Anestesia para Niños con Cardiopatías Congénita en Cirugía
no Cardiaca
Constanza Larraguibel HLCM - CLC
Desarrollo
1. Conceptos generales
− Epidemiología
− Morbimortalidad
2. Aspectos especiales en anestesia para CC
− Clasificación funcional cardiopatías congénitas
− Aspectos prácticos para enfrentar paciente cardiópata
− Objetivos hemodinámicos y de ventilación
Epidemiología
• 5-10 / 1000 Nacidos Vivos è 1,5 / 1000 complejas
• Asociada a cromosomopatías: Sd Down, Turner, otras (50%)
• Mortalidad QX 5-10%; 90% sobreviven y llegan a adultez
• Problema emergente: Cardiopatías Congénitas en el adulto
Epidemiología
Morbimortalidad
• Riesgo aumentado: morbilidad perioperatoria, paro cardíaco perioperatorio y mortalidad a 30 días
• Anesthesia related cardiac arrest in children with heart disease: Pediatric perioperative cardiac arrest (POCA) registry; Anesth Analg 2010
• Anaesthetic management of children with congenital heart disease for non-cardiac surgery; Michelle C White MB ChB DCH FRCA 2012
Morbimortalidad: Tipo Cirugía
Mortalidad niños con CC sometidos a cirugía mayor 16% versus 3% población normal
Intraperitoneal-Vascular-Intratorácico
General Anesthesia for children with severe Heart Failure. Pediatr Cardiol 2011; 32
Anaesthetic management of children with congenital heart disease for non-cardiac surgery; Michelle C White MB ChB DCH FRCA 2012
¿Paciente con cardiopatía congénita tiene mayor riesgo durante la anestesia?
Morbilidad y mortalidad perioperatoria aumentada
Factores de riesgo
Altos (status fisiológico y complejidad de la cardiopatía)
Moderados (cirugía mayor, cirugía emergencia, < 2 años, ASA IV o V)
Leves (fisiología compensada, > 2 años, electivo)
General Anesthesia for children with severe Heart Failure. Pediatr Cardiol 2011; 32
Morbimortalidad: Status Fisiológico
Insuficiencia Cardíaca 10% paro cardíaco y 96% soporte inotrópico postoperatorio
HTP PAP > 25 mmHg
Arritmias
Cianosis derivar a centro especialista
Policitemia-Coagulopatía-Hiperviscosidad Anaesthetic management of children with congenital
heart disease for non-cardiac surgery; Michelle C White MB ChB DCH FRCA 2012
Clasificación Riesgo • Clase I Sano, sin enfermedad sistémica • Clase II Enfermedad sistémica leve sin alteraciones
funcionales (IR leve, anemia ferropriva leve, asma leve)
• Clase III Enfermedad sistémica severa con limitaciones funcionales (hipertensión, asma sin control adecuado o diabetes, cardiopatías congénita, fibrosis quística)
• Clase IV Enf sistémica severa con amenaza constante de la vida (pacientes críticos o agudos con enfermedades sistémicas mayores)
• Clase V Paciente moribundo, cuya supervivencia con o sin cirugía a las 24 h es poco probable
• Categoría E Clasificación adicional para cx emergencia
American Society of Anesthesiology Physical Status Classification
Registro Incidentes Críticos: 11 PCR (12/33.498 anestesias, tasa 3.2/10.000)
EDAD TIPO DE ERROR SECUELA CC ASA TIPO
CX DESCRIPCIÓN PCR < 1 AÑO AN N O III General PCR POR EXTUBACION ACCIDENTAL < 1 AÑO HCE SECUELA O III General PCR POR LARINGOESPASMO < 1 AÑO HCE PR O III General CVC NEUMOTORAX < 1 AÑO HCE MUERTE O IVE General CVC, NEMOTORAX EN PACIENTE CON HDC < 1 AÑO HCE MU O IVE General CVC PCR POR NEUMOTORAX POR CVC > 1 AÑO HCE N O I General ASISTOLIA VAGAL > 1 AÑO EA (ERROR
ACTIVO) MUERTE O II General EMBOLIA AÉREA > 1 AÑO HCE N O III General MALA INDICACION TUBO DOBLE LUMEN < 1 AÑO HCE N SI III General PCR DURANTE CAMBIO POSICION < 1 AÑO EA (ERROR
ACTIVO) N SI IVE Cardiaca ERROR DROGA < 1 AÑO HCE MUERTE SI IVE General DIFICULTAD REINTUBACION DURANTE CAMBIO
TUBO > 1 AÑO HCE PR SI III Cardiaca Uso antagonista RM pacte con MIOCARDIOPATIA
Frecuencia Cardiopatías
6 más frecuentes: 1. Comunicación interventricular 2. Comunicación Interauricular 3. Ductus Arterioso Persistente 4. Tetralogía de Fallot 5. Coartación Aórtica 6. Ventrículo Único
COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR
• La CIV se caracteriza por un aumento del flujo sanguíneo pulmonar y del volumen de las cámaras del corazón izquierdo
• Es la más frecuente
CIV
ARTERIAL VENOSA MEZCLA
CIV
AD VI
VD AI
CIV
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdo
CIV
VI
VD AI
CIV
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdo
CIV
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdo
AD VI
VD AI
CIV
Comunicación Interauricular Aumenta Q pulmonar
Aumenta volúmenes de AD y VD
Falla cardíaca y edema pulmonar infrecuente
RIESGO: EMBOLIA PARADÓJICA
CIA
AD VI
VD AI
CIV
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdo
cia
CIA
AD VI
VD AI
CIA
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdo
• Hemodinámicamente similar a CIV
• La magnitud del shunt de izquierda a derecha dependerá del calibre del ductus y del equilibrio entre la RVP y la RVS
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE DAP
DAP
• Aumento de Qp, volúmenes de AI y VI y de aorta ascendente
• RN prematuro: mayor incidencia de
• Falla cardiaca congestiva. • Difícil weaning de VM • Edema pulmonar. • Aumento morbilidad: NEC,
SDR, HIV
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdo AD VI
VD AI
DAP
AD VI
VD AI
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho Corazón
izquierdo
DAP
DAP
AD VI
VD AI
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho Corazón
izquierdo
AD VI
VD AI
DAP
TETRALOGÍA DE FALLOT
1. CIV amplia
2. Aorta cabalga sobre ambos ventrículos
3. Obstrucción tracto de salida del VD (TSVD)
4. Hipertrofia VD
TETRALOGIA DE FALLOT
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo
VD
AD VI
AI Shunt der. a izq. vía CIV
TETRALOGIA DE FALLOT
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo
VD
AD VI
AI Shunt der. a izq. vía CIV
Aumento
Obstrucción
dinámica
TETRALOGIA DE FALLOT
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo
VD
AD
AI
VI
Shunt der. a izq. vía CIV
Aumento
Obstrucción
dinámica
Shunt der. a izq. vía CIV
TETRALOGIA DE FALLOT
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo
VD
AD VI
AI
Aumento
Obstrucción
dinámica
Menor Qp
Shunt der. a izq. vía CIV > Shunt der. a izq. vía CIV
TETRALOGIA DE FALLOT
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo
VD
AD VI
AI Shunt der. a izq. vía CIV > Shunt der. a izq. vía CIV
Aumento
Obstrucción
dinámica
Mayor
cianosis
Menor Qp
TETRALOGIA DE FALLOT
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
AD VI
AI
Cor derecho Cor izquierdo
Shunt der. a izq. vía CIV
Vasodilatacion
sistémica
TETRALOGIA DE FALLOT
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo VD
AD VI
AI
Vasodilatacion
sistémica
Shunt der. a izq. vía CIV
Mayor flujo sistémico
TETRALOGIA DE FALLOT
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo VD
AD VI
AI
Vasodilatacion
sistémica
Shunt der. a izq. vía CIV > Shunt der. a izq. vía CIV
Mayor flujo sistémico
TETRALOGIA DE FALLOT
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo VD
AD VI
AI
Vasodilatacion
sistémica
Shunt der. a izq. vía CIV > Shunt der. a izq. vía CIV
Menor flujo pulmonar
Mayor flujo sistémico
TETRALOGIA DE FALLOT
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo VD
AD VI
AI Shunt der. a izq. vía CIV > Shunt der. a izq. vía CIV
Menor flujo pulmonar
Mayor flujo sistémico
Mayor cianosis
TETRALOGÍA DE FALLOT
• QSP reducido
• Hipertrofia VD
• Paso de sangre no oxigenada a la Aorta y al territorio sistémico.
COARTACIÓN AÓRTICA Niño mayor • Alt pulsos, hipertension
proximal, circulación colateral
RN • Shock, acidosis,
patología ductus dependientes
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo
VD
AD VI
AI
COARTACIÓN AÓRTICA SEVERA
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo
VD
AD VI
AI
COARTACIÓN AÓRTICA SEVERA
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo VD
AD VI
AI
COARTACIÓN AÓRTICA SEVERA
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo
VD
AD VI
AI
COARTACIÓN AÓRTICA SEVERA
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo
VD
AD VI
AI
CIERRE DEL DUCTUS
COARTACIÓN AÓRTICA SEVERA
COARTACIÓN AÓRTICA SEVERA
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derecho Cor izquierdo
VD
AD VI
AI
Shock, acidosis
CIRCULACION COLATERAL
Ventrículo Único
• Término que engloba varios y diferentes defectos cardíacos presentes al nacimiento que comparten el mismo problema: el corazón tiene
un solo ventrículo funcional
• No susceptible de reparación biventricular è circulación en paralelo
ATRESIA TRICUSPIDEA
VU CON DOBLE ENTRADA
SINDROME HIPOPLASIA VI
HETEROTAXIA C/POLIESPLENIA
CORAZON FISIOLOGICAMENTE UNIVENTRICULAR VARIEDAD ANATOMICA CORAZONES UNIVENTRICULARES
Ventrículo Único: Evolución Etapificación hacia Fontan: 1. Regulación Q pulmonar y
sistémico (banding, blalock o Norwood)
2. Glenn 3. Fontan
Ventrículo Unico: manejo paciente con corazón univentricular
VU
RN OPTIMIZAR ANATOMIA Y FISIOLOGIA
( flujo pulmonar restrictivo y flujo sistemico libre)
6 meses Glenn bidireccional (o anastomosis cavopulmonar parcial)
2 a 4 años Operación de fontan modificado (o anastomosis cavopulmonar total)
Corazón fisiológicamente univentricular Manejo paciente con corazón univentricular
VU
RN Optimizar anatomia y fisiologia
( flujo pulmonar restrictivo y flujo sistemico libre)
6 meses Glenn bidireccional (o anastomosis cavopulmonar parcial)
2 a 4 años Operación de Fontan modificado (o anastomosis cavopulmonar total)
VENTAJAS: • VCS 60% RVS è significativa
disminución precarga
• Aumento flujo pulmonar
• Aumento débito sistémico
Ventrículo Unico : Evolución Etapa 2: Operación de Glenn (monocavobipulmonar)
Ventrículo Unico : Evolución
2: Operación de Glenn (monocavobipulmonar)
Ventrículo Unico : Evolución 2: Operación de Glenn
(hemifontan) • Cianosis progresiva • Disminución progresiva de la contribución del retorno
venoso de la VCS al retorno sistémico global producto del crecimiento somático
• Aparición de fístulas arterio-venosas pulmonares
• Shunt VCS a VCI por diferencia de presión entre los 2 sistemas
Ventrículo Único: Glenn
Corazón fisiológicamente univentricular Manejo paciente con corazón univentricular
VU
RN Optimizar anatomia y fisiologia
( flujo pulmonar restrictivo y flujo sistemico libre)
6 meses Glenn bidireccional (o anastomosis cavopulmonar parcial)
2 a 4 años Operación de Fontan modificado (o anastomosis cavopulmonar total)
Ventrículo Único: Fontan
Operación de Fontan: Requerimientos
Resistencia pulmonar mínima Arbol vascular pulmonar normal
Compliance ventricular óptima Sin insuficiencia válvula A-V
Ausencia patología respiratoria
Operación de Fontan (bicavopulmonar) Evolución en el largo plazo
Protección función ventricular a largo plazo
§ Capacidad funcional adecuada
§ Flujo pulmonar variable según actividad
§ Minimiza estigma cianosis
§ Calidad de vida aceptable
§ Racionaliza necesidad órganos centros de transplante
Intracardiaco Extracardiaco
Operación Fontan modificado
AD AI
NORMAL
VD VI
Vena Cava
Arteria Pulmonar (Rp)
Venas Pulmonares
Aorta (Rs)
Presiones (mm/hg) AD 5-10 VD 25 - 35 AI 8-15 VI 90-120
Circulación biventricular corazón de 4 cavidades
AI
VI
Vena Cava
Arteria Pulmonar (Rp)
Tubo protésico
Venas Pulmonares
Aorta (Rs)
Presiones (mm/hg Venosa 20 Tubo Prot. 20 AP 20 AI 10 VI 120 Gradiente TP 10
Circulación biventricular corazón de 4 cavidades
¿Qué debe saber un anestesiólogo ante un paciente portador de CC?
1. Conocer la anatomía y la fisiología de la CC (someramente al menos)
2. Plantear un objetivo hemodinámico
3. Poseer habilidades y conocimientos compatibles
No cianóticas Shunt I-D Canal AV, CIA, CIV, DAP
Estrategia: Controlar Shunt
• Manipular resistencias vasculares pulmonares y sistémicas
• Hipoventilar y FiO2 baja (0.21)
• pCO2 alta
1
• Evitar depresores miocárdicos: halotano > isoflurano > sevoflurano
• Evitar burbujas
• En general no es necesaria VM postoperatorio
• Prematuros (DAP): alto riesgoàVM postop e inótropos
No cianóticas Shunt I-D
1
CLASIFICACION
NO CIANOTICAS – CON SHUNT de Izquierda a Derecha – Con obstrucción al flujo sistémico – Miocardiopatías
CIANOTICAS – Con flujo pulmonar disminuido – Con flujo pulmonar normal o aumentado
No cianóticas: obstrucción al flujo sistémico
• Interrupción arco aórtico, coartación aórtica, estenosis aórtica, estenosis sub-aórtica
• Resultado: – Hipertrofia Ventricular Izquierda – Isquemia coronaria – Disminución reserva cardíaca
• Clínica – Recién nacidos con interrupción arco aórtico: shock, acidosis
CC es ductus dependiente – Niños mayores: síncope, angina, fatiga, dolor precordial
2
Ejemplo
c
No cianóticas con obstrucción al flujo sistémico
• Estrategia (no es tan fácil): Mantener Q sistémico
– Mantener contractilidad: no usar depresores, inducción cuidadosa
– Mantener resistencias sistémicas normales o altas
– Mantener resistencias pulmonares normales o altas
– Manejo riguroso ácido-base
2
CLASIFICACION: Miocardiopatías
NO CIANOTICAS – CON SHUNT de Izquierda a Derecha – Con obstrucción al flujo sistémico
– Miocardiopatías
CIANOTICAS – Con flujo pulmonar disminuido – Con flujo pulmonar normal o aumentado
• Fisiología: Obstrucción variable del tracto de salida del VI
• Resultado:
– Hipertrofia VI
• Clínica
– Síncopes, muerte súbita
No Cianóticas: Miocardiopatías 3
No Cianóticas: Miocardiopatías
• Estrategia : Mantener Q sistémico
– Mantener contractilidad: no usar depresores, inducción cuidadosa
– Mantener resistencias sistémicas normales o altas. No usar anestésicos vasodilatadores,
– No incrementar la contractilidad cardiaca (obstrucción dinámica)
3
Ejemplo
Clasificación
NO CIANOTICAS
§ Con shunt de Izquierda a Derecha § Con obstrucción al flujo sistémico
§ Miocardiopatías
CIANOTICAS
§ Con flujo pulmonar disminuido § Con flujo pulmonar normal o aumentado
• T Fallot - Atresia pulmonar y Tricuspídea • Fisiología:
• Qp reducido – Shunt D-I
• Hipertrofia VD con sobrecarga presión • Posible isquemia coronaria y falla derecha aguda
irreversible
• Cianosis – Poliglobulia - Coagulopatía • Intolerancia a hipovolemia, deshidratación, anemia
Cianóticas: Q pulmonar disminuído
4
Objetivo hemodinámico: ↓shunt derecha-izquierda • Mantener RVS • Uso de alfa adrenérgicos para aumentar RVS fenilefrina
• Volumen • Forzar flujo a través territorio pulmonar • Evitar aumentos contractilidad → obstrucción dinámica
tracto salida VD ¿halotano? sevoflurano mas indicados, no isoflurano
• FIO2 alta, evitar burbujas
Cianóticas Shunt D-I Anestesia
4
Shunt Sistémico Pulmonar
Shunt sistémico Pulmonar
c c
Objetivo hemodinámico (fácil):
• La PAO2 está determinada por
• Resistencia fija
• Gradiente de presión
• Hematocrito
• Mantener la presión sistémica
para que funcione el shunt
Cianóticas : Shunt sistémico pulmonar Anestesia
4
CLASIFICACION
NO CIANOTICAS – CON SHUNT de Izquierda a Derecha – Con obstrucción al flujo sistémico – Miocardiopatías
CIANOTICAS – Con flujo pulmonar disminuído – Con flujo pulmonar normal o aumentado
Transposición de las grandes arterias (TGA)
Manejo
1. Evaluación preoperatoria
2. Premedicación
3. Monitorización
4. Inducción
5. Estrategias Circulatorias
6. Drogas
7. Cuidados Postoperatorios
Evaluación preoperatoria: fundamental
1. Conocer cardiopatía de base y fisiología circulatoria
2. Complicaciones de largo plazo ¿Categoría alto riesgo?
3. Evidencia infección tracto respiratorio
4. Accesos venosos
5. Terapia farmacológica de base: no suspender
6. Premedicación
7. Profilaxis EBSA
ANESTESIA: Inducción
Objetivo: Evitar cambios circulatorios deletéreos Hipotensión - Sobrestimulación simpática
Endovenosa: Ketamina, Benzodiazepinas, Opiáceos, Propofol
Inhalatorios: Sevoflurano
Intramuscular: Ketamina
KETAMINA PUEDE DEPRIMIR FUNCIÓN VENTRICULAR EN PACIENTES CON ACTIVACIÓN SIMPÁTICA MÁXIMA
ANESTESIA: Estrategias
• RVS – Mantener o aumentar – Disminuir
• RVP – Mantener o aumentar – Disminuir
• Contractilidad – Mantener o aumentar – Disminuir
Estrategias son dinámicas
• Uso drogas adecuado perfil farmacocinético y farmacodinámico
(potentes, titulables y de acción corta)
• Inótropos (-) à àà Halogenados
• Cronótropos (-) à à à Opioides - BDZ
• Vasoconstrictores à à à alfa 1 (fenilefrina)
• Vasodilatadores à à à NPS, NTG, milrinona, isoflurano
• “Uso” FIO2, CO2 à à à Repercusión sobre circulación y RVP
Objetivos hemodinámicos perioperatorios para las principales cardiopatías
Cardiopatía Frecuencia cardiaca
Contractilidad Precarga RVP RVS
CIA, CIV, Canal AV
Normal Normal
Glenn Fontan
Normal Normal
TGA Normal Normal Normal o
ToF Normal o
Co Ao Normal
Normal Normal
Tronco arterioso
Normal
Normal
Normal o
Efectos inhalatorios sobre sistema cardiovascular
Parámetros N2O Halotano Isoflurano Desflurano Sevofluran
Frecuencia cadiaca Presión arterial
Inotropismo
RVS
0
Efectos arritmogénicos
0 Importantes leves leves leves
Anestesia: Consideraciones Pacientes Cianóticos
PROMOVER QSP ✓ ê RVP ✓ Presión de Q hacia el pulmón (FISIOLOGÍA
VENOSA O ARTERIAL) ✓ Reducir Shunt D èI ✓ Normovolemia ✓ Hematocrito óptimo ✓ ê RVOTO (β bloqueadores)
Anestesia: Consideraciones Pacientes Hipertensión Pulmonar
PROMOVER RVP ÓPTIMA ✓ FiO2 é ✓ Hiperventilación è mínima presión
intratorácica ✓ PaCO2 25-30 mmHg y pH 7,45 ✓ Profundidad Anestésica è bloquear simpático ✓ Soporte Inotrópico
Profilaxis EBSA
✓ Procedimientos dentales
✓ Procedimientos tracto gastrointestinal y genitourinario
✓ Procedimiento tracto respiratorio
✓ Líneas venosas centrales
Circulation 2007; 116
Monitorización metabólica frecuente y stat
Ph y GSA
• ELP
• Ca iónico
– Miocardio neonatal dependiente calcio intracelular
• Glicemia
• Desfibrilador y/o Marcapaso
¿Se debe utilizar medición de la presión arterial directa en todos los cardiópatas
sometidos a Cx no cardiaca?
¿Se debe instalar un CVC en todos los cardiópatas sometidos a Cx no cardiaca?
Tips
• Saber “para donde va la sangre” • Decidir “para donde quiere el anestesiólogo
que vaya la sangre” • Hematocrito apropiado • “Reserva” tiene el paciente • Prever destino postoperatorio
Plantear objetivos hemodinámicos
§ Riesgos mayores:
§ Status fisiológico
§ Paciente CC compleja
§ < 1 Año
§ Predictors of postoperative outcome after general surgical procedures in patients with congenital heart disease. J Pediatr Surg 1994;7
Resumen