Date post: | 04-Feb-2015 |
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ANESTESIA PERIDURAL ANESTESIA PERIDURAL CERVICOTORACICA CERVICOTORACICA
Dr. José Luis Alcántar MorenoDr. José Luis Alcántar Moreno
ANESTESIA EPIDURAL EN CIRUGÍA ANESTESIA EPIDURAL EN CIRUGÍA TORÁCICA CON EL PACIENTE DESPIERTOTORÁCICA CON EL PACIENTE DESPIERTO
CCirugía torácica un mito con anestesia irugía torácica un mito con anestesia epidural.epidural.
En pleno siglo 21 es una realidad con En pleno siglo 21 es una realidad con muchas ventajas:muchas ventajas:
Disminución de problemas relacionadoDisminución de problemas relacionado con la ventilación mecánica, neumonías con la ventilación mecánica, neumonías
y alteraciones en la función cardiaca.y alteraciones en la función cardiaca.
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32(2007)1319European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32(2007)1319
ANTECEDENTESANTECEDENTES
CIRUGIAS TORACICAS:CIRUGIAS TORACICAS:
1933 Dogliotii describió la anestesia 1933 Dogliotii describió la anestesia cervical peridural. cervical peridural. 1950 Marx 59 casos T1-T4 procaína.1950 Marx 59 casos T1-T4 procaína. 1950 Crawford y cols. 397 casos.1950 Crawford y cols. 397 casos. 1950 Kotzmann y Simon 105 casos. 1950 Kotzmann y Simon 105 casos. Tanaka 1982 reporto 1040 casos.Tanaka 1982 reporto 1040 casos.
Stanton-Hicks M, Cervical Peridural Anesthesiah .FUT Anasthesie und Intensivbehandlung. Ausgabe 1995.Stanton-Hicks M, Cervical Peridural Anesthesiah .FUT Anasthesie und Intensivbehandlung. Ausgabe 1995.Anestesia local operatoria diagnostica y terapeutica. Hans Killian. Edit. Salvat 1978 4.502-504Anestesia local operatoria diagnostica y terapeutica. Hans Killian. Edit. Salvat 1978 4.502-504
BENEFICIOS DE LA ANESTESIA ANALGESIA BENEFICIOS DE LA ANESTESIA ANALGESIA EPIDURALEPIDURAL
GEORGE CRILE: El bloqueo periférico GEORGE CRILE: El bloqueo periférico brinda protección y provee analgesia brinda protección y provee analgesia postoperatoria óptima.postoperatoria óptima.
Anestesiology 1995:82;1474-1506.Anestesiology 1995:82;1474-1506.
ASA refresher 1998:114. ASA refresher 1998:114.
CATECOLAMINASCATECOLAMINAS
La anestesia regional es el método mas La anestesia regional es el método mas efectivo en reducir la respuesta al estrés.efectivo en reducir la respuesta al estrés.
Las concentraciones de catecolaminas Las concentraciones de catecolaminas son mayores durante la anestesia son mayores durante la anestesia general que con anestesia regional.general que con anestesia regional.
Chirurgica Scandinavica.1988:550(suppl):22-Chirurgica Scandinavica.1988:550(suppl):22-2828..
Anestésicos Locales e InflamaciónLos Anestésicos Locales:
- bloquean los impulsos nociceptivos de la perifería.- bloquean la respuesta inflamatoria por agresión quirúrgica- tienen propiedades antiinflamatorias intrínsecas: modulan la liberación local y sistémica de mediadores inflamatorios mecanismo: no claro Beloiel H. Ann Fr Anesth Réan 2009; 28: 231-7
Epidural con Anest Local y Opioide en el postoperatorio
mejor control del dolorDisminución significativa de la producción de
citoquinas proinflamatorias
Beilin B. Anesth Analg 2003; 97: 822-7
Si la epidural se utiliza en el intra y en el postoperatorioMayor disminución de citoquinas proinflamatorias
Beilin B. Anesthesiology 2003; 98: 151-5
DOLOR tras toracotomía
Probablemente el dolor mas severo tras cirugía.
Menor movilización del tórax Mayor sobreinfección respiratoria Mayor neumonía
Mayor Morbilidad y mortalidad postoperatoria
Gerner P. Anesthesiology Clinics 2008; 26: 355-67
Toracotomía y epidural
PCA EV:menos analgesia dinámicamayores alteraciones del sueño
Epidural torácicamejor analgesia dinámicarehabilitación precozmenor sedación
Mejores parámetros ventilatorios
Gottschalk A. Anesthesiology 2006; 104: 594-600
“La epidural torácica es considerada el tratamiento de elección para controlar el dolor post-toracotomía”
Gerner P. Anesthesiology Clinics 2008; 26: 355-67
Michelet P. Ann Fr Anesth Rèanim 2007; 26: 405-11
Toracotomía y epidural
Fracturas costales múltiples y epidural
Metaanalisis de estudios randomizados Fracturas costales múltiples con analgesia epidural8 estudios (232 pacientes)
Resultados:Mortalidad: NO ↓ con epiduralEstancia en rea: NO ↓ con epiduralTiempo IOT: SI ↓ con epidural
Can J Anesth 2009; 56:230-42
Impacto de la analgesia epidural vs sistémica en relación a las complicaciones pulmonares tras cirugía abdominal y torácica
Metaanalisis de 1966 a 2006 con 58 estudios (5904 pacientes)
Resultados:Menos casos de neumonía con epidural independientemente localización catéter, duración o régimen
Reducción en la necesidad de ventilación prolongada y re intubación
Mejora en la función pulmonar y oxigenación
Aumenta el riesgo de hipotensión, retención urinaria y prurito
Arch Surg 2008; 143: 990-9
Toracotomía y epidural
Toracotomía y epidural
Epidural torácica con anestésicos locales +- opioides
Analgesia mas eficaz (frente a IV, intercostal, paravertebral…)Mejor función ventilatoria y menos complicaciones respirMenos alteraciones del ritmo cardíacoMenor cronificación del dolor
Evidencia
A
A
C
CEVIDENCIA
Nivel estudios Estudios
Grado A Estudios de Nivel I RandomizadosMetaanalísis
Grado B Estudios de nivel II No randomizadosEst de cohortes
Grado C Estudios de nivel III y IV
RetrospectivosCasos grupos
Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: 720-52
91 pac de + 65 años, by-pass coronarioEpidural torácica
Crescenzi G. J CardioThor Vasc Anesth 2009, in pressDOI: 10.1053/j.jvca.2009.02.003
Mejor control dolor postoperatorio
Menos niveles de respuesta al estrés ↓ hormonas estrés
(NA,cortisol, A)↓ pept Natriurético atrial
Menor estancia en Reanimación
Cirugía cardíaca y epidural
Cirugía cardíaca y epidural
Epidural torácica con AL +- opioides…
Analgesia de mayor calidad que IV
Disminución de la morbilidad postoperatoria
Menos alteraciones del ritmo cardíaco
Menos tiempo hasta la extubación
Evidencia
A
B
B
B
EVIDENCIA
Nivel estudios Estudios
Grado A Estudios de Nivel I RandomizadosMetaanalísis
Grado B Estudios de nivel II No randomizadosEst de cohortes
Grado C Estudios de nivel III y IV
RetrospectivosCasos grupos
Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: 720-52
Epidural y mortalidad
Base de datos retrospectiva259.037 pacientes de Abril 1994 a 2004> 40 añoscirugía electiva de riesgo intermedio-alto
(excepto cir. cardiaca)
Wijeysundera DN. Lancet 2008; 372: 562-9
Epidural y mortalidad
- Pequeña mejora en supervivencia a los 30 días de cirugía riesgo int-alto.- No se puede afirmar que epidural disminuya la mortalidad.- Sin embargo, los resultados sugieren que al mejorar el dolor y prevenir las complicaciones pulmonares podría mejorar la supervivencia.
Wijeysundera DN. Lancet 2008; 372: 562-9
Epidural y mortalidad
No se puede utilizar la epidural con el argumento de disminuir la mortalidadEl alivio del dolor es una indicación clara e inequívoca para utilizar la epidural en el postoperatorio
Barrington MJ. The Lancet 2008; 372: 514-6
Ventajas de la epidural en cirugía mayor:
mejor control dolor postoperatorio
menor respuesta al estrés quirúrgico
beneficios en términos cv, gi, resp y metabólicos.
En términos de calidad de vida y supervivencia la epidural
no es el elemento clave seguramente han influido otros
elementos en disminuir la mortalidad como: tromboprofilaxis técnicas quirúrgicas menos invasivas rehabilitación postoperatoria disminución cronificación del dolor e hiperalgesia postoperatoria
Curr Anaesth Crit Care 2009 doi:10.1016/j.cacc.2009.02.003
REVA. AAEDT VS A. GRAL.REVA. AAEDT VS A. GRAL.
Menor descarga adrenergica.Menor descarga adrenergica. Mayor estabilidad hemodinámica.Mayor estabilidad hemodinámica. Mejor control del dolor.Mejor control del dolor. Menos episodios de taquicardia, hipertensión Menos episodios de taquicardia, hipertensión
e isquemia P.O.e isquemia P.O.
Anesth. Analg. 1994;79:1075-1081.Anesth. Analg. 1994;79:1075-1081.
MORBIMORTALIDADMORBIMORTALIDAD
Menor morbimortalidad : ICA, ISQUEMIA, Menor morbimortalidad : ICA, ISQUEMIA, IAM.IAM.
Pacientes de alto riesgo.Pacientes de alto riesgo. Recibieron AAED.Recibieron AAED. Mantener la analgesia epidural hasta el 5º. Mantener la analgesia epidural hasta el 5º.
día PO.día PO.
Anestesiology.1987,66:720-726.Anestesiology.1987,66:720-726.
INDICACIONES Y USOSINDICACIONES Y USOS
Cirugía de cuello.Cirugía de cuello.
Cirugía de miembro superior.Cirugía de miembro superior.
Cirugía de tórax.Cirugía de tórax.
Analgesia postoperatoria.Analgesia postoperatoria.
INDICACIONES Y USOSINDICACIONES Y USOS
Control del dolor crónico.Control del dolor crónico. Inyección de esteroides.Inyección de esteroides. A.R y vasculítis.A.R y vasculítis. Angor inestable.Angor inestable. Epoc.Epoc.
ANATOMIAANATOMIA
L. amarillo más delgado.L. amarillo más delgado.
Tejido laxo en interespinoso.Tejido laxo en interespinoso. Profundidad: 4-7 cm.Profundidad: 4-7 cm. Anchura: 2-3.5 mm.Anchura: 2-3.5 mm. Plexo venoso conecta con senos cerebrales.Plexo venoso conecta con senos cerebrales.
ASPECTOS A CONSIDERARASPECTOS A CONSIDERAR Mayor resistencia de frénicos.Mayor resistencia de frénicos. Raíces motoras en situación muy anterior .Raíces motoras en situación muy anterior . Ligamento lateral impide la difusión del Ligamento lateral impide la difusión del
anestésico.anestésico. Espacio peridural cerrado en la base del Espacio peridural cerrado en la base del
cráneo.cráneo.
TÉCNICATÉCNICA Posición.Posición. Identificación del espacio: Identificación del espacio:
Gutiérrez, Pages.Gutiérrez, Pages. Aspiración negativa.Aspiración negativa. Deteniendo la aguja.Deteniendo la aguja. Introducción del catéter, 2 Introducción del catéter, 2
cm.cm.
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
Infecciones.Infecciones.
Coagulopatías.Coagulopatías.
Gasto cardiaco limitado.Gasto cardiaco limitado.
Falta de experiencia.Falta de experiencia.
Rechazo del pacienteRechazo del paciente..
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Reportes escasos de hematomas y Reportes escasos de hematomas y
abscesos.abscesos.
Dificultad respiratoria.Dificultad respiratoria.
Bradicardia.Bradicardia.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Hipotensión arterial, poco frecuente.Hipotensión arterial, poco frecuente.
Daño medular directo, descrito en dos Daño medular directo, descrito en dos
ocasiones, dolor y cambios neurológicos ocasiones, dolor y cambios neurológicos
en 24 horas.en 24 horas.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
PPunción dural 0.7 %.unción dural 0.7 %.
Dolor radicular 0.3 %. catéter.Dolor radicular 0.3 %. catéter.
Menos complicaciones en bloqueos altos Menos complicaciones en bloqueos altos
que bajos.que bajos.
RAW, R; PAC-2,8:2001;69-78RAW, R; PAC-2,8:2001;69-78..
OBESIDAD UN RETOOBESIDAD UN RETO
10/04/2310/04/23 3030
3131
FX. MULTIFRAGMENTARIAFX. MULTIFRAGMENTARIA
10/04/2310/04/23 3232
FLUOROSCOPIA
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Pocos practican la técnica.Pocos practican la técnica. Poca confianza o habilidad.Poca confianza o habilidad. Experiencia muy satisfactoria.Experiencia muy satisfactoria. Fácil de realizar, potencial clínico.Fácil de realizar, potencial clínico. Nos recreamos con esta prácticaNos recreamos con esta práctica..
MORFOLOGÍA DEL ESPACIO MORFOLOGÍA DEL ESPACIO EPIDURAL CÉRVICO-DORSALEPIDURAL CÉRVICO-DORSAL
Creemos que el bloqueo epidural cervico-Creemos que el bloqueo epidural cervico-dorsal debe manejarse con mas frecuencia, dorsal debe manejarse con mas frecuencia, para dominar la técnica y de esta manera para dominar la técnica y de esta manera desaparecerá el temor a posibles desaparecerá el temor a posibles complicaciones.complicaciones.
http://www.comexan.com.mx/revista/anteriores/1968/num95/morfologia.pdfhttp://www.comexan.com.mx/revista/anteriores/1968/num95/morfologia.pdf
Drs . Agujar Gutiérrez , García Madrigal,Listrada.Drs . Agujar Gutiérrez , García Madrigal,Listrada.
GRACIASGRACIAS