Date post: | 10-Jul-2015 |
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Métodos y Técnicas
Anestésicas
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UMAE #25
CMNN
MONTERREY, NUEVO LEON
Anestesiología Pediátrica
FRANCISCO JAVIER MACHUCA VIGIL
R2 ANESTESIOLOGIA
JUNIO DE 2014
Valoración preanestésica
Entrevista preanestésica
• Aproximación tradicional.- Se basa en historia clínica, exploración física, exámenes de laboratorio, elabora diagnósticos.
• Aproximación vertical.- Se enfoca en el estado funcional y el grado de reserva de cada sistema orgánico.
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Fines de la entrevista:
1. Plantear las metas
2. Definir los principales problemas clínicos.
3. Analizar la situación.
4. Ponderar posibilidades diagnosticas y terapéuticas.
5. Examinar las posibilidades al alcance.
6. Reevaluar las metas a alcanzar.
7. Repasar la secuencia de estrategia elaborada.
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Datos mas relevantes a evaluar en el paciente pediátrico:
1. Edad, peso, datos personales y antropométricos, vacunación completa.
2. Antecedentes patológicos no relacionados con la patología actual. (Infecciones respiratorias, alergias, tendencia a la hemorragia, fiebre, anemia, diarrea, convulsiones, vómitos, etc.).
3. Órganos afectados (% afectación).
4. Ingesta de medicamentos.
5. Hábitos alimenticios.
6. Experiencias quirúrgicas previas.
4
5
Examen físico
Tipo de respiración, malformaciones anatómicas, auscultación de campos pulmonares.
Tono de voz o llanto, estado dental.
Evaluación cardiológica (T/A, FC), presencia de arritmias y/o soplos.
Semiología abdominal.
Temperatura corporal.
Edemas.
Accesos vasculares
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Exámenes complementarios
Hemoglobina.- Hto 25 – 30% limite aceptable.Cote y Benumof consideran como únicoexamen necesario en pacientes ASA I encirugía ambulatoria.
EKG .- Útil para observar arritmias,marcapasos aberrantes, hipertrofia decavidades.
Estudios de coagulación.- Tp (min 40%), TTP(>50” valorar riesgo beneficio), en cirugíaelectiva.
Plaquetas.- Aceptable un mínimo de 65,000.7
Exámenes complementarios
Rx Torax.- Útil en cardiopatías congénitas,neumopatías agudas y crónicas.
CPK.- Indica lesión o estrés en corazóncerebro o musculo esquelético, valor normalde 5 – 120 U.
Niveles superiores se pueden observar enataque cardiaco, convulsiones, miocarditis,delirium tremens, dermatomiositis, shockeléctrico, distrofias musculares, etc.
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El niño diabético
• Valores normales de glucemia en pediatría son de 70 – 120 mg/dL.
• Se recomienda el ingreso del paciente 48-72 hrs antes del procedimiento.
• Son recomendables cifras entre 120-180 mg/dL, >200 mg/dL interfieren con cicatrización, quiomiotaxis, opsonizacion, fagocitosis de leucocitos.
• El descontrol crónico conlleva el riesgo de nefropatía, neuropatía, cardiopatía, microangiopatia, trastornos electrolíticos.
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El niño diabético
• Para valorar descontrol metabólico crónico solicitar HbA1c y ésta no debe ser >10 %.
• En buen control se podrá administrar la totalidad o la mitad de la dosis de INPH SC (1er pico 1-2 hrs, 2do pico 9-13 hrs) la mañana previa a la cirugía.
• Dosis perioperatorias solo se administraran en caso de >200 mg/dL.
• 1 U de IHR disminuye 30 mg/dL.
• Se recomiendan 5mg/kg/min de glucosa durante la cirugía para prevenir hipoglucemia.
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Valoración de la vía aérea
Anamnesis y Exploración
Interrogar datos de alteraciones en la via aérea como infecciones, traumatismos, radiaciones, alteraciones anatómicas, tos, ronquidos, apnea del sueño.
Practicar el Examen Físico con el paciente sentado, de frente, con la boca abierta y cerrada.
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Datos útiles que alertan intubación
difícil:
1) Cuello corto.
2) Obesidad.
3) Prognatismo y retrognatismo.
4) Limitación de apertura oral (<35 mm).
5) Implantación baja de las orejas.
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13
Ayuno
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Premedicación
Cuatro aspectos fundamentales:
Ansiolisis
Disminución de riesgo de complicaciones por contenido gástrico.
Bloqueo neurovegetativo.
Analgesia
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AnsiolisisMidazolam
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Ketamina
1. IV.- 0.5 – 1 mg/kg inicio 1 – 2 min
2. VO.- 5 – 15 mg/kg inicio 10 – 15 min
Difenhidramina
1. IV.- 0.2 – 0.5 mg/kg inicio 5 – 10 min
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Disminución de complicaciones por contenido gástrico
1. Citrato de Sodio (antiácido no particulado).-Dosis vo 0.5 cc/kg 15 – 30 min antes de la inducción.
2. Ranitidina .- 1 mg/kg iv 30 min antes
3. Omeprazol.- 0.4-0.8 mg/kg iv 30 min antes
4. Metoclopramida.- 0.15 mg/kg iv 30 min antes
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Bloqueo neurovegetativo
1. Atropina.- 10 – 20 mcg/kg iv inicio 30-
60 seg con duración de 45-60 min.
2. Glicopirrolato.- 0.1- 0.2 mg/kg iv
Analgésicos
Utilizar el que mas se adecue al
paciente.19
Pacientes en tratamiento
medico antes de la
intervención.
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Pacientes en tratamiento con
esteroides.
TECNICAS DE INDUCCION
INDUCCION INHALADA
• Es la forma deinduccion mas comúnen los niños.
• La induccion inhalatoriacon ventilacionespontanea ofrece lasmayores ventajas enniños con via aereadificil. Esta tecnicapermite colocae unacceso venoso yrealizar la intubacion encondicionescontroladas.
• Paladino menciona quepara que esta tecnica seasegura y exitosa serequiere de tiempo.Adecuando los aumentosde concentracion de loshalogenados. 0.5% dehalotano y 1% desevofluorano cada 5 a 10ventilaciones.
• Cuando el niño no sepuede acostar o insiste enesta sentado, se puederealizar la induccion con elniño sentado con suespalda apoyada en elpecho del anestesiologo
• Coté nos dice que se debe acercar
lentamente la mascarilla facial hacia la
cara hasta producir un sello hermetico,
esto purgando previamente el ciruito con
N2O y oxigeno, posteriormente se
introducira el halogenado a su maxima
concentracion, en el caso del
sevofluorano al 8%.
• Esta tecnica es atraumatica y le evita al
niño la ansiedad del ambiente extraño
del quirofano.
• DESVENTAJAS
• Sensacion desagradable de la aplicaciónde la mascara
• Olor desagradable de algunos agentesinhalados.
• Mayor tiempo requerido paa obtener unbuen plano anestesico
• Necesidad de mantener manualmente lavia aerea permeable
• Perdida de los reflejos protectores.
INDUCCION ENDOVENOSA
• Usualmente reservada para niños mayores, aquellos que son portadores de un cateter endovenoso, pacientes con inestabilidad hemodinamica, aquellos que requieren induccion de secuencia rapida.
• Debe ser evitada en aquellos con probable intubacion dificil.
• En todos los casos debe respetarse los tiempos de latencia de los relajantes musculares y de los opioides.
• Tiopental. Dosis en niños no
premedicados 5 a 6 mg/kg, los
neonatos requieren dosis menores 3 a
4 mg/kg. La vida media de eliminacion
es 15 horas.
• Propofol: El mas utilizado. Rango de
dosis entre 2.5 y 3.5 mg/kg, en niños
no premedicados se requieren dosis
mayores. Tiene baja incidencia de
problemas respiratorios asociados a la
induccion.
INDUCCION INTRAMUSCULAR
No es una via preferida, pero hay
ocasiones cuando esta via tal vez este
indicada como niños poco coperativos
o adolecentes que se rehusan a la
sedación.
Ketamina intramuscular es muy util en
estos casos por su bajo volumen a ser
inyectado.
INDUCCION RECTAL
• Ideal para niños extremadamenteasustados quienes rechazan otrasformas de induccion.
• No recomendable para niños conpeso mayor a 20 kg.
• Methohexital, tiopental y midazolamhan sido estudiados para este uso.
• Tiopental 30 a 40 mg/kg, methohexital20 a 25 mg/kg, midazolam 1mg/kg yketamina 5 mg/kg
INDUCCION DE SECUENCIA
RAPIDATras establecer un acceso venoso al
niño se le administra 0.02mg/kg de
atropina y se procede a la
desnitrogenización con oxigeno al
100%.
Premedicacion con midazolam 0.05 a
0.1 mg/kg.
Importante preoxigenar al niño para
evitar la presion positiva previo a la
intubación.
Induccion con propofol 3 a 4 mg/kg.
Tiopental 5 a 6 ,g/kg, ketamina 1 a 2
mg/kg.
Relajacion muscular con rocuronio a
dosis de 1.2 mg/kg nos otorga
condiciones de intubacion a los 30
segundos.
La maniobra de sellick debe ser
realizada conforme se va realizando la
inducción.
CIRCUITOS ANESTESICOS
SISTEM
A
FLUJ
O
REINHALCI
ON
ABSORBED
OR CO2
BOLSA
RESERVO
RIO
ACCES
O ATM
INSP
ACCESO
ATM
ESP
ABIERT
O
NEGATIVA
PARCIAL
NO NO SI SI
SEMI
ABIERT
O
VM NEGATIVA
TOTAL
NO SI /
OPCION
SI SI
SEMI
CERRA
2/3
VM
POSITIVA
PARCIAL
SI SI NO SI
CERRA VT POSITIVA
TOTAL
SI SI NO NO
Sistemas anestesicos
CIRCUITO ANESTESICO
Conjunto de elementos que permite la
conducciòn de gases y/o vapores
anestesicos. Terminando en un
intercambio de gases.
Correcta administraciòn de gases
Aportar mezcla adecuada de O2 (flujo
adecuado)
Adecuada eliminaciòn de CO2
SISTEMA MAPLESON
1954-Cinco sistemas semicerrados de
anestesia, designados con letras de
A-E.
1975-Willis describio el sistema F
MAPLESON A O MAGILL
Valvula de
sobrepresion,cerca
a la mascarilla
(espiratoria)
Entra el FGF lejos
del paciente
Bolsa reservorio
brazo aferente
MAPLESON B-C (WATERS-to and
fro)
Valvula cerca a
mascara
FGF entra cerca al
paciente
Bolsa reservorio
extremo ciego
- Acumula gas
fresco, gas alveolar
y del espacio
muerto
MAPLESON D-E
Reservorio
eferente
FGF cerca a
paciente
Exceso de gas se
libera por extremo
opuesto del circuito
Valvula espiratoria
cerca a bolsa
reservorio
CIRCUITO BAIN-D
Permite cierta
conservaciòn decalor y
humedad
Valvula espiratoria lejos del
paciente
FGF fluye a traves de tubo
estrecho, en el tubo
corrugado
V: E-C
Evitar reinhalacion 2,5
veces la ventilacion X min
CIRCUITO DE BAIN
VENTAJAS
◦ LIGERO , REUTILIZABLE, FACIL
◦ LOS GASES EXHALADOS DAN CALOR GASES FRESCOS INHALADOS
◦ MINIMA RESISTENCIA Y ESPACIO MUERTO
RIESGOS
◦ DESCONEXION
◦ ACODAMIENTO MANGUERA INTERNA
◦ HIPERCAPNIA
◦ HIPOXEMIA
VALORACION DE LA INTEGRIDAD CIRCUITO
CIRCUITO DE BAIN
PEDIATRIA – ADULTOS
EVITAR LA RH
◦ 200 CC /K PESO < 10 KG
◦ 3.5 LT/MIN PESO 10 – 35 KG
◦ 100 CC K > PESO 35 KG
◦ 150 CC / KG PARA VENTILACION CONTROLADA
EN CUALQUIER EDAD
La cantidad de CO2 reinhalado
asociado a cada sistema es
multifactorial y depende de:- FGF
- Ventilacion minuto
- Forma de ventilaciòn
- Frecuencia respiratoria
- Volumen corriente
- Proporcion inspiraciòn/espiraciòn
- Volumen bolsa respiratoria
- Ventilaciòn con mascarilla/tubo endotraqueal
SISTEMAS CIRCULARES
Salida de gas
comun a pieza en
Y
Evita reinhalacion
de CO2
Semiabierto-
Cerrado o
semicerrado (FGF)
Valvulas
inspiratorias y
espiratorias: flujo
unidireccional
VENTAJAS:
- Concentraciòn inspirada constante
- Calor y humedad
- Previene contaminaciòn ambiental
- Facilidad de cambiar a sistema
semicerrado, semiabierto o cerrado de
acuerdo al FGF
- Menor consumo
MANEJO DE LA VIA AEREA
Evaluación y planificación
Valoración preoperatoria
Historia clínica
IRA
Respiración nasal
Episodios de CRUP o estridor
Asma
Alergias
Asp. de cuerpos extraños
Posición en la que duerme
Examen físico Caract. De macizo facial y cara
No existe un factor anatómico que
pueda predecir de forma ind. La
posibilidad de dificultades durante la
intubación.
Mallampati
Distancia mento – tiroidea
La vía aérea pediátrica es mas fácil de
manejar que la de los adultos.
Facil inducción
Ventilación espontanea
Dificil el “no puedo
intubar/no puedo ventilar”
Diferencias anatómicas y
fisiológicasLengua.- Grande en comparación a la cavidad oral
Estructuras laríngeas.- Al nacer en posición cefálica respecto a la columna cervical en comparación con el adulto.
Epiglotis.- En forma de U, mas firma y alargada que en los adultos
Cuerdas vocales.- Eje oblicuo hacia abajo y adelante
Cuerdas falsas.- Actúan como compuertas evitando el escape de aire del sist. Respiratorio inf.
Cuerdas verdaderas.- Válvulas unidireccionales, evitan el flujo de aire hacia la tráquea y los pulmones. Soportan presiones de hasta 140 mmHg desde el exterior.
La angulación de las cuerdas vocales y las estrecheces
subglóticas desaparecen con el desarrollo de los cartílagos
cricoides y tiroides 8-12 años de edad.
La tráquea.- Angulada hacia atrás y abajo --- adulto
recta hacia abajo. En el neonato longitud 4-5 cm.
Fisiología de la vía aérea
pediátricaEl reflejo de cierre de la glotis es el más
importante en la protección de la laringe.
El espasmo de glotis aparece con mayor
frecuencia en pacientes bien ventilados y
posterior a este las cuerdas se abren
espontáneamente a medida que aumenta la
hipoxia y la hipercapnia.
Neonatos.- Respiradores nasales
exclusivos
Habilidad para la ventilación bucal
relacionada con la edad.- 2 a 6 meses.
Estridor inspiratorio .- Diagnostico de
obstrucción extratorácica (alta)
Estridor espiratorio .- Obstrucciones
intratóracicas (bajas)
Selección de la medida del
TOTEDAD DIAMETRO INTERNO (MM)
Prematuro 2.5
Recién nacido 3
6 meses – 1 año 3.5 - 4
1-2 años 4-5
Mayores de 2 años Edad (años) + 16 /4
El tamaño del dedo meñique del paciente
En menores de 10 años ---- tubos sin manguito (Evitar
compresión de la mucosa y edema postextubación)
El largo de la tráquea es variable en
función del desarrollo
Entre los 3 meses y el año, si la marca de 10 cm en
el TOT se encuentra a nivel de la encía la punta del
tubo se encuentra sobre la carina
En niños de 2 años 12 cm es adecuado.
En mayores de esta edad:
[Edad (años) : 2] + 12 [Peso (kg) : 5 ]
+ 12
Longitud traqueal, según edad
EDAD DISTANCIA EN CM
Prematuro 8
Neonato 10
1 año 11
1 – 3 años 12
5 años 14
10 años 16
Técnica anestésica
La mayor parte de los pacientes con
problemas en la vía aérea no son
candidatos para el uso de
premedicación.
Inducción inhalatoria con
ventilación espontanea ofrece
las mayores ventajas.
Aumentos del 1% en sevorane cada
5 a 10 ventilaciones (pac.
Sin patología cardiorespitaroria)
La instrumentación prematura de la vía aérea puede desencadenar complicaciones
como laringoespasmo, broncoespasmo
o tos.
La laringoscopia puede realizarse
en ventilación espontanea
Inducción endovenosa
En todas la edades
Respetar tiempo de latencia
Evitar en vía aérea difícil
Dosis extras de propofol 30 a 60 min antes de la laringoscopia
Rocuronio permite la intubación en 45 – 60 seg
Presión positiva -> regurgitación -> esfínteres esofágicos complacientes a presiones de 15 – 20 cmH2O
Presión en cartílago cricoides. Insuflación de hasta 40 cmH2O, 25 con pacientes relajados.
Posición para la intubación
Mayores de 5 años.- Posición de olfateo
Menores de 5 años.- No hay diferencia laringe cefálica no hay articulaciones intervertebrales debajo para flexionar mejor hacer presión sobre la laringe para visualizar la glotis.
En menores de 6 mese y RN.-Innecesario levantar la cabeza pues es proporcionalmente mayor que el tronco extender la cabeza de la articulación atlantooccipital
La extubación
Permitir el aporte e intercambio de oxigeno, mantener permeable y
proteger la vía aérea, aun cuando la extubación haya sido fallida
*Ventilación espontanea con
frecuencia normal para la edad
*Sin obstrucción mecánica.
*PIMx 15 – 25 cmH2O
*Patrón ventilatorio regular y normal.
VC 5-8 ml/kg
*Estabilidad hemodinámica.
CO2 40 – 45 mmHg
*Reflejos protectores presentes
*Recuperación completa del
bloqueo neuromuscular
*Con N2O espirado menor al 5%
*Sat de O2, 97 –100%
Complicaciones asociadas a la
extubación
Hipoventilación
Epistaxis
Aspiración
Laringoespasmo
Aumento de la presión intraocular
Aumento de la PIC
Tos, mordedura del tubo
Hipertensión, taquiarritmias, bradiarritmias
Trauma laríngeo o traqueal
Dificultad para movilizar el tubo
Edema subglótico ESPE
Parálisis de cuerdas vocales
Incompetencia glótica
Colapso traqueal
Edema agudo de pulmón
Factores que se asocian con la
aparición de ESPE
Edad: Entre 1 –3a
Tamaño del tuboIntubación traumatica
Cirugía de cabeza y cuello
Cambios de la posición de la cabeza con el
paciente intubado
Historia previa de CRUP
Trisomia 21
Causas que con mas frecuencia
producen laringoespasmo:
Inadecuado plano
anestésico
Estimulación mecánica
con sustancias endógenas
Reflejos por dilatación del esfínter anal,
del canal cervical, etc.
Infección respiratoria
Situaciones de alto riesgo de
extubación
Falta de pérdida de aire peritubo.- Las causas
pueden ser: intubación prolongada, epiglotitis, crup
viral, epidermolisis bulosa, edema angioneurotico.
Trauma maxilofacial.- La obstrucción de la vía aerea
es la principal causa de mortalidad Fijación del
maxilar parte de la terapeutica, se requiere
intubación nasal o traqueotomía.
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BIBLIOGRAFIA
1. Miller. R, Eriksson L. Miller s Anesthesia. Ediciòn 7ma. Elsevier.
2010. Sistemas de administraciòn de los anestesicos inhalatorios.
Capitulo 15 Pag 433-4
2. COTE
3. PALADINO.