en cardiópatas Arritmias ventriculares sintomáticas en cardiópatas
Arritmias SV con ritmo ventricular no Arritmias SV con ritmo ventricular no
controladocontrolado
5. Enfermedad valvular severa5. Enfermedad valvular severa
Posponer cirugía programada.Cirugia urgente monitorización exhaustiva y postoperatorio con vigilancia intensiva.
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INTERMEDIOS1. Angor estable (I,II)2. IM > 1 mes o
ondas Q3. ICC compensada4. DM
-Realizar exploraciones complementarias
-Medidas especiales en el intra y postoperatorio
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ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA
PACIENTES ASINTOMATICOS CON ANTECEDENTES DE I.M.
- Riesgo muy elevado de reinfarto en 6 semanas- Programar cirugía entre 3-6 meses después de
IAM- Si cirugía urgente: monitorización exhaustiva - No es necesario de rutina: ECO, Ergometria…
Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193)
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ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA
PACIENTE ASINTOMATICO CON ONDA Q PATOLOGICA
- Determinación de enzimas para descartar I.M.A.- Esperar un mínimo de 6 semanas.- Realizar exploraciones complementarias…
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ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA
PACIENTES CON ANGINA
- OBLIGADO ESTABLECER LA CLASE FUNCIONAL
- CASOS DUDOSOS ERGOMETRIA, ECO…..
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Pacientes Clase III – IVErgometria:
. Precozmente + (< 120 lat/min o no sobrepasa el primer estadio de Bruce). Intensamente + ( descenso de ST > 2 mm). Respuesta inadecuada de la TA
CORONARIOGRAFIA
REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca
ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA
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ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA
Pacientes clase I – II
Ergometria sin criterios de riesgo
Mantener tratamiento antianginoso
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ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA
Pacientes con PATOLOGIA VASCULAR - ORTOPEDICA
Dificultad para establecer el grado funcional
Gammagrafía miocárdica de perfusión
Ecocardiograma de estrés con dobutamina
Monitorización Holter 24 horas
CORONARIOGRAFIA
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ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA
ANGINA INESTABLE
Posponer cualquier procedimiento hasta estabilizar al paciente o Revascularización
Cirugía urgente ANGIOPLASTIA
Si hay dificultades BCIA, NTG, ECOTE…
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PACIENTES ASINTOMATICOS CON IMPORTANTES FACTORES DE RIESGO
-DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria….
-Se estratifican según su grado funcional.
-Si están realmente asintomáticos no es necesario realizar ERGOMETRIA antes de la cirugía no cardiaca.
-Se manejan como si fuera un angor estable (clase I-II)
Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193)
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VALVULOPATIASVALVULOPATIAS
Clase funcional I-II riesgo bajo de complicaciones
Clase funcional III-IV riesgo alto de complicacionesESTENOSIS AORTICA SEVERA
ESTENOSIS MITRAL CRITICA
RECAMBIO VALVULAR ANTES DE CIRUGIA NO CARDIACA
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ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO QUIRURGICOQUIRURGICO
ALTO RIESGO (>5%)
- Intervenciones de urgencia, sobre todo en el anciano
- Cirugía aórtica y vascular mayor
- Cirugía vascular periférica
- Cirugía de larga duración con grandes cambios hemodinámicos o grandes perdidas sanguíneas
INTERMEDIO (<5%)
- Endarterectomía carotídea
- Cirugía de cabeza y cuello
- Cirugía intraperitoneal y torácica
- Cirugía ortopédica
- Cirugía de próstata
BAJO (<1%)
- Endoscopias
- Cirugía superficial
- Cataratas
- Cirugía de mama
Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002; 39(3):542-553
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PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANAPROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANAPACIENTES A LOS QUE DEBE APLICARSE
- Prótesis valvulares
- Valvulopatías
- Cardiopatías congénitas
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
- Prolapso mitral con insuficiencia
- Antecedentes de endocarditis infecciosa
PROFILAXIS NO NECESARIA
- CIA tipo ostium secundum
- Cirugía coronaria
- Soplos funcionales
- Fiebre reumática sin lesiones valvulares
- Marcapasos (endocavitarios y epicárdicos) y desfibriladores
Dejani AS et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277: 1794-1801Valles F et al. Guias de practica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en endocarditis. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1384-1396.
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PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANAPROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA
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PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANAPROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIA
BETA BLOQUEANTES (BB)
-Tienen un efecto cardioprotector.
-Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio (1 mes) con BB en todos los pacientes con coronariopatía conocida o que presenten 2 o mas factores de riesgo.
-La simple continuación del tratamiento durante el periodo perioperatorio (bloqueo crónico de los receptores beta adrenérgicos) no parece tener el mismo efecto protector.
Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004; 59:574-583
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MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIA
ESTATINAS
. Reducen los niveles de colesterol LDL.
. Numerosos estudios demuestran claramente que las estatinas disminuyen la morbilidad y la mortalidad en el perioperatorio de pacientes coronarios.
. Este efecto beneficioso parece deberse a una acción antiinflamatoria: estabilización de las placas coronarias durante la cirugía
Schouten O et al. Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 51-55
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MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIA
BETA BLOQUEANTES & ESTATINAS
Meissner A. Recent developments in B-blockers and anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 339-343.
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MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIA
INHIBIDORES DEL CALCIO
Diltiazen y verapamil: efecto cronotrópico (-)
NITROGLICERINA
DIGOXINA:
HIPOKALIEMIA
ALCALOSIS METABOLICA
HIPOXEMIA
INTOXICACIÓN DIGITALICA
SUCCINILCOLINA
TIOPENTAL
PROSTIGMINA
BRADICARDIAS SEVERAS
ATROPINA
ARRITMIAS
DIFENILHIDANTOINA
LIDOCAINA
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MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIA
INHIBIDIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ANGIOTENSINA II (ARA II)
ASOCIACIÓN CON HIPOTENSIÓN SEVERA DE DIFICIL MANEJO
(Terlipresina IV)
Mantener tratamiento solo en casos de difícil control de TA
Markris R et al. Interactions between cardiovascular treatments and anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14:33-39
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MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIA ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
FARMACO NOMBRE COMERCIAL
INTERVALO DE INTERVALO DE SEGURIDADSEGURIDAD
TICLOPIDINATICLOPIDINA TIKLIDTIKLID 10 DIAS10 DIAS
CLOPIDOGRECLOPIDOGRELL
PLAVIX, PLAVIX, ISCOVERISCOVER
7 DIAS7 DIAS
ABCIXIMABABCIXIMAB REOPROREOPRO 48 HORAS48 HORAS
DIPIRIDAMOLDIPIRIDAMOL PERSANTINPERSANTIN 24 HORAS24 HORAS
AASAAS ASPIRINA, ASPIRINA, ADIRO...ADIRO...
7 DIAS7 DIAS
TRIFUSALTRIFUSAL DISGRENDISGREN 7 DIAS7 DIAS
AINEs AINEs VARIABLEVARIABLE VARIABLEVARIABLE
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIA
AINEsFARMACO EFECTO
ANTIAGREGANTE
TIEMPO DE SEGURIDAD
AASAAS IMPORTANTEIMPORTANTE 7 DIAS7 DIAS
PIROXICAMPIROXICAM IMPORTANTEIMPORTANTE 7 DIAS7 DIAS
TENOXICAMTENOXICAM IMPORTANTEIMPORTANTE 7 DIAS7 DIAS
INDOMETACINAINDOMETACINA IMPORTANTEIMPORTANTE 3 DIAS3 DIAS
KETOROLACOKETOROLACO IMPORTANTE IMPORTANTE 48 HORAS48 HORAS
FENBUFENOFENBUFENO IMPORTANTEIMPORTANTE 3 DIAS3 DIAS
FLURBIPROFENFLURBIPROFENOO
IMPORTANTEIMPORTANTE 24 HORAS24 HORAS
DICLOFENACODICLOFENACO MODERADO MODERADO 24 HORAS24 HORAS
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MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIAANTICOAGULANTES ORALESANTICOAGULANTES ORALES
factores de la coagulación vitamina K dependientes factores de la coagulación vitamina K dependientes II, VII, IX, X y las proteínas C y SII, VII, IX, X y las proteínas C y S
monitorización mediante el tiempo de monitorización mediante el tiempo de protrombina, índice de Quick o INR.protrombina, índice de Quick o INR.
Suspender su administración 4 –5 dias antes de la Suspender su administración 4 –5 dias antes de la intervencion .intervencion .
HBPM / 12 - 24 h / sc , suspendiendo su HBPM / 12 - 24 h / sc , suspendiendo su administración 12 – 24 horas antes de la cirugiaadministración 12 – 24 horas antes de la cirugia
En caso de urgencia, se revierten con VIT K 1 o 2 mg En caso de urgencia, se revierten con VIT K 1 o 2 mg IV (si disponemos de 12 horas) o con PFC 10 ml/kgIV (si disponemos de 12 horas) o con PFC 10 ml/kg
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AGENTECATEGORIAACCION
MECANISMO Vida Media
Via eliminación
ANTIDOTO Sustancia para atenuar sus efectos Dialisis
Abciximab(REOPRO)®
Antagonista plaquetario
Inhibicion de los receptores plaquetarios Glycoproteina IIb/IIIa
Horas o dias
Proteasas del plasma
No Transfusión de plaquetas (1 U donante único)
NO
Tirofiban (AGRASTAT)®
Antagonista plaquetario
Inhibicion de los receptores plaquetarios Glycoproteina IIb/IIIa
2-2’5 horas
Renal/hepatico
No Plasma fresco congelado (8U), plaquetas (2 U)
SI
Eptifibatide(INTEGRILIN)®
Antagonista plaquetario
Inhibicion de los receptores plaquetarios Glycoproteina IIb/IIIa
2’5 horas
Renal/hepatico
No Plasma fresco congelado (8 U), transfusión plaquetas (2 U)
Si
Clopidogrel (PLAVIX)®
Antagonista plaquetario
Inhibición del receptor ADP 8 horas Hepatico No Transfusión plaquetaria No
Enoxaparin(CLEXANE) ®
Anticoagulante Inhibicion del factor IIa y Xa 4-5 horas
Renal 1 mg de protamina por mg de enoxaparin
No No
Dalteparin (BOXOL) ®
Anticoagulante Inhibicion del factor IIa y Xa 3-5 horas
Renal 1 mg de protamina por mg de dalteparin
No No
Reteplase(RAPYLISIN)®
Fibrinolitico Promueve activador del plasminogeno
13-16 min
Renal/hepatico
Acido Aminocaproico: 0’1 gr/kg en bolus+ 0’5-1 gr/kg infusion
Crioprecipitado (10-20 U), PFC (2 U), Transfusión de plaquetas ((10 U)
No estudiado
Tenecteplase(METALYSE) ®(TNKase) ®
Fibrinolitico Promueve activador del plasminogeno
20-24 min
Hepatico Acido Aminocaproico: 0’1 gr/kg en bolus+ 0’5-1 gr/kg infusion
Crioprecipitado (10-20 U), PFC (2 U), Transfusión de plaquetas ((10 U)
No estudiado
Schroeder W.S.et al Emergency Management of Hemorrhagic Complications CURRENT CARDIOLOGY REPORTS 2003, 5: 310-317.
MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIA
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
PACIENTE CON MARCAPASOS
INDICACIONINDICACION
TIPOTIPO
ANTIGÜEDADANTIGÜEDAD
ULTIMA REVISIONULTIMA REVISION
> 6 meses – 1 año cardiólogo
BISTURI ELECTRICO (BE)BISTURI ELECTRICO (BE)
Utilizar el BE a la mínima intensidad, por periodos cortos y Utilizar el BE a la mínima intensidad, por periodos cortos y discontinuos y lo mas lejos del MCP.discontinuos y lo mas lejos del MCP.
Si interferencias Si interferencias “imán” “imán” MCP en “fijo” MCP en “fijo”
La utilización conjunta imán y BE La utilización conjunta imán y BE reprogramar MCP reprogramar MCP
El BE bipolar es mas seguroEl BE bipolar es mas seguro
Riesgo de desplazamiento del cable con catéter a. pulmonarRiesgo de desplazamiento del cable con catéter a. pulmonar
Disponer siempre de MCP externoDisponer siempre de MCP externo
MCP desfibriladores MCP desfibriladores desprogramar desfibrilador desprogramar desfibrilador
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ESTENOSIS AORTICA
9% > 65 años EAo 9% > 65 años EAo GC “ fijo” GC “ fijo”
VENODILATACION VENODILATACION ↓ PRECARGA ↓ PRECARGA ↓ GC ↓ GC
↓↓RVS (RVS (↓ ↓ POSCARGA) POSCARGA) ISQUEMIA MIOCARDICA / ISQUEMIA MIOCARDICA / ↓GC ↓GC
BRADICARDIA/TAQUICARDIA BRADICARDIA/TAQUICARDIA ↓ GC ↓ GC
OBJETIVOSOBJETIVOS
PRECAGA ELEVADA PRECAGA ELEVADA
MANTENER RS MANTENER RS
EVITAR ↓ RVSEVITAR ↓ RVS
EVITAR LA DEPRESIÓN MIOCARDICAEVITAR LA DEPRESIÓN MIOCARDICA
TRATAR LA HIPOTENSIÓN DE FORMA AGRESIVA… VOLUMEN TRATAR LA HIPOTENSIÓN DE FORMA AGRESIVA… VOLUMEN FENILEFRINAFENILEFRINA
Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..ETE..
Los bloqueos neuroaxiales estan cuestionadosLos bloqueos neuroaxiales estan cuestionados
Christ M et al. Preoperative and perioperative care for patients with suspected or established aortic stenosis facing noncardiac surgery. Chest. 2005 ;128(4):2944-2953.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
↑↑presión / volumen AI presión / volumen AI AC x FA AC x FA
↑↑presión/ volumen circuito pulmonar presión/ volumen circuito pulmonar HTP HTP
↑↑HTP HTP insuficiencia de VD insuficiencia de VD ↓ GC↓ GC
Taquicardia Taquicardia ↓ llenado diastolico ↓ llenado diastolico ↓ GC ↓ GC
ESTENOSIS MITRAL
OBJETIVOSOBJETIVOS
Mantener una precarga altaMantener una precarga alta
Evitar los factores que ↑HTP :Evitar los factores que ↑HTP :
hipoxia, hipercapnia, acidosishipoxia, hipercapnia, acidosis
Evitar la taquicardiaEvitar la taquicardia
Mantener RS con frecuencias bajasMantener RS con frecuencias bajas
Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..
Si aparece FA con ritmo rápidoSi aparece FA con ritmo rápido cardioversión cardioversión
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
INSUFICIENCIA AORTICA
Sobrecarga crónica de volumen/presión Sobrecarga crónica de volumen/presión dilatación/HVIdilatación/HVI
OBJETIVOSOBJETIVOS
↓↓PRECARGAPRECARGA↑ ↑ RVS/ HTARVS/ HTABRADICARDIABRADICARDIA
↑ ↑ REGURGITACION REGURGITACION ↓ GC ↓ GCEVITAR :EVITAR :
Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..Mantener precarga elevadaMantener precarga elevadaMantener FC 80-100 lat/minMantener FC 80-100 lat/minTratar rápidamente la elevación de la TATratar rápidamente la elevación de la TA
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
INSUFICIENCIA MITRAL
Sobrecarga de volumen AI/VI Sobrecarga de volumen AI/VI ↑presión AI ↑presión AI HTP HTP IVD IVD
OBJETIVOSOBJETIVOS
EVITAR :EVITAR :↑↑PRECARGAPRECARGA
↑ ↑ RVSRVS
BRADICARDIABRADICARDIA
↑ ↑ REGURGITACION REGURGITACION ↓ GC ↓ GC
Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..Mantener precarga adecuada, se tolera mal hipo e Mantener precarga adecuada, se tolera mal hipo e hipervolemiahipervolemiaMantener FC 80-100 lat/minMantener FC 80-100 lat/min
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
PACIENTE TRANSPLANTADO DE CORAZON
Inmunosupresión Inmunosupresión > cancer > cancerCorticosteroides Corticosteroides Osteoporosis, fracturas… Osteoporosis, fracturas…Ciclosporina Ciclosporina Patologia biliar, HTA, Patologia biliar, HTA, aneurismas aneurismas
QUIROFANO
El corazón transplantado esta denervadoEl corazón transplantado esta denervado
Supresión vagal Supresión vagal ritmo cardiaco basal 90-110 ritmo cardiaco basal 90-110 lat/minlat/min
Si hipotensión Si hipotensión no barorreflejo no barorreflejo
Bradicardia Bradicardia no respuesta a la atropina no respuesta a la atropina
Precarga adecuadaPrecarga adecuadaInstauración suave de la ventilación controladaInstauración suave de la ventilación controladaNo respuesta con taquicardia ante estímulos dolorososNo respuesta con taquicardia ante estímulos dolorososEmplear fármacos de acción directa sobre receptores Emplear fármacos de acción directa sobre receptores cardiacoscardiacosAsociar atropina a la neostigminaAsociar atropina a la neostigminaHipotensión y bradicardia con bloqueo neuroaxialHipotensión y bradicardia con bloqueo neuroaxial
MANEJO ANESTESICO
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
CARDIOPATIAS CONGENITAS
C.C. CIANOTICAS C.C. CIANOTICAS Policitemia Policitemia hemorragias intra y hemorragias intra y postoperatorias postoperatorias SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%) SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%)
C.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierdaC.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierda
↓↓TA (TA (↓RVS) ↓RVS) ↑CORTOCIRCUITO ↑CORTOCIRCUITO ↑HIPOXEMIA↑HIPOXEMIA
ESTABILIDAD TENSIONAL: SI ESTABILIDAD TENSIONAL: SI ↓TA ↓TA FENILEFRINA FENILEFRINA
EMBOLIAS PARADOJICAS EMBOLIAS PARADOJICAS precaución en la precaución en la administración IV de farmacosadministración IV de farmacos
Tempe DK et al.Coagulation abnormalities in patients with cyanotic congenital heart disease. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 ;16(6):752-565
PolicitemiaPolicitemiaTrombocitopeniaTrombocitopeniaDisfunción plaquetariaDisfunción plaquetariaC.I.D.C.I.D.Alt. de factores coagulaciónAlt. de factores coagulaciónFibrinolisis primariaFibrinolisis primaria
Anestesia neuroaxial cuestionadaAnestesia neuroaxial cuestionadaPreveer hemoderivadosPreveer hemoderivados
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
Causa mas común de muerte súbita cardiaca en paciente Causa mas común de muerte súbita cardiaca en paciente joven.joven.
Prevalencia 1:500 adultos.Prevalencia 1:500 adultos.
Ecocardiografía Ecocardiografía grosor pared VI >15 mm. grosor pared VI >15 mm.
ECG ECG HVI, ondas Q, alt ST, inversión T HVI, ondas Q, alt ST, inversión T
Soplo sistólico, molestias precordiales….Soplo sistólico, molestias precordiales….
Poliac, L.C. et al. Hypertrophic Cardiomyopathy. Anesthesiology 2006; 104:183–192
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
Obstrucción dinámica tracto salida VI
SAM VM – septo SAM VM – septo ventricularventricular
Disfunción diastólica
↑↑Presiones Presiones llenado, llenado, alteracion alteracion de la de la relajación, relajación, HVI no HVI no distensibledistensible
Alteración reserva Alteración reserva vasodilatadora vasodilatadora coronariacoronaria ISQUEMIA CORONARIA
Arritmias FA/TVFA/TV
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
Obstrucción dinámica al Obstrucción dinámica al flujo de salida del VIflujo de salida del VI
↑↑contractibilidad contractibilidad miocardica: miocardica: taquicardia, taquicardia,
estrés, estrés, inotropicos..inotropicos..
↓↓precarga y volumen precarga y volumen ventricular: ventricular:
vasodilatación hipovolemia, vasodilatación hipovolemia, hipotensiónhipotensión
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
M.H. conocidaM.H. conocida
1) Monitorización intensiva 1) Monitorización intensiva
2) Anticiparse a obstrucción 2) Anticiparse a obstrucción dinámica, arritmias, isquemia dinámica, arritmias, isquemia miocárdica miocárdica
3) Hidratación adecuada 3) Hidratación adecuada
4) 4) ββ bloqueantes: esmolol bloqueantes: esmolol
5) Ansiolíticos 5) Ansiolíticos
Evitar anticolinérgicos : atropina, glicopirrolato .. Evitar anticolinérgicos : atropina, glicopirrolato .. Ventilación mecánica con volúmenes bajos Ventilación mecánica con volúmenes bajos F. vasodilatadores (NTG, nitroprusiato) F. vasodilatadores (NTG, nitroprusiato) contraindicados contraindicados F. inotropicos + (adrenalina, dopamina, F. inotropicos + (adrenalina, dopamina, dobutamina) dobutamina) contraindicados Anestesia espinal cuestionadacontraindicados Anestesia espinal cuestionada
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006
HIPOTENSION HIPOTENSION AGUDAAGUDA
Reposición rápida volumenReposición rápida volumen
FENILEFRINA (agonista alfa1)FENILEFRINA (agonista alfa1)
HIPERTENSIONHIPERTENSION
↑↑ CAM anestesicos CAM anestesicos inhalatorios (SEVOFLURANO)inhalatorios (SEVOFLURANO)
ββ bloqueantes: esmolol bloqueantes: esmolol
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA