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Anestesia para el paciente quemado

Date post: 08-Jul-2015
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Leiner Fabián Aroca Maestre Residente Anestesiología y reanimación HSB Universidad El Bosque
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Page 1: Anestesia para el paciente quemado

Leiner Fabián Aroca Maestre

Residente Anestesiología y reanimación HSB

Universidad El Bosque

Page 2: Anestesia para el paciente quemado

Manejo anestesico efectivo requiere una cuidadosa valoracion preoperatoria

Plan anestesico

Comprension de los cambios fisiopatologicos

Periodo inicial y posterior al cierre de las heridas

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Page 4: Anestesia para el paciente quemado

Cambios en todos los a¿organos afectan el manejo anestesico

Intervenciones quirurgicas programadas

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Page 6: Anestesia para el paciente quemado

Quemaduras extensas resultan en una respuesta inflamatoria con efectos sistemicos

Altera la funcion de muchos organos y sistemas

Profundidad de la quemadura

2° profunda y 3° asocian con perdidas quirurgicasde sangre

Estimacion de la perdidas sanguineas

Page 7: Anestesia para el paciente quemado

Excisionesextensas y

debridamientos

Grandes perdidas

sanguineas

Area a excindir

Tiempo desde la lesion

Plan quirurgico(tangencial vs fascial)

Presencia de infeccion Injertos Adecuada

preparacion

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Page 9: Anestesia para el paciente quemado

Quemaduras de cara y cuello pueden distorsionar la anatomia

Reducir el rango de movilidad

Limitar la apertura oral

Edema de la lengua, orofaringe y laringe

Laringoscopia dificil o imposible

Ventilacion con mascara dificil

Intercambio gaseoso

Insuficiencia respiratoria

PEEP y altas FiO2

Page 10: Anestesia para el paciente quemado

Valorar la adecuada resucitacion y el estado hemodinamico

Page 11: Anestesia para el paciente quemado

IRA 0,3 a 30% Severidad de la quemadura y la presencia de lesion por

inhalacion

Pobre pronostico

IRA temprana Dentro de 5 dias de la quemadura

Hipotension y mioglobinuria

IRA tardia Sepsis

Nefrotoxicos

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Respuesta hipermetabolica

Incremento consumo de O2 y produccion de CO2

Retardo del vaciamiento gastrico y movilidad intestinal

Disminccion de la compliance pulmonar

Insulino resistencia e hiperglicemia

Page 13: Anestesia para el paciente quemado

Adecuada temperatura

Cuidado de pacientes severamente quemados

Alteracion en los mecanismo de autocontrol

Umbral Ganancia Respuesta de

maximaintensidad

Page 14: Anestesia para el paciente quemado

Umbral

Proporcional al tamaño de la quemadura

0,03°C/%SCTQEstado

hipermetabolicoTNF, IL-1, IL-6

Aumento

Page 15: Anestesia para el paciente quemado

Ganancia

Intensidad de la respuesta

Aumento 10 a 90% con pequeños cambios de la temperatura

Aumento de la tasa metabolica

Aumento en la generacion de

calor

Page 16: Anestesia para el paciente quemado

Induccion de la anestesia

Alblacion de los mecanismos termorregulatorios

Riesgo de hipotermia

Anestesia general

Disminucion del umbral de respuesta a la hipotermia

Reduccion de las respuestas a la hipotermia

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Page 18: Anestesia para el paciente quemado

Alteracion de las respuestas a drogas

Primera fase

Disminuciondel GC

Acumulacion de agentes

inhalados

Hipotensionexagerada

Disminuciondel FSR y FSH

Reduccion de la eliminacion de

las drogas

Page 19: Anestesia para el paciente quemado

Segunda fase

Fase hipermetabolica

Aumento en la depuracion de

drogas

Fase hiperdinamica

Aumento GC

Page 20: Anestesia para el paciente quemado

Respuesta desigual

Albumina (disminuida)

Tiopental y diazepam

α1 glicoproteina acida (aumentada)

Propanolol, lidocaina, imipramina

Page 21: Anestesia para el paciente quemado

Vd puede cambiar por alteraciones del LEC o por la union a proteinas

Ajustes de la dosis son necesarios cuando el Vd es pequeño (<30 lts)

Depuracion (depende de la fase) Metabolismo

Union a proteinas

Excrecion renal

Otras rutas de excrecion

Page 22: Anestesia para el paciente quemado

Alteracion enzimatica del higado afecta la depuracion hepatica

Reacciones de fase I

Comprometidas en pacientes quemados

Reacciones de fasse II

Conservadas

Page 23: Anestesia para el paciente quemado

Cambios mas significativos

>25% SCT generan cambios en la respuesta a la succinilcolina y RMND

Sensibilidad aumentada a la succinilcolina

Respuesta hiperkalemica exagerada

Riesgo de paro cardiaco

Page 24: Anestesia para el paciente quemado

Sobrerregulación de receptores inmaduros y extra unión

Page 25: Anestesia para el paciente quemado

Distribucion anormal de los receptores

Facilmente despolarizados por la SCC con una tiempo mas largo de apertura del canal

Variabilidad individual a la respuesta

Evitar su uso 24 horas posterior a la quemadura

Page 26: Anestesia para el paciente quemado

ISR rocuronio es la droga de eleccion

1,2 mg/kg buenas condiciones de intubacionen 86 +/- 20 seg

Duracion prolongada

Page 27: Anestesia para el paciente quemado

56 vs 44 Rocuronio 0.9 mg/kg y 1,2 mg/kg Inicio mas prolongado (115 +/- 58s vs 68 +/- 16s 0,9mg/kg y 86+/-

20s vs 11s 1,2 mg/kg) Duracion mas corta del bloqueo Aumento de la dosis acorta el inico de accion y prolonga la duracion

del efecto

Page 28: Anestesia para el paciente quemado

RMND respuesta alterada

Mayores dosis para una adecuada relajacion (3 a 5 veces)

Resistencia es evidente 7 dias despues de la quemadura con un pico en 40 dias

Persiste hasta por 2 años

Sobrerregulacion de receptores inmaduros

>25% SCT requieren dosis amas altas

Mivacurio perfil farmacocinetico no varia

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Vaciamiento gastrico no esta comprometido

Sepsis

Retarda el vaciamiento gastrico

Riesgo de aspiracion

Laringoscopia dificil o imposible

Intubacion con fibra optica (segura y confiable)

Page 30: Anestesia para el paciente quemado

Ketamina

Mantiene la ventilacion espontanea

Via aerea permeable

Seguro y efectivo

Page 31: Anestesia para el paciente quemado

Mayoria requieren monitria estandar

EKG

PANI

Pulsooximetria

Capnografia

Concentracion de O2 inspirado

Temperatura

Gasto urinario

Page 32: Anestesia para el paciente quemado

Grandes y rapidas perdidas de sangre

Informacion sobre el estado circulatorio Precarga

Contractilidad

Tono vascular

Variacion de la presion sistolica Diferencia entre la PS maxima y minima durante un

unico ciclo de VM con PP

Respuesta del GC a infusion de volumen

Page 33: Anestesia para el paciente quemado

Agentes intravenoso han sido usados efectivamente para induccion y mantenimiento

Ketamina tiene muchas ventajas

Preserva la estabilidad hemodinamica

Preserva la respuesta ventilatoria hipoxica e hipercapnica

Reflejos de la VA permanecen intactos

Util en broncoscopia

Potente analgesico

Page 34: Anestesia para el paciente quemado

Pueden ser usados para la induccion y mantenimiento

Pacientes pediatricos

Depresion cardiaca y vasodilatacion dosis dependiente

Ablacion de la respuesta ventilatoria hipoxica

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Page 36: Anestesia para el paciente quemado

Gran importancia en el manejo del paciente quemado

Analgesia

Fase aguda

Pocos efectos cardiovasculares

Depresion respiratoria

Page 37: Anestesia para el paciente quemado

Pequeñas quemaduras o procedimiento reconstructivos

Anestesia espinal, epidural y caudal

Procedimiento de las extremidades inferiores

Control del dolor POP

Bloqueos perifericos

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