ESCUELA ACADEMICO PROFESIONALDE ESTOMATOLOGIA

ANATOMIA APLICADA

TEMA:

“Anestesia en Odontología”

DOCENTE:

C.D. Christian Menéndez

ALUMNA:

Sanchez Zevallos Lucero Stephany

AREQUIPA – 2016

ANESTESIA EN ODONTOLOGÍA

INTRODUCCIÓN

El control del dolor ha sido una preocupación constante en la práctica odontológica, afortunadamente es un problema superado gracias a los anestésicos locales, cuyo uso se ha hecho tan rutinario que prácticamente no se efectúa hoy en día, ningún procedimiento odontológico sin que se haga bajo su acción.

El logro de una buena anestesia se sustenta en el conocimiento de ciertas normas que de no respetarse conducen a una anestesia insuficiente. Ellas se relacionan principalmente con el conocimiento anatómico de la zona que se va a anestesiar, especialmente de estructuras nerviosas, óseas, recorrido de nervios, barreras anatómicas y estados fisiológicos especiales y transitorios en la zona de infiltración.

Por otra parte es importante conocer y familiarizarse con las soluciones anestésicas que la industria farmacéutica pone a nuestra disposición. Estas pueden llevar uno o más anestésicos a distintas concentraciones, con o sin vaso constrictor y también a concentraciones distintas que obligan a diferenciarlos para racionalizar su uso de acuerdo al procedimiento odontológico que se vaya a realizar y al estado de salud del paciente.

Los anestésicos locales, como todo medicamento que se ingiere o se infiltra, no están exentos de efectos secundarios atribuibles a ellos o a algunos de los componentes de la solución; estos se pueden producir en el sitio de infiltración o a nivel general debiéndose tener especial precaución en enfermos con problemas cardio vasculares.

ANESTÉSICOS LOCALES

ESTRUCTURA QUÍMICA

Los anestésicos locales de origen sintético tienen en común que están constituidos por un anillo aromático una cadena hidrocarbonada y un grupo amino; la cadena hidrocarbonada y el anillo aromático están unidos por un enlace que puede ser de tipo éster o de tipo amida.

El núcleo aromático. Es el responsable de la liposolubilidad de la molécula, está formada por un anillo bencénico; la adición de más grupos aumentará la liposolubilidad y de esta forma su difusión y su fijación a las proteína, factores ambos que condicionan la potencia y la duración del efecto anestésicos.

La Unión éster o amida. Es el tipo de unión entre el núcleo aromático y la cadena hidrocarbonada; divide los anestésicos locales en dos grandes grupos: los del grupo éster y los del grupo amida y determinará el lugar donde se producirá la degradación que sufrirá la molécula. Según esto, los amino-ésteres son metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmáticas y los amino-amida a nivel hepático, siendo éstas más resistentes a las variaciones térmicas.

La Cadena hidrocarbonada. Es un alcohol con dos átomos de carbono, influye en la liposolubilidad de la molécula que aumenta con el tamaño de la cadena, en la duración de la acción y en la toxicidad; mientras más larga es la cadena más tóxico es el anestésico.

El Grupo amina. Es el que determina la hidrosolubilidad de la molécula y su unión a proteínas plasmáticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria.

BLOQUEO DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA

Los anestésicos locales son fármacos que utilizados en concentraciones adecuadas, inhiben en forma reversible la conducción nerviosa sensitiva, sensorial y motora, bloqueando el inicio de la despolarización y la propagación del cambio de potencial de la membrana. Se dice que el bloqueo es reversible porque una vez que el anestésico ha sido metabolizado la fibra nerviosa vuelve a recuperar su función.

Actúan en la membrana plasmática impidiendo tanto la génesis como la conducción de los impulsos nerviosos al interferir con la permeabilidad del ión sodio en la membrana.

CONSIDERACIONES SOBRE ALGUNAS ACCIONES DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Importancia del pH.

El Ph. de las soluciones anestésicas es distinto según se trate de una solución con o sin vaso constrictor.

Todos los anestésicos locales de origen sintético tiene un efecto vaso dilatador; esta condición les hace perder efectividad ya que rápidamente son absorbidos a la circulación sanguínea disminuyendo el tiempo en que están en contacto con el nervio y por lo tanto el tiempo anestésico disminuye.

Para contrarrestar este efecto la mayoría de las soluciones anestésicas de uso odontológico se les adiciona un vaso constrictor como es la epinefrina la que si no es usada en un periodo de tiempo relativamente corto sufre un proceso de oxidación.

Todos estos componentes adicionales hacen variar el pH de la solución anestésica, la cual es menor al valor de pH normal, el poder buffer o tapón de los tejidos es el encargado de elevar el pH hasta alcanzar el valor de 7.4 que es el valor normal.

Influencia del pKa.

El pKa influye en el tiempo de inducción del anestésico local.

El tiempo de inducción es aquel que transcurre desde el momento de la infiltración hasta que empiece a sentirse los primeros signos de anestesia.

Los fármacos con bajo pKa tendrán un inicio de acción rápido, mientras que los fármacos con mayor pKa lo tendrán más retardado.

Difusión.

La difusión es el desplazamiento de las moléculas o iones de una solución anestésica desde su punto de infiltración hasta la membrana del nervio. Estas moléculas para que puedan producir anestesia deben atravesar membranas; una de ellas es la que envuelve el conjunto de manojos o fascículos que constituyen el nervio llamado epineurio y la membrana que envuelve a cada uno de los manojos que constituyen el nervio, llamado perineurio. Un nervio está constituido por varios manojos de fibras que se distribuyen en manojos centrales y manojos periféricos.

Los manojos periféricos son los primeros en ser alcanzados por los anestésicos locales y están expuestos a una alta concentración; son bloqueados rápidamente después que se ha hecho la infiltración. En cambio los fascículos centrales son alcanzados con más retardo y a una concentración menor. Por esto es importante que la cantidad y la concentración de la solución anestésica sea lo suficientemente adecuada para producir tanto el bloqueo de las fibras centrales como periféricas.

Esta cantidad de anestesia es lo que se llama la cantidad mínima necesaria para producir el bloqueo de la conducción nerviosa.

Llevado esto a la clínica en una anestesia al nervio dentario inferior, por ejemplo, los manojos o fascículos periféricos inervan los molares en cambio los manojos centrales inervan los incisivos. Esto explicaría el porqué en algunas oportunidades se tiene una mejor anestesia a nivel molar y no tan eficaz a nivel incisal, lo que se podría mejorar infiltrando una mayor cantidad de anestesia.

Perdida de la sensibilidad.

La pérdida de la conducción nerviosa en un nervio, se hará en el siguiente orden:

Dolor Frío Calor Tacto Presión profunda Propiocepción, sentido del movimiento y posición del cuerpo Tono y actividad del músculo esquelético

La recuperación de la conducción nerviosa por parte de la fibra nerviosa se logra a través del mismo proceso de difusión por el cual se logró el bloqueo, pero esta vez en forma inversa.

Concentración del anestésico local.

Mientras más gruesa sea la fibra nerviosa que se desea anestesiar, mayor debe ser la concentración del anestésico.

A mayor concentración del anestésico más rápidamente se produce el bloqueo de la conducción nerviosa.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Según su estructura química:

Según la duración del efecto anestésico:

Los anestésicos del grupo amida son los anestésicos de uso actual en odontología. Desplazaron a los anestésicos del grupo ester por ofrecer mejores condiciones en cuanto a la seguridad y duración del efecto anestésico.

VASOCONSTRICTORES

Todos los anestésicos locales de origen sintético producen algún grado de vaso dilatación cuando son infiltrados. Los vasos sanguíneos de la zona se dilatan produciendo un aumento del flujo sanguíneo en la zona.Esto trae como consecuencia lo siguientes:

1. La absorción del medicamento a la sangre se hace más rápido, permaneciendo el anestésico local menos tiempo en contacto con el nervio con lo cual se disminuye la duración del efecto anestésico.

2. Como la anestesia pasa a la circulación sanguínea en forma más rápida y masiva el peligro de reacciones por toxicidad se incrementan.

3. Se produce un mayor sangrado en la zona de infiltración.Los vasos constrictores son sustancias que producen la contracción de la pared de los vasos sanguíneos y se agregan a las soluciones anestésicas para contrarrestar la acción vasodilatadora de los anestésicos locales.- Es importante su presencia en las soluciones por las siguientes razones:

1. Por la vasoconstricción que producen en el sitio de infiltración, disminuyen el flujo sanguíneo en la zona.

2. La absorción del anestésico local a la circulación sanguínea se hace más lenta produciéndose menores niveles de anestésicos en el plasma.

3. Al haber menos concentración de anestésicos en el plasma se disminuye el riesgo de reacciones de toxicidad por sobre dosis.

4. Como la absorción es más lenta altos niveles de anestésico permanecen en contacto con el nervio lo que conduce a una mayor duración del efecto anestésico.

5. Como producen vaso constricción, disminuye el sangrado en la zona, lo que es muy ventajoso cuando se efectúan procedimientos quirúrgicos.

Los vasos constrictores que se han empleado pertenecen al grupo de las catecolaminas y los más usados en odontología son la epinefrina y la norepinefrina.

Contraindicaciones para el uso de vasodilatadores.

Enfermedades Cardio vasculares. Entre estas se consideran: Angina de pecho, Infarto al miocardio Cirugía reciente de By pass coronario, Hipertensión arterial.

Hipertiroidismo no controlado. Diabetes no controlada. Asma esteroide dependiente. Feocromocitoma. Pacientes que toman antidepresivos tricíclicos Pacientes con medicamentos del tipo de las fenotiazidas Pacientes tratados con inhibidores de la MAO Pacientes que toman beta bloqueadores. Abuso de cocaína.

MATERIAL NECESARIO PARA ANESTESIA EN ODONTOLOGIA

La jeringa, la aguja y el tubo anestésico son los elementos necesarios para colocar anestesia en la cavidad bucal.JERINGA.

Se conoce con el nombre de carpule, actualmente las más utilizadas son las metálicas, reutilizables. Constan de cuerpo y pistón.

Existen jeringas con embolo o pistón que permiten la aspiración previa a la infiltración.

El cuerpo de la jeringa ofrece dos tipos de diseño para montar el tubo anestésico. Uno permite la colocación del tubo por la parte posterior previa al quiebre entre el cuerpo y el embolo. En el otro diseño, el tubo se coloca en forma lateral, traccionando previamente el pistón hacia atrás.

Existen también jeringas de plástico que vienen esterilizadas y son de un solo uso.

AGUJAS.

Las agujas para colocar anestesia en odontología son especiales y vienen diseñadas de tal forma que permiten enroscarlas en el dispositivo que trae el cuerpo de la jeringa en uno de sus extremos. Son de acero inoxidable y viene envasadas de fábrica en envoltorios que conservan la esterilización a que han sido sometidas.

La aguja consta de las siguientes partes; una parte anterior o aguja propiamente tal que es la que penetra los tejidos; viene con el extremo en forma de bisel con un

acabado filo que permite una penetración en los tejidos con el mínimo de dolor y sin desgarro de ellos.

Aproximadamente a un tercio del otro extremo lleva adosado un dispositivo plástico o adaptador que tiene rosca en su interior lo que permite la fijación de la aguja al cuerpo de la jeringa.El extremo más posterior de la aguja, que está a continuación del adaptador tiene como función perforar el diafragma de goma o tapón del tubo de anestesia quedando conectado en esta forma el tubo anestésico con la aguja.

Los adaptadores plásticos que lleva la aguja tienen códigos de colores que identifican el tipo de aguja que se está usando:

Amarillo = aguja larga Naranja = aguja corta Azul = aguja corta delgada Violeta = aguja extracorta

A la forma de la punta de la aguja también se le ha atribuido importancia, recomendándose aquellas agujas que tiene un bisel corto de menos de 45º aduciendo que las de bisel corto son menos propensas a desgarrar periostio e introducirse dentro de un vaso.

Las agujas nunca deben ser usadas en más de una persona: deben cambiarse después de tres o cuatro penetraciones en un mismo paciente por peligro de fatiga del material y por la pérdida de filo de la parte activa. Cuando la aguja no se está usando debe ser cubierta con su estuche protector.

TUBOS DE ANESTESIA.

El tubo de anestesia se los conoce como cartucho. Se los fabrica de vidrio o bien de material plástico. La capacidad varía de acuerdo del país o la zona donde se use, lo corriente es que tengan una capacidad de 1.8 cc.

Algunos laboratorios envuelven estos tubos en láminas transparentes que llevan inscritas la composición de la solución indicando además las concentraciones en que vienen los distintos componentes de la solución.

TÉCNICAS DE ANESTESIA

Anestesia superficial o

tópica

Anestesia por

infiltración

Anestesia troncular

Spray Mucosa o submucosa Para maxilar

Gel Subperióstica Para mandíbula

Intraósea

Intraseptal

1) Anestesia superficial (tópica): Es el bloqueo de las fibras sensitivas terminales de la mucosa o de la piel por la aplicación de un anestésico local, en forma de pincelada o chorro.

2) Anestesia por infiltración o infiltrativa: Es la que se obtiene por la infiltración de un anestésico en la zona quirúrgica. Interrupción de la vía sensitiva mediante la inyección de la solución anestésica. Es la propia de los receptores sensitivos terminales.

3) Anestesia Troncular : Se denomina anestesia troncular, la que se realiza llevando la solución anestésica en contacto con el tronco o rama nerviosa. La anestesia troncular es considerada como anestesia de tipo perineural.

Anestesia superficial o tópica.Muchos profesionales en su práctica diaria difieren de esta técnica anestésica, ya que opinan que es poca efectiva para el paciente. En nuestro servicio la anestesia terminal se emplea en el área a anestesiar, en forma de spray, jalea, ungüento o pellets, antes de la punción en el área operatoria, logrando una mayor tranquilidad para el paciente y ausencia de dolor en el momento de la punción.

Anestesia mucosaLa mucosa oral y sus capas inmediatas pueden anestesiarse localmente, depositando sustancias anestésicas, su empleo fundamental es en la retirada de quistes, frenillos, exéresis de tumores orales benignos, drenajes de abscesos, exodoncia de dientes temporales y permanentes, sutura de heridas y otros maniobras odontológicas.Hay dos tipos de anestesia submucosa: la que se realiza por debajo de la mucosa oral como su nombre lo indica y la profunda o supraperiostica.

Anestesia submucosaSe realiza aplicando cantidades de sustancias anestésicas en las zonas adyacentes de la mucosa oral. La solución anestésica en estas condiciones tarda mucho tiempo en ser reabsorbido. Se debe realizar la punción en el fondo del surco para bloquear las terminaciones nerviosas que llegan al ápice dentario, al hueso, al periostio y a la encía.

Anestesia subperiosticaConsiste en llevar la solución anestésica por debajo del periostio, dura un tiempo relativamente y asegura perfecta anestesia de la pulpa. Se elige el punto de la punción, que estará dado entre el borde de la encía y la línea de los ápices dentarios, se perfora el periostio perpendicular al hueso; el bisel de la aguja dirigido hacia la estructura ósea, una vez perforado el periostio se realizará una inclinación de la jeringuilla carpule de 45º a 90º, logrando el mayor paralelismo a la tabla externa mandibular.

SupraperiósticaConsiste en llevar la solución anestésica por encima del periostio, dura un tiempo relativo y asegura perfecta anestesia de la pulpa y de la mucosa vestibular. Se elige el punto de la punción, que estará dado entre el borde de la encía y la línea de los ápices dentarios, se realiza la punción de la mucosa y el bisel de la aguja se coloca por encima del periostio inclinado la jeringuilla carpule 450, logrado la anestesia de la zona alrededor del sitio puncionado.

Anestesia IntraóseaEstá técnica anestésica no es de uso frecuente, su aplicación se basa en perforar la cortical externa del hueso utilizando una aguja gruesa o perforando la cortical externa con una fresa creando una vía que permita el paso de la aguja hacia el interior del tejido, no la empleamos por el riesgo a fracturar la aguja.

Anestesia intraseptalSe deposita la solución anestésica, entre los dientes, en el tejido óseo esponjoso. La solución entra en contacto con las fibras nerviosas de la zona de penetración en el foramen apical y la membrana periodontal.

Técnica de Anestesia Regional

Para Maxilar Agujero incisivo o nasopalatina. Infraorbitaria o de los nervios dentarios anteriores.Tuberosidad o del nervio maxilar superior. Palatina mayor o del conducto palatino posterior.

Para mandíbula Alveolar inferior Mentoniana

La aplicación de las diferentes técnicas de anestesia troncular para maxilar y mandíbula se podrán realizar por vía intrabucal o extrabucal.

Anestesia del nervio del agujero incisivo o nasopalatino.Inervación: los nervios nasopalatinos o palatinos anteriores, inervan la parte anterior del paladar, hasta la altura del canino. El orificio coincide con la papila palatina, que conducto se realiza la punción para la anestesia de estos nervios, considerando una anestesia de complemento o de cierre de circuito; por si solo no tiene ninguna función, a no ser pequeñas intervenciones en la región de la papila o quiste del conducto incisivo, nasopalatino o del conducto palatino anterior. Técnica: Antisepsia del campo operatorio y punción con aguja corta alrededor de la papila incisiva. La aguja debe atravesar el tejido fibromucoso acercándose al agujero incisivo para depositar muy lentamente la solución antiséptica.Sintomatología: Se utiliza como anestesia de cierre de circuito o complemento, por tanto, el paciente transcurre asintomático porque predominan los síntomas de la anestesia principal, por lo que debemos entonces comprobar la anestesia de la mucosa palatina que corresponda al área del nervio.

Anestesia infraorbitaria:Inervación: El nervio maxilar en su recorrido por el conducto infraorbitario y al atravesar el orificio se abre en un ancho penacho terminal, inervando el párpado inferior, el ala de la nariz, labio superior, con sus capas dérmicas, muscular, y mucosa, la cara bucal de la encía y piezas dentarias incisivos, canino y en ocasiones premolares.Vías de acceso: se puede llegar al agujero infraorbitario por dos vías: la intraoral o la extrabucal.Técnica:Vía intraoral: Localizar las zonas de referencia anatómica. Identificar el orificio infraorbitario y pliegue mucobucal. Para localizar el orificio: Palpar con el dedo índice la escotadura infraorbitaria, desplazar el dedo hacia abajo haciendo un poco de presión sobre los tejidos, se identifica el borde infraorbitario y más hacia abajo se encuentra la porción superior del orificio infraorbitario.Colocar el dedo índice sobre el orificio infraorbitario y con el dedo pulgar retraer el labio superior del paciente estirando los tejidos, identificar el pliegue mucobucal en

la región del primer premolar maxilar. Introducir la aguja en el pliegue mucobucal

e introducirla hasta la proximidad del orificio infraorbitario. Depositar el anestésico.

En el dedo índice se percibirá aumento de volumen por la infiltración de la solución anestésica. Retirar la aguja y colocarle su funda protectora.Vía extraoral: Se palpa con el dedo índice de la mano izquierda el borde infraorbitario y se marca este reparo anatómico sobre la piel, con lápiz dermográfico. Se traza la línea imaginaria, pupila - eje del segundo premolar. Se marca esta línea sobre la piel; se calculan 6 milímetros por debajo de la línea horizontal AB, y se procede a la punción de la piel formando un ángulo de 45º con relación al eje longitudinal (Línea CD o EF) hasta llegar al tejido óseo donde se localiza el agujero infraorbitario, penetrando la aguja medio centímetro, descargando la solución anestésica lentamente. Si la aguja no penetrara en el agujero se procede con masajes suaves de forma circular sobre la piel como se describe en la vía intraoral.Sintomatología: pérdida de la sensibilidad pulpar de los incisivos, canino y en ocasiones los premolares por anastomosis con el nervio dentario medio, mucosa vestibular de la encía correspondiente a la región incisiva - canino, párpado inferior, labio superior correspondiente al área anestesiada y ala de la nariz. La anestesia se obtiene debido a los filetes terminales del maxilar superior, penacho infraorbitario y nervios dentarios anteriores que se incluyen en esta técnica, la anestesia se completa antes de comenzar la extracción con inyección de solución anestésica en el agujero palatino mayor y / o nasopalatino o palatino anterior para la pérdida de la sensibilidad de la mucosa palatina.

Técnica troncular del nervio maxilar superior.Con la cual se logra la anestesia de toda la hemimaxila y tejidos asociados, por los cuales es empleada en procedimientos quirúrgicos que requieren de toda la extensión del maxilar y en procesos odontogénicos infecciosos.El procedimiento a seguir será:a) Se tomará como punto de referencia: el agujero palatino anterior, que se encuentra a nivel de la raíz distal del segundo molar, debiéndose palpar con el dedo una depresión cubierta de fibromucosa, que es el lugar de entrada del agujero palatino posterior.b) Ubicada la zona se secará con gasa y aplicará una sustancia antiséptica; seguida de un anestésico tópico.c) Se infiltrará unas gotas de anestesia para insensibilizar el área de la intervención.d) Lentamente se introducirá la aguja con una angulación 120° en relación al plano oclusal, la misma no debe encontrar resistencia al ingresar.e) Deberá penetrarse de 3 a 4 mm, siendo el primer signo la insensibilidad del penacho infraorbitario (párpado, ala de la nariz y labio superior)f) Prosiguiendo después con el acto quirúrgico.El inconveniente de ésta técnica es la falta de referencias óseas, por ello se suele lesionar estructuras nerviosas y musculares, dando como resultado dolor, parestesias pasajeras, tumefacción e incluso lesiones irreversibles de acuerdo al daño producido en la estructura. 

Técnica para el nervio dentario posterior.

En la técnica del nervio dentario posterior, se logra la anestesia de las piezas dentarias desde el tercer molar hasta el primer molar exceptuando su raíz mesiovestibular, la cual es inervada por el nervio dentario medio o en su ausencia por el nervio dentario anterior.El procedimiento en esta técnica será el siguiente:

a) Se deberá palpar el límite distal del proceso cigomático, que se encuentra a nivel de la raíz distal del segundo molar superior y raíz mesial del tercero.b) Se pedirá al paciente mantener la boca entreabierta, para introducir una aguja larga de 4 cm a una angulación de 45° en relación al plano oclusal.c) Se insertará ésta aguja en la mucosa alrededor de 1.5 mm, infiltrando de 0.5 a 1 ml de anestésico.d) Finalmente, se deberá verificar la insensibilidad del áreaDurante la realización de la técnica se tomará en cuenta la ubicación, la profundidad y la fuerza con la quepenetrará la aguja al momento de hacer la punción, ya que el ingreso en el área deberá ser cuidadosa, caso contrario se provocaría lesiones a nivel muscular, produciendo hematomas dolorosos como sucede en el caso de desgarro al plexo pterigoideo, que es considerado el accidente más frecuenteTécnica para los nervios dentario medio y anterior. En la realización de ésta técnica, es importante conocer que el nervio dentario medio, se encuentra anastomosado con el dentario anterior en la mayoría de los casos, por lo que al momento de realizar la anestesia se llegan a bloquear ambos; los nervios mencionados inervan toda la zona anterior incluyendo la raíz mesiovestibular del primer molar superior y tejidos adyacentes a las mismas.La forma más adecuada para la realización de esta técnica será: Se procederá a traccionar el labio superior con previo secado de la mucosa y aplicación de la anestesia tópica. El lugar de punción será realizado en el fondo del vestíbulo a nivel de las raíces de los premolares. Ingresando con una aguja corta, a nivel del canino o de la raíz mesial del segundo premolar, con una angulación de 45° y paralelo al eje longitudinal del diente, sin ir pegado al hueso, ya que se podría lesionar el periostio, el cual por su rica inervación podría iniciar un proceso muy doloroso.La cantidad de anestésico que se infiltrará es de aproximadamente 1ml.

Para mandíbula.

Anestesia troncular del nervio dentario inferior.Inervación: El nervio dentario inferior o nervio alveolar inferior inerva el hueso mandibular, su periostio y la encía, y los dientes en cada hemiarcada, a excepción de una porción de la encía y periostio que cubre la cara externa de la mandíbula entre el tercer y el primer molar inferior, zona inervada por el nervio bucal, rama de la mandíbula, que en algunos casos requiere de una aplicación de anestésicos independiente.Técnica directa: Se realiza en un solo tiempo y se obtiene la anestesia primero del nervio dentario inferior y posteriormente del nervio lingual. El paciente debe

estar sentado, con la cabeza ligeramente inclinada y con apertura bucal máxima. Los pasos a seguir son:

1. Con la ayuda del dedo índice se tracciona el carrillo hasta llegar a nivel de la línea oblicua externa, para tener una mejor visibilidad del sitio de punción.2. El área de punción se ubica tomando como referencia las caras oclusales de los molares inferiores, en adultos a 1cm por encima y en niños al mismo nivel de estos, en personas desdentadas se sitúa a 2cm sobre el reborde alveolar. Ulteriormente se traza dos líneas imaginarias, una vertical que se dirige desde la parte media de la escotadura sigmoidea hasta el borde inferior de la mandíbula y otra horizontal que va desde la mitad el borde anterior de la mandíbula hasta su borde posterior.3. El punto de entrada de la aguja se localiza en la intersección de las líneas imaginarias descritas anteriormente y se coloca el cuerpo de la jeringa a la altura de los premolares y molares contralaterales.4. Realizado el anterior paso, se introduce la aguja (larga) 2cm aproximadamente hasta que contacte con el hueso, cuando suceda se retrocede 1mm y posteriormente se realizará la aspiración, si no se aspira sangre, se inyecta 1 ml de anestésico lentamente.5. Se retira la aguja hasta la mitad y se vuelve a aspirar, si no aspira sangre, se inyecta 0,5 ml de anestésico, para anestesiar el nervio lingual.6. La aguja debe ser retirada lo más suavemente posible y se debe esperar 3-5 minutos antes de empezar el procedimiento dental, esto para asegurar que el anestésico se haya difundido correctamente en los tejidos.Técnica indirecta: Se realiza en dos tiempos y se obtiene primero la anestesia del nervio lingual y posteriormente del dentario inferior.1° Tiempo1. El dedo índice en la misma posición que la técnica directa.2. Se coloca la jeringa paralela a las superficies oclusales del lado a anestesiar, a 1 cm por encima de ellas.3. Se penetra la mucosa 0,5 cm deslizando, donde se encuentra el nervio lingual, y se deposita 1 ml de anestésico.2° Tiempo1. En la misma ubicación sin retirar la aguja de la mucosa, se traslada la jeringa al lado opuesto a la altura de los premolares y molares.2. Realizada esta acción se introduce la aguja de 0,6 a 1 cm y se toma como referencia el tope óseo justo por encima de la espina de Spix.3. Se retira la aguja lentamente y se espera 3-5 minutos antes de realizar un procedimiento dental.